ОНКОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 16.03.1997 стр. 11
Рубрика: Онкология

Для цитирования: ОНКОЛОГИЯ // РМЖ. 1997. №6. С. 11

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНЕНИЕ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА И АНАСТОМОЗА В ВИДЕ J-ОБРАЗНОГО КАРМАНА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТАЛЬНОЙ ЭКСЦИЗИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ РАДИAЦИОННАЯ МИЕЛОПАТИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА, СВЯЗАННОГО С ПРОВЕДЕНИЕМ ПАЛЛИАТИВНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКИХ РОЛЬ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ ВСЕГО ТУЛОВИЩА С 18F-ФТОРОДЕОКСИГЛЮКОЗОЙ В ИДЕНТИФИКАЦИИ МЕТАСТАЗОВ ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК В ПЕЧЕНИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КАРЦИНОМОЙ ПРОТОКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IN SITU И ЛЕЧЕНИЕ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ ПОВЛИЯЛА ЛИ ЧЕРНОБЫЛЬСКАЯ АВАРИЯ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕЙКОЗА? ОПРАВДАНО ЛИ ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ, ПОЛУЧАВШИМИ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНЕНИЕ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА И АНАСТОМОЗА В ВИДЕ J-ОБРАЗНОГО КАРМАНА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ

J. Geerling

Цель данного исследования - сравнить результаты пластики с помощью традиционного прямого анастомоза в виде J-образного кармана ободочной кишки у пациентов с аденокарциномой прямой кишки. Рандомизированное клиническое исследование проводилось в четырех центрах, специализирующихся в области колоректальной хирургии.
В исследование были включены пациенты с аденокарциномой прямой кишки с нижней границей не более 12 см от анального края; у этих пациентов сохраняющая сфинктер куративная резекция представляется обоснованной как онкологически, так и функционально. В течение 3 лет до декабря 1993 г. было набрано 100 пациетнов. Двух пациентов исключили из-за недостаточной длины кишечника для формирования кармана.
Пациентам произвольно назначали пластику либо путем прямого анастомоза (n = 52), либо анастомоза в виде J-образного кармана ободочной кишки (n = 45). Высоту опухоли и анастомоза от анального края определяли в сантиметрах с помощью регидного ректоскопа. Меньшая часть пациентов получала предоперационную лучевую терапию и послеоперационную химиотерапию. Основные показатели в двух группах существенно не различались: соотношение женщин и мужчин составило соответственно 25:27 и 20:25, средний возраст - 69 и 67 лет, стадия опухоли по Дьюку А:B:C:D соответственно 13:21:17:1 и 8:19:17:1, средняя высота опухоли над анальным краем - 7 и 7 см, средняя высота анастомоза на анальным краем - 4 и 3,5 см, сигмовидная ободочная кишка была использована для пластики соответственно у 22 и 19 пациентов, временная стома была выполнена у 31 и 32 больных. Всем пациентам было проведено стандартное рассечение прямой кишки, включающее иссечение ее брюшинного покрова. У большинства пациентов анастомоз создавался в верхней части анального канала. Карман ободочной кишки длиной от 6 до 8 см формировался путем образования складок кишки и создания анастомоза бок в бок с помощью сшивающего аппарата (стаплера), введенного через верхушку кармана.
Один пациент с анастомозом в виде кармана умер из-за кровотечения в области таза. В группе с анастомозом в виде кармана зарегистрирован 1 случай симптоматического просачивания анастомоза, в другой группе - 8 (р = 0,03). Функция кишечника перед операцией в обеих группах значительно не различалась. В сроки 2 мес и 1 год наблюдалось значительное снижение частоты движений кишечника, ночных движений, степени крайней необходимости и показателя недержания в группе с анастомозом в виде кармана. Способность опорожнять кишечник значимо не различалась между группами, но в период от 2 мес до 1 года в группе с анастомозом в виде кармана наблюдалось ухудшение. Через год после операции 51% пациентов применяли лекарственные средства для улучшения функции кишечника. Лекарственные средства, замедляющие функции кишечника, чаще применяли пациенты с прямым анастомозом. Средства для очищения толстой кишки чаще применялись в группе с анастомозом в виде кармана.
Авторы приходят к заключению, что при пластике ободочной кишки с помощью J-образного анастомоза частота просачиваний анастомозов ниже и клиническая функция кишечника лучше, чем при традиционном прямом анастамозе. Функциональное преимущество особенно заметно в течение первых 2 мес.

Литература:

Hallbook O, Pahlan L, Krog, et al. Randomized Comparison of Straight and Colonic J Pouch Anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996;224:58-65.

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ТОТАЛЬНОЙ МЕЗОРЕКТАЛЬНОЙ ЭКСЦИЗИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

J. Geerling

После обычной резекции прямой кишки по поводу рака нередко развивается рецидив в области таза. Частоту местных неудач можно значительно снизить с помощью дополнительных лечебных мероприятий, однако все больше авторов склоняются к тому, что причиной многих рецидивов является неполное иссечение брюшинного покрова верхней части прямой кишки. Целью описательного ретроспективного исследования, проведенного в отделениях хирургии и патологии одной из клиник Ирландии, было подтвердить целесообразность тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ) при лечении рака прямой кишки.
Проведено патоморфологическое исследование образцов, полученных от 50 последовательно поступивших пациентов, у которых биопсия подтвердила наличие аденокарциномы прямой кишки в пределах 12 см от анального края. Пациентам была выполнена куративная резекция, в частности ТМЭ. 38 пациентам ТМЭ была выполнена в рамках низкой передней резекции, а 12 пациентам - одновременно с брюшно-промежностной резекцией. Резецированные образцы были исследованы одним из двух патологов. Брюшинный покров прямой кишки исследовали на наличие поражений лимфатических узлов и метастазов опухоли в трех областях: расположенной глубоко по отношению к опухоли, в проксимальном брюшинном покрове и в дистальном брюшинном покрове. Метастазы брюшинного покрова определялись как дискретные очаги аденокарциномы, не соединенные с первичной опухолью, без признаков узловой ткани. Срезы также подвергались микроскопическому исследованию для выявления вовлечения в патологический процесс краев области резекции. Расстояние от центра опухоли или опухолевого метастаза регистрировали как окружающий край резекции. Все образцы были классифицированы по Дьюку и по TNM, во всех определялось вовлечение в патологический процесс краев области резекции, присутствие метастазов опухоли в брюшинном покрове прямой кишки, вовлечение в патологический процесс узлов брюшинного покрова прямой кишки.
У 6 пациентов были поражения стадии А по Дьюку. У 5 из 21 пациента с опухолями стадии В по Дьюку были дискретные очаги аденокарциномы в брюшинном покрове прямой кишки без признаков метастазов лимфатических улов. Поражения стадии С по Дьюку были более гетерогенными, но у 12 из 23 пациентов наблюдались явные метастазы в брюшинном покрове в дополнение к поражению узлов брюшинного покрова. В 2 образцах при микроскопическом исследовании выявлено вовлечение в патологический процесс окружающего края резекции как со стороны узлов брюшинного покрова прямой кишки, так и со стороны внеузловой патологии. Ни у одного пациента с опухолью рТ2 брюшинный покров прямой кишки не был поражен. У 44 пациентов с опухолями pT3 наблюдалась значительная связь между вовлечением в патологический процесс брюшинного покрова прямой кишки и максимальным диаметром опухоли 5 см, инфильтрующими границами и сосудистой, лимфатической и периневральной инвазией.
Авторы приходят к заключению, что из-за отсутствия поддробной патологической оценки состояния брюшинного покрова прямой кишки могут оставаться невыявленными узлы или метастазы и занижена стадия заболевания, а отказ от проведения ПИБП может привести к тому, что в дистальном брюшинном покрове прямой кишки или краях области резекции сохранятся остатки поражения, которые спровоцируют рецидив в области таза.

Литература:

Reynolds JV, Joyse WP, Dolan J, et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg 1996;83:1112-5.

РАДИAЦИОННАЯ МИЕЛОПАТИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА, СВЯЗАННОГО С ПРОВЕДЕНИЕМ ПАЛЛИАТИВНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКИХ

J. Geerling

При немелкоклеточном раке легких (НРЛ) лучевая терапия (ЛТ) проводится в ежедневных фракциях облучения 2 Гр, при этом общая доза до 45 - 48 Гр находится в пределах толерантности здорового спинного мозга. Предполагается, что спинной мозг чувствителен к изменениям величины фракции, при использовании большей фракции необходимо снижение общей дозы во избежание превышения пределов толерантности. В данной работе описана радиционная миелопатия (РМ) у 5 из 1048 человек с неоперабельным раком легких, подвергшихся ЛТ в трех рандомизированных испытаниях, и определен риск РМ при паллиативной ЛТ у пациентов с НРЛ. Это описательное ретроспективное клиническое исследование и радиобиологический анализ были проведены в пяти онкологических центрах (отделениях) Великобритании.
Пациентов с неоперабельным НРЛ, получавших назначенную им ЛТ, обследовали с целью идентификации случаев подозреваемой и документированной РМ, которую определяли на основании неврологических симптомов и признаков перманентной миелопатии, соответствующих облученному сегменту спинного мозга, в отсутствие признаков рака или компрессии спинного мозга. В трех испытаниях применяли 7 схем паллиативной ЛТ. Доза /число фракций/ количество дней были следующими: 10/1/1 (n = 114), 17/2/8 (n = 524 ), 27/6/11 (n = 47), 30/6/11 (n = 36), 30/10/12 (n = 88), 36/12/16 (n = 86) и 39/13/17 (n = 153). Облучение проводилось через параллельные противостоящие поля, доза была назначена в расчете на среднюю плоскость тела. 3 из 5 случаев РМ зафиксированы в группе из 525 пациентов, получавших лечение по схеме 17/2/8, а 2 - в группе из 153 пциентов, получавших лечение по схеме 39/13/17. Кумулятивный риск РМ за 2 года составил 2,2% для получавших по 17 Гр, 26% для группы получавших по 39 Гр и 0% для остальных, но широкий 95% интервал достоверности годичного риска указывал на то, что распределение случаев РМ могло быть случайным. Расчет дозы облучения спинного мозга по отношению к общим дозам, которые могли бы дать эквивалентный биологический эффект при облучении фракциями по 2 Гр, выполненный нами на основе собственных данных для разных величин отношения линейных квадратичных параметров кривой выживания клетки, позволяет предполагать, что оптимальный уровень этого соотношения составляет менее 3 Гр, возможно, близок к 2 Гр.
Полученные данные подтверждают чувствительность человеческого спинного мозга к изменениям величины фракции. Рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы облучения, если расчетный эквивалент для схемы облучения, затрагивающего торакальный отдел спинного мозга, превышает 48 Гр.

Литература:

Macbeth FR, Wheldon TE, Girling DJ, et al. Radiation Myelopathy: Estimating of Risk in 1048 Patients in Three Randomized Trials of Palliative Radiotherapy for Non-small Cell Lung Cancer. Clin Onc 1996;8:176-81.

РОЛЬ ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ ВСЕГО ТУЛОВИЩА С 18F-ФТОРОДЕОКСИГЛЮКОЗОЙ В ИДЕНТИФИКАЦИИ МЕТАСТАЗОВ ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК В ПЕЧЕНИ

J. Geerling

Целью предоперационного определения стадии рака у пациентов с метастазами рака ободочной и прямой кишок являются их соответствующий отбор для куративной резекции печени и предотвращение ненужного хирургического вмешательства. Задачей сравнительного двойного слепого исследования была проверка предположения о том, что позитронно-эмиссионная томография всего туловища с 18F-фтородеоксиглюкозой (ПЭТ - ФДГ) является более надежным, чем общепринятые методы определения стадии заболевания, способом отбора пациентов с явно излечимыми метастазами рака ободочной и прямой кишок в печени.
34 последовательно поступивших пациента, которым ранее была выполнена резекция по поводу первичного рака ободочной и прямой кишок и которые, как полагали, имели операбельные метастазы в печени, в период с мая 1993 г. По октябрь 1994 г. были отобраны для обследования. ПЭТ - ФДГ всего туловища проводили в сроки 8 нед после общепринятой радиологической визуализации с использованием томографа ЕСАТ 951 R. У всех пациентов сканирование осуществлялось с помощью метода одновременного получения данных эмиссии и трансмиссии, разработанного в институте. Когда поражения были обнаружены с помощью ПЭТ и общепринятой радиологической визуализации, их злокачественность была подтверждена посредством гистопатологического исследования иссеченных проб и чрескожных биоптатов, а также серийного компьютерно-томографического сканирования, демонстрирующего прогрессиривание болезни. Средний период наблюдения составлял 18 мес (от 8 до 28 мес). Число и анатомическое расположение обнаруженных метастазов рака в печени сравнивали с интраоперационными ультразвуковыми данными (n = 20). Операбельные метастазы рака определяли как четко различимые метастатические поражения, которые ограничены исключительно печенью и могут быть иссечены с сохранением достаточно функциональной печени.
Наличие метастазов рака ободочной и прямой кишок в печени было подтверждено у 27 из 34 пациентов. Из остальных 7 пациентов у 5 были кисты в печени, а у 2 не было признаков заболевания печени. Не обнаруженное ранее при общепринятой визуализации внепеченочное злокачественное заболевание идентифицировали у 11 пациентов, что повлияло на ход лечения 10 из них. Среди необнаруженных внепеченочных злокачественных поражений были легочные метастазы (n = 3), местный рецидив рака (n = 2) и брюшные метастазы (n = 6).
Авторы делают заключение, что метод ПЭТ - ФДГ дает возможность отобрать для резекции печени пациентов с явно излечимыми метастазами рака ободочной и прямой кишок в печени.

Литература:

Lai DTM, Fulham M, Stephen MS, et al. [18F] Fluorodeoxyglucose in Identifying Operable Colorectal Cancer Metastases to the Liver. Arch Surg 1996;131:703-7.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КАРЦИНОМОЙ ПРОТОКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IN SITU И ЛЕЧЕНИЕ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ

J. Geerling

В последние годы заметно возросла заболеваемость карциномой протока молочной железы in situ (КПМЖ), что совпадало по времени с широким внедрением маммографического скрининга. Цель данного исследования - описать тенденции в распространенности КПМЖ в США в период 1973 - 1992 гг. и изменения доли мастэктомий в структуре методов лечения, а также определить число случаев КПМЖ, диагностируемых в США ежегодно в период 1983 - 1992 гг., и подсчитать число мастэктомий, выполненных в 1992 г. Эпидемиологическое популяционное исследование было основано на данных заболеваемости раком молочной железы.
Все женщины в географических зонах США, включенных в разработанную Национальным институтом рака программу НЭКР (наблюдение, эпидемиология и конечные результаты), которая охватывает около 10% всего населения США, находились под наблюдением с 1973 г., данные о лечении были получены начиная с 1983 г. Анализировали годичную скорректированную на возраст и специфическую для определенного возраста заболеваемость КПМЖ, включая внутрипротоковые карциномы, комедокарциному молочной железы, внутрипротоковую папиллярную аденокарциному и внутрипротоковую карциному с лобулярной карциномой in situ; были исключены лобулярные карциномы in situ. Анализировали временные тенденции в распределении случаев по типу лечения, долю мастэктомий по географическим зонам; определяли число случаев КПМЖ по всем США, число мастэктомий по поводу КПМЖ, количество случаев, выявленных благодаря маммографии, а также выживание.
С начала 1980-х годов наблюдался значительный рост заболеваемости КПМЖ. Среднее годичное увеличение заболеваемости в период 1973 - 1983 и 1983 - 1992 гг. составило соответственно 0,3 и 12% среди женщин в возрасте 30 - 39 лет, 0,4 и 17,4% для женщин в возрасте 40 - 49 лет и 5,2 и 18,1% для женщин 50 лет и старше. Общее число выявленных случаев КПМЖ в США в 1992 г. (23 358) на 200% превысило уровень, предполагаемый на основе заболеваемости 1983 г. и наблюдавшихся в период 1973 - 1983 гг. тенденций. В период 1983 - 1992 гг. наблюдались заметное уменьшение доли случаев КПМЖ, леченных методом мастэктомии (с 71 до 43,8%), и увеличение доли случаев КПМЖ, леченных методом лампэктомии (с 25,6 до 53,3%). В 1992 г. 23,3% больных лечили методом лампэктомии и облучением, 30,2% - только лампэктомией, а 2,6% хирургическое вмешательство не проводилось. Характер лечения значительно изменялся в зависимости от географической зоны: в 1992 г. в штате Нью-Мексико в 57,7% случаев выполняли мастэктомию, тогда как в штате Коннектикут - в 28,8%. Несмотря на уменьшение доли случаев, по поводу которых выполнялась мастэктомия, рост заболеваемости КПМЖ привел к увеличению абсолютного числа выполненных мастэктомий до 1990 г. (n = 10 657); в 1992 г. по поводу КПМЖ было выполнено 10 242 мастэктомии. Для женщин, у которых КПМЖ была диагностирована в период 1983 - 1991 гг., объединенный относительный уровень выживания для всех гистологических типов в течение первых лет (от 1 до 9) после постановки диагноза составлял 100 - 104% от ожидаемого, причем различия в зависимости от года постановки диагноза, по-видимому, отсутствовали.
Заболеваемость КПМЖ с 1983 г. сильно увеличилась. Этот рост заболеваемости совпадает с широким внедрением в практику современных методов маммографического скрининга. Хотя раннее обнаружение инвазивного рака молочной железы приносит пользу, эффективность обнаружения КПМЖ в настоящее время неизвестна. Вызывает беспокойство большое число случаев КПМЖ, диагностируемых при проведении скрининговой маммографии и являющихся преимущественно поводом для выполнения какого-либо хирургического вмешательства. Кроме того, доля мастэктомий в структуре методов лечения может быть неоправданно велика, особенно в некоторых районах США.

Литература:

Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, et al. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. JAMA 1996;275:913-8.

ПОВЛИЯЛА ЛИ ЧЕРНОБЫЛЬСКАЯ АВАРИЯ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЛЕЙКОЗА?

Н. Павловская
N. Pavlovskaya

Спустя 5 лет после аварии на Чернобыльской АЭС было выявлено большое число случаев рака щитовидной железы у детей. Врачи ожидали также вспышки лейкозов по аналогии с ситуацией после атомных бомбардировок Японии, когда лейкоз был ранним индикатором последствий радиации. Однако до настоящего времени рак щитовидной железы является доминирующей аномалией после Чернобыльской катастрофы. Международные исследования не выявили заметного роста заболеваемости лейкозом или любыми другими видами рака среди населения в целом.
Одни исследователи проявляют осторожный оптимизм в отношении того, что авария не приведет к росту заболеваемости раком, другие же считают, что информация о некотором росте заболеваемости раком может быть утрачена из-за плохого ведения документации и понадобятся многие годы, чтобы восстановить данные о дозах облучения. Почему же спустя 10 лет последствия аварии, в результате которой высвободилось радиации больше, чем при бомбардировке в Хиросиме и Нагасаки, вызывают рост заболеваемости раком щитовидной железы и почти не влияют на заболеваемость лейкозом? Одно из объяснений состоит в том, что радиоактивный йод и цезий, представляющие особую опасность для населения, по-разному оказывают свое патогенное воздействие. Йод, период полураспада которого измеряется лишь сутками, усваивается щитовидной железой, в результате чего этот орган получает большую дозу облучения. Радиоактивный цезий более устойчив и производит облучение всего организма извне и через пищевую цепочку в течение более длительного периода.
Избыточная доза радиации для жителей Белоруссии могла обусловить рост заболеваемости детским лейкозом примерно на 6%, т. е. 25 дополнительных случаев лейкоза по всей республике за 5 лет. Столь малые числа можно выявлять лишь при условии чувствительного и надежного текущего контроля. И хотя в СССР сбор данных о раке начался в 1951 г., а о лейкозе - в 1965 г., качество этих записей не соответствует международным требованиям. Белоруссия учредила собственную регистрацию детского рака в 1982 г., и в последнее время она была компьютеризирована.
Специалисты Киевского центра радиационной медицины выявили показатели заболеваемости раком на Украине до и после Чернобыльской аварии и сопоставили эти данные по регионам с различными степенями радиационного загрязнения. Роста числа раковых заболеваний, связанных с аварией, обнаружено не было. Не был выявлен рост заболеваемости лейкозом среди белорусских детей в рамках двух других исследований, проводимых Минским институтом гематологии и Радиобиологическим институтом в Мюнхене. Текущие показатели заболеваемости раком не отличались от таковых в других странах Европы.
В Киевском институте радиационной медицины были произведены повторные расчеты дозы для людей, эвакуированных из большинства загрязненных местностей. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что первоначальные оценки доз облучения могли быть завышены в 2 - 5 раз.
Эта информация малоутешительна для жителей Белоруссии, Украины и России, которые подверглись стрессу в связи с чернобыльской аварией и они не уверены в том, что не заболеют. До тех пор, пока не будет полностью реализован текущий контроль, эта неопределенность будет существовать.

Литература:

Williams N. Leukemia Studies Continue to Draw a Blank. Science 1996;272:358.

Одному из первых пострадавших, получившему значительную дозу облучения

в результате аварии, произведена трансплантация костного мозга.

ОПРАВДАНО ЛИ ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ, ПОЛУЧАВШИМИ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

О. Хабиб
O. Habib

Таблица 1

Карцинома эндометрия - достаточно распространенное заболевание, диагностируемое, как правило, в постменопаузу на ранней стадии и имеющее хороший прогноз. Несмотря на эффективное лечение дебюта, нередки рецидивы, лечить которые очень трудно. Смысл длительного наблюдения за больными заключается в распознавании рецидивов в бессимптомной стадии, когда еще возможно успешное лечение. Было предпринято ретроспективное исследование для оценки эффективности длительного периода (не менее 10 лет) наблюдения всех больных с аденокарциномой (АК) эндометрия, выявленных за 3-летний период (1982 - 1984 гг.) в одном из регионов Шотландии. Согласно принятой практике, больных осматривали каждые 3 - 4 мес на первом году, ежемесячно следующие полгода и затем 1 раз в год. После 10-летнего наблюдения у специалистов женщин переводили под наблюдение семейного врача (СВ). Начиная с 1989 г. больных, у которых не наступил рецидив в течение 5 лет, стали передавать под наблюдение СВ, от которых получали дальнейшую информацию об общем состоянии больных, проведенном лечении, госпитализации в течение года.
В отделении гинекологии помимо сбора анамнеза, общего осмотра и осмотра гинеколога регулярно брали соскоб из свода влагалища; по показаниям выполняли рентгенографию грудной клетки и другие радиологические исследования.
У всех 97 больных (средний возраст 62 года; от 44 до 89 лет) период наблюдения составил 10 лет (или до наступления смерти).
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания приводится в таблице
Результаты. У 17 больных наступил рецидив (после как минимум 3 мес ремиссии), у 6 из них - бессимптомный на момент постановки диагноза. Среди больных с I стадией (83) рецидив наступил у 13 (15,7%), что соответствовало результатам других исследований; в 6 случаях имели место рецидивы в области таза, в 7 - частично или полностью за пределами таза. Для всех стадий АК соотношение тазовых/внетазовых рецидивов составило 8:9; 82% рецидивов диагностированы в первые 2 года после операции, а после 6 лет наблюдения рецидивов не было вообще. Цитология соскоба из свода влагалища не дала никаких результатов в случаях бессимптомных рецидивов.
Обсуждение. Главная цель регулярных клинических осмотров - выявление бессимптомных рецидивов опухоли, так как ранняя диагностика связана с лучшей выживаемостью. Анализ тактики наблюдения больных после операции по поводу карцином молочной железы и кишечника позволил сделать вывод о том, что количество визитов к врачу можно сократить без негативного влияния на прогноз.
Согласно ретроспективной оценке патронажа больных с карциномой эндометрия другая интенсивная программа контроля (6 ежемесячных осмотров на протяжении первых 5 лет + цитология соскоба из свода влагалища + 2 рентгенограммы грудной клетки в год) выявила только 21 % рецидивов, при этом выживаемость больных была такой же, как и в группе обращавшихся к врачу только по поводу тревожных симптомов.
Теоретически обосновано, что цитологическое исследование соскоба из свода влагалища не обеспечивает раннюю диагностику персистирующей карциномы или рецидивов. Опухоль должна прорасти сквозь всю толщу эпителия влагалища, чтобы раковая клетка могла попасть в соскоб. К этому времени опухоль уже, как правило, пальпируется и появляются первые симптомы.
Из 24 случаев рецидивов цитологическое исследование соскоба подтвердило диагноз только в 1 случае в исследовании Podczaski и ни в одном случае в данной работе и в исследовании Shumsky.
Рецидивы лечили по-разному: у пожилых больных с сопутствующей патологией запущенные случаи практически не лечили (считали нецелесообразным). Maксимальная выживаемость после обнаружения рецидива составила 8 мес.
В данном исследовании не наблюдали ни одного рецидива позже чем через 6 лет после операции. Похоже, цитологическое исследование соскоба клинически не оправдано при отсутствии жалоб и клинической симптоматики. Дорогая программа интенсивного наблюдения может быть оправдана только в том случае, если она способствует увеличению долговременной выживаемости больных или, по крайней мере, улучшению качества жизни, что не удалось подтвердить в данном исследовании.
Пока неясно, являются ли повторные визиты больных к врачу источником беспокойства и напряженности, или, наоборот, психологической поддержки и уверенности. Гораздо более эффективным может быть простое информирование больных, чтобы с появлением первых симптомов рецидива они обращались к врачу, хотя эта тактика чревата нагнетанием напряженности у большинства тех больных, у кого рецидив не разовьется никогда.

Литература:

Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-3.

Таблица 1

Стадия n Тотальная гистерэктомия с двустороннейоофорэктомией Лимфаденэктомия Вагинальная радиотерапия Прогестерон Химиотерапия Только кюретаж Летальный исход
Ia G1 - G3 12 11 3 2 2   1 0
Ib G1 - G3 33 32 10 5 9   1 2
Ic G1 - G3 38 38 10 13 13 3   9
Iia                
IIb 2 1   1 2   1 2
                 
IIIa 4 4 1 2 3 1   2
                 
IIIb 1       1   1 1
                 
IIIc 3 1 1 2 2   2 2
                 
IVa 1 1     1 1   1
                 
IVb 3 3 1 1 3 1   3
                 

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak