ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 20.05.1998 стр. 10
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Харитонова Т.В. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ // РМЖ. 1998. №10. С. 10

Несмотря на огромное количество исследований, посвященных раку почки, установить этиологию этой формы опухолей до сих пор не удается. Однако вы­­делено несколько групп факторов риска, способствующих развитию данного новообразования, к которым относятся табакокурение, ожирение, артериальная гипертензия, использование диуретических препаратов, терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН), сахарный диабет [2].
Морфологическая классификация
В основе традиционных классификаций рака почки лежат особенности морфологии клетки и клеточного ядра. Современные классификации учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют 5 видов рака почки: светлоклеточный (60–85%), хромофильный (папиллярный) (7–14%), хромофобный (4–10%), онкоцитарный (2–5%) и рак собирательных протоков (1–2%) [3].
Клинические проявления
Классическая триада симптомов, описываемая ранее при раке почки у 15% больных (боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко. Появление варикоцеле отмечают до 3,3% больных. Артериальная гипертензия – непостоянный симптом, наблюдается у 15% больных раком почки. Синдром сдавления нижней полой вены (НПВ) (отеки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия) развивается у 50% больных при опухолевом тромбозе НПВ или при компрессии НПВ опухолью и увеличенными лимфатическими узлами.
Рак почки характеризуется большим разнообразием паранеопластических синдромов, наблюдаемых более чем у половины больных. Одной из функций нормальной почечной паренхимы является продукция различных биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, простагландины, простациклины, тромбоксаны, образование активной формы витамина D). Наличие опухоли может приводить к повышенной секреции вышеуказанных субстанций либо к продукции других гормонов, таких как паратгормон, инсулин, глюкагон, человеческий хорионический гонадотропин. В результате у пациентов могут отмечаться артериальная гипертензия, эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертермия и др. Появление вышеуказанных симптомов может быть единственным проявлением заболевания и должно настораживать врача в отношении возможного опухолевого поражения почек. Редкой формой паранеопластического синдрома является амилоидоз (1,7%). До сих пор непонятным остается возникновение в ряде случаев печеночной недостаточности при отсутствии метастатического поражения печени.
Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, обусловленные метастазированием, так как более 25% больных имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Первым проявлением поражения легких являются кашель и кровохарканье. Костные метастазы могут манифестировать болевым синдромом, развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга, появлением пальпируемой опухоли. Поражение головного мозга сопровождается быстрым появлением и нарастанием неврологической симптоматики. Множественные метастазы в печень могут проявляться желтухой.
Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость, являются признаками поздних стадий [4].
Диагностика и стадирование
Наиболее часто опухоль почки обнаруживают при ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), выполняемой по поводу другого заболевания. Несмотря на высокую диагностическую ценность УЗКТ, последняя всегда должна быть дополнена рентгеновской компьютерной томографией (РКТ), которая является основным методом диагностики объемных образований почки. Магнитно–резонанс­ная томография (МРТ) выполняется больным с аллергией на йодосодержащие контрастные вещества, ХПН, опухолевым тромбозом НПВ, а также для подтверждения костных метастазов.
Обязательной диагностической процедурой при обследовании больных опухолями почечной паренхимы является КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и легких, направленная на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Сканирование костей рекомендуется больным с наличием соответствующих жалоб и/или повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови. КТ головного мозга показана пациентам с неврологическими симптомами.
Лечение
Лечение локализованного рака почки
Хирургический подход и по сей день остается единственным эффективным методом лечения рака почки. Показания к оперативному вмешательству в по­следние годы претерпели серьезные изменения. С одной стороны, значительно возросла частота применения органосохраняющего лечения, с другой стороны, существенно расширились показания к агрессивной хирургической тактике при местнораспространенных и диссеминированных формах заболевания.
В связи с повышением внимания к вопросам качества жизни в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли органосохраняющих вмешательств при онкоурологических заболеваниях. Несмотря на отсутствие завершенных рандомизированных исследований, сравнивающих радикальную нефрэктомию и резекцию почки при почечно–клеточном раке, в настоящее время органосохраняющее лечение становится стандартом хирургического лечения опухолей сТ1. Открытая резекция почки ассоциирована с несколько более высокой частотой осложнений, чем нефрэктомия, однако позволяет сохранить больший объем функционирующей почечной паренхимы, снизить риск почечной недостаточности и частоту применения гемодиализа. В последние годы произошел пересмотр подходов к селекции больных, которым планируется резекция почки. В частности, органосохраняющее лечение с удовлетворительными результатами выполняется при опухолях более 7 см, интрапаренхиматозных новообразованиях (с использованием интраоперационного ультразвукового исследования), множественных опухолевых узлах [5]. В некоторых центрах все чаще применяется экстракорпоральная резекция почки [6].
Наиболее распространенным показанием к лапароскопической резекции почки являются экстрапаренхиматозные опухоли <4 см. Однако в связи с развитием хирургической техники (эндоскопическое пережатие почечной ножки, гипотермия с помощью холодовой пер­фузии выделительной системы почки через мочеточниковый катетер или почечной артерии через катетер, предварительно проведенный через бедренную ар­те­рию, различные методы гемостаза) постепенно увеличивается частота выполнения лапароскопических органосохраняющих операций при опухолях более 4 см, располагающихся в толще паренхимы и почечном синусе. Частота осложнений эндоскопической резекции почки остается более высокой, чем открытой, при сравнимых онкологических результатах [7].
По–прежнему значительное внимание привлекает вопрос величины безопасного отступа от края опухоли при выполнении органосохраняющих операций на почке. В нескольких работах отмечено отсутствие влияния данного фактора на онкологические результаты лечения. Более того, лишь в небольшом проценте случаев положительный край резекции приводит к развитию местного рецидива [8].
Показаниями к применению аблативных методов лечения рака почки являются экзофитные опухоли менее 3 см у пациентов с высоким операционно–анестезиологическим риском и малой ожидаемой продол­жительностью жизни. Доступ для проведения аблации может быть лапароскопическим или чрескожным. В последнем случае используются УЗИ или МРТ–контроль установки зондов и хода процедуры. Радио­­час­тот­ная аблация с использованием нового поколения генераторов (150–200 W) и 9–зондовых насадок позволяет более четко соблюдать границы аблативного воздействия. Частота осложнений процедуры умеренная и зависит от числа опухолевых узлов и их локализации. При медиане наблюдения 3 года частота полных эффектов составляет 10%, стабилизаций – 90%. Отдаленная специфическая выживаемость сопоставима с традиционными методами лечения и достигает 92%. Криоаблация является относительно безопасным, воспроизводимым и эффективным методом лечения малых опухолей почки. Частота серьезных осложнений, по данным многоцентрового исследования (n=139), составляет 1,4%, малых осложнений – 12,2%. При сравнительном анализе непосредственных результатов криодеструкции и лапароскопической резекции почки отмечена большая частота периоперационных осложнений со стороны последней. Рецидивы или персистенция опухолевых клеток в зоне криоаблации отмечаются в 1,2–15% случаев при сроках наблюдения 12–36 месяцев. Абла­тивные методы лечения опухолей почки в настоящее время остаются экспериментальными, не вытесняя резекцию почки из арсенала онкоурологов [9].
Основной метод лечения рака почки – радикальная нефрэктомия – получила всеобщее признание после того, как в 1963 году Robson опубликовал сравнительно хорошие результаты хирургического лечения. Прин­ципы выполнения радикальной нефрэктомии мало изменились и включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вне фасции Герота вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии. Наиболее важным аспектом является удаление почки вне фасции Герота, так как инвазия последней отмечается в 25% случаев. Современные исследования показали, что рутинное удаление надпочечника не всегда целесообразно, за исключением случаев, когда опухоль находится в верхнем полюсе или имеется субтотальное поражение почки. Объем лимфодиссекции при почечно– клеточном раке определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов. Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ипсилатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафрагмы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжеечной артерии, до бифуркации аорты и НПВ. В рандомизированном исследовании EORTC 30881 (European Organization for Research and Treatment of Cancer), сравнивавшем результаты нефрэктомии с и без лимфаденэктомии при локализованном раке почки, частота метастазов в визуально неизмененных лимфоузлах составила лишь 3,3% при равной частоте осложнений в обеих группах. В связи с этим в настоящее время лимфодиссекция при опухолях рТ1–2 может считаться диагностической, а не лечебной процедурой для большинства пациентов [10].
Выполнение радикальной нефрэктомии при раке почки должно выполняться с использованием трансперитонеальных доступов, среди которых наиболее универсальным является срединная лапаротомия.
В последние годы широкое распространение получила лапароскопическая нефрэктомия. Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1–2N0. В опытных руках операционное время при лапароскопической нефрэктомии не превышает время открытой операции при значительно меньшей травматичности эндоскопического доступа. По­треб­ность в наркотических анальгетиках резко сни­жа­ется (1–2 дня), и пациенты могут быть выписаны на 3–4 сутки после операции. При оценке качества жизни в послеоперационном периоде лапароскопическая не­фрэк­то­мия имеет значительное преимущество по сравнению со стандартным пособием.
Онкологические результаты операций у пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Общая и специфическая 3–летняя выживаемость наших больных после лапароскопической не­фрэктомии составила 100% и 99% соответственно.
Лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены
Термин венозная инвазия означает распространение опухоли по просвету сосудов (продолженный рост) без обязательного прорастания сосудистой стенки. Си­но­нимом опухолевой инвазии является опухолевый тромбоз. Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ вплоть до правого предсердия. Ве­ноз­ная инвазия встречается у 4–10% больных.
В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида опухолевых тромбов НПВ: периренальные, субпеченочные, внутрипече­ноч­ные (ретропеченочные) и надпеченочные. Первые три вида относят к группе поддиафрагмальных тромбов. Надпеченочные, они же наддиафрагмальные тромбы, подразделяют на внутриперикардиальные и внутрипредсердные. Единственно эффективным методом ле­чения больных раком почки с венозной инвазией является хирургическое вмешательство.
Уровень распространения тромба является важным фактором при выборе метода хирургического лечения. Большинство опухолевых тромбов может быть удалено без применения кардиопульмонального шунтирования. Показанием к применению искусственного кровообра­ще­ния являются массивные внутрипредсердные тромбы, фиксированные к эндокарду на большом протяжении.
По нашим данным, общая 5– и 10–летняя выживаемость пациентов, подвергнутых радикальной нефрэктомии с тромбэктомией, составляет 48,9 и 26%, скорректированная – 55 и 39,6%.
Лечение диссеминированного рака почки
Рак почки обладает колоссальным метастатическим потенциалом. Метастазы обнаруживаются у 25% пациентов на момент установления диагноза. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составляет 6–12 месяцев, и только 10% из них переживает 2 года. Приблизительно у 30–50% пациентов в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные ме­та­стазы. Прогноз последней группы несколько лучше, однако ее пятилетняя выживаемость не превышает 9% [11].
Паллиативная нефрэктомия
при диссеминированном раке почки
Роль нефрэктомии в лечении диссеминированного рака почки долгое время оставалась неопределенной. Большие рандомизированные исследования, прове­ден­ные двумя исследовательскими группами EORTC и SWOG, продемонстрировали достоверное увеличение выживаемости пациентов метастатическим раком поч­ки, которым была выполнена нефрэктомия по сравнению с группой пациентов, получавших только иммунотерапию.
Хирургическое лечение метастазов рака почки
Целесообразность хирургического лечения больных метастатическим раком почки до недавнего времени ставилась под сомнение, однако современные исследования показали, что удаление солитарных и единичных метастазов существенно улучшает выживаемость и, что не менее важно – улучшает качество жизни. В первую очередь это относится к пациентам с симптоматическими поражениями скелета и головного мозга. Резекция костных поражений выполняется для коррекции и предотвращения патологических переломов, сохранения двигательной активности, устранения болей, устранения компрессии спинного мозга при метастазах в позвоночник [12].
Метастазы в головной мозг приводят к развитию неврологической симптоматики в 98% случаев. Уда­ле­ние последних сопровождается практически полным симп­томатическим выздоровлением и соответственно значительным улучшением качества жизни. Ра­ди­каль­ное хирургическое удаление метастазов из головного мозга увеличивает среднюю продолжительность жиз­ни с 1 до 24 месяцев. При этом 12% больных живут бо­лее 5 лет после операции [13].
При наличии бессимптомных единичных или солитарных метастазов в легкие, печень, надпочечник, контралатеральную почку хирургическое лечение показано при возможности полного удаления первичной опухоли, отсутствии других локализаций и проявлений метастатической болезни, ограниченном и доступном для полного хирургического удаления количестве поражений. По нашим данным, у правильно отобранной группы боль­ных хирургическая резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет.
Системное лекарственное лечение
диссеминированного рака почки
Химиотерапия. Рак почки является опухолью не чувствительной к системной химиотерапии. Биоло­гическим основанием этому служит гиперпродукция продукта гена множественной лекарственной устойчивости MDR–1–мембранного гликопротеина Р–170, обеспечивающего выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. Анализ результатов 155 исследований, проведенных с 1975 по 1993 г., оценивающих эффективность 80 цитостатических агентов, показал полную несостоятельность химиотерапии при раке почки. При этом выявлено, что средняя частота достижения объективного ответа на лечение препаратами составила 4% (от 0 до 6,4%). Наиболее эффективными оказались пиримидины [14].
Иммунотерапия. Случаи спонтанной регрессии и обнаружение у больных раком почки в периферической крови цитолитических Т–лимфоцитов, популяции мононуклеаров, инфильтрирующих опухоль, послужили теоретической основой того, чтобы расценить почечно– клеточный рак как иммуногенную опухоль, лечение которой может быть основано на модуляции иммунитета. До недавнего времени иммунотерапия играла ведущую роль в лечении распространенных форм рака почки. Стандартом лечения являлась терапия с использованием интерферона–2???ИФ–?? и интерлейкина–2 (ИЛ–2).
Механизм противоопухолевого действия интерферонов заключается в стимуляции фагоцитоза макрофагами, воздействием на Т–лимфоциты и непосредственным цитотоксическим действием на опухолевые клетки. По данным мета–анализа 1600 пациентов, получавших лечение в рамках нерандомизированных исследований, суммарный ответ на иммунотерапию ИФ–? колеблется от 10 до 20%, составляя в среднем 15%, полный – 2%. Продолжительность ремиссий у подавляющего большинства пациентов невелика и составляет 6–10 месяцев, но у 5–7% больных с полным ответом на лечение возможно достижение длительной ремиссии. Несмотря на достаточный опыт применения ИФ–?? при диссеминированном раке почки, оптимальные дозы и режимы его введения еще не определены. Известно лишь, что применение разовых доз ИФ–?? менее 3 млн МЕ снижает эффективность, а увеличение разовой дозы данного цитокина более 10 млн МЕ не дает преимуществ [15].
В 2002 г. Motzler et al., проанализировав результаты лечения 463 больных ИФ–?, выявили факторы неблагоприятного прогноза, к которым были отнесены соматический статус (Карновский <80%), высокий уровень ЛДГ (>1,5 раза нормы), гиперкальциемия (скорректированный кальций >10 мг/дл), анемия (Нb <13 г/дл) и время от первичного диагноза до начала системного лечения <1 года. На основании полученных результатов была разработана прогностическая модель MSKCC, выделяющая группу плохого (более 3 факторов риска, медиана выживаемости 6 месяцев), умеренного (1–2 фактора риска, медиана выживаемости 14 месяцев) и благоприятного прогноза (0 факторов риска, медиана выживаемости 30 месяцев). В нескольких исследованиях продемонстрировано, что стандартная терапия цитокинами высокоэффективна в группе хорошего прогноза, малоэффективна среди пациентов с умеренным и неэффективна у больных с плохим прогнозом.
ИЛ–2 – цитокин, продуцируемый Т–лимфоцитами. ИЛ–2, связываясь с рецепторами мембран Т–, В–лимфоцитов и моноцитов, регулирует многие иммунные процессы, в том числе стимуляцию Т–лимфоцитов, лимфокин–активированных киллеров (ЛАК), индукцию секреции ИФН и других лимфокинов, активацию макрофагов и NK–клеточной цитотоксичности. Широкое применение ИЛ–2 начато после публикации в 1995 году результатов 2 фазы большого многоцентрового исследования, проведенного French Immunotherapy Group: 255 пациентов получали ИЛ–2 в дозе 600000–720000 МЕ/кг в виде 15–минутных внутривенных инфузий каждые 8 часов в течение 5 дней; аналогичный цикл повторялся через 5–9 дней; интервал между курсами – 1,5–2,5 месяца. Общая эффективность составила 15% при частоте полных и частичных ремиссий 7 и 8% соот­ветственно [16].
Определенные надежды до недавнего времени возлагались на комбинацию ИФ и ИЛ–2, так как в доклинических испытаниях был продемонстрирован синергизм их противоопухолевого действия. Для определения целесообразности комбинированной терапии French Immunotherapy Group рандомизировала 425 пациентов на монотерапию высокими дозами ИЛ–2, монотерапию ИФ–?? и комбинированное лечение ИЛ–2 и ИФ–??. Частота объективных ответов в группах составила 6,5, 7,5 и 18,6% соответственно (p<0,01). Однако все дополнительные ремиссии среди пациентов, получавших комбинированное лечение, были частичными. Преиму­ществ выживаемости в данной группе больных не отмечено. На основании этого был сделан вывод, что рутинное применение комбинации цитокинов при диссеминированном раке почки не оправдано [17].
Синергизм цитокинов и цитостатических препаратов изучается с 1980–х гг. В некоторых исследованиях было показано преимущество сочетания ИЛ–2, ИФ–?? и 5–фторурацила. Однако в рандомизированном исследовании, проведенном French Immunotherapy Group, результаты оказались разочаровывающими. Общий ответ составил 8% при большей частоте побочных эффектов [18]. Таким образом, значение данной комбинации в лечении метастатического рака почки неоднозначно. Попытки улучшить результаты иммунотерапии путем дополнительного введения винбластина, циклофосфамида, доксорубицина и ретиноидов не привели к увеличению эффективности.
Лучшее понимание иммунологии опухолей привело к созданию принципиально нового поколения вакцин с использованием дендритных клеток. Послед­ние явля­ют­ся наиболее мощными антигенпрезентирующими клетками, которые представляют опухолевый антиген в комплексе с молекулой главного комплекса гистосовместимости (МНС) I класса цитотоксическим лимфоцитам и активируют последние. Открытие опухоле–ассоциированного антигена G250, специфического для рака почки, присутствующего в 85% случаев в опухоли, и выделение ассоциированного с ним пептида, узнаваемого цитотоксическими Т–лимфоцитами, дало новый толчок к созданию G250 пептидных вакцин, которые активно изучаются. Принципиально новыми подходами является применение моноклональных антител G 250, меченых радиоактивным I131, которые активно накапливаются в опухолях почки и могут быть использованы как с диагностической, так и с лечебной целью [19]. Генетическая модификация противоопухолевых вакцин дает возможность повысить их эффективность. Вве­де­ние ex vivo в геном опухолевых клеток определенных полинуклеотидных последовательностей позволяет им приобрести способность вырабатывать различные цитокины, что вызывает повышение их иммуногенности. Отмечено, что вакцины, продуцирующие гранулоцитарно–макрофагальный колониестимулирующий фактор, индуцируют формирование иммунного ответа против слабоиммуногенных опухолей.
Одно из наиболее перспективных направлений иммунотерапии солидных опухолей, резистентных к другим видам лечения – аллогенная трансплантация стволовых клеток, вызывающая развитие реакции трансплантат против хозяина. При этом используются немиелоаблативные методики, позволяющие оказать достаточное для проведения аллогенной трансплантации иммуносупрессивное действие без угнетения собственного кроветворения реципиента. По данным Childs R. (2000), частота объективных ответов у больных диссеминированным раком почки достигает 53%. Основным лимитирующим фактором является высокая токсичность, приводящая к летальности в 12–30% случаев [21].
Появление эффективных таргетных агентов заставляет постепенно пересматривать подходы к лечению диссеминированного рака почки. Для почечно–клеточного рака свойственны мутации VHL (Ван–Гиппель Линдау) гена, что приводит к активации патогенеза по пути VEGF (внутрисосудистый эпителиальный фактор роста). В связи с этим препараты, блокирующие ангиогенез, приводят к задержке опухолевого роста при почечной аденокарциноме, являющейся хорошей моделью для изучения таргетной терапии. При почечно–клеточном раке в настоящее время эффективность продемонстрировали 5 препаратов. Сорафениб – мультитаргетный ингибитор тирозинкиназы, которая взаимодействует с многими рецепторами, задействованными в пути патогенеза VEGF. В исследовании II фазы этот пероральный препарат продемонстрировал эффективность и приемлемый профиль толерантности при раке почки. В большом исследовании III фазы, включившем 903 пациентов, сорафениб приводил к уменьшению размеров опухоли у большинства больных и достоверно увеличивал выживаемость без прогрессирования с 12 до 24 недель по сравнению с плацебо (р<0,0001). Сунитиниб – другой мультитаргетный блокатор тирозинкиназы. В 2 исследованиях II фазы отмечена высокая частота объективных ответов, достигающая 40%, и длительная продолжительность жизни без признаков прогрессирования в группе пациентов, рефрактерных к терапии цитокинами (8 месяцев). В рандомизированном исследовании III фазы сунитиниб продемонстрировал достоверное преимущество перед интерфероном в отношении выживаемости без прогрессирования (5 и 11 месяцев соответственно). Аналогично, ингибитор тирозинкиназы AG013736 позволил добиться высокой частоты объективных ответов (46%) при диссеминированном раке почки. Бевацизумаб – антитела VEGF – приводит к достоверному увеличению выживаемости без признаков прогрессирования. Ожидаются результаты двух рандомизированных исследований, направленных на изучение эффективности бевацизумаба в комбинации с интерфероном. Темсиролимус – ингибитор mTOR, действующий непосредственно на выработку HIF. Данный препарат продемонстрировал преимущество выживаемости по сравнению с интерфероном в группе плохого прогноза. В настоящее время в группе хорошего и умеренного прогноза MSKCC в качестве первой линии терапии может быть рекомендован сунитиниб, плохого прогноза MSKCC – темсиролимус; в качестве второй линии лечения при интерферон–рефрактерных опухолях эффективность продемонстрировали сунитиниб и сорафениб [22].
Паллиативная помощь больным раком почки
Бисфосфонаты. С целью улучшения качества жизни больных раком почки с метастазами в кости в по­след­нее время активно используются препараты группы бисфосфонатов, среди которых наиболее эффективным является золедроновая кислота. При ре­тро­спективном анализе подгруппы из 74 больных раком почки с метастазами в кости, включенных в многоцентровое рандомизированное плацебо–контролируемое ис­следование, было показано, что золедроновая кислота в дозе 4 мг до­стоверно уменьшает процент осложнений со стороны костной системы (37% против 74% в группе пациентов, получавших плацебо), определяемых как появление патологического перелома, компрессия спинного мозга, необходимость проведения лучевой терапии или хирургического вмешательства на костях. Золе­дро­новая кислота также достоверно увеличивала время до появления первого осложнения на 6 месяцев. Риск развития осложнений уменьшался на 61%. Среднее время до начала прогрессии костных поражений у больных, получавших золедроновую кислоту, было достоверно больше, чем у пациентов получавших плацебо, и составило 586 и 89 дней соответственно.
Лучевая терапия. Несмотря на то, что рак почки резистентен к лучевому воздействию, при костных ме­та­стазах лучевая терапия (ЛТ) используется с паллиа­тив­ной целью: для уменьшения болей и предотвращения дальнейшей прогрессии, тем самым улучшая ка­чество жизни. Аналгезирующий эффект ЛТ при суммарной очаговой дозе от 30 до 40 Гр достигается у 80% больных. ЛТ при раке почки применяется не только для уменьшения болевого синдрома, но и с целью стабилизации и предотвращения патологических переломов за счет реминерализации костной ткани. Для достижения рекальцификации показано использование продолжительных курсов с более мелким фракционированием и высокими суммарными дозами.
Факторы прогноза
Отдаленные результаты лечения рака почки значительно улучшились со времен Робсона, что связано в основном с более ранней выявляемостью опухолей почки. Стадия опухолевого процесса (Т), отражающая анатомическую распространенность новообразования, является наиболее значимым фактором прогноза при раке почки. Пациенты с опухолью, ограниченной почкой, имеют лучший прогноз. Инвазия за пределы капсулы Герота (T3a) уменьшает выживаемость на 27%, наличие опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (T3b–c) – на 40%.
Наличие метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов у больных раком почки ассоциировано с крайне плохим прогнозом. 5 лет переживает не более 15% пациентов. При наличии отдаленных метастазов стадия Т почечно–клеточного рака прогностического значения не имеет.
Большинство современных гистологических классификаций принимает во внимание морфологические признаки клеточного ядра (G), которые являются независимыми факторами прогноза, занимающими второе место по значимости после стадии заболевания.
Плоидность ДНК коррелирует с целлюлярной кинетикой почечно–клеточного рака: в диплоидных опухолях отмечается более низкий уровень фракции клеток, находящихся в S–фазе, а также более продолжительное время удвоения опухоли, чем в анеуплоидных клонах, что ассоциировано с благоприятным прогнозом.
На выживаемость больных раком почки влияет митотический индекс. Выявлено, что при наличии менее 1 фигуры митоза на 10 полей зрения при малом увеличении 10–летняя выживаемость составляет 67%.
Как было отмечено выше, современные классификации рака почки учитывают не только морфологические, но и цитогенетические особенности опухоли, обусловливающие различное клиническое течение.
Традиционный (не папиллярный) рак составляет 75% всех эпителиальных опухолей почки и характеризуется наличием делеции хромосомы 3р. Данный тип рака почки имеет более высокий метастатический потенциал и отличается худшей выживаемостью по сравнению с папиллярной и хромофобной формами.
При папиллярной форме рака почки обычно выявляется комбинация трисомий по 7,17,3q,8,12,16 и 20 хромосомам, а также утрата Y хромосомы. Папиллярная кар­цинома часто бывает двухсторонней и мультифо­каль­ной, ассоциирована с лучшей выживаемостью, чем тра­диционный, но худшей, чем хромофобный тип опухоли.
Для хромофобного рака характерно уменьшение количества хромосом в сочетании с гетерозиготностью по хромосомам 1,2,6,10,13,17,21,X и гипоплоидным содержанием ДНК. Данная форма почечно–клеточного рака имеет низкий метастатический потенциал. Выжи­ваемость больных хромофобными опухолями выше, чем в группе пациентов с папиллярной и традиционной формами рака почки.
Рак собирательных протоков является редкой опухолью, составляющей 1–2% всех случаев почечно–клеточного рака. Рак собирательных протоков является очень агрессивной опухолью с высоким метастатическим потенциалом.
В настоящее время проводятся исследования, по­священные изучению прогностической роли других факторов (фактора некроза опухоли – ? (TNF–??), основного фактора роста фибробластов (bFGF)) и ингибиторов ангиогенеза (ангиостатина, фактора некроза опухоли – ? (TNF–??)).

Литература
1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г.//Онкоурология. – 2005. – № 1. – стр. 6 – 9.
2. Chow W.H., Devesa S.S., Fraumeni J.F. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. // Genitourinary Oncology – 2nd ed. Edited by N.J. Vogelzang, P.T. Scarding, W.U. Shipley, D.S. Coffey – USA: Lippincott Williams and Wilkins. – 1999. – pp. 101– 110.
3. Kovacs G., akhtar M., Beckwith B.J. et al. The Heidelberg classification of renal cell tumours.//J.Pathol. – 1997. – v. 183. – pp. 131– 133.
4. Vogelzang N.J., Stadler W.M. Kidney cancer.// Lancet.– 1998.– v.352– pp.1691.
5. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging.// J Urol. 1999 Dec;162(6):1930– 3.
6. Meng MV, Freise CE, Stoller ML.Laparoscopic nephrectomy, ex vivo excision and autotransplantation for complex renal tumors.// J Urol. 2004 Aug;172(2):461– 4.
7. Desai M. M., Gill I. S., Kaouk J. H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system. Urology. 2003; 61: 99– 104.
8. Akcetin Z, Zugor V, Elsasser D Does the distance to normal renal parenchyma (DTNRP) in nephron– sparing surgery for renal cell carcinoma have an effect on survival?// Anticancer Res. 2005 May– Jun;25(3A):1629– 32.
9. Desai MM, Gill IS. Current status of cryoablation and radiofrequency ablation in the management of renal tumors. Curr Opin Urol 2002 Sep;12(5):387– 93
10. BlomJ.H.M., van Poppel H., Mareshal J.M. et al. Radical nephrectomy with or without Lymph Node Dissection: preliminary Results of the EORTC Randomized Phase III Protocol 30881.//Eur. Urol. – 1999. – v. 36. – pp. 565– 569.
11. Linechan S.H., Shipley W.U., Parkinson D.R. Cancer of the kidney and ureter. In: De Vita V.T. Ir., Ed. Cancer: principles and practice of oncology, 4th ed., Philadelphia: J.B. Lippincot, 1993.
12. Althausen P., Althausen A., Jennings L.C., Mankin H.J. Prognostic factors and surgical treatment of osseous metastasis secondary to renal cell carcinoma. Cancer; 80:1103, 1997.
13. Harada Y., Nonomura N., Kondo M. et al. Clinical study of brain metastases of renal cell carcinoma.//Eur. Urol. – 1999. – v. 36. – N. 3. – pp. 230– 236.
14. Yagoda A. Petrylak D., Thompson S. Cytotoxic chemotherapy for advanced renal cell carcinoma.//Urol. Clin. N. Am. – 1993. – v. 20. – p. 303.
15. Savage P.D., Muss H.B. Renal cell cancer. – Philadelphia: Lippincott Co. – 1995. – pp. 373– 387.
16. Fisher R.I., Rosenberg S.A., Sznol M. et al. High– dose aldesleukin in renal cell carcinoma: long– term survival update.//Cancer.J.Sci.Am. – 1997. – v. 3. – pp. 70– 72.
17. Negrier S., Escudier B., Lasset C. et al. Recombinant human interleukin– 2, recombinant human interferon– alpha– 2a, or both in metastatic renal cell carcinoma.//N.Engl.J.Med. – 1998. – v. 338. – pp. 1272– 1278.
18. Negrier S., Escudier B., Dovillard J.Y. et al. Randomized study of interleukin– 2 (IL– 2) and interferon (IFN) with or without 5– FU (FUCY study) in metastatic renal cell carcinoma (MRCC).//Proc.Am.Soc.Clin.Oncol. – 1997. – v. 16. – N. 32a.
19. Gilboa E., Nair S.K., Lyerly H.K. Immunotherapy of cancer with dendritic– cell– based vaccines.// Cancer Immunol. Immunother.– 1998.– v.46.– pp.82– 87. G
20. Childs R., Chernoff A., Contentin N., et al. Regression of metastatic renal– cell carcinoma after nonmyeloablative allogenic peripheral– blood stem– cell transplantation.//NEJM.– 2000. – v. 343. – pp. 750– 758.
21. Keane T., Gilatt D., Evans C.P. et al. Current and Future Trends in the Treatment of Renal Cancer.//Eur.Urol.Suppl. – 2007. – n. 6. – pp. 374– 384.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak