string(5) "22964"

Ключевые слова: рак молочной железы, костный мозг, микрометастазы, CD4, CD8, CD25, +СD45, СD326, HCA-DR, NK-клетки, TCRγδ-лимфоциты, рецепторы стероидных гормонов, Her-2/neu, пролиферативная активность, проточная цитометрия, врожденная противоопухолевая резистентность.

Рак молочной железы (РМЖ) является самой распространенной злокачественной опухолью среди женщин в России и большинстве стран мира. В России в 2008 г. РМЖ был диагностирован у 51 865 женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в России составил 42,7 на 100 тыс. женщин. В 2008 г. в России от РМЖ умерло 23 064 больных (17,4% в структуре смертности) [1].
Достоверное определение стадий РМЖ до начала лечения остается важной задачей, поскольку позволяет оценить прогноз, обсудить варианты терапии, прямые терапевтические стратегии и в целом сделать обзор возможностей лечения.
Результаты лечения РМЖ нельзя признать удовлетворительными. При длительном наблюдении (5 и более лет) отдаленные метастазы развиваются примерно у трети больных. В последние годы доказано, что диссеминация опухолевого процесса может происходить уже на ранних стадиях РМЖ. Это доказано на основании обнаружения циркулирующих в крови и диссеминированных в костном мозге опухолевых клеток. Именно эти клетки являются причиной развития гематогенных метастазов спустя годы после, казалось бы, радикального оперативного вмешательства.
Благодаря успехам биохимии и молекулярной биологии в настоящее время в арсенале исследователей и клиницистов имеется огромное количество биологически значимых показателей, которые могут помочь в определении прогноза РМЖ и выборе терапии. Однако пока основными прогностическими факторами остаются наличие и число пораженных метастазами лимфоузлов, а также размеры первичной опухоли, степень ее дифференцировки, иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов, экспрессия Her-2/neu, пролиферативная активность опухоли, возраст и менструальная функция больной.
Методы адъювантной терапии постоянно совершенствуются, в ежедневной практике используются новые препараты, в клинических исследованиях изучаются различные режимы химиотерапии. Однако, несмотря на это, значительная частота отдаленного метастазирования в различные сроки после адъювантной химиотерапии (особенно у больных из группы высокого риска) свидетельствует или о неспособности современной химиотерапии искоренить все скрытые микроочаги рака, или о недостаточно индивидуальном подборе вида системного лечения в связи с ограниченными возможностями современных прогностических факторов. Поэтому поиск новых маркеров, свидетельствующих о ранней диссеминации опухолевого процесса и позволяющих назначить индивидуальное, целевое системное лечение и оценить его эффективность, представляется актуальным направлением исследований. Одним из таких показателей могло бы стать содержание опухолевых клеток в костном мозге.
Диссеминированные опухолевые клетки находятся в костном мозге в так называемом «дремлющем состоянии», когда обменные процессы замедлены, и клетка не пролиферирует. Подобные клетки практически нечувствительны к химиотерапии. Вместе с тем доказано, что иммунная система костного мозга препятствует развитию метастазов из диссеминированных в костном мозге опухолевых клеток. Костный мозг все чаще в исследованиях последних лет называют главным органом противоопухолевого иммунитета.
В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН накоплен определенный опыт по изучению диссеминированных в костном мозге опухолевых клеток при РМЖ. В работе О.В. Крохиной и соавт. (2005) заложены основы оценки влияния диссеминированных опухолевых клеток и микрометастазов РМЖ на кроветворение. Показано, что на ранних, операбельных стадиях РМЖ частота обнаружения опухолевых клеток в костном мозге составляет 30%, в то время как цитологически эти клетки обнаруживаются лишь в 5% случаев. Особенности костномозгового кроветворения при наличии диссеминированных опухолевых клеток состоят в изменении клеточности, процентного содержания лимфоцитов и моноцитов в миелограмме, а также кластеров плазматических клеток. Вместе с тем состояние иммунной системы костного мозга не изучалось.
Учитывая то, что на сегодняшний день отсутствуют методы селективного воздействия на опухоль, а также то, что именно иммунные клетки способны препятствовать развитию явных метастазов, представляется целесообразным исследование иммунной системы костного мозга, поиск особенностей, связанных с микрометастатическим поражением.
Считаем важным и своевременным проведение исследования субпопуляционного состава лимфоцитов, выделенных из материала костного мозга у больных РМЖ, с использованием иммуномагнитного обогащения эпителиальных клеток костного мозга и общеэпителиальных антител СD326 (EpCAM), меченных иммуномагнитными частицами, проточно-цитометрическое определение диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге на основе EpCAM +СD45 фенотипа [Тупицын Н.Н., 2009].
В настоящее время известны, по крайней мере, две крупные работы по изучению субпопуляционного состава зрелых лимфоцитов костного мозга при его опухолевом поражении. В работе О.П. Колбацкой и Н.Н. Тупицына (2011) показано, что состав Т-лимфоцитов взаимосвязан с вариантом острого лейкоза и различается при острых миелобластных и острых лимфобластных лейкозах. В работе Т.В. Горбуновой и соавт. (2012) установлены особенности иммунной системы костного мозга у детей, больных саркомами, в сравнении с нормой, а также особенности эффекторных клеток в зависимости от гистогенеза саркомы (саркома Юинга, рабдомиосаркома). Одним из наиболее важных фактов, установленных в этих работах, является обнаружение дефектов врожденного иммунитета (NK-клеток, TCRγδ-лимфоцитов) по мере опухолевой прогрессии и развития метастазов. Эти факты на новом уровне подтверждают экспериментальные работы Г.И. Дейчман (1982) и открывают перспективы развития иммунотерапии солидных новообразований человека.
В отношении РМЖ подобные вопросы разработаны мало, и актуальность поиска механизмов активации противоопухолевой иммунной защиты, препятствующих развитию метастазов из диссеминированных в костном мозге опухолевых клеток, представляется совершенно очевидной.
Является также актуальной комплексная оценка иммунологического выявления диссеминации РМЖ в костном мозге с уточнением степени гематогенного распространения РМЖ при различных клинических стадиях его развития и оценкой показателей костномозгового кроветворения у больных при наличии и отсутствии микрометастазов. Важнейшим материалом для выявления микрометастазов в костный мозг являются показатели иммунологического статуса костного мозга – врожденный иммунитет, Т-клеточный иммунитет. Наряду с детальным морфологическим исследованием миелограмм и оценкой клеточности костного мозга обязательными являются иммуномагнитное обогащение эпителиальных клеток костного мозга с использованием общеэпителиальных антител СD326 (EpCAM), меченных иммуномагнитными частицами, и проточно-цитометрическое определение диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге на основе EpCAM +СD45 фенотипа [8].
Субпопуляционный состав интратуморальных лимфоцитов у больных раком молочной железы имеет важное клиническое значение. Известно, что при операбельном раке молочной железы с учетом субпопуляционного состава интратуморальных лимфоцитов можно выделить группы пациенток с благоприятным и неблагоприятным прогнозом [6, 7].
Для оценки субпопуляций лимфоцитов костного мозга планируется использовать метод трехцветной проточной цитометрии. При этом будут изучены субпопуляции зрелых Т-лимфоцитов (СD4, СD8), активация антигена СD25, HCA-DR, Т-клеточные рецепторы (TCR)gd и ab, В-лимфоциты, а также натуральные киллеры.
Таким образом, исследование костного мозга позволяет установить особенности клеточного состава и особенности иммунной системы костного мозга у больных с наличием диссеминированных опухолевых клеток. Обнаружение микрометастазов в костном мозге у больных РМЖ будет способствовать более точному стадированию РМЖ. Оценка иммунологических показателей поможет установить звенья иммунодефицита для разработки в дальнейшем методов иммунокоррекции, направленных на стимуляцию эффекторных звеньев противоопухолевого иммунитета в костном мозге.

Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в 2009 // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2011. Т. 22. № 3. Приложение 1.
2. Шамилов Ф.А., Вишневская Я.В., Сельчук В.Ю., Погодина Е.М., Зернов Д.И., Чхиквадзе Н.В., Тимошенко В.В., Рябчиков Д.А., Тупицын Н.Н. Возможности изучения субпопуляций интратуморальных лимфоцитов методом проточной цитометрии на материале кор-биопсии опухоли у больных раком молочной железы // Маммология. 2012. № 3-4.
3. Колбацкая О.П., Тупицын H.H. Лимфоциты костного мозга при диагностике острых лейкозов // Медицинская иммунология. 2006. Т. 8. № 2-3. С. 342.
4. Горбунова Т.В., Поляков В.Г., Серебрякова И.Н., Шведова Т.В., Тимошенко В.Н., Тупицын Н.Н. Сравнительный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов костного мозга у детей при мелкоклеточных саркомах // Иммунология. 2012. № 1. С. 37–44.
5. Крохина О.В., Летягин В.П., Тупицын Н.Н., Блиндарь В.Н., Зикиряходжаев А.Д. Иммуноморфологическая диагностика микрометастазов рака молочной железы // Маммология. 2005. № 1.
6. Артамонова Е.В. Роль иммунофенотипирования опухолевых клеток в диагностике и прогнозе рака молочной железы // Иммунология гемопоэза. 2009. № 6 (1). С. 8–51.
7. Артамонова Е.В., Огнерубов Н.А., Тупицын Н.Н., Летягин В.П. Рак молочной железы: иммунологические факторы прогноза. Воронеж: Изд-во ВГУ, 2005. 240 с.
8. Субботина А.А., Тупицын Н.Н., Летягин В.П., Ермилова В.Д., Высоцкая И.В. Роль иммунофенотипирования рака молочной железы в процессе неоадъювантной химиотерапии // Иммунология гемопоэза. 2009. № 6 (1). С. 52–78.
9. Тупицын Н.Н. Иммунофенотип рака молочной железы. Рак молочной железы / под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова. М.: РАМН, 2005. С. 174–197.