В программе ВОЗ по борьбе против рака медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи онкологическим больным уделено большое внимание. Существует тщательно разработанная статистика заболеваемости и смертности от рака, но практически отсутствуют статистические эпидемиологические исследования по различным формам и стадиям заболеваний. Нет оптимальной организации специализированной помощи больным с генерализацией опухолевого процесса.
Ежегодно во всем мире диагностируется примерно 6 млн новых случаев рака, в основном в старшей возрастной группе. Популяция имеет тенденцию к старению, следовательно, число больных будет и дальше расти. Из данных ряда исследований известно, что 25% больных умирают без адекватной помощи.
В нашей стране из 500 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 20% оказывается IV стадия болезни, 30% умирают в течение первого года, что обусловлено целым рядом медицинских, социальных и финансовых проблем .
Около 3,5 млн больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник [1, 2], около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных.
| Ежегодно в мире диагностируют около 6 млн новых случаев рака. |
Этические аспекты проблемы помощи этим больным направлены на улучшение качества жизни.
Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.
Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях. Оптимальным в этом случае будет сотрудничество участкового терапевта, районного онколога, членов семьи и самого больного.
Члены семьи, близкие родственники и друзья больного должны помочь создать вокруг него некую социальную изоляцию. Их уверенное поведение и доброжелательное отношение, коммуникабельность в значительной степени помогут обеспечить больному максимальную моральную поддержку.
Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов – одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Боль по своей природе может быть классифицирована, как остраю либо хроническая. Длительность острой боли составляет меньше 3 мес, хронической – больше 3 мес, что обусловливает различие в подходе к больному и терапевтической тактике. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль=сигнал тревоги) в сложный синдром (боль=болезнь). Хроническую боль нельзя рассматривать, как сугубо болевой симптом, только долго существующий. Хроническую боль от острой отличает целая сумма неврологических, нейропсихологических и прочих признаков.
Острая боль, недавно возникшая, имеет огромное значение как острый симптом, сигнал тревоги. Она требует всего комплекса диагностических процедур для определения своей причины.
Защитная роль боли менее очевидна в хронической фазе процесса. Какова ее защитная функция? “Боль не защищает, а принижает человека” (Лериш, 1957). “Хроническая боль разрушает психически, психологически и социально” (Стернбах, 1974). Если боль имеет тенденцию к персистенции, ее развитие должно зависеть от различных психологических и сопутствующих причин, условий, способных привести к постоянному патологическому раздражителю. Термин “хроническая боль” применяется в двух отличающихся друг от друга случаях: раковые боли и хронические боли неонкологического происхождения. Онкологическая боль больше похожа на персистирующую “острую” боль. Подход и терапия в этих двух случаях неодинаковы.
Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую ни от типа, ни от распространенности тканевого поражения. Действительно, маленькая опухоль может вызвать очень сильную боль и наоборот. Все зависит от механизма поддержания болевого симптома.
В случае онкологического заболевания следует говорить о настоящем болевом синдроме, в котором симптомы есть результат суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические.
Боль редко возникает в начале заболевания и далеко не всегда является основой диагностики рака на раннем этапе. Только 10–20% опухолей проявляются в своем начале болевыми симптомами. Постоянная локализованная боль, не поддающаяся лечению, – всегда сигнал тревоги. Однако нередко боль является признаком рецидива. Наш клинический опыт позволяет считать боль достаточно точным и ранним признаком рецидива, сигналом тревоги, который в каждом случае должен стать поводом для изменения терапии.
Боль почти всегда сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и следует немедленно начать ее купирование для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию. В то же время не следует забывать, что более 80% болевых синдромов можно излечить или существенно облегчить с помощью простых методик, рекомендуемых ВОЗ.
Определение причины онкологических болей представляет собой главную проблему, с которой сталкивается клиницист. Это самая трудная часть диагноза, разрешимая при осмотре и дополнительном обследовании.
“Любая боль, если не определен ее источник, у онкологического больного должна рассматриваться как боль при рецидиве”. Необходимо внимательно рассмотреть изменения характеристик боли: интенсивность, иррадиация, применение эффективного анальгетика, новая боль и т.д. Боли могут быть следствием продолжения роста опухоли, прорастания ее в окружающие ткани, метастазирования, присоединения инфекции, применения диагностических и лечебных процедур.
Боли, обусловленные прогрессированием основного заболевания, воздействуют на весь организм, но необходимо выделить несколько важных синдромов в зависимости от преимущественного поражения.
Методы оценки боли в онкологии
Боли у онкологических больных следует определять, оценивать, лечить и предупреждать систематически и приоритетно, как особый симптом рака.
Тяжелая болезнь у большинства пациентов выражается в появлении подсознательного комплекса “боль – болезнь”. По этой причине надо оценивать состояние личности, а не собственно болезни и никогда не забывать, что рак влияет на желание жить и на активность человека больше, чем любое другое заболевание.
Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является последствием лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять топографию.
При возникновении любой боли необходимо:
• проанализировать историю заболевания, историю боли (условия ее появления, факторы, обусловливающие ее усиление или уменьшение, длительность, характер);
• уточнить топографию боли, учитывая, что зоны иррадиации висцеральных и соматогенных болей могут перекрываться (так, боль в плече может быть обусловлена костными разрушениями (шея, плечо, лопатка), невралгией СIII, висцеральными расстройствами над диафрагмой (плевра), под диафрагмой (печень, желчный пузырь, угол толстой кишки);
• уточнить механизм боли – ноцицептивной (неврогенной), вызванной симпатическими, висцеральными, костными расстройствами;
• оценить в общепризнанных терминах ее характер и интенсивность;
• изучить используемые больным анальгетики и их эффективность, пути введения, продолжительность приема препаратов, побочные реакции.
Боль всегда субъективна, и независимо от оценки ее врачом больной должен сам уметь оценить свою боль. Существует много оценочных тестов боли в виде опросников, лестниц, баллов. Самой распространенной, “рабочей” и простой для больного является балльная система, градуированная от 0 до 4, где 0 – нет боли, 1 – умеренная боль, 2 – средняя, 3 – сильная и 4 – очень сильная, мучительная.
Самая известная и часто применяемая аналоговая визуальная лестница (АВЛ) представляет собой линию длиной в 100 мм, с одной стороны имеется обозначение “боли нет”, с другой – “боль непереносима”. Больного просят поставить метку между этими двумя полюсами для обозначения интенсивности боли. Показатель измеряют в мм. Такая же лестница выражается числовым рядом от 0 (отсутствие боли) до 100 (непереносимая боль) или в процентах. Общий недостаток этих лестниц в оценке только одного критерия – интенсивности, что редуцирует возможность оценки других параметров, специфичных для онкологической боли. Используется также опросник, ассоциирующий лестницу типа АВЛ с оценкой качества жизни, учитывающий физическую активность больного.
Интенсивность боли может изменяться в различные отрезки времени в течение дня; если больной регистрирует эти изменения, то становится возможным оценить эффективность проводимой анальгезирующей терапии. Большинство пациентов соглашается проводить ежедневную регистрацию болей, причем они могут рассчитывать на повышение эффективности лечения, благодаря их собственному вкладу – ведению подобного дневника.
Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.
Оценка характера боли включает понимание не только физического, но и психологического, духовного, межличностного, социального и финансового компонентов. Ответственность за такую оценку лежит в первую очередь на лечащем враче. Пренебрежение этими рекомендациями служит главной причиной неправильной оценки характера боли и неадекватного ее контроля. В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов больного как самой опухолью, так и ее метастазами.
У онкологических больных IV клинической группы можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику.
Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основывается прежде всего на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.
Лечение болевого синдрома
Наиболее простым и доступным и для больных, и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией (коанальгетики) по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.
Достижение оптимального обезболивания определяется 3 основными правилами:
1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.
2. Назначать анальгетики строго по “часовой” схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.
3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить “по восходящей” – от максимальной слабодействующей дозы до минимальной сильнодействующей.
При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют периферический механизм действия с преимущественным противовоспалительным эффектом. Анальгезирующее действие их заключается в торможении синтеза простагландинов, участвующих в развитии боли, обусловленной воспалительным процессом (метастазы в кости, перитуморальное воспаление, отек тканей).
Если в процессе лечения начальная доза препарата оказывается недостаточной (малоэффективной), ее следует увеличить. Для предупреждения возвращения боли следует сократить интервалы между приемами препарата с целью поддержания его постоянной концентрации в плазме крови. Если препарат перестал быть эффективным в максимальной дозе, не следует назначать другие препараты этой же группы, а надо сразу переходить на слабые опиоиды. Для усиления анальгезирующего эффекта и продолжительности действия НПВП дополнительно в этот же период назначают коанальгетики. Витамины, барбитураты, кофеин назначать нельзя.
Противопоказания к назначению НПВП: аллергические реакции, заболевания ЖКТ (язвенная болезнь в анамнезе), бронхиальная астма, ректиты (при назначении свечей), нарушения свертывающей системы крови.
Опиоиды
По действию на опиат-рецепторы опиоды делятся на три группы:
• чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол);
• агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин);
• агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин).
Необходимо помнить, что некоторые препараты, имеющие свойства морфина (агониста), при совместном с ним назначении действуют, как антагонисты. Чистые агонисты не имеют потолка действия и не уменьшают эффекта прочих при одновременном приеме.
Слабыми опиоидами можно считать кодеин, дигидрокодеин, трамадол, просидол. Эти препараты хорошо совместимы с НПВП и успешно используются в повседневной практике (пропись кодеина с парацетамолом: кодеин 30–60 мг каждые 5–6 ч + парацетамол 350–1000 мг). Побочная реакция – запоры.
Сильные опиоиды: морфин гидрохлорид, морфин сульфат (МСТ), омнопон, фентанил, промедол.
Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным способом купирования сильной боли. Они эффективны у 80% больных, если назначать их правильно:
• орально, если это возможно;
• регулярно, “по часам”, через определенные промежутки времени, а не по требованию;
• доза должна быть тщательно подобрана и эффективна.
К сожалению, целый ряд существующих предубеждений препятствует применению наркотических анальгетиков в лечении болевого синдрома: привыкание, опасность депрессии дыхания, развитие эйфории или депрессии. Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза, пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты.
Характерное свойство опиатов – быстрое купирование сильной боли на 10–12 ч. Однако так же быстро развивается резистентность к этим препаратам: уже через 2–3 недели первоначальная доза оказывается недостаточной. Анальгезирующий эффект укорачивается, это приводит к увеличению дозы и, в дальнейшем, к развитию нежелательных реакций – тошноты, рвоты, головокружения, сонливости, запоров, нарушений сознания.
Нежелательные явления могут возникать и без увеличения дозы, если при назначении препаратов не были учтены состояние, нарушения гомеостаза, выраженность интоксикации. Известно, что наркотические анальгетики метаболизируются в основном в печени. Следовательно, больным с нарушением функции печени указанные препараты надо назначать с большой осторожностью (возможно накопление их метаболитов в гепатоцитах). Продукты деградации опиоидов выделяются через кишечник и с мочой. При явном нарушении функции почек даже небольшие дозы опиатов могут привести к развитию тяжелых токсических последствий. При гипоальбуминемии дозы как опиатов, так и ненаркотических анальгетиков необходимо корригировать из-за снижения связывания активных фракций белками крови и более длительной их циркуляции. В этом случае усиливается чувствительность больного ко всем анальгетикам.
Пути введения и дозы опиоидов
При отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать оральному приему препаратов. Больной при этом сохраняет самостоятельность, что очень важно в психологическом отношении. В то же время оральные дозы плохо контролируют многие виды онкологической боли, а дисфагия, анорексия, тошнота/рвота, нарушения сознания делают этот путь введения невозможным.
На практике растворимые формы опиоидов (промедол, омнопон, морфин) – это начало терапии боли по “восходящей лестнице”. Следующая фаза – пролонгированные формы таблеток: морфин сульфат 30, 60, 100 мг.
Безусловно, необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 ч и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.
Между фиксированными введениями морфина по необходимости (“прострел” боли) добавляют промежуточные дозы растворимых опиоидов или пролонгированного морфина в дозе, равной 1/6 суточной дозы морфина. Достаточно рассчитать интердозы на 24 ч, потом на этом основании можно увеличивать базовую дозу. С другой стороны, назначение интердоз очень полезно при непостоянных болях. Дополнительные приемы помогают либо предупредить планируемую боль (болезненная процедура, например, иммобилизация), либо быстро контролировать любую новую боль. Если число промежуточных доз становится слишком большим, пересчитывается базовая ежедневная доза обезболивания. Если же их число ограничено, продолжается введение прежней базовой дозы с возможностью повторного приема интердоз.
Если врачу сложно произвести расчет интердоз, можно просто добавить к базовой терапии слабый опиоид просидол, который быстро всасывается во рту и хорошо купирует “прорывы”. Коэффициент пересчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по “восходящей лестнице” – промедол-омнопон-морфин.
Больного следует особо предупредить о побочных реакциях: головокружении, тошноте, рвоте, кожном зуде, запорах. Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.
Коанальгетики
Термин “коанальгетики” объединяет группу препаратов,обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, антиэпилептические препараты. Эти препараты следует применять на каждом этапе лечения.
Кортикостероиды очень широко применяют в лечении онкологических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет карциностатического эффекта. Еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и противоотечного эффекта.
Кортикостероиды имеют большое значение в снижении внутричерепного давления и компрессии спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных (брахиальных и люмбосакральных) онкогенных плексопатиях. Костные метастазы – другое показание для применения кортикостероидов в сочетании с НПВП (следует учитывать ульцерогенный эффект).
Побочные эффекты проявляются при длительном применении, поэтому следует постоянно стремиться к применению минимальных доз. Абсолютные противопоказания – острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые психические расстройства, неконтролируемые инфекции.
| Схема лечения боли (ВОЗ)
Боль слабая/умеренная - ненаркотические анальгетики. Боль средней интенсивности - слабые опиоиды. Интенсивная боль - сильные опиоиды. Мучительная боль - инвазивные методы обезболивания. |
Трициклические антидепрессанты очень часто используются в лечении нейрогенных болей. Существует три механизма действия: потенцирование действия опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение настроения, независимо от анальгезирующего эффекта. Амитриптилин – наиболее изученное в диабетологии и лечении постгерпетических болей вещество, являющееся препаратом выбора. В ассоциации с морфином эффективен при онкологической боли. Обезболивающий эффект наступает в течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4–6-й неделе. Лечение начинают с маленьких доз (10–25 мг) по утрам и при хорошей переносимости эмпирически доводят до 50–75, даже 150–200 мг. Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие больного. Нежелательными эффектами являются седация, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты – сухость во рту, запоры, острая задержка мочи.
Антиэпилептические препараты в основном применяют при сильных нейрогенных болях (стреляющих, типа электрических разрядов). Препаратом выбора является карбамазепин. В сочетании с антидепрессантами хорошо переносится, эффект обычно наступает через 1–3 дня. При преждевременной отмене (препарат назначают длительно) боли возобновляются. Начальная доза составляет 1 таблетку 2 раза в день, ее постепенно увеличивают до 6 таблеток в день. Обратимая гематологическая токсичность требует осторожности при сочетании с другими препаратами с аналогичной токсичностью. Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, гипотензия, запоры) коррелируют с дозой.
Антиспастические препараты иногда применяются при висцеральных болях, но усиление эффекта опиоидов не доказано, они имеют значение только в плане премедикации к анальгезии.
В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы, когда наркотические препараты в гораздо меньших дозах вводятся эпидурально/субарахноидально квалифицированными специалистами.
