РАК ЛЕГКОГО: ТЕНДЕНЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 20.05.1998 стр. 4
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Нормантович В.А. РАК ЛЕГКОГО: ТЕНДЕНЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ // РМЖ. 1998. №10. С. 4

Рассмотрены вопросы комплексной диагностики и лечения рака легкого (РЛ). Подчеркивается необходимость раннего выявления РЛ, представлены критерии формирования групп риска, подлежащих активному и целенаправленному обследованию.

Рассмотрены вопросы комплексной диагностики и лечения рака легкого (РЛ). Подчеркивается необходимость раннего выявления РЛ, представлены критерии формирования групп риска, подлежащих активному и целенаправленному обследованию.

The paper deals with the complex diagnosis and treatment of lung cancer (LC). It emphasizes the necessity of early detection of LC, presents criteria for early detection of LC and those for formation of risk groups to be actively and purposefully examined.

В. А. Нормантович – д.м.н., НИИ клинической онкологии ОНЦ РАМН, Москва

V.A.Normantovich – Dr. Sci., Research Institute of Clinical Oncology, Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

Как показывают расчеты, с 1985 по 2000 г. ожидается увеличение числа заболевших всеми злокачественными новообразованиями на 25,4%. Число больных раком легкого(РЛ) возрастет при этом на 44,4% , а смертность – на 34,4% (Б.Н. Ковалев и соавт., 1992). Прирост показателей заболеваемости и смертности от РЛ у женщин в последние годы опережает таковой у мужчин. В 1990 г. в России РЛ в структуре заболеваемости у мужчин занимает 1-е место, у женщин – 7-е, заболеваемость составила соответственно 82,3 и 13,7%. Максимальный показатель заболеваемости РЛ у мужчин в возрастной группе 65 – 75 лет составил 53,84%, у женщин в возрастной группе 70 – 74 года – 66,8%. Практически у 2/3 первично выявленных в России больных диагностируется РЛ III и IY стадии. В большинстве западных стран заболеваемость РЛ у мужчин достигает 90 – 95%. В течение первого года умирают 80%, лишь около 10% больных РЛ имеют шанс прожить более 5 лет. Статистика, как известно, с большой долей вероятности подтверждает, что эта опухоль станет основной причиной смертности в начале будущего столетия. Об экологической обусловленности этой тенденции свидетельствует ее повсеместность. Прослеживается тенденция к росту этого показателя в геометрической прогрессии [1].
   В настоящее время интерес к проблеме настолько велик, а попытки к ее разрешению настолько многочисленны, что срабатывает эффект информационного "ослепления". Количество публикаций таково, что даже при использовании современных информационных компьютерных систем сложно выделить наиболее перспективное направление. Взгляды и установки быстро меняются. Открывающиеся новые технические возможности увлекают теоретиков и клиницистов. Существенная, кажущаяся на первый взгляд принципиальной, разница в результатах различных групп авторов в большинстве случаев обьясняется градиентом достоверности в определении истинной распространенности процесса. А методологически выдержанные корректные кооперированные исследования столь трудно распознаваемы, что в нескончаемом потоке информации создаются условия для игнорирования продуктивных методов, недостаточного использования современных возможностей диагностики и эффективной помощи больному.

Профилактика РЛ

   Внешние факторы являются причиной 3/4 злокачественных опухолей. Высокая частота РЛ определяется суммарным воздействием различных канцерогенов, в значительной степени в сочетании с курением. Профилактика РЛ, как и прочих злокачественных новообразований, подразделяется на первичную, санитарно-гигиеническую, направленную преимущественно на охрану окружающей среды, снижение (устранение) канцерогенов в промышленном производстве, отказ от курения, и на вторичную, которая включает систему мер для выявления хронических предопухолевых и начальных стадий опухолевых заболеваний.
   Существует мнение, что человечество "запрограммировано" на самоуничтожение. Равноценными составляющими этой "программы" являются экологические проблемы (загрязнение окружающей среды канцерогенами, в первую очередь полициклическими углеводородами) и табак, изобилующий смолами, никотином и целым рядом химических канцерогенов. Курение (как активное, так и пассивное) ответственно за появление РЛ у 80% мужчин. Все большее число молодых мужчин в США и странах Западной Европы отказываются от курения. При этом риск заболеть РЛ снижается до такового у некурящих лишь через 20 лет. В России изменений к лучшему не происходит. Число курящих увеличивается, причем особенно быстро среди молодежи и женщин. Национальная программа борьбы с курением разрабатывается, изменяется и дополняется уже на протяжении нескольких лет и, судя по всему, в ближайшие годы не будет принята. Поэтому можно прогнозировать дальнейший рост заболеваемости и смертности от РЛ.
   Учитывая канцерогенный потенциал целого ряда производственных факторов – канцерогенных химических веществ, соединений никеля, кобальта, хрома, оксидов железа, соединений серы, радиоактивных веществ, асбеста, радона, вредностей, неизбежных при добыче полиметаллических руд в металлургической промышленности (Норильск, Магнитогорск), – можно говорить о РЛ как о профессиональном заболевании. С воздействием экзогенных канцерогенных факторов связывают возникновение плоскоклеточного и мелкоклеточного РЛ (ПРЛ и МРЛ). К эндогенным факторам принято относить возраст старше 45 – 50 лет, наличие хронических легочных заболеваний – пневмонии, туберкулеза, бронхита, локализованного пневмофиброза. К генетическим факторам риска относятся первичная множественность злокачественных опухолей, наличие РЛ у трех кровных родственников и более.
   Раннее выявление РЛ – основная медицинская и социальная мера, позволяющая улучшить результаты лечения. Эффективность таких усилий можно оценивать по увеличению показателя резектабельности, а социально-экономический эффект – по величине предупрежденного ущерба в результате снижения уровня заболеваемости, инвалидности и смертности. Известно, что увеличение финансирования медицины на 10% приводит к улучшению состояния здоровья населения на 1,6% (И.П. Комяков, 1989; О.Т. Дятченко и соавт., 1989). Раннее выявление РЛ проводится в нашей стране по двум направлениям: организация диспансеризации ограниченного круга лиц, в основном пожилого возраста; решение проблемы в условиях крупного города (Санкт-Петербург, Москва, Ростов-на-Дону).
   До 1983 г. проводилась однократная ежегодная флюорография с последующей (по показаниям) уточняющей диагностикой. При этом рак активно выявлен у 51,6% заболевших, из них у 42% – на I – II стадии, у 25,8% – на IV стадии. После изменения организации диспансеризации и выделения группы повышенного онкологического риска в 1985 г. частота активного выявления РЛ составила 59,1%. Частота выявления рака в I – II стадии увеличилась до 76,9%, а в IV стадии снизилась до 15,4%. Эти показатели достигнуты за счет проведения флюорографии 2 раза в год и при наличии мокроты выполнение не менее 2 – 3 анализов 2 – 3 раза в год [2].

Критерии формирования группы риска

   Для пациентов, не имеющих признаков легочного заболевания:
   • мужской пол и возраст старше 50 лет;
   • контакт с производственными вредностями в настоящем или в прошлом;
   • злоупотребление табаком;
   • наличие хронических заболеваний легких: хроническая пневмония, туберкулез, очаговый и диффузный пневмосклероз.
   Для пациентом с неясным диагнозом:
   • наличие таких симптомов, как упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз;
   • сочетание этих симптомов с впервые выявленной при рентгенологическом исследовании деформацией корней легких, с диффузным и очаговым пневмосклерозом.
   Организация ранней диагностики в крупных городах может быть условно разделена на два этапа: на I реализуется эффект организационных мероприятий для выявления больных с различной легочной патологией; на II производится дифференциальная и уточняющая диагностика в онкопульмонологической комиссии. Следующий шаг состоит в организации консультативно-диагностических центров с амбулаторной фибробронхоскопией.
   Профилактическая флюорография не обеспечивает раннего выявления центрального РЛ, если выполняется 1 раз в год в прямой проекции на вдохе. Повышение качества флюорографического исследования заключается не только в том, что врач-рентгенолог должен знать информацию о больном (группа риска), но и в выполнении двухэтапного исследования: I этап – 4 крупнокадровых флюорограммы (два снимка прямые передние на максимальном вдохе и выдохе – так называемая рентгенофункциональная проба – и боковые – левая и правая проекции); II этап – дополнительное рентгенологическое исследование (томография прямая и боковая, редко косая).

Первичная и уточняющая диагностика

   Анализ флюорограмм позволяет успешно проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом, доброкачественными новообразованиями. Центральный РЛ в подавляющем большинстве случаев представлен высокодифференцированным ПРЛ и МРЛ, периферический – высокодифференцированной аденокарциномой (до 3 см в диаметре – чаще железистый, более 3 см – плоскоклеточный). ПРЛ чаще характеризуется наличием полостей распада, неоднородностью тени за счет некроза и фиброзированием стромы, полицикличностью контуров.
   Аденокарцинома в основном представлена интенсивной тенью без полостей распада с четкими, бугристыми, иногда лучистыми контурами. Характерны тяжи более 6 мм длиной с дорожкой к корню. Неувеличенные рентгенологически лимфатические узлы часто поражены метастазами рака. Бронхоальвеолярный рак (БАР), как правило, отмечается в двух формах: гомогенное интенсивное затемнение с нечетким контуром, на фоне которого прослеживаются бронхи; бугристость наружного контура. От пневмонии и туберкулеза БАР отличают несоответствие клинических проявлений и рентгенологической картины, нарастание симптоматики, пенистая мокрота в ряде случаев, сохранение проходимости бронхов. МРЛ чаще центральный (80 – 85%). При периферической локализации опухоль небольших размеров (2 – 5 см), овоидной формы, нет распадов, отмечается активное метастазирование (80 – 70%) во внутригрудные лимфатические узлы.
   Анализ рентгеноморфологических признаков РЛ в зависимости от скорости прогрессирования позволил выделить 3 группы: 1-я – время удвоения опухоли (ВУО) 17 – 80 дней (37% пациентов); 2-я – ВУО 81 – 160 дней (43% пациентов); 3-я – ВУО 161 – 256 дней (20% больных). 1-я группа представлена недифференцированным и малодифференцированным раком. Рентгенологически выявляемая шаровидная тень – признак 1-й группы, неправильно округлая форма характерна для 2-й группы, при этом размер не имеет значения. Нечеткие контуры наблюдались при умеренно-, быстро- и медленнорастущих опухолях, увеличивающиеся тяжи в окружающую легочную ткань характерны для 3-й группы.
   Важной задачей рентгенологического исследования является выявление опухоли сегментарной локализации, которая в 89% случаев имеет строение ПРЛ и у 53,5% пациентов располагается в верхних долях
. В большинстве случаев заболевание клинически манифестировано и традиционной томографии бывает достаточно для уверенной рентгенологической диагностики рака этой локализации.
   Цитологическое исследование мокроты (пятикратное) позволяет обнаружить раковые клетки у 50 – 85% больных центральным РЛ и у 30 – 60% больных периферическим РЛ.
   Трансторакальная пункция остается основным методом верификации диагноза периферического рака и, проводимая под рентгенотелевизионным контролем, позволяет в 63 – 70% слачев подтвердить диагноз. Показания к исследованию прежде всего зависят от локализации . При расположении опухоли в прикорневой зоне необходимы тонкие и сверхтонкие иглы, это существенно повышает информативность исследования и снижает его травматичность. Компьютерная томография легких кроме уточнения распространенности поражения позволяет повысить эффективность этой процедуры в 1,6 раза.
   Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов при РЛ позволяет верифицировать метастазирование у 60 – 70% больных.
   При отрицательных результатах пункционной биопсии в 15 – 30% наблюдений информативной оказывается прескаленная биопсия.
   Иммунологические методы диагностики находят пока ограниченное клиническое применение. Определенную практическую значимость имеет определение опухолевых маркеров: раково-эмбрионального антигена, тканевого полипептиднго антигена, липидсвязанных сиаловых кислот.
   В комплексном обследовании больных РЛ большое значение имеет бронхоскопия. Наибольшие трудности при этом исследовании связаны с преимущественно перибронхиальным ростом опухоли, некрозом ее поверхности, наличием плотной капсулы, значительным перифокальным воспалением, повышенной кровоточивостью. Точность исследования может быть увеличена до 98,9% за счет множественных биопсий. Преимуществом исследования под местной анестезией является возможность обнаружения косвенных признаков рака: сужения и девиации бронха за счет сдавления перибронхиальной опухолью.
   Из методов бронхологической диагностики скрытого рака с 60-х годов хорошо зарекомендовали себя раздельная катетеризация всех бронхов и цитологическое исследование смывов, а также множественная эндоскопическая поисковая биопсия слизистой бронхов.
   Десятикратная избирательность накопления деривата гематопорфирина в клетках бронхогенной опухоли в сравнении со здоровыми тканями с последующим флюоресцирующим эффектом в УФ-лучах легла в основу метода бронхоскопической диагностики прединвазивного рака и мелких образований в группе больных с опухолевыми клетками в мокроте. Фибробронхоскоп снабжается источником УФ-облучения, световодом, фильтром и усилителем сфокусированного изображения (J. Kinsley и соавт., 1982) [3]. Авторы сообщают о 80% выявляемости ранних рецидивов после хирургического лечения РЛ. Трансбронхиальная селективная электроплетизмография выявляет глубокие и стабильные нарушения у больных РЛ в зоне опухоли и соседних с ней участках. При наличии невидимого глазом поражения точность исследования при скусывании повышается до 85,3% (в контроле 64,7%), браш-биопсии – до 75,6% (в контроле 51,1%), кюретажной биопсии – до 81,3% (в контроле 52,4%).
   Существенно улучшить комплексную диагностику рака позволяет технология эндобронхиального ультразвукового сканирования с направленной трансбронхиальной пункционной биопсией подозрительного в плане метастазирования лимфатического узла. Методика позволяет корректно оценить внутригрудную распространенность процесса, и, следовательно, адекватно спланировать лечебную тактику – хирургическое лечение, комбинированное, комплексное.
   Применение хирургических методов предоперационной диагностики обьясняется стремлением улучшить отбор больных для оперативного лечения, избежать бесполезных торакотомий.
   Нецелесообразность медиастиноскопии (медиастинотомии) при подозрении на метастазы в медиастинальных лимфатических узлах или(и) на инфильтрацию анатомических образований средостения определяется сопоставлением продолжительности жизни оперированных и неоперированных больных РЛ с поражением средостения.
   Поскольку результаты хирургического и нехирургического лечения при поражении средостения достоверно не различаются, а резектабельность предпочтительнее оценить при торакотомии, существует мнение, что поиск метастазов не должен быть рутинной процедурой, так как это лишь неоправданно удорожает и затягивает обследование. Такая точка зрения имеет право на жизнь. Вместе с тем опыт передовых онкологических клиник свидетельствует о необходимости получения максимальной информации о характере и степени опухолевого поражения. Только в
этом случае возможна разработка адекватной программы лечения.
   Решение задачи верификации истинной внутригрудной распространенности заставляет в ряде случаев местно-распространенного рака использовать эндоторакальную хирургическую технику. Под эндобронхиальным наркозом через два микроторакотомических отверстия выполняют ревизию легкого, корня, средостения с множественной биопсией лимфоколлекторов. Целенаправленно исследуют зоны возможного врастания опухоли в магистральные структуры средостения, состояние которых по данным компьютерной томографии, магнитного резонанса, а также ангиографии оценивается неоднозначно.
   Аналогичного рода дифференциально-диагностические задачи при уточнении распространенности поражения в органы брюшной полости при спорных результатах ульразвукового исследования (УЗИ) и ангиографии позволяет решать лапароскопическая технология.
   Супрареноскопия позволяет осмотреть надпочечники, почки, забрюшинные лимфатические узлы этой зоны и произвести биопсию.
   Радионуклиидные исследования с
67Ga-цитратом могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и метастазов в корень и средостение. Трактовка сложна, поскольку тест малоспецифичен, однако весьма приемлем в плане оценки динамики процесса в ходе консервативной терапии. С той же целью используют 99Tc и 57Ga-блеомицин. Перспективы метода связываются с 99МТС-технетрилом.
   Морфологическая оценка предраковых изменений показала, что развитию центрального РЛ может предшествовать базально-клеточная гиперплазия, затем плоскоклеточная метаплазия и дисплазия, которые являются факультативными предраками. Дисплазия III степени трудно отличима от рака in situ. При периферической опухоли предрак представлен базально-клеточной гиперплазией, плоскоклеточной метаплазией, дисплазией I, II, III степени. Отмечена склонность к папилломатозу. Предраковые изменения эпителия в бронхиолах и альвеолах, замурованных в рубце, представлены или гиперплазией без признаков атипии, или дисплазией. Электронно-микроскопическая картина клеточного состава дисплазий сложная: встречаются пневмоциты II типа, клетки Клара, цилиндрические, слизистые, базальные, реснитчатые. Не получено прямых доказательств, что аденоматозная гиперплазия является предраком .
   Остается сложной цитологическая дифференциальная диагностика недифференцированных форм опухолей . Так, использование морфометрии позволяет уточнить морфологическую форму опухоли: установлено, что наибольшая площадь клетки и отдельно ядра и цитоплазмы у карциноида и ПРЛ, а наименьшая – у МРЛ, ядерно-цитоплазматическое соотношение наименьшее у карциноида и наибольшее – у МРЛ. Определение ДНК методом проточной цитофлюорометрии выявило при ПРЛ два пика в диплоидной и околоплоидной областях. При МРЛ основной пик находится в диплоидной области
. Недифференцированному ПРЛ и аденокарциноме свойственны гипер- и анеуплазия.
   Электронная микроскопия позволила расширить возможности морфологической диагностики. Углубленное изучение плоскоклеточного, железистого и мелкоклеточного рака позволяет выявить многообразие форм этих опухолей и выделить различные прогностические группы.
   Основной этап дооперационной диагностики – уточнение распространенности опухоли – складывается из комплексной оценки местного регионарного ее распространения и поиска отдаленных метастазов с использованием классического рентгенологического и эндоскопического методов, компьютерной томографии, магнитного резонанса, торакоскопии, радиоизотопного исследования, флебографии средостения, УЗИ и ряда других манипуляций. Многообразие клинических ситуаций определяет выбор оптимального варианта обследования больного, что во многом зависит от квалификации врача .

Лечение РЛ

   В зависимости от химио- и радиочувствительности выделяют две большие группы РЛ: чувствительная форма – мелкоклеточный – МРЛ (овсяноклеточный, лимфоцитоподобный, веретеноклеточный, полиморфно-клеточный) и резистентная – немелкоклеточный – НМРЛ (плоскоклеточный и железистый разной степени дифференцировки, бронхоальвеолярная аденокарцинома, крупноклеточный – гигантоклеточный, светлоклеточный, смешанный, или диполиморфный). Вторая группа преобладает, на ее долю приходится 75 – 85%.
   Специализированое лечение РЛ в России осуществляется как в системе онкологических учреждений, так и в хирургических (пульмонологических) и фтизиатрических стационарах. Это связано с особенностями клинического течения и частыми диагностическими ошибками при первичном выявлении РЛ, недостаточно развитой системой онкопульмонологической помощи, особенно в провинции. Как правило, в неспециализированных стационарах лечение ограничивается только хирургическим вмешательством, после чего больных направляют к онкологу, который решает вопрос о дополнительном воздействии и продолжает наблюдение.

Хирургическое лечение немелкоклеточного РЛ (НМРЛ)

   В специализированных онкопульмонологических клиниках России выполняются все возможные виды операций при РЛ. Достижения в области хирургических методик в сочетании с определенными успехами в раннем выявлении, совершенствованием уточняющей диагностики, пред- и послеоперационной терапии позволили улучшить резектабельность с 59 – 72% до 89 – 92% . По отношению к первично выявленным этот показатель увеличился в крупных городах до 12 – 23,5%. В то же время радикальные операции выполняются в среднем только у 4,2 – 16% впервые зарегистрированных больных. В последние 8 – 10 лет послеоперационная летальность составляет в среднем 4 – 3,2%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях (7 – 16,5%) и минимальной (2,6%) при резекциях легкого. Возраст больного, его функциональные возможности и объем оперативного вмешательства единодушно признаются главными факторами операционного риска.
   В отечественной литературе в целом устоялось положение о том, что рациональный объем операции определяется сохранением непораженной легочной паренхимы при наличии для этого технических возможностей, в том числе путем резекции и пластики бронхов с обязательным удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения, даже при отсутствии определяемых в них изменений [4, 5].
   Концепция "щадящего оперативного вмешательства", т. е. сохраняющего по возможности функции легкого без потери радикализма, и другие, сравнительно многочисленные, исследования в области органосохраняющих операций отражают определенные успехи ранней диагностики РЛ. При этом резекция сегмента расценивается как "максимально-минимальное" щадящее вмешательство, отвечающее принципам онкологического радикализма при периферическом РЛ в стадии Т1Н0М0.
   Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23% от числа лобэктомий и 11% радикальных операций ( данные МНИОИ им. П.А. Герцена); убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.
   Эффективность стандартных и бронхопластических лобэктомий при РЛ без метастазов (5-летняя выживаемость соответственно 58,9 и 53,3%) не вызывает сомнений. При метастазах в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах, несмотря на сравнительно удовлетворительные показатели 5-летней выживаемости (37,0 и 39,7%), отношение к органосохраняющим операциям становится все более сдержанным. Неслучайно их целесообразность либо оговаривается "компромиссным" характером операции из-за непереносимости пневмонэктомии, либо не оговаривается вообще. При метастазах в средостении, даже несмотря на отдельные удовлетворительные результаты (5-летняя выживаемость 34,5 и 35,7% после соответственно обычных лобэктомий и пневмонэктомий и 24,0 ± 8,7 и 33,3 ± 8,6% после бронхопластических лобэктомий и пневмонэктомий), оказывается невозможным "... дать окончательное суждение об адекватности лобэктомии у функционально операбельных больных".
   Показанием к лобэктомии или (преимущенственно) пневмонэктомии при нерезектабельном поражении считается осложненное течение заболевания или угроза кровотечения, абсцедирование в ателектазе. Сдержанное отношение к этим вмешательствам объясняется значительной частотой осложнений (25,3%) и летальностью на уровне 10,7 – 14,9%. Однако паллиативные операции позволяют устранить тягостные местные проявления РЛ, улучшить качество дальнейшей жизни. Кроме того, удаление основного массива опухоли повышает эффективность консервативных методов лечения, которые могут быть использованы в послеоперационном периоде.
   Сегодня представляется правомочным следующее положение. При НРЛ I – II стадии показано хирургическое лечение с обязательным выполнением прикорневой и медиастинальной лимфодиссекции, обеспечивающей помимо элиминации субклинических лимфогенных метастазов корректное стадирование процесса. При определении метастазов в лимфатических узлах средостения показана профилактическая послеоперационная лучевая терапия средостения и воротниковой зоны с суммарной очаговой дозой не менее 40 Гр. Положение о необходимости послеоперационной многокурсовой полихимиотерапии при N
2 сегодня не выдерживает критики. Вместе с тем появление новых групп химиопрепаратов, возможно, внесет свою поправку. При IIIА стадии целесообразна комбинированная тактика с предоперационной полихимиотерапией (не менее двух курсов), в задачу которой входит резорбция основного и локорегионарных очагов опухолевого поражения, а также девитализация отдаленных субклинических метастазов. При IIIВ стадии, как правило, предпочтение отдается комбинированной химиолучевой терапии. Суммарная очаговая доза при этом составляет не менее 50 Гр. IV стадия в большинстве случаев является показанием к многокурсовой полихимиотерапии. Схема первой линии включает препараты платины, этопозид.

Комбинированное лечение НМРЛ
   Хирургическое и лучевое лечение НМРЛ

   Отсутствие дальнейшего прогресса, а также неудовлетворительные результаты при использовании только хирургического лечения обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит рассеивание (диссеминация) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных пролем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.
   Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов – лучевого и хирургического – состоят в том, что почти у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом ( в основном метастазами в лимфатические узлы средостения), поэтому основная цель предоперационного лучевого воздействия – добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения.
   С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим, позволяющий за короткий срок (4 – 5 дней) подвести к опухоли и средостению канцерицидную дозу (РОД (разовая очаговая доза) – 4 – 5 Гр, СОД (суммарная очаговая доза) – 20 – 25 Гр). При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться. Лучевая терапия в таком режиме проводится в двух противолежащих полях, а объем радиационного воздействия формируется таким образом, чтобы в него вошли первичный очаг, корень пораженного легкого, трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы на стороне поражения.
   Кроме этого, используется предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупнофракционное облучение однократной очаговой дозой 7,5 – 10 Гр накануне операции, облучение по интенсивно-концентрированному варианту (СОД 20 Гр) с дополнительным лучевым воздействием еще 10 Гр только на первичную опухоль.
   Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности раковых клеток в лимфатических протоках и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать. Оно проводится по методике мелкого и среднего фракционирования дозы (2 – 3 Гр ежедневно до СОД 40 – 45 Гр) на зоны регионарного метастазирования и начинается через 20 – 30 дней после хирургического этапа лечения.
   Обобщенные сведения не дают детального представления о комбинированном лечении и не выявляют достоверного преимущества последнего перед хирургическим методом. Улучшения отдаленных результатов удалось добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов (особенно при ПРЛ). При аденокарциноме лучевая интенсивно-концентрированная терапия не влияла на этот показатель. Именно поэтому большой интерес представляют исследования по радиосенсибилизации новообразований.
   Известно, что преобладание в опухоли процессов анаэробного гликолиза и структурно-функциональная неполноценность кровотока приводят к формированию гипоксических, относительно резистентных зон, клетки которых отчасти ответственны за прогрессирование заболевания после лечения. Достижения радиобиологии позволили обосновать клиническое использование в качестве радиомодификаторов метронидазола и искусственной гипергликемии (ИГГ) в различных сочетаниях с лучевым компонентом и операцией.
   Анализ отдаленных (5-летних) результатов выявил, что использование предлучевого варианта ИГГ достоверно увеличивает эффективность комбинированного лечения: при I стадии до 78,5 ± 12%, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы – до 87,2 ± 6%. Пострадиационная гипергликемия более эффективна у больных с поражением регионарных лимфатических узлов (N1-2) и позволяет увеличивать выживаемость до 48,4 ± 10,2%.

Хирургическое и лекарственное лечение НМРЛ

   Целью и основной задачей сочетания хирургического метода и различных режимов химиотерапии является улучшение результатов лечения за счет системного воздействия препаратов на формирующиеся или уже сформировавшиеся, но не проявляющиеся клинически метастазы.
   Особенно много разногласий по поводу выбора тактики при распространенных формах именно НМРЛ как наиболее химио- и радиорезистентной формы заболевания.
   Отправными позициями в этой области представляются выводы, сделанные в 80-е годы The Lung Cancer Study Group в США и The Ludwig Lung Cancer Group в Европе, соответствующие в общем данным, полученным в ходе последних кооперированных исследований силами 53 центров [6]. Они таковы:
   • адъювантное лечение не дает существенных преимуществ, хотя химиотерапия способна отсрочить рецидив заболевания, а лучевая терапия – уменьшить частоту местных рецидивов;
   • предоперационная химиотерапия при НМРЛ целесообразна лишь на ранних его стадиях;
   • предоперационная химиотерапия в наиболее продуктивных ее комбинациях (схемы на базе платины) при местно-распространенном НМРЛ (IIIA стадия) имеет значительные преимущества перед чисто хирургическим или лучевым методом;
   • химиолучевая терапия местно-распространенных форм НМРЛ – потенциальная альтернатива чисто хирургическому методу, исследования нуждаются в продолжении;
   • ближайшее будущее в лечении местно-распространенных форм НМРЛ за совершенствованием предоперационного химиотерапевтического звена.
   Учитывая, что эволюция современного онкохирургического метода лимитирована помимо аспектов функциональной переносимости современным состоянием целого ряда фундаментальных и прикладных специальностей, последнее заключение, как нам кажется, адекватно отражает реальную перспективу развития онкопульмонологии, по крайней мере в ближайшие 10 лет.

Консервативное лечение РЛ

   Консервативное лечение проводится у 2/3 больных НМРЛ и у 3/4 больных МРЛ. Лучевое, химиолучевое лечение и химиотерапия позволяют добиться полной и частичной регрессии опухоли соответственно у 48 – 65 и у 68 – 96% больных. Консервативные методы способствуют улучшению общего состояния и продлению жизни по сравнению с нелеченными пациентами. При анализе продолжительности жизни 109 больных после эксплоративных торакотомий установлено, что она возрастала с 6 – 7 мес в группе без дополнительного лечения до 11 – 13 мес после дополнительной лучевой и до 12 – 13 мес – после химиолучевой терапии.
   Продолжительность жизни при НМРЛ, по данным обобщенной статистики, такова: годичная от 45 до 56%, 3-летняя – от 4 – 8 до 15 – 16%, 5-летняя от 2 – 3 до 10 – 14%, а при МРЛ 2- и 5-летняя выживаемость составляет соответственно 13 – 23% и 3 – 5% .
   Долгосрочный лечебный эффект возможен при местно-распространенных формах, удовлетворительном (более 70% по шкале Карновского) состоянии больных, а также при длительном и интенсивном лечении.
   Все большее применение находит нетрадиционное фракционирование дозы, оно позволяет повысить эффективность лучевой терапии за счет увеличения суммарной поглощенной дозы без усиления лучевых реакций и осложнений.
   Определенные перспективы связывают с развитием внутриполостной лучевой терапии. После лазерной деструкции эндобронхиального фрагмента центральной опухоли с помощью тонкого катетера к очагу подводят методом afterloading (постнагрузки) с помощью аппарата "Selektron LDR" дозу порядка 30 Гр. Биологический эквивалент такой дозы весьма высок. Рациональным представляется сочетание метода с дистанционной лучевой терапией.
   Высокоточное подведение лазерного пучка к пораженному участку бронха, сопровождающееся фотохимической активацией гематопорфирина, дает в зависимости от мощности лучей определенный фотобиологический эффект. При локальной гипертермии – 60, 250, 350 оС клетки опухоли соответственно погибают, обугливаются, испаряются. Фотооблучение с помощью эндоскопических лазеров дает хороший паллиативный эффект при экзофитном распространении опухоли. Фотокоагуляция целесообразна и при экзофитных формах центрального рака, сопровождающихся обструктивным синдромом. Реканализация бронха, выполняемая в качестве первого этапа, существенно улучшает функциональное состояние больных благодаря уменьшению дыхательной недостаточности.
   Изложенные выше принципы формируют основу фотодинамической терапии. Фотоактивация дериватов гематопорфирина при его депонировании в ткани опухоли вызывает образование токсичных продуктов, разрушающих злокачественные клетки. Y. Hayata и соавт. [3] продемонстрировали отчетливый эффект при раннем РЛ. При РЛ II – III стадии рассчитывать приходится лишь на паллиативный результат. К числу особенностей метода следует отнести необходимость избегать прямых солнечных лучей. Основным недостатком является закономерная малоэффективность фоторезекции и фототерапии при эндофитных, перибронхиальных, смешанных и тем более метастатических формах рака.

Немелкоклеточный рак легкого

   Лучевая терапия в подавляющем числе наблюдений остается основным и единственным лечебным методом. Выполняя функцию местно-регионарного воздействия, она позволяет добиться регрессии опухоли у 32 – 45%, улучшения состояния у 60 – 80% больных, способствует продлению жизни в среднем до 13 мес, на срок до 3 лет – у 4 - 8 – 15 - 19%, до 5 лет – у 2 - 3 – 10 - 14% больных . Продолжительность жизни увеличивается при использовании режима укрупненного фракционирования и повышении СОД.
   Химиотерапия НМРЛ сегодня носит "поисковый" характер . То обстоятельство, что леченные больные живут менее года, пока свидетельствует об онкологической беспомощности и ненадежности терапевтических мероприятий . Частичные регрессии опухолей наблюдаются в 25 – 30% случаев, полной регрессии добиться, как правило, не удается. Средняя продолжительность


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak