Ранняя диагностика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 07.09.2011 стр. 1213
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Костюкевич О.И., Карагодина Ю.Я. Ранняя диагностика злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта // РМЖ. 2011. №19. С. 1213

Несмотря на все достижения современной медицины, внедрение новых методов диагностики и лечения, заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире продолжает неуклонно расти. Хорошо известно, что рак является второй ведущей причиной смерти после болезней сердечно-сосудистой системы.

Если суммировать частоту рака всех органов желудочно-кишечного тракта, то он уверенно займет первое место (более 50%), обойдя рак легких, молочной железы и предстательной железы [1]. При этом рост заболеваемости и смертности прослеживается для рака практически всех органов пищеварения за исключением рака желудка – для злокачественных новообразований этой локализации в последние годы наметилась стойкая тенденция к снижению показателей [2].
Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, что придает огромное значение ранней диагностике. К сожалению, у 60–80% больных с впервые установленным диагнозом рака определяются III–IV стадии заболевания [2]. Возможными причинами столь поздней диагностики являются поздняя обращаемость пациентов, стертая клиническая картина, а также недостаточная онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения.
Клиническая диагностика
К сожалению, когда появляются клинические симптомы, речь идет уже о запущенных стадиях заболевания, поэтому наиболее перспективным для ранней диагностики представляется выявление рака на доклинической стадии. Для этого необходимо выделить группы риска, в которых проводится прицельное обследование пациентов. Как показал мировой опыт, выделение групп риска и проведение скринингового обследования является наиболее перспективным для раннего выявления злокачественных новообразований.
Факторы риска
Для каждой локализации рака факторы риска будут различаться, однако существуют единые, общие практически для всех опухолей пищеварительных органов факторы. Это прежде всего возраст, мужской пол и генетическая предрасположенность.
Возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие заболевания. 70% всех случаев рака органов пищеварения приходится на возраст старше 65 лет. Причем зависимость уровня заболеваемости от возраста более выражена по сравнению с другими факторами. При всех формах опухолей органов пищеварения (за исключением кишечника) чаще умирают мужчины.
Предраковые состояния
Одним из перспективных направлений является выявление предраковых состояний. Доказано, что в здоровой слизистой оболочке рак не возникает. Много­численные клинические наблюдения и морфологические исследования патологически измененной слизистой оболочки позволили приблизиться к пониманию патологических процессов, которые, возможно, являются предраковыми. Раку всегда предшествует предрак. Ключевая концепция предупреждения развития рака заключается в том, что канцерогенез – длительный процесс, это дает врачу время для своевременной диагностики. Задача клинициста – вовремя выявить данное состояние и не допустить развития злокачественного процесса. Современная медицина обладает широким арсеналом диагностических возможностей для выявления предраковых состояний. С появлением таких методов, как увеличительная эндоскопия, хромоэндоскопия, значительно вырос процент выявления дисплазии и метаплазии слизистой оболочки, а внедрение методов ее эндоскопической диссекции позволяет предотвратить многие случаи развития рака. К сожалению, у нас пока отсутствуют единые рекомендации по скринингу и лечению предраковых состояний, а высокотехнологичные методы не являются широкодоступными. Тем не менее в настоящее время все большее внимание уделяется предраковым состояниям, на основании современных исследований формируется целостное учение о предраке со своими теоретическими и практическими подходами к его профилактике, диагностике и лечению.
Методы ранней диагностики
Эндоскопическая диагностика рака пищевода, желудка и толстой кишки является неизменным «золотым стандартом», позволяя выполнить биопсию для морфологической верификации диагноза.
Опухолевые маркеры непригодны для ранней диагностики рака прежде всего из-за своей низкой специфичности и на сегодняшний день используются лишь как средство оценки ответа опухоли на терапию.
Рак пищевода
В России в 68% выявляется на III–IV стадиях [2].
Факторы риска
В Европе и Северной Америке 90% случаев рака пищевода связывают с курением и употреблением алкоголя. В странах Южной Америки и Центральной Азии важное значение имеют прием слишком горячей пищи и напитков, а также национальные особенности питания.
Среди основных этиологических факторов рака пищевода выделяют 4 группы:
1. Употребление алкоголя и курение.
2. Диетические факторы. К развитию плоскоклеточного рака пищевода предрасполагает диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных продуктов, витаминов А, С, рибофлавина. Аденокарцинома пищевода значительно ассоциируется с ожирением.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс. При рефлюкс-эзофагите риск развития аденокарциномы пищевода возрастает в среднем в 2 раза, значительно кореллируя с длительностью эзофагита, особенно у лиц мужского пола [3,4]. Гастроэзофагеальный рефлюкс осложняется развитием пищевода Барретта, считающимся облигатным предраком, у 6–14% пациентов [5].
4. Ахалазия кардии. Ахалазия является предрасполагающим фактором развития плоскоклеточного рака пищевода, возникающего у этих пациентов в 16 раз чаще, причем у мужчин намного чаще, чем у женщин.
Клиническая диагностика
Наличие симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта не является надежным индикатором опухолевого поражения, поскольку диспепсические явления развиваются при широком круге заболеваний этой области.
Главным симптомом карциномы пищевода является дисфагия. По данным исследований, около четверти всех пациентов с дисфагией страдают раком пищевода, поэтому все лица с дисфагией должны быть незамедлительно обследованы при помощи эндоскопии. Однако появление данного симптома, как правило, характерно уже для поздних стадий заболевания, а для ранней диагностики важнейшее значение имеет такое клиническое проявление, как изжога.
Исследования показывают, что 4–9% взрослых людей испытывают изжогу ежедневно, а до 20% – по меньшей мере 1 раз в неделю. Изжога – клинический признак ГЭРБ, которая в большинстве случаев предшествует развитию пищевода Барретта и рака пищевода. Всем пациентам с симптомами ГЭРБ необходимо проводить тщательный поиск опухоли, поскольку примерно 60% больных, страдающих ранним раком пищевода, имеют длительный анамнез изжоги.
Эндоскопическая диагностика
Является основным методом диагностики заболеваний пищевода. Преимущество этого метода состоит в возможности взятия биоптатов, что повышает диагностические возможности по сравнению с рентгенологическим исследованием. Новейшие технологии (хромоэндоскопия, видеоэндоскопия с большими разрешающими способностями, оптическая когерентная томография и спектроскопия) позволяют с большей точностью и надежностью диагностировать кишечную метаплазию и дисплазию [6–8].
Рак желудка
В последние годы заболеваемость раком желудка (РЖ) в мире снижается, однако он все еще остается третьей по частоте формой злокачественных новообразований. В Китае рак желудка является самой часто встречаемой формой опухоли. Эта тенденция характерна для всех стран Восточной Азии. Высока заболеваемость раком желудка в Японии, Восточной Европе и тропической части Южной Африки [9]. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка максимальна в Японии (53%), что связывают с внедрением в 1960-х гг. массового фотофлюороскопического скрининга [9]. Массовый скрининг РЖ в Японии обеспечил эффективную диагностику заболевания на ранних стадиях. При внедрении подобных скрининговых программ резко возросла доля пациентов с диагностированным ранним РЖ – с 20% в 1970-е гг. до 50–60% – в 1990-е гг.
В России рак желудка более чем в 70% случаев выявляется на III–IV стадиях заболевания, и лишь около 5–10% случаев диагностируется на ранних этапах, несмотря на все возможности современной диагностики.
Факторы риска
Исследования желудочного канцерогенеза показали, что основными этиологическими факторами развития рака желудка являются следующие.
1. Инфекция Helicobacter pylori (H. Рylori), которая на сегодняшний день считается ведущим фактором в патогенезе рака желудка. Именно она является причиной развития хронического гастрита – обязательного звена в цепи процессов, ведущих к РЖ. Этот процесс получил название «каскад Корреа» – по имени автора, который впервые подробно описал стадии развития аденокарциномы желудка [10]:

Инфекция H. pylori
v
Хронический поверхностный гастрит
v
Хронический атрофический гастрит
v
Кишечная метаплазия
v
Дисплазия
v
Аденокарцинома

В 1994 г. Международное агентство по изучению рака включило H. pylori в список канцерогенов. H. Рylori в настоящее время рассматривается как стимулятор клеточной активности. Риск развития РЖ повышается у инфицированных H. pylori пациентов с хроническим гастритом в 2–6 раз по сравнению с неинфицированными. Выра­женная взаимосвязь между инфекцией H. pylori и РЖ доказана в проспективных когортных исследованиях. Предполагается, что инфицирование H. pylori в детском возрасте может представлять наиболее высокий риск последующего развития РЖ. Эрадикация H. pylori оказывает терапевтический эффект как при аденокарциноме желудка, так и при неходжкинских лимфомах.
Другой инфекционный агент, вирус Эпштейна – Барр, также в настоящее время рассматривается как возможный кофактор желудочного канцерогенеза.
2. Факторы питания. Нерегулярное питание, преобладание в рационе животных жиров, употребление слишком горячей пищи, острых приправ, никотина и крепких алкогольных напитков приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, на фоне которых могут возникать очаги дисплазии, а затем и рак желудка.
Среди других факторов среды, способствующих развитию рака желудка, можно назвать промышленные токсические вещества, тальк, асбест, глину, краску, керамику и металлы.
3. Генетические факторы. Анализ семейной заболеваемости показал, что риск развития РЖ в 2–3 раза выше у родственников первой линии пациентов, имеющих данный вид опухоли. В некоторых семьях риск развития РЖ повышается до 8 раз, указывая на более вероятную роль генетических факторов по сравнению со средовыми. Таким образом, близкие родственники больных РЖ относятся к группе риска и нуждаются в мониторинге состояния слизистой оболочки желудка. Кроме того, всем родственникам больных РЖ в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса необходимо проводить эрадикацию инфекции Н. Рylori.
Предраковые состояния
Хроническое воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка способно привести к развитию атрофии и кишечной метаплазии желудочного эпителия.
По данным J. Whiting и соавт., при наличии атрофического гастрита с участками кишечной метаплазии риск развития аденокарциномы желудка кишечного типа составляет 11% [11]. Таким образом, ранняя диагностика поверхностного и атрофического гастрита является профилактической мерой и должна проводиться как при наличии, так и при отсутствии симптомов диспепсии.
Клиническая диагностика
Важно помнить, что специфических симптомов РЖ нет, на ранних стадиях заболевание протекает преимущественно бессимптомно. Симптомы заболевания практически неотличимы от проявлений язвенной болезни или гастрита. Поэтому каждому пациенту старше 40 лет с жалобами на боль в животе, диспепсию, тошноту, рвоту должно проводиться эндоскопическое исследование. То же касается всех пациентов с железодефицитной анемией и принадлежащих к группе высокого риска развития рака желудка. Неполное обследование и последующая неадекватная терапия приводят к исчезновению жалоб на многие месяцы и потере драгоценного времени для диагностики раннего рака. Постоянные или периодически возникающие симптомы желудочного дискомфорта служат поводом для тщательного обследования пациента, что иногда приводит к диагностике РЖ. Редко специфические поражения кожи в виде acanthosis nigricans, индуцируемого избытком TGF-a, или дерматомиозита могут быть первыми признаками локализованного РЖ.
На более поздних стадиях к проявлениям РЖ относятся раннее насыщение, анорексия, потеря веса и астенический синдром. Наиболее частые признаки – потеря массы тела (от 50 до 70% пациентов) и боли в эпигастрии (от 45 до 65%), сопровождаемые тошнотой и рвотой или анорексией (от 20 до 30% для каждого симптома).
Ранних физикальных признаков, специфических для рака, также не существует. У 10–46% пациентов при ран­нем раке возникают кровотечения. Физикальные признаки, как правило, появляются позднее, и их развитие обычно свидетельствует о инкурабельной стадии заболевания.
Эндоскопическая диагностика. Гастроскопия с гистологическим исследованием биоптатов является «золотым стандартом» диагностики атрофического гастрита и раннего РЖ.
Серологическая диагностика. В последние годы в клинической практике используется серологический скрининг заболеваний желудка, включающий определение в сыворотке крови антител класса G к H. pylori (анти H. pylori IgG), пепсиногена I (РG1) и гастрина-17 (G-17). Анти H. pylori IgG являются наилучшим маркером наличия гастрита, но обладают высокой чувствительностью и низкой специфичностью в диагностике атрофического гастрита. РG1 и G-17 указывают на наличие атрофического гастрита с высокой специфичностью и низкой чувствительностью [12]. Комбинация этих трех тестов обладает высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (95%) в диагностике атрофического гастрита [13]. Использование серологического теста для выявления предопухолевой патологии и рака желудка на ранних стадиях может способствовать улучшению своевременной диагностики данной патологии, что в итоге должно положительным образом сказаться на уровне заболеваемости и смертности [14].
Другие методы ранней диагностики. В последнее время появляется довольно много перспективных направлений диагностики раннего рака. Так, группой британских ученых изучалось использование электроимпедансной спектроскопии (ЭИС) для ранней диагностики рака пищевода, желудка и мочевого пузыря [15]. Однако эта и некоторые другие современные методики еще требуют масштабных популяционных исследований для широкого внедрения в практику.
Успехи в развитии методов диагностики и лечении ранних форм заболевания дали возможность выделения так называемого «раннего РЖ» (Т1N0M0) как практически излечимого заболевания. Радикальное хирургическое лечение заболевания на этой стадии обеспечивает 10-летнюю выживаемость 80–95% больных.
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы (ПЖ) наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. В России рак поджелудочной железы среди причин смерти у мужчин находится на пятом месте после рака легкого, желудка, колоректального и рака предстательной железы и составляет 4,2%.
Рак ПЖ относится к группе опухолей с неблагоприятным прогнозом и 5-летней выживаемостью менее 3% [16]. Единственным методом лечения рака ПЖ является хирургическое удаление опухоли, которое возможно лишь на ранних стадиях. Однако на момент диагностики заболевания у 80% больных имеется местно-прогрессирующий или метастатический рак, при котором не существует эффективного лечения, поэтому значимость ранней диагностики поражения ПЖ чрезвычайно велика.
Факторы риска
Ведущими факторами риска развития рака ПЖ являются злоупотребление алкоголем, курение, мужской пол и возраст старше 65 лет.
Клиническая диагностика
Опухоли поджелудочной железы в большинстве случаев не проявляют себя какими-либо клиническими симптомами вплоть до достижения ими относительно крупных размеров. Вместе с тем, уже на начальных этапах опухолевого роста часто имеются признаки инфильтрации окружающих железу анатомических структур с поражением крупных артериальных и/или венозных сосудов. Нередко первым клиническим признаком рака ПЖ является механическая желтуха.
Инструментальная диагностика
В настоящее время, однако, проблема раннего выявления рака ПЖ далека от разрешения. Рутинное использование УЗИ выявляет опухоль лишь на стадии метастазирования или прорастания. Учитывая наблюдаемую во всем мире тенденцию к росту заболеваемости раком поджелудочной железы, проблема диагностики опухолей небольших размеров становится весьма актуальной. Все большее значение в диагностике рака ПЖ приобретает эндоУЗИ. Значительный интерес представляет визуализация поджелудочной железы с помощью спиральной компьютерной томографии в сочетании с болюсным введением контрастного вещества [17,18]. Однако этот метод нельзя назвать рутинным, из-за высокой стоимости его невозможно использовать в качестве скрининга. Поэтому крайне важными для ранней диагностики являются своевременное выявление и обследование групп риска на доклинической стадии.
Молекулярно-биологические маркеры
Интенсивные исследования в области молекулярной патологии направлены на поиск значимых для диагностики, лечения и прогноза РПЖ молекулярно-биологических маркеров. В последнее десятилетие большинство исследований проводились с целью определения молекулярных процессов при канцерогенезе ПЖ и их корреляции с клинико-патологическим статусом больных. С целью диагностики, а также контроля эффективности терапии используют многие факторы канцерогенеза, белки апоптоза и некоторые другие факторы, причем выделяют как маркеры ранних стадий заболевания (HER2, K-ras, FGF-BP, p16, LOH-9p), так и маркеры инвазивного роста опухоли (EGFR, VEGF,MMPs, COX-2) [19].
Опухоли толстой кишки
В структуре онкозаболеваемости колоректальный рак (КРР) составляет почти во всех экономически развитых странах Европы и Америки от 9 до 14%.
Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет. КРР крайне редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста, достигая максимума после 70 лет. Заболеваемость раком ободочной и прямой кишки в промышленно развитых странах по сравнению с развивающимися значительно выше.
В последнее время во всех высокоразвитых странах отмечается быстрый рост заболеваемости раком ободочной кишки [16]. Его своевременная диагностика обычно возможна на доклинической стадии, что требует проведения специальных лабораторно-инструментальных скрининговых исследований. В настоящее время в США и развитых странах Западной Европы внедряются скрининговые программы, основанные на определении скрытой крови в кале, однако они недостаточно специфичны, а количество ложноотрицательных результатов очень велико и составляет от 30 до 70% [20,21]. Для скрининговой диагностики рака прямой кишки и сегодня не потеряло свою актуальность пальцевое исследование. Однако, несмотря на легкую доступность метода, до сих пор подавляющее большинство опухолей выявляется на инкурабельных стадиях.
Эндоскопическое исследование по-прежнему остается «золотым стандартом» диагностики. Однако и здесь существует немало ограничений, не позволяющих использовать данный метод настолько широко, насколько это необходимо.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из неинвазивных и широко распространенных методов диагностики, причем большая часть населения позитивно настроена по отношению к данной методике в отличие от колоноскопии. Ранее считалось, что провести УЗИ органов, содержащих газ, невозможно, поскольку они полностью отражают ультразвуковые волны. В последнее время наблюдается значительный прогресс трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний полых органов, в частности, толстой кишки.
Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака прямой и ободочной кишки, значительный процент больных выявляют в инкурабельном состоянии. Это обусловлено трудностями организации профилактических осмотров, слабой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, недостаточным обеспечением современной диагностической аппаратурой.

Литература
1. Ивашкин В.Т. Современная гастроэнтерология и предопухолевые заболевания пищеварительной системы // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – Том 12. – 2002. – № 3.
2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – Том 20. – № 3 (77). – Прил. 1.
3. Dent J., Brun J., Fendrick A. et al. An evidence based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut. –1999. – Vol. 44. – Suppl. 2. – S. 1–16.
4. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic GERD // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – № 3 (Suppl.). – P. 2–7.
5. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Изжога. Опасно ли это? Диагностика и лечение гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта и предупреждение рака пищевода в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. – Луганск: ОАО «ЛОТ», 2004. – 170 с.
6. Canto M.I.F., Setrakian S., Willis J. et al. Methylene blue directed biopsies improve detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's esophagus // Gastrointest Endosc. – 2001. – Vol. 54 (3). – P. 289–293.
7. Georgakoudi I., Jacobson B.C., Van Dam J. et al. Fluorescence, reflectance, and light scattering pectroscopy for evaluating dysplasia in patients with Barrett's esophagus // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120. – P. 1620–1629.
8. Guelrud M., Herrera I., Essenfeld H. Enhanced magnification endoscopy: a new technique to identify specialized intestinalmetaplasia in Barrett's esophagus // Gastrointest Endosc. – 2001. – Vol. 53. – P. 559–565.
9. Parkin D., Pisani Р., Ferlay J. Global cancer statistics // Cancer J Clin. – 1999. – Vol. 49. – P. 33–64.
10. Correa P. Chronic gastritis as a cancer precursor // Scand. J. Gastroenterol. – 1984. – Vol. 104. – Р. 131–136.
11. Whiting J.L., Sigurdsson A., Rowlands D.C. et al. The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions // Gut. – 2002. – Vol. 50. – Р. 378–381.
12. Kuipers E. In through the out door: serology for atrophic gastritis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2003. – Vol. 15 (8). – Р. 877–879.
13. Ваананен Х., Ваухконен М., Хэлске Т. и др. Неэндоскопическая диагностика атрофического гастрита на основании анализа крови: корреляция между результатами гистологического исследования желудка и уровнями гастрина-17 и пепсиногена 1 в сыворотке (Итоги многоцентрового исследования) // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2003. – № 4. – С. 26–32.
14. Маев И.В., Мельникова Е.В. и др. Новые методы серологической и эндоскопической диагностики хронического атрофического гастрита и раннего рака желудка // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2009. – № 6. – С. 30–34.
15. Gonzales-Correa C.A., Brown B.H., Smallwood R.H., Bardhan K.D. Pressure related changes in electrical bioimpedance measurements. XII International Conference on Electrical Bio-Impedance, Poland, 2004.
16. Cancer Statistics, 2003 / Jemal A., Murray T., Samuels A., Ghafoor A., Ward E., Thun M. // CA Cancer. J. Clin. – 2003. – Vol. 53. – P. 5–26.
17. Кармазановскй Г.Г. Компьютерно-томографическая диагностика рака поджелудочной железы // Медицинская визуализация. – 2003. – № 1. – С. 97–105.
18. Гребенев Е.А., Седых С.А., Рубцова Н.А. Возможности спиральной КТ в диагностике рака поджелудочной железы // Медицинская визуализация. – 2005. – № 2. – С. 64–72.
19. Степанова Е.В. Молекулярно-биологические маркеры рака поджелудочной железы. Значение в клинической практике // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – Том 22. 2011. – № 1. – С. 3–11.
20. Frommer D.J. What's new in colorectal cancer screening? // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1998. – Vol. 13. – № 5. – P. 528–533.
21. Gazelle G.S., McMahon P.M., Scholz F.J. Screening for Colorectal Cancer // Radiology. – 2000. – Vol. 215. – № 2. – P. 327–335.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak