Despite the fact that there is a reduction in gastric cancer (GC) morbidity and mortality rates, GC remains one of the most common malignancies. Unfortunately, diagnosis of its early stages has not been established so far and late survival remains to be low. For early GC diagnosis, patients with gastric pretumors should be correctly and regularly followed up. Morphological changes in the gastric mucosa are a criterion for selection of patients for a high risk group. The knowledge of the clinical manifestations of GC and oncological alertness, the use of current X-ray and endoscopic diagnostic techniques allow the physician of a polyclinic to examine for primary tumor in a short space of time. Surgery is the treatment of choice for patients with GC. The scope of surgical intervention depends on the histological pattern of a tumor, its intra- and extraorgan spread. In disseminations, the treatment is supplemented by radiation and drug therapies.

А.А. Вишняков– канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии РМА ПО, Москва
A.A.Vishnyakov, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training

В настоящее время рак желудка (РЖ) в России по частоте занимает 2-е место у мужчин и 3-е у женщин среди всех злокачественных новообразований. Наиболее часто РЖ поражает пациентов в возрасте 50 – 70 лет; так, в 1995 г. в этой возрастной группе было выявлено 25 917 заболевших. Несмотря на то что в последние 20 лет наблюдается определенная тенденция к уменьшению заболеваемости РЖ, общее число больных и смертность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления опухоли не реализована полностью. Поэтому проблема совершенствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной.

Этиология

   Значительные различия в заболеваемости и смертности от РЖ между регионами России и разными странами могут быть объяснены различными социально-экономическими условиями жизни, факторами среды, геогидрохимическими особенностями. Так, общий показатель заболеваемости среди мужского населения России в 1995 г. составил 39,9, а среди мужчин Республики Узбекистан в том же году – 19,2. Нерегулярное питание, преобладание в пище животных жиров, пережаренных продуктов, употребление слишком горячей пищи, раздражение слизистой оболочки острыми приправами, вредное воздействие никотина и крепких алкогольных напитков приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, на фоне которых могут возникать очаговые пролиферативные процессы, а затем и РЖ.
   Приведенные сведения касаются главным образом экзогенных факторов, в том числе и канцерогенов окружающей среды. Среди эндогенных факторов нельзя исключить и воздействия N-нитрозосоединений (НС), синтезируемых в желудке при различных патологических состояниях последнего. Эти вещества рассматриваются как потенциально канцерогенные для человека. Интенсивность синтеза НС зависит от количества поступающих в полость желудка нитритов, аминов и амидов и от кислотности желудочного сока. Оказалось, что массивный синтез канцерогенных НС происходит даже при анацидном состоянии желудочного сока у больных атрофическим гастритом при поступлении с пищей и водой нитрита в количествах, не превышающих одной предельно допустимой концентрации (ПДК), а наиболее активный синтез НС отмечен у пациентов с гиперацидным и нормоацидным состоянием желудочного сока. Реальный путь существенного снижения интенсивности эндогастрального синтеза НС с целью первичной профилактики РЖ – пересмотр ныне существующих ПДК нитрита в воде, являющейся основным источником поступления нитрита в организм человека.
   Нельзя полностью исключить также роль генетических факторов в возникновении РЖ, хотя этот вопрос еще недостаточно изучен. Анализ семейной заболеваемости показал, что близкие родственники больных РЖ представляют группу риска. Ни в одном случае РЖ не был обнаружен у супругов больных.
   В настоящее время в связи с широким распространением хирургического лечения заболеваний желудка возникла новая проблема – рак оперированного желудка. Оперативное вмешательство на желудке создает условия, способствующие возникновению рака в этом органе. Основную роль в этом процессе играют рефлюкс кишечного содержимого, имеющего щелочную реакцию, нехарактерную для желудка, через сформированный анастомоз и нарастание со временем атрофических изменений слизистой желудка, сопровождающихся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что может, как признают в настоящее время большинство исследователей, увеличивать риск появления рака. По прошествии 10 лет после резекции желудка нарастает частота рака оперированного желудка у пациентов, перенесших эту операцию по поводу таких заболеваний, как язвенная болезнь, полипоз и т. д.
   В последние годы появились сообщения о причинно-следственной связи между Helicobacter pylori (НР) и злокачественными и доброкачественными опухолями желудка. Оценка степени риска возникновения опухоли желудка в результате действия НР – задача дальнейших исследований.
   Итак, нужно признать, что в настоящее время говорить о бесспорной причинной роли любого из перечисленных факторов нельзя. В этиологии РЖ играет роль комбинация экзо- и эндогенных факторов, значение каждого из которых еще предстоит уточнить.

Патогенез

   В настоящее время четко доказано, что в здоровой слизистой оболочке желудка рак не возникает. Многочисленные клинические наблюдения и морфологические исследования патологически измененной слизистой оболочки позволили приблизиться к пониманию патологических процессов, которые, возможно, являются предраковыми. В настоящее время принято различать предраковые (или фоновые) заболевания и предраковые изменения слизистой оболочки желудка.
   Первые представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к развитию рака (хронические гастриты, язвы, полипы желудка, оставшаяся часть желудка после резекции и т.д.), т.е. ассоциируются с повышенным риском заболеть РЖ. Вторые – это морфологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. Эти изменения, по рекомендации ВОЗ (1978), были обозначены термином "дисплазия" (эпителиальная дисплазия). Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки и имеет несколько степеней развития: слабую, умеренную и тяжелую. К предраковым изменениям следует относить лишь тяжелую дисплазию. Вероятность перехода тяжелой дисплазии в рак, по данным разных авторов, составляет от 8 до 75%. Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями слизистой реально повышает риск развития РЖ.
   Предраковые состояния известны давно, и такие больные составляют группу повышенного риска возникновения РЖ. Они должны находиться под диспансерным наблюдением. Среди возможных причин развития рака большое значение имеют длительно существующий хронический гастрит, особенно анацидная форма. Наибольшую опасность в плане развития рака имеет атрофический гастрит (частота возникновения рака от 0 до 13%), а очаги гиперплазии на поверхности атрофической слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.
   Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (опухольсимулирующий гастрит). При гистологическом исследовании во всех случаях обнаруживаются признаки гиперпластического гастрита с пролиферацией и кишечной метаплазией железистого эпителия. По данным литературы, от 8 до 40% случаев РЖ возникает на фоне этого заболевания.
   Язвенная болезнь желудка – распространенное заболевание и вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. Так, считается, что вероятность малигнизации язвы желудка большой кривизны (встречающейся, однако, крайне редко) составляет 100%. Риск малигнизации язвы диаметром более 2 см значительно выше, чем язвы меньшего размера. Окончательный вывод можно делать только после морфологического исследования биопсийного материала. К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований, возможность малигнизации которых довольно высока.
   Таким образом, пациенты страдающие вышеперечисленными заболеваниями, должны включаться в группу повышенного онкологического риска, так же как и больные, перенесшие в прошлом (более 10 лет назад) резекцию желудка независимо от показаний. В этих случаях наиболее типично развитие хронического атрофического гиперпластического гастрита, что и способствует возникновению рака. В качестве критерия риска возникновения рака желудка рассматриваются вышеуказанные предраковые изменения слизистой оболочки желудка, обозначенные термином "дисплазия".
   С учетом изложенного основным критерием формирования групп риска должен быть результат морфологического исследования (гистологического, цитологического).
   В настоящее время появилась еще одна объективная возможность формировать группы повышенного онкологического риска. Разработана методика исследования, основанная на прохождении ультразвуковой волны через биологические жидкости, такие как сыворотка крови и желудочный сок. Компьютерная система, управляющая процессом измерений, выполняет детальный анализ полученных акустических характеристик биосред с учетом особенностей взаимодействия акустических волн с компонентами биологических жидкостей (белками, липидами, ионами). Экспериментальные исследования акустического метода показали его высокую диагностическую специфичность (88%), эффективность (89%) и чувствительность (86%).
   Такой подход к формированию групп риска позволит сузить круг больных, подлежащих динамическому наблюдению, ограничив его только больными с достоверно высоким риском возникновения РЖ, а также обеспечить своевременную диагностику этого заболевания. Это даст и значительный экономический эффект за счет исключения из наблюдения больных, у которых риск развития рака этой локализации отсутствует.
   Течение РЖ определяется прежде всего локализацией, формой роста опухоли, распространением по желудочной стенке, переходом на соседние органы и интенсивностью метастазирования.
   РЖ начинает развиваться из небольшого участка слизистой оболочки и затем прорастает всю толщу стенки желудка. Помимо этого, наблюдается рост опухоли вдоль стенки по всем направлениям, но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфооттока. Опухоль распространяется по типу ползущей инфильтрации. Макроскопическая и микроскопическая границы опухоли почти никогда не совпадают. Это всегда должен учитывать хирург, выполняющий операцию у онкологического больного.
   Основной морфологической формой РЖ являются аденокарциномы различной степени зрелости.
   РЖ отличается высокой интенсивностью метастазирования. Метастазы РЖ распространяются по лимфогенному, гематогенному, имплантационному и смешанному путям. Разные отделы желудка имеют свои особенности лимфооттока, а следовательно, РЖ определенной локализации – свои особенности регионарного метастазирования.
   Еще в 1960 г. в литературе была хорошо освещена схема метастазирования А.В.Мельникова при РЖ, включающая четыре основных бассейна лимфоттока. Частота вовлечения в процесс каждого из бассейнов зависит, с одной стороны, от локализации первичного очага в желудке, с другой – от анатомического строения лимфатической системы желудка. При магистральном типе метастазирование идет по ограниченному руслу к лимфатическим узлам (ЛУ) строго определенного бассейна. При ветвистом и смешанном типах такой закономерности нет, пути метастазирования разнообразны. Существует мнение, что нет строгой закономерности лимфооттока из различных зон стенки желудка из-за наличия большого числа анастомозов между лимфатическими сосудами различных зон. Метастазы появляются и в ЛУ других коллекторов лимфооттока, которые в норме не дренируют данную часть желудка. По мнению японских исследователей, существует 16 зон возможного регионарного метастазирования РЖ; проведение расширенной лимфаденэктомии во время оперативного лечения РЖ может способствовать улучшению отдаленных результатов.
   Регионарные ЛУ при РЖ поражаются у 45 – 65% больных, даже при небольших по диаметру опухолях желудка. Вероятность поражения ЛУ возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Так, при локализации опухоли в пределах слизистой оболочки регионарные ЛУ поражаются у 1,8% больных, при поражении мышечного слоя – у 44,3%, а при распространении опухоли на серозную оболочку желудка регионарные метастазы выявляются у 73,2% больных. После поражения регионарных ЛУ возможно поражение забрюшинных и отдаленное метастазирование. Отдаленные метастазы наиболее часто встречаются в ЛУ левой надключичной области (метастаз Вирхова).
   Пример гематогенного пути метастазирования – появление метастазов по системе воротной вены в печени (31,4%), у каждого третьего больного при вторичном поражении печени развивается асцит.
   Одновременно возможно метастазирование в кости (0,8%), яичники у женщин (метастаз Крукенберга – 3,4%), брюшину (18,2%) и другие органы.

Клиническая картина и диагностика

   При всем многообразии клинических проявлений у РЖ на ранних этапах течения нет патогномоничных симптомов. Они возникают лишь в далеко зашедших стадиях развития опухоли, когда радикальное лечение чаще всего невозможно. Как правило, РЖ маскируется симптомами предшествующих хронических заболеваний желудка. Особенно часто это наблюдается при ранних стадиях опухолевого процесса.
   Клиническая картина РЖ разнообразна и складывается из следующих групп симптомов: общие симптомы как следствие общего воздействия опухоли на организм больного (снижение аппетита, массы тела, появление немотивированной общей слабости, недомогания); местные симптомы, непосредственно связанные с поражением самого желудка (боли, чаще не связанные с приемом пищи, тошнота, отрыжка, ощущение переполнения и тяжести в эпигастральной области); симптомы, обусловленные осложнениями, присоединившимися в течение опухолевого процесса (скрытые и острые желудочные кровотечения в результате разрыва кровеносного сосуда или некроза и распада опухоли, анемия, дисфагия).
   Клинические проявления РЖ зависят также от локализации опухоли. Рак нижней трети желудка наиболее ярко проявляется диспепсическими расстройствами, нарушением эвакуации пищи из желудка и болью. Рак средней трети долгое время может протекать без явно выраженных признаков на фоне хронического кровотечения с развитием анемии. На первый план при этой локализации чаще выступают расстройства общего характера. При распространении опухоли на поджелудочную железу может присоединяться болевой синдром.
   Клиническая картина опухолей верхней трети желудка чрезвычайно разнообразна, часто развитие этих опухолей протекает практически бессимптомно, иногда они проявляются болями в области сердца. Боль может появиться лишь при распространении опухоли на соседние анатомические образования. При раке кардиального отдела желудка возможно развитие такого серьезного симптома как дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу), которая приводит к белковому голоданию, гиповолемии, следствием которых является нарастание общих симптомов заболевания.
   Для постановки диагноза РЖ необходим индивидуальный подход при оценке каждого симптома. Своевременное распознавание этих симптомов особенно важно не только для хирурга, но и для терапевта, к которым прежде всего обращаются заболевшие. Часто от правильности их действий, их онкологической настороженности в конечном итоге зависит судьба больного. Малейшие отклонения в течении хронического заболевания желудка, появление новых, даже незначительных жалоб должны служить поводом для специального обследования.
   Не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода к диагностике новообразований желудка.Тщательный опрос больного должен быть активным, врач не должен ждать от больного жалоб и полезных сведений, необходимо знать, о чем и как расспрашивать. Это позволяет если не диагностировать, то по крайней мере заподозрить РЖ.
   Клинический осмотр больного с подозрением на опухоль желудка должен включать оценку общего состояния, состояния кожных покровов, пальпацию и перкуссию живота. Пальпаторно определяемое в эпигастральной области опухолевое образование является важным местным признаком РЖ. Пальпаторно опухоль желудка на ранних стадиях чаще всего не определяется. Наличие пальпируемой опухоли соответствует поздним стадиям развития опухолевого процесса, но в то же время не является абсолютным признаком иноперабельности, так как у 80 – 87% больных с пальпируемой опухолью удается произвести радикальную операцию, правда, с небольшими шансами на длительное выздоровление.
   Физикальное обследование нельзя считать законченным, если пальпаторно не обследованы области, обычно поражаемые отдаленными метастазами, – левая надключичная область, область пупка, область малого таза и яичника. Обследование больного РЖ обязательно должно заканчиваться ректальным исследованием для мужчин и ректовагинальным для женщин.
   Основными специальными методами обследования являются рентгенологический и эндоскопический. Для выявления РЖ необходимо сочетание этих методов, поскольку без морфологической верификации диагноза основная диагностическая задача не может считаться решенной.
   Рентгенологическое исследование является одним из основных методов и часто оно предшествует применению других специальных методов диагностики, поэтому правильность рентгенологического заключения во многом определяет дальнейшую тактику.
   Рентгенологическая картина при РЖ зависит от характера роста, локализации и размера опухоли. Согласно данным некоторых авторов, в начальных стадиях РЖ рентгенологический метод по информативности уступает эндоскопическому, но в настоящее время при использовании современной аппаратуры и метода одномоментного двойного контрастирования возможности рентгенологического исследования значительно расширились и диагноз раннего РЖ устанавливается у 82,5% больных.
   При эзофагогастроскопии определяют макроскопическую форму роста опухоли, ее внутриорганную распространенность, производят биопсию для последующего морфологического исследования. Эндоскопический метод исследования желудка практически не имеет противопоказаний и в настоящее время получил самое широкое распространение. Для диагностики РЖ допустимо использование только одного эндоскопического метода, но для получения наилучших результатов необходимо проводить комплексную диагностику. В этом случае важна определенная последовательность выполнения исследований: рентгенологическое, эндоскопическое с направленной биопсией и морфологическое. Только при этих условиях возможно правильное заключение о характере изменений в желудке.
   Для оценки степени распространенности процесса в настоящее время широко используются лапароскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
   Лапароскопия имеет существенное значение при решении вопроса об операбельности. В ходе этого исследования определяют степень вовлечения в опухолевый процесс самого желудка и наличие диссеминации опухоли по брюшной полости. Наиболее частой лапароскопической находкой являются метастазы в печень. Метод также позволяет провести прицельную биопсию с последующим морфологическим исследованием. Благодаря использованию лапароскопии удается избежать пробной лапаротомии у 60 – 70% больных.
   Очень широкое применение получили в настоящее время УЗИ и РКТ. Можно с уверенностью сказать, что УЗИ стало рутинным методом выявления метастазов в печени и в забрюшинных ЛУ. Современные аппараты позволяют врачу безошибочно дифференцировать структуру тканей, различать мелкие образования и анатомические детали. Простота применения и относительно небольшая стоимость аппаратов позволяют проводить УЗИ практически в каждом поликлиническом и стационарном лечебном учреждении. РКТ также имеет очень широкие возможности в плане диагностики метастатических опухолей, но применение этого метода несколько ограничено из-за высокой стоимости аппаратуры и достаточного сложного обслуживания аппарата. В нашей стране РКТ используется в основном в специализированных клиниках и лечебно-диагностических центрах.

Лечение

   Единственным радикальным методом лечения РЖ является хирургический, включающий удаление части или всего желудка вместе со связочным аппаратом и регионарными ЛУ, расположенными в них. Основными операциями следует считать субтотальную резекцию желудка (дистальную – при раке выходного отдела и проксимальную – при раке проксимального отдела желудка) и гастрэктомию.
   Субтотальная резекция желудка должна выполняться только по поводу экзофитных опухолей, расположенных в дистальном или проксимальном отделах желудка и не распространяющихся за их пределы.
   При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, при тотальном поражении, а также при инфильтративных опухолях любой локализации показана гастрэктомия.
   Самым важным и ответственным этапом хирургической операции на желудке является формирование пищеводно-кишечных или желудочно-кишечных соустий. Для улучшения непосредственных результатов операций были разработаны новые модификации пищеводно-кишечных анастомозов после гастрэктомий, ведутся поиски путей снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных процессов. Все это наряду с применением адекватного парентерального питания в предоперационном и послеоперационном периодах позволило значительно снизить частоту несостоятельности швов анастомозов после гастрэктомий и послеоперационную летальность.
   Рассчитывать на наиболее полное излечение при применении хирургического метода можно лишь у больных РЖ на ранних стадиях, т.е. имеющих опухоль до 3 см в диаметре, инфильтрирующую только слизистый и подслизистый слои стенки желудка и не имеющую регионарных метастазов. В этом случае 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет 80 – 70%. Для улучшения этого показателя на ранних стадиях заболевания японские исследователи предложили расширить объем операции и производить наряду с резекцией желудка или гастрэктомией широкое удаление лимфатических коллекторов из всех зон возможного лимфогенного метастазирования верхнего отдела брюшной полости. Топографическая зона, являющаяся объектом расширенной лимфодиссекции верхних отделов забрюшинного пространства, занимает область от селезенки до ворот печени, от диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Таким образом, при расширенной лимфодиссекции, выполняемой при операциях по поводу РЖ, удается соблюсти принципы онкологической абластики, предупредить фрагментацию ЛУ, удалить пораженный орган в блоке с окружающей его клетчаткой.
   В последнее время все шире применяются такие операции, как гастро-панкреатодуоденальная резекция, резекция печени и других органов при местно-распространенном РЖ, прорастающем в поджелудочную железу, печень и другие органы, и операция на желудке становится комбинированной. Примерно 30 – 50% радикальных операций являются комбинированными. В клиниках, где непосредственные результаты оперативного лечения РЖ удовлетворительные, надо расширять показания к комбинированным операциям, что позволит уменьшить частоту пробных лапаротомий и повысит радикальность выполняемой операции.
   В более поздних стадиях отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными. К сожалению, у основной массы больных в нашей стране рак желудка диагностируется в III – IV стадии. 5-летняя выживаемость при этих стадиях не более 10 – 12%, поэтому требуется дополнительная лучевая и химиотерапия.
   Лучевая терапия используется как компонент комбинированного лечения, включающего выполнение радикальной операции и проведение сочетанной лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной). Дистанционная лучевая терапия проводится, как правило, у больных РЖ в предоперационном периоде. Направленная на девитализацию опухоли, она служит и мерой профилактики. Внутриполостная лучевая терапия проводится в основном с целью профилактики внутриорганного рецидива опухоли в оставшейся части желудка или пищеводе.
   Такой подход открывает определенные перспективы увеличения продолжительности жизни больных РЖ.
   Сложнее обстоят дела при уже распространенном процессе, в таких случаях речь идет о паллиативных операциях. К таким операциям, а это могут быть и паллиативные резекции желудка, в отдельных случаях и паллиативные гастрэктомии, следует прибегать только тогда, когда их риск не превышает такового при обычной операции. Если же выполнить такую операцию технически невозможно, то прибегают к операциям меньшего объема – формированию обходных анастомозов, наложению различного рода питательных стом. Конечно, выполнение паллиативных операций существенно не продлевает жизнь больных, но избавляет их от страданий и тягостных ощущений, улучшает качество жизни, создает лучшие условия для последующей химиотерапии.
   Химиотерапия как самостоятельный метод лечения применяется при неоперабельных формах РЖ. Эффективность отдельных препаратов (фторурацил, фторафур, адриамицин) при РЖ составляет 20 – 25%. В настоящее время предпочтение отдается комбинированной химиотерапии. Наиболее часто используется комбинация таких притивоопухолевых препаратов, как фторурацил, адриамицин, митомицин С (схема FAM-I) и адриамицин, цисплатин, этопозид (схема ЕАР). При распространенном процессе и тяжелом общем состоянии применение противоопухолевых препаратов бесперспективно. В таких случаях проводится симптоматическое лечение, направленное на уменьшение страданий больного.
   Лечение больных с рецидивами РЖ и первичным раком резецированного желудка следует проводит в специализированных клиниках, где хирурги имеют высокую квалификацию.Это позволяет принять правильное тактическое решение в сложных клинических ситуациях.
   Таким образом, лечение больных является сложной проблемой. Несмотря на кажущуюся отработанность методов диагностики и лечения, остается еще очень много нерешенных задач, главная из которых – ранняя диагностика, являющаяся необходимым условием стойкого излечения после операции.
   Эта проблема организационная, требующая финансовых затрат, оборудования, подготовки врачей, осуществляющих первый контакт с больным, проведения массовых осмотров, диспансеризаций и динамического наблюдения, ее невозможно решить в пределах отдельных лечебных учреждений.
   Дальнейшее совершенствование методов лечения с одновременной разработкой программ ранней диагностики РЖ даст реальный шанс на улучшение отдаленных результатов лечения этого, к сожалению, еще достаточно распространенного онкологического заболевания.   

Литература:

  1. Клименков А.А. и др. Опухоли желудка. – М.: Медицина, 1988 – 256 с.
   2. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. – М.: Медицина, 1976 – 350 с.
   3. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. – Казань, 1991 – 252с.
   4. Справочник по онкологии. – Выпуск 4. М., КАППА, 1996.