Современные методы диагностики и лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства (обзор литературы)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 09.10.2012 стр. 47
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Меликов С.А. Современные методы диагностики и лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства (обзор литературы) // РМЖ. 2012. №2. С. 47

Реферат. Диагностика и лечение забрюшинных внеорганных опухолей – труднейшая задача клинической онкологии, связанная как с поздней их диагностикой из–за скудности клинических проявлений, так и с большими трудностями хирургического лечения по причине больших размеров и анатомических особенностей забрюшинного пространства. Особую группу составляют нейрогенные забрюшинные опухоли, которые кроме всех остальных признаков, характерных для забрюшинных новообразований вообще, отличаются гормональными проявлениями, внедрением в позвоночный столб, а некоторые из них являются одним из симптомов или несколькими симптомами наследственных онкологических синдромов. Из–за относительной редкости (эта патология является малоизвестной не только хирургам, но и онкологам федеральных и муниципальных медицинских учреждений) опухоль является недостаточно изученной.

Реферат. Диагностика и лечение забрюшинных внеорганных опухолей – труднейшая задача клинической онкологии, связанная как с поздней их диагностикой из–за скудности клинических проявлений, так и с большими трудностями хирургического лечения по причине больших размеров и анатомических особенностей забрюшинного пространства. Особую группу составляют нейрогенные забрюшинные опухоли, которые кроме всех остальных признаков, характерных для забрюшинных новообразований вообще, отличаются гормональными проявлениями, внедрением в позвоночный столб, а некоторые из них являются одним из симптомов или несколькими симптомами наследственных онкологических синдромов. Из–за относительной редкости (эта патология является малоизвестной не только хирургам, но и онкологам федеральных и муниципальных медицинских учреждений) опухоль является недостаточно изученной.
Ключевые слова: забрюшинные нейрогенные опухоли, ганглиома, параганглиома, хемодектома, шваннома, ганглионеврома, ганглионейробластома, гормонопродуцирующие опухоли, орган Цукеркандля.

Диагностика и лечение опухолей забрюшинного пространства и малого таза являются наиболее сложным разделом клинической онкологии.
Среди онкологических заболеваний частота возникновения забрюшинных неорганных опухолей составляет от 0,02 до 0,4% [1–3]. Забрюшинные опухоли встречаются в любом возрасте, но преимущественно от 40 до 60 лет. У женщин они возникают чаще, чем у мужчин [4–6].
Клинико–морфологические особенности забрюшинных опухолей обусловлены анатомическим строением забрюшинного пространства, значительной распространенностью и разнообразием тканевых структур в этой области. Последнее определяет многообразие гистологических форм опухолей, обладающих различными морфофункциональными свойствами, определяющими их клиническое течение [4,7].
К группе нейрогенных забрюшинных опухолей относятся несколько разновидностей новообразований из клеток оболочек периферических нервов (шваннома), периферических ганглиев (ганглионеврома и нейробластома) и параганглиев (доброкачественная и злокачественная параганглиома, или хемодектома). Эти образования, в зависимости от гистологического типа и степени дифференцировки, обладают как доброкачественным, так и злокачественным типом роста, способностью к рецидивированию и метастазированию. Данные опухоли имеют свои клинические особенности течения в связи с наличием так называемых гормонопродуцирующих опухолей, сочетанием некоторых гистологических форм этих новообразований с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии.
Разнообразие гистологических форм нейрогенных новообразований забрюшинного пространства, сочетание их с наследственными синдромами, характеризующимися наличием синхронных опухолей различных функциональных систем организма, наличие гормонально активных форм новообразований делают актуальным совершенствование методов диагностики и лечения этих опухолей.
В связи с этим вопросы точной и своевременной диагностики и лечения данных новообразований являются актуальной проблемой современной онкологической науки.
Опухоли забрюшинного пространства представляют собой достаточно редкие новообразования. Частота всех опухолей этой локализации составляет, по разным данным, 0,03–0,3% от всех новообразований [8,9]. При этом забрюшинные опухоли – это 15% всех мягкотканых сарком.
Следует подчеркнуть, что под термином «забрюшинная опухоль» в настоящее время подразумеваются опухоли забрюшинного пространства, не связанные с органами, т.е. внеорганные [73]. Ранее под забрюшинными новообразованиями понималась как опухолевая патология, связанная с органами, расположенными забрюшинно, так и внеорганно расположенные опухоли [2,8,9].
Клинико–морфологические характеристики опухолей забрюшинного пространства связаны с особенностями анатомического строения данной области, широким спектром гистогенетических форм тканей, а также со сложным процессом эмбриогенеза [15,20,25].
Анатомическими границами забрюшинного пространства являются следующие ориентиры: задний париетальный листок брюшины вентрально, дорсально – внутрибрюшная фасция, выполняющая заднюю стенку полости живота, сверху – диафрагма, снизу – тазовое кольцо на уровне мыса [8–11]. Справа и слева данная область ограничена перегибом париетальной брюшины с боковых стенок на заднюю.
Следует подчеркнуть, что преобладающим внеорганным гистологическим компонентом забрюшинного пространства является жировая ткань, которая распределяется между многочисленными фасциальными листками, образуя четко ограниченные скопления. Это область непосредственного прилежания к задней стенке живота, клетчатка, окружающая почку – жировая капсула почки, параколон – клетчатка, сопровождающая восходящую и нисходящую ободочную кишки. Книзу параколон сливается с жировой клетчаткой подвздошных ямок и продолжается в рыхлую клетчатку малого таза [12,14,49].
Именно данная анатомическая особенность – обширное пространство, заполненное жировой клетчаткой, определяет одну из важнейших клинических особенностей новообразований забрюшинного пространства – длительное бессимптомное течение опухоли [12,15,16].
Однако данная особенность не относится к тазовым опухолям. Полость малого таза достаточно жестко лимитирована образующими ее костными структурами. Благодаря данному обстоятельству, а также наличию в полости таза внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники), выраженной сети сосудистых и нервных сплетений обеспечивается сравнительно раннее клиническое проявление опухолей данной локализации. Характерной особенностью опухолевых поражений малого таза является возможный рост их вверх по забрюшинному пространству вследствие ограничения костными структурами таза развития их в сагиттальном направлении [5,10,15,17,18].
К органам забрюшинного пространства относятся почки, мочеточники, надпочечники, частично здесь залегают восходящая и нисходящая ободочные кишки, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. В забрюшинной клетчатке проходят магистральные сосуды – аорта, нижняя полая вена, лимфатические сосуды. Здесь же локализуются элементы нервной системы: стволы симпатического нерва, солнечное, верхнее и нижнее подчревное сплетения, участки пояснично–крестцового, подвздошно–подчревного, бедренного, запирательного и седалищного нервов [8,9,15].
Важное значение в понимании источников возникновения забрюшинных опухолей имеет процесс эмбриогенеза. Следует подчеркнуть, что в происхождении элементов забрюшинного пространства принимают участие все три зародышевых листка.
В процессе дифференцировки мезодермы возникает эмбриональная соединительная ткань – мезенхима. В результате гистологической дифференцировки мезенхимы происходит формирование собственно соединительной ткани и ее производных – ретикулярной, жировой, хрящевой, костной ткани, клеток крови и лимфы, кроветворных органов, гладкомышечной ткани [8,20–23].
Впоследствии из мезенхимальных листков образуются зачатки кожи, скелета, поперечно–полосатой мускулатуры (посредством формирования сомитов), кишечной трубки и париетальной брюшины (посредством формирования сплахнотома), почки и мочеточников (посредством формирования нефрогенной ткани) [4,8,20].
Зародышевая эктодерма (точнее ее первичная нервная полоска) преобразуется в ганглиозную пластинку, из которой возникают нервные элементы – спинномозговые узлы и органы вегетативной нервной системы.
Таким образом, сложное переплетение различных эмбриологических зачатков, гистологических типов обусловливает широкую палитру типов и форм опухолей забрюшинного пространства [4,7,10].
Исторически первое упоминание о забрюшинной опухоли связано с именем Benivieni, который в 1507 г. описал обнаруженную на вскрытии опухоль забрюшинного пространства [4].
Lobstein в 1829 г. предложил термин «забрюшинная саркома». Источником происхождения этих новообразований в то время считалась ткань лимфатической системы [4,8]. В 1876 г. Morgagni впервые собрал и проанализировал данные 10 случаев забрюшинных опухолей, добавив два своих наблюдения [9,25].
Впервые попытка хирургического лечения забрюшинной опухоли произведена в 1824 г. Хирург–гинеколог Lizars сообщал об удалении гигантской опухоли яичника, оказавшейся забрюшинной липомой. Следует, однако, отметить, что попытки удаления забрюшинных неорганных опухолей, как правило, заканчивались смертью больного. Как указывают источники, все дальнейшие попытки хирургического лечения заканчивались летальным исходом. В связи с этим многие ведущие хирурги остерегались оперировать этих больных [4,8,15].
Первые упоминания о нейрогенных опухолях в литературе датируются серединой XIX века. Так, в 1863 г. Virchow (Вирхов) впервые описал нейробластому. Первое упоминание представляло данное новообразование как глиому надпочечника. В начале XX века Zuckerkandl и Kohn определили происхождение этой опухоли из симпатических ганглиев [26].
В 1927 г. было сделано сенсационное для того времени открытие о способности нейробластомы созревать до ганглионевромы [27].
В 1886 г. Frenkel впервые описал опухоль мозгового слоя надпочечника.
В 1908 г. Verocay впервые была описана шваннома. С тех пор это новообразование носило названия неврилеммома, солитарная опухоль оболочки нерва, периневральная фибробластная опухоль и, наконец, согласно классификации ВОЗ, шваннома [26].
В 1932 г. Masson описывает шванному, исходящую из периферических нервов [8].
Первое упоминание в литературе забрюшинной опухоли из оболочек нерва датируется 1952 г. [28].
В 1926 г. Mayo произвел успешное удаление хромаффинной опухоли надпочечника. В России подобное вмешательство в 1940 г. впервые успешно осуществил С.И. Спасокукоцкий.
В 1882 г. ученик Вирхова фон Реклингхаузен описал нейрофиброматоз I типа – самое распространенное наследственное заболевание, предрасполагающее к возникновению опухолей у человека. Большинство нейрогенных опухолей забрюшинного пространства сочетаются с данным наследственным синдромом, о чем будет сказано ниже [26].
Неврилеммома имеет широкий спектр локализаций, однако характерна предрасположенность к определенным анатомическим областям: шея, сгибательная поверхность верхних и нижних конечностей. Более глубоко опухоль локализуется в забрюшинном пространстве и заднем средостении [32,34]. Неврилеммома составляет 6% первичных опухолей забрюшинного пространства [35]. Обычно она локализуется в паравертебральном пространстве, рядом с почкой, или забрюшинно в малом тазу пресакрально [32,36]. Иногда неврилеммома может локализоваться в стенке живота, мочевом пузыре, стенке тонкой кишки. Размеры опухоли, как правило, менее 5 см, однако при ее локализации в забрюшинном пространстве они могут быть значительно большими. Опухоль может длительно расти бессимптомно.
Злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов (злокачественная шваннома) исходит из оболочек спинномозговых нервов. Наиболее частая локализация данных новообразований – паравертебральная и пресакральная области [35,36]. На снимках компьютерной томографии очень трудно отличить злокачественную и доброкачественную шванномы.
Опухоли из симпатических ганглиев – параганглиомы, локализуются в параспинальных областях, надпочечниках (феохромоцитомы), органе Цукеркандля – скоплении хромаффинных клеток параспинально на уровне I–III поясничных позвонков [37,38].
Параганглиомы относятся к опухолям параганглионарных структур. Они представляют собой скопления хромаффинной ткани, которая с развитием органов и тканей эмбриона скапливается, помимо области формирования надпочечника, по ходу аорты, образуя параганглии. Наибольшее скопление отмечается на уровне бифуркации аорты – в органе Цукеркандля [39,40].
После рождения большинство параганглиев редуцируется, а из оставшихся, как из органа Цукеркандля, могут развиваться опухоли – параганглиомы.
Параганглиомы относятся к так называемым нейроэндокринным опухолям.
Нейроэндокринные опухоли – это новообразования из диффузной нейроэндокринной ткани, располагающейся в определенных органах и тканях. Для клеток данных опухолей характерно содержание в цитоплазме клеток нейросекреторных гранул. Содержимым этих гранул являются гормоны и биогенные амины. Выброс данных соединений в системный кровоток обусловливает типичную клиническую картину, характерную для данных новообразований. Наиболее частые локализации источников данных опухолей – эндокринная часть поджелудочной железы, гипофиз, надпочечники, кальцитонин–продуцирующие клетки щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы), аргентафинные клетки кишечника (карциноидные опухоли).
Нейроэндокринные опухоли нейроэктодермального происхождения состоят из хромаффинных клеток. Наиболее частое расположение – мозговой слой надпочечников. Опухоли из хромаффинных клеток, локализующихся в надпочечниках, носят название феохромоцитомы. Помимо надпочечников данные новообразования локализуются в так называемом органе Цукеркандля – парааортально в месте отхождения нижней брыжеечной артерии, в симпатических парааортальных ганглиях, стенке мочевого пузыря, воротах печени, почек. Хромаффинные опухоли данных локализаций носят название параганглиомы. Таким образом, феохромоцитомы и параганглиомы – это опухоли из идентичной хромаффинной ткани с различной (органной и неорганной) локализацией. Параганглиомы развиваются из нервной трубки и ее гребешка, стволовые клетки (симпатогонии) дифференцируются в симпатобласты и хромаффинобласты. Из симпатобластов образуются клетки симпатоадреналовой системы, из хромаффинобластов – хромаффиноциты [39,41,42].
Феохромоцитомы, развивающиеся из ортосимпатических параганглиев, нередко называют хромаффинными параганглиомами. Нехромаффинные парасимпатические параганглии обычно расположены в области головы, шеи и средостения и частично обладают хеморецепторной функцией. Опухоли, возникающие из нехромаффинных органов, связанных с парасимпатической системой, включая хеморецепторы, обозначаются как нехромаффинные параганглиомы. Термин «хромаффинная» и «нехромаффинная параганглиома» принят в американской литературе, в других англоязычных изданиях хромаффинные опухоли обозначают как феохромоцитомы [41,43].
Классификация
Классификация нейрогенных опухолей забрюшинного пространства прошла своеобразную эволюцию: будучи изначально составной частью классификации всех мягкотканых опухолей забрюшинного пространства, после 2000 г. эти новообразования выделены в отдельную классификацию опухолей нервной системы [1,4,46].
Среди множества классификаций выделяются следующие направления:
– анатомическая классификация;
– морфологическая классификация.
Анатомическая классификация подразумевает разделение области локализации опухолей на отдельные анатомические зоны [7].
Среди анатомических классификаций следует выделить классификацию К.В. Даниэль–Бэка и соавт. (1976). Согласно классификации К.В. Даниэль–Бэка, забрюшинное пространство условно делится на три этажа: верхний, средний и нижний. Границы верхнего этажа: диафрагма (верхняя), уровень III поясничного позвонка (нижняя). Опухоль, локализующаяся справа, контактирует с правой почкой, поджелудочной железой, нижней полой веной, печеночно–двенадцатиперстной связкой. При левосторонней локализации отмечается контакт с левой почкой и надпочечником, телом и хвостом поджелудочной железы. Средний этаж располагается между III поясничным позвонком сверху и уровнем подвздошных ямок дистально. Опухоли данной локализации прилежат к магистральным сосудам (аорта, нижняя полая вена, нижняя брыжеечная артерия), а также к двенадцатиперстной и толстой кишке. Нижний этаж включает в себя малый таз. Локализация в данной области магистральных сосудов (бифуркация аорты, общих подвздошных сосудов), мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки часто приводит к врастанию новообразований в эти жизненно важные структуры [8].
Морфологическая классификация
Нейрогенные опухоли, локализованные в забрюшинном пространстве, длительное время классифицировались в группу мягкотканых сарком данной локализации. Ниже приводится гистологическая классификация Аскеrman (1954), являвшаяся наиболее полным для своего времени отражением основных морфологических критериев опухолей забрюшинного пространства [1,46].
I. Опухоли мезодермального происхождения
А. Опухоли из жировой ткани:
1. доброкачественные – липома;
2. злокачественные – липосаркома.
Б. Опухоли из тканей гладкой мышечной ткани:
1. доброкачественные – лейомиома;
2. злокачественные – лейомиосаркома.
В. Опухоли соединительной ткани:
1. доброкачественные – фиброма;
2. злокачественные – фибросаркома.
Г. Опухоли из поперечно–полосатой мышечной ткани:
1. доброкачественные – рабдомиома;
2. злокачественные – рабдомиосаркома.
Д. Опухоли из тканей лимфатических сосудов:
1. доброкачественные – лимфангиома;
3. злокачественные – лимфангиосаркома.
Е. Опухоли из тканей кровеносных сосудов:
1. гемангиома и ангиосаркома;
2. гемангиоперицитома доброкачественная и злокачественная.
Ж. Опухоли из первичной мезенхимы:
1. доброкачественные – миксомы;
2. злокачественные – миксосаркома;
3. опухоли недифференцированные.
II. Опухоли нейрогенного происхождения
А. Опухоли из зачатков нервных влагалищ:
1. нейрофиброма без капсулы;
2. инкапсулированная нейролеммома;
3. злокачественные – шваннома.
Б. Опухоли из тканей симпатической нервной системы:
1. ганглионеврома;
2. симпатикобластома;
3. нейробластома.
III. Опухоли из эмбриональных остатков
А. Доброкачественные и злокачественные тератомы.
Б. Хордомы.
IV. Злокачественные опухоли, образующие метастазы
Международные классификации включают в себя TNM–классификацию, предложенную W.O. Russel в 1977 г., которая включена в международную TNM– классификацию UICC (Международный противораковый союз) с 1998 г., и классификацию опухолей нервной системы, в которую с 2000 г. включены и забрюшинные нейрогенные опухоли [1].
TNM–классификация UICC
Размеры опухоли:
Т1 – опухоль менее 5 см;
Т2 – опухоль более 5 см.
Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов:
N0 – регионарные лимфоузлы не увеличены;
N1 – пальпируются увеличенные регионарные лимфоузлы.
Наличие отдаленных метастазов:
М0 – метастазов нет;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Зрелость опухоли:
G1 – зрелые опухоли;
G2–3 –пограничные;
G4 – незрелые.
Из приведенных показателей определяется стадия процесса:
I – T1–2 N0M0 G1;
II – T1–2 N0M0 G2;
III – T1–2 N1M0 G3;
IV – T2 N2M0 G (любая) или GT N M1.
Критерием степени злокачественности (G), в свою очередь, является ряд сложных морфологических признаков [47].
Опухоли периферических нервов
Шваннома (неврилеммома, невринома) 9560/0:
– клеточная 9560/0;
– сетчатая 9560/0;
– меланотическая 9560/0.
Нейрофиброма 9540/0:
– сетчатая 9550/0.
Периневрома 9571/0:
– интраневральная периневрома 9571/0;
– мягкотканая периневрома 9571/0.
Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (MPNST) 9540/3:
– эпителиоид 9540/3;
– MPNST с различной мезенхимальной и/или эпителиальной дифференцировкой 9540/3;
– меланотическая 9540/3;
– меланотический псаммоматоз 9540/3.
Диагностика нейрогенных опухолей забрюшинного пространства
Диагностика забрюшинных нейрогенных опухолей является одной из сложнейших задач клинической онкологии. Возможности ранней диагностики позволяют проводить своевременное щадящее лечение пациентов. Для данных новообразований характерна способность к инвазии окружающих органов и тканей, поэтому их ранняя диагностика позволяет избежать травматичных и калечащих хирургических вмешательств, большая часть которых при обширной инвазии носит сугубо паллиативный характер [8].
Ультразвуковая компьютерная томография
Данный метод диагностики – ведущий в плане скрининга, а также динамического наблюдения пациентов. Простота, доступность, высокая информативность делают ультразвуковую томографию незаменимым инструментом ранней диагностики забрюшинных опухолей [23,51].
Метод позволяет четко определить размеры, локализацию, структуру, взаимосвязь с окружающими органами и тканями.
Ультразвуковая компьютерная томография широко применяется при проведении пункционной биопсии опухоли. Посредством четкого ультразвукового наведения на патологический очаг удается получить необходимый диагностический материал из опухоли, а также избежать многих осложнений, связанных с ранением прилежащих органов и сосудов.
Рентгеновская компьютерная томография
и магнитно–резонансная томография
Данный инструментальный метод имеет большое значение в оценке параметров новообразования, а также степени местной распространенности.
При рентгеновской компьютерной томографии нейрогенных опухолей забрюшинного пространства исследователь решает несколько задач. Первая из них: действительно ли опухоль располагается в забрюшинном пространстве? Важно оценить, имеется ли смещение нормальных анатомических структур или нет. Смещение забрюшинных органов (почки, надпочечники, мочеточники, восходящая и нисходящая кишка, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки) кпереди от опухоли однозначно свидетельствует о ее забрюшинной локализации. Также важным является смещение кпереди расположенных забрюшинно магистральных сосудов и их ветвей [44,49,50,54].
Затем необходимо определить, является ли опухоль внеорганной или исходит из забрюшинного органа. Этому могут способствовать специфические признаки, такие как «симптом клюва» – опухоль надвигается на орган, деформирует его и создает кривую наподобие острого клюва. Это говорит о том, что опухоль исходит из данного органа. А когда при прилежании к органу образуется пологий край, это означает лишь сдавливание органа опухолью. Симптом вколоченного органа: при сдавлении опухолью полого органа, не являющегося источником опухоли, тот полулунно деформируется. Если имеется врастание в часть органа, этот участок имеет типичную склеротическую поверхность с десмопластической реакцией – отрицательный симптом прилежащего органа. Когда этот признак присутствует, можно говорить о том, что опухоль исходит из прилежащего органа. Признак фантомного органа – забрюшинная опухоль «окутывает» небольшой по размерам орган, и он становится «невидимым» [55–57].
Если не удается точно установить источник возникновения опухоли, диагноз «забрюшинная опухоль» ставится под вопрос.
Следующей задачей является выявление специфических признаков, характерных для той или иной разновидности опухолей. Например, для ганглионевромы характерны рост и распространение в пространство между прилежащими структурами и окружающими сосудами без сдавления просвета [58,59].
Пункционная тонкоигольная биопсия
Применяется, как правило, под ультразвуковой навигацией с целью морфологической диагностики опухоли (рис. 1). По данным разных авторов, удается верифицировать от 23 до 68% новообразований. Особое значение имеет пункционная биопсия подозрительных на метастатические узлов. При выявлении в них опухолевых клеток тактика лечения корректируется [48,52]. Кроме того, забрюшинные нейрогенные опухоли зачастую имеют тесную связь с окружающими органами и тканями, находятся в анатомически неблагоприятных для удаления локализациях (малый таз). В связи с этим встает вопрос: удалять ли данные новообразования «кускованием» или пытаться путем повышения риска интраоперационного осложнения комбинированного характера вмешательства удалять опухоль единым узлом? Наличие доказанного посредством пункционной биопсии доброкачественного характера опухоли позволяет не подвергать пациента необоснованному риску фатальных осложнений [60,61].
Радиоизотопная сцинтиграфия
Более 10 лет метайодбензилгуанидин (MIBG) – аналог норэпинефрина, меченый радиоактивным изотопом I123 или I131, используется как диагностический агент для выявления нейрогенных опухолей. По данным литературы, чувствительность данного метода исследования составляет 76,6–96,3%, специфичность – 88–100% [39,62,63]. Посредством этого метода удается выявить не только основные очаги опухоли, но и наличие данной ткани по всему организму.
Т.к. поглощение MIBG зависит от активного транспорта радиопрепарата в жизнеспособную опухолевую клетку, это является очень высокоспецифичным тестом оценки опухолевой активности. Нормальное поглощение MIBG происходит в слюнных железах, миокарде, печени, кишечнике, мочевом пузыре. Неизмененные надпочечники часто визуализируются при применении I123, но редко с I131 [26,64].
Высокая чувствительность и специфичность этих меченых атомов является хорошим методом диагностики локализаций первичных и метастатических нейробластом, параганглиом, феохромоцитом.
Помимо диагностики MIBG также играет важную роль в терапии: при поглощении опухолью препарата в лечении используется терапевтическая доза I131 с обнадеживающими результатами [38,65].
Видеохирургические методы обследования
Использование на современном этапе новейших технологий видеохирургии открывает широкие возможности для диагностики и лечения забрюшинных внеорганных опухолей [36,54,68]. Так, путем визуализации брюшной полости (лапароскопия), а иногда забрюшинного пространства (ретроперитонеоскопия) можно определить размеры опухоли, связь ее со смежными структурами, наличие отдаленных метастазов, а также (что несомненно важно) выполнить биопсию новообразования с целью морфологической верификации. Так, допустим, при биопсии конгломерата лимфоузлов в подвздошной области полученный ответ «лимфосаркома» или «внегонадная опухоль» кардинально меняет тактику лечения больного. Работы, проведенные в этом направлении, показывают несомненную важность выполнения лапароскопии при неясных случаях, как с диагностической целью, так и для возможного радикального удаления небольших забрюшинных опухолей [36].
Целесообразность и оправданность применяемого диагностического комплекса становятся понятными, если учесть, что единственно радикальным методом лечения НЗО является хирургический. Наличие уточненного диагноза и определение местной распространенности опухолевого процесса играют решающую роль при выборе тактики лечения, в первую очередь при определении целесообразности или объема оперативного вмешательства [4].
Лечение нейрогенных опухолей
забрюшинного пространства
Лечение нейрогенных опухолей забрюшинного пространства остается одной из сложнейших нерешенных проблем современной онкологии. Сложность проблемы связана с физиологическими свойствами нервной ткани, биологическими свойствами нейрогенных опухолей, а также с отсутствием эффективных методов консервативной терапии данных новообразований [16,68–71].
В настоящее время не подвергается сомнению тот факт, что основным методом лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства является хирургический [72,73].
Все без исключения авторы высказываются в пользу хирургической тактики. Применение комбинированного и комплексного лечения при данных новообразованиях не привело к значимому улучшению результатов. Однако в настоящее время отсутствуют данные о крупных рандомизированных исследованиях комбинированного и комплексного лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства.
Таким образом, доминирующим и порой единственным методом лечения данных опухолей остается хирургический.
Учитывая неэффективность консервативных методов лечения, хирургические вмешательства при забрюшинных нейрогенных опухолях преследует главную цель – радикальное удаление опухоли. Радикальность в данном случае подразумевается оперативная – удаление опухоли в пределах здоровых тканей. О биологической или клинической радикальности лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства, как и других сарком, можно говорить с некоторой относительностью ввиду гематогенного характера метастазирования данных новообразований [74,75].
Следует признать, что хирургический метод лечения забрюшинных опухолей эволюционировал с развитием хирургических технологий, прогрессом в сфере анестезиологии и реаниматологии [7].
Начиная с 1824 г., когда английский гинеколог Lizars впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу забрюшинной опухоли, хирургическое вмешательство занимает основное место в лечении данных новообразований. Уже тогда, в 1907 г., на VI съезде российских хирургов Э.Г. Гаген–Торн подчеркнул, что «часто и, по–видимому, без достаточных оснований, забрюшинные опухоли относят к неоперируемым и либо вовсе не оперируют больных, либо останавливаются, сделав пробное чревосечение» [8,9].
Можно сказать, что и другие хирургические школы поддерживали призыв к хирургической активности при забрюшинных опухолях. Очень часто вмешательства носили комбинированный характер. Так, в 1908 г. немецкий хирург Braun, удаляя забрюшинное новообразование, выполнил резекцию брюшной аорты с пластикой конец в конец. Это было первое оперативное вмешательство на брюшной аорте [8].
В хирургии забрюшинных нейрогенных опухолей существует несколько аспектов проблемы. Учитывая топографо–анатомические особенности локализации данных новообразований, всегда остро стоит вопрос о хирургическом доступе при этих вмешательствах с целью обеспечения хирургической радикальности вмешательства.
Исторически предложено множество доступов. Все эти доступы можно разделить на следующие группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев применяется внутрибрюшинный доступ. Преимуществом данного доступа являются следующие аспекты: возможность полноценной ревизии, доступность анатомических структур, малая травматичность [5,15,18].
Для новообразований верхнего этажа живота с врастанием в диафрагму применяют различные модификации комбинированного торакоабдоминального доступа. При паравертебральной локализации с пролабированием в спинномозговой канал часто применяется комбинированное вмешательство – абдоминолюмботомия. При этом из заднего доступа проводится мобилизация с ламинэктомией, отсечением нервных корешков, а затем из срединного доступа – мобилизация и удаление опухоли в пределах здоровых тканей [7].
Наиболее важным этапом хирургического вмешательства при нейрогенных опухолях забрюшинного пространства является ревизия и мобилизация опухоли. При этом следует отметить, что только «острая» ревизия может дать истинную картину операбельности процесса, т.е. проводится мобилизация опухоли острым путем, и в процессе этого оценивается возможность сохранения жизненно важных анатомических образований при удалении опухоли. Оценка операбельности без мобилизации, путем пальпаторного обследования опухоли и окружающих органов и тканей, не может представить объективную картину местной распространенности новообразования.
Важное значение придается стратегии оперативного вмешательства. Мобилизация данных опухолей всегда должна проводиться от тех анатомических образований, которые скомпрометированы опухолью: магистральные сосуды, органы забрюшинного пространства и малого таза. Только выяснив взаимоотношение опухоли с вышеуказанными структурами, можно дать ответ о возможности радикального удаления новообразования и комбинированного характера оперативного вмешательства [4,82].
Наиболее характерным признаком нейрогенных забрюшинных опухолей является рецидивирование. Удаление злокачественных нейрогенных забрюшинных опухолей в пределах здоровых тканей без нарушения целостности капсулы опухоли может в значительной мере сократить количество рецидивов. По данным O.S. Schindler и J.H. Dixon, при несоблюдении данных условий уровень рецидивов достигает 72%, а при строгом соблюдении данного аспекта может опуститься до 17%.
При этом резектабельность при рецидивных опухолях остается высокой. 5–летняя выживаемость после радикальных хирургических вмешательств по поводу рецидивов нейрогенных опухолей, по данным разных авторов, может достигать 20% [29,83].
В литературе встречаются сообщения о комбинированных и комплексных методах лечения нейрогенных опухолей. Однако вследствие низкой частоты встречаемости данных новообразований, а также низкой чувствительности к химиолучевой терапии эффективность этих методов лечения достаточно низкая. Особенностью некоторых гистологических типов данных новообразований (параганглиома, феохромоцитома) является то, что при отсутствии метастатического поражения четко определить их доброкачественность или злокачественность чрезвычайно затруднительно. Наиболее значимыми факторами злокачественности в данном случае являются инвазивный рост в окружающие органы и ткани и наличие метастатических очагов. Типичные морфологические признаки злокачественности – клеточная атипия, повышенная митотическая активность, инвазия сосудов или капсулы – в данном случае являются ненадежными критериями злокачественности [37,38].
В литературе отмечаются факты рецидивирования новообразований, изначально гистологически определяемых как доброкачественные.
В связи с этим консервативные методы терапии применяются при наличии метастатических очагов или прогрессировании и хирургической инкурабельности опухоли. Среди методов консервативной терапии нейрогенных опухолей можно выделить применение полихимиотерапии, а также терапию метайодбензилгуанидином с меченым I131 нейроэндокринных новообразований, исходящих из хромаффинной ткани [26,38,63,65].
По данным Edstrom и соавт., при применении химиотерапии препаратами циклофосфамид, винкристин, дакарбазин у больных с метастатическими забрюшинными параганглиомами полный ответ получен у 2 из 14 пациентов, а частичный – у 6 больных [84].
Sclafani, James и соавт. подчеркивают лишь симптоматический характер химиолучевой терапии при этих новообразованиях, не оказывающей воздействия на опухолевые очаги.
Таким образом, комбинированные и комплексные методы лечения применяются лишь при появлении метастатического поражения. Эффективность этих методов лечения достаточно низка.

Рис. 1. Пункционная тонкоигольная биопсия забрюшинной параганглиомы

Литература
1. Патолого–анатомическая диагностика опухолей человека. Руководство в 2 томах. / Под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова – 4–е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1993. – 560 с.
2. Федоров В.Д., Цвиркун В.В. Хирургическое лечение больных с неорганными забрюшинными опухолями // Актуальные вопросы хирургии. Сб. научных трудов к 50–летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 1995. – С. 207–214.
3. Li Y.K. Management of primary retroperitoneal tumors // Cluing Ilua Wai Ko Tsa Chih. 1993. Vol. 31, № 4. P. 242–244.
4. Кныш И.Т., Кононенко Н.Г. Хирургическое лечение больных с неорганными опухолями таза // Вестник хирургии. –1981. – T. 127, № 12.– C. 72–78.
5. Пронин В.И., Розанов Ю.Л. Диагностика и хирургическое лечение забрюшинных опухолей и кист малого таза // Сов. медицина. – 1982. – № 6. – С. 95–97.
6. Glenn J., Sindclar W., Kinsella 1., Giatstcin I. et al. Results of multimodality therapy of resectable soft tissue sarcomas of the retroperitoneum // Surgery. 1985. Vol. 97, № 3. Р. 316–324.
7. Цвиркун В.В. Диагностика и лечение забрюшинных неорганных опухолей: дисс. д.м.н. – М., 2001.
8. Даниель–Бек К.В., Шафир И.И. Забрюшинные опухоли. – М. : Медицина,1976.
9. Ратнер О.Я. Забрюшинные опухоли. – Казань, 1957.
10. Столяров В.И., Довгалюк А.З. Липосаркома забрюшинного пространства // Вестник хирургии. – 1987. – Т. 138, № 5. – С.43–46.
11. Zaima M., Nagamatsu K., Mitsuyoshi A. Et al. New strategy for management of retroperitoneal tumors with s. pradiaphragmah ; vena caval thrombi // Urology. 1997. Vol. 49, № 6. P. 948–950.
12. Bonvalot S. Retroperitoneal sarcomas: 1.Natural sciences and preoperativ estimation // J. Chir. (Paris), 1999.
13. Виноградов А.Л., Шафир И.И. Возможности лапароскопии при забрюшинных неорганных опухолях // Вопр. онкол. – 1975. – Т. 21, № 12. – С. 93–94.
14. Klimenkov A.A., Baronin A.A., Gubina G.I. et al. Sovremennye printsipy diagnostiki i khirurgicheskogo cheniia neorgannykhzabriushinnykopukholeij // Vopr. Onkol. 1998. Vol. 44(5). P. 546–550.
15. Столяров В.И. Неорганные опухоли малого таза // Вопр. онкологии. – 1984. – Т. 30, № 4. – С.48–51.
16. Bonvalot S. Retroperitoneal sarcomas: 2. Surgical and additional treatment // J. Chir. (Paris), 1999.
17. Бабаджанян С.С. Клиника и диагностика первичных внеорганных забрюшинных опухолей таза: автореферат дисс. к.м.н. – М., 1978.
18. Романова Л.Р., Кононенко Н.Г., Педченко О.Я. и др. Рентгенодиагностика неорганных забрюшинных опухолей таза // Клин. рентгенол. – 1982. – Т. 13. – С. 83–88.
19. Столяров В.И. Неорганные опухоли малого таза // Вопр. онкологии. – 1984. – Т. 30, № 4. – С. 48–51.
20. Бачиашвили А.К. Комплексная диагностика, лечение и прогноз неорганных опухолей забрюшинного пространства: дисс. д.м.н. – М., 1988.
21. Бухны А.Ф. Внепочечные забрюшинные опухоли у детей: дисс. д.м.н. –М., 1973.
22. Довгалюк А.З., Трунин М.А., Столяров В.И. Первичные и рецидивные опухоли забрюшинного пространства неорганного происхождения // Вест. Хирургии. – 1983. – Т. 131, № 4. – С. 53–57.
23. Дусмурадов А.М., Сайфиев Х.С. Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей // Матер. Всесоюзной научн. конф. – М., 1990. – С. 56–57.
24. Yamanaka M., Saitoh F., Saitoh H. et al. Primary retroperitoneal ganglioneuroblastoma in an adult // Int. J. Urol. 2001. Vol. 8. P. 130–132.
25. Гаген–Торн И.Э. К вопросу о забрюшинных опухолях : Труды 6–го съезда Российских хирургов. – Москва, 1906–1907. – C.180–184.
26. Wafelman A.R., Hoefnagel C.A., Maes R.A.A. et al. Radioiodinated metaiodobenzylguanidine: a review of its biodistribution and pharmacokinetics, drug interactions, cytotoxicity and dosimetry // Eur. J. Nucl. Med. 1994. Vol. 21. P. 545–559.
27. Виноградов А.Л., Вашакмадзе Л.А., Никитаев И.С. Хирургическая тактика при опухолях забрюшинного пространства, связанных с нижней полой веной // Сов. медицина. – 1987. – № 8. – С. 69–72.
28. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Грицман Ю.Я. Хирургический метод в комбинированном и комплексном лечении злокачественных опухолей // Хирургия. – 1986. – № 9. – С. 3–9.
29. Сахипов С.С. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными опухолями: автореф. канд. дисс. – М., 1993. – 25 с.
30. D’Agostino A.N., Soule E.H., Miller R.H. Sarcomas of the peripheral nerves and somatic soft tissues associated with multiple neurofibromatosis (von Recklinghausen’s disease) // Cancer. 1963. Vol. 16. P. 1015–1027.
31. Enzinger P.M., Weiss S.W. Soft tissue tumors. 2nd ed. – St. Louis: Moshy, 1988.– 243 p.
32. Hayasaka K., Tanakay M., Soeda S., Huppert P. General results primary n. Schwannoma.
33. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Савицкая Л.К. К вопросу о профилактике кровотечений у женщин с забрюшинными опухолями таза путем эмболизации внутренних подвздошных артерий // Акушерство и гинекология. – 1992. – № 2. – С. 57–61.
34. Gubbay A.D., Moschilla G., Gray B.N., Thompson I. Retroperitoneal schwannoma: a case series and review // Aust. N. Z. J. Surg. 1995. Vol. 65, № 3. P. 197–200.
35. Hurley L., Smith J.J., Larsen C.R., Silverman M.L. Multiple retroperitoneai schwannomas: case report and review of the literature // J. Urol. 1994. Vol. 151, № 2. Р. 413–416.
36. Krid M., Elleuch A., Gouchem M., Hbacha M. et al. Schwannome retroperitoneal. Demarche diagnostiquc et therapeutique // Acta Drol. Bclg. 1997. Vol. 65, № 1. P. 69–72.
37. Wilson L.M., Draper G.J. Neuroblastoma, its natural history and prognosis: a study of 487 cases // Br. Med. J. 1974. Vol. 3. P. 301–307.
38. Yamanaka M., Saitoh F., Saitoh H. et al. Primary retroperitoneal ganglioneuroblastoma in an adult // Int. J. Urol. 2001. Vol. 8. P.130–132.
39. Jalil N.D., Pattou F.N., Combemale F. et al. Effectiveness and limits of preoperative imaging studies for the localization of pheochromocytomas and paragangliomas: a review of 282 cases. French Association of Surgery (AFC), and The French Association of Endocrine Surgeons (AFCE) // Eur. J. Surg. 1998. Vol. 164. P. 23–28.
40. Montresor F., Macono M., Nifosi F., Zanza A. et al. Retroperitoneal paragangliomas: role of immun nistochemistry in the diagnosis of malignancy and in assessment of prognosis [comments] // Eur. J. Surg. 1994. Vol. 160, № 10. P. 547–552.
41. Fujino K., Yamamoto Sh., Matsumoto M. et al. Paraganglioma associated with hypoglycemia // Int. Medicine. 1992. Vol. 31 (10). P.1239–1241.
42. Francis I.R., Korobkin M. Pheochromocytoma // Radiol. Clin. North. Am. 1996. Vol. 34. P.1101–1112.
43. Волков С.В., Часовских В.М., Еремеев А.Г. Гигантские забрюшинные параганглиомы // Вестн. хирургии. – 1991. – Т. 146, № 5. – С. 56–57.
44. Kyzer S., Bayer I., Barziv J., Chaimoff C. Retrogastric hematoma induced by vomiting and presented as retroperitoneal tumor [letter] // J. Clin. Gastroenterol. 1992. Vol. 15, № 3. P. 267–269.
45. Kim S.H., Cho J.H., Ji H. et al. Extraadrenal Retroperitoneal Paragangliomas: Radiologic Pathologic Correlation // J. Korean Radiol. Soc. 1994. Vol. 30(4). P. 717–722.
46. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D. et al. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. – Lyon, France: IARC Press, 2007.
47. Горзов П.П. Хирургическое лечение неорганных опухолей забрюшинного пространства: дисс. к.м.н. – Санкт–Петербург, 1993. – 23 с.
48. Hancke S., Holm H.H., Koch F. Ultrasonically guides percutaneous fine needle biopsy // Surg. Gyn. Obstet. 1975. Vol. 140. P.361–366.
49. Feinstein R.S., Gatewood O.M., Fishman E.K. et al. Computed tomography of adult neuroblastoma // J. Comput. Assist. Tomogr. 1984. Vol. 8. P. 720–726.
50. Kawashima A., Sandler C.M., Fishman E.K. et al. Spectrum of CT findings in nonmalignant disease of the adrenal gland // RadioGraphics. 1998. Vol. 18. P. 393–412.
51. Люлинский Д.М., Цвиркун В.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике внеорганных забрюшинных опухолей // Матер. Междунар. конференции по ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии. – М., 1991. – C. 40–43.
52. Gothlin J. Percutaneous transperitoneal fluoroscopy–guided fine–needle biopsy of lymph node // Acta Radiol. 1979. Vol. 20, № 4. P. 660–664.
53. Heslin M.J., Lewis J.J., Nadkir E. Newman L. ct al. Prognostic factors associated with long–term survival for retioperitoneai sarcoma: implications for management // J. Cin. Oncol. 1997. Vol. 15 (8). P. 2832–2839.
54. Mizuki Nishino, Katsumi Hayakawa, Manabu Minami et al. Primary Retroperitoneal Neoplasms: CT and MR Imaging Findings with Anatomic and Pathologic Diagnostic Clues1 // Radiographics. 2003. P. 45–57.
55. Nguyen H.H., Proye C.A., Carnaille B. et al. Tumour size: the only predictivefactor for 131I MIBG uptake in phaeochromocytoma and paraganglioma // Aust. N Z J Surg. 1999. Vol. 69. P. 350–353.
56. Stephens D.H., Sheedy P.F., Hattery R.R., Williamson B. Diagnosis and evaluation of retroperitoneal tumors by computed tomography // A Tier. J. Roentg . 1977. Vol. 129. P. 395–402.
57. Zhang Y., Nishimura H., Kato S. et al. MRI of ganglioneuroma: histologic correlation study // J. Comput. Assist. Tomogr. 2001. Vol. 25. P. 617–623.
58. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1991. – 448 с.
59. Федоров В.Д., Цвиркун В.В., Гузеева Е.Б., Буриев И.М. Новые возможности спиральной компьютерной томографии – виртуальная хирургия // Мед. визуализация. – 2000. – № 2. – С. 15–18.
60. Краковский Н.И., Мороз В.Ю., Бабаджанян С.С. и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение внеорганных забрюшинных опухолей таза // Хирургия. – 1976. – № 9. – С. 153–154.
61. Buchlor E., Dux A.. Turn P. Roentgen diagnosis of primari retroperitoneal tumors // Fortschr. Roentgstr. 1967ю Vol. 107, № 7. P. 735–747.
62. Hoefnagel C.A. Metaiodobenzylguanidine and somatostatin in oncology: role in the management of neural crest tumours // Eur. J. Nucl. Med. 1994. Vol. 21. P. 561–581.
63. Troncone L., Rufini V., Daidone M.S. et al. 131I–Metaiodobenzylguanidine treatment of malignant phaeochromocytoma: Experience of the Rome group // J. Nucl. Biol. Med. 1991. Vol. 35. P. 295–299.
64. Troncone L., Rufini V., Montemaggi P. et al. The diagnostic and therapeutic utility of radioiodinated metaiodobenzylguanidine (MIBG): 5 years of experience // Eur. J. Nucl. Med. 1990. Vol. 16. P. 325–335.
65. Zhang Y., Nishimura H., Kato S. et al. MRI of ganglioneuroma: histologic correlation study // J. Comput. Assist. Tomogr. 2001. Vol. 25. P. 617–623.
66. Анналов А.Д. Рентгенологические методы диагностики новообразований мягких тканей нижних конечностей и первичных внеорганных опухолей малого таза: дисс. к.м.н. – М., 1971.
67. Кишковский Н.Э., Клочко П.И. О комплексном рентгенологическом обследовании больных с неорганными опухолями забрюшинного пространства // Вопр. онкологии. – 1987. – № 4. – С. 73–78.
68. Russo P., Kirn Y., Ravindran S. et al. Nephrectomy during operative management of retroperitoneal sarcoma // Ann. Surg. Oncol. 1997. Vol. 4 (5). P. 421–424.
69. Querael L.A., Elias E.G. Femoro–femoral and venus bypasses in association with resection of pelvic leiomiosarcoma, in General Surgery Motion Picture Session 10/24/84 of the American College of surgeons, 1984. Clinical Congress.
70. Rossi C.R., Nitti D., Foletto M., Alessio S. et al. Management of primary sarcomas of the retroperitoneum // Eur. J. Surg. Oncol. 1993. Vol. 19 (4). P. 355–360.
71. Salvadori B., Cusumano F., Delledonne V. et al. Surgical treatment of 43 retroperitoneal sarcomas // J. Surg. Oncol. 1986. Vol. 12(1). P. 29–33.
72. Song S., Wang P., Liang F. Operative management of retroperitoneal tumors involving major blood vessels: a report of 20 cases // Chung. Hua Wai Ko Tsa Chih. 1995. Vol. 33 (6). P. 342–344.
73. Testini M., Catalano G. Jr, Macarini L., Paccione F. Diagnosis and surgical treatment of retroperitoneal tumours // Int. Surg. 1996. Vol. 81(1). P. 88–93.
74. Testolin A., Pozza F., Dal Fior S., Bolzicco G.P. et al. Surgical and adjuvant radiation therapy of resectable retroperitoneal soft tissue sarcomas in adults // Tumori. 1992. Vol. 78 (6). P. 388–391.
75. Verocay J. Multiple tumors as a systemic disease of the nervous system. In: Memorial Publication, dedicated to Hans Chiari on occasion of his 25th year professorship jubilee. – Vienna, Leipzig: W. Braunmueller, 1908. P. 378–415.
76. Горзов П.П., Столяров В.И. Частичное удаление неорганных опухолей забрюшинного пространства // Вестн. хирургии. 1995. – Т. 154, № 2. – С. 43–45.
77. Довгалюк А.З., Столяров В.И. Повторные операции при забрюшинных опухолях неорганного происхождения // Вестник хирургии. – 1984. – Т. 133, № 11. – С. 48–52.
78. Земсков В.С., Радзиховский М.Ю., Бобров О.Е. О повторных и комбинированных операциях при опухолях забрюшинного пространства // Вестник хирургии.– 1988. – Т. 140, № 3. – С. 61–63.
79. Клименков А.А., Баронин А.А., Губина Г.И. и др. Основные принципы лечения Забрюшинных неорганных опухолей // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. – № 3. – С. 33–37.
80. Мороз В.Ю. Лечение опухолей мягких тканей, расположенных в области магистральных сосудов: дисс. д.м.н. – М., 1979.
81. Петров В.Ю., Кузьмичев А.С., Артюшкин А.В. Удаление забрюшинной опухоли, признававшейся в течении 30 лет неоперабельиой // Вопросы онкологиии. – 1984. – Т. 30, № 6. – С. 106–108.
82. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Бачиашвили А.К., Черкес В.Л. Комбинированные оперативные вмешательства у больных с забрюшинными неорганными опухолями // Хирургия. – 1986. – № 9. – С. 84–88.
83. Karakousis C.P., Velez A.F., Gerstenbluth R., Driscoll D.L. Resectability and survival in retroperitoneal sarcomas // Ann. Surg. Oncol. 1996. Vol. 3 (2). P. 150–158.
84. EdstroEm E., GroEndal S., NorstroEm F. et al. Long term experience after subtotal adrenalectomy for multiple endocrine neoplasia type IIa // Eur. J. Surg. 1999. Vol. 165. P. 431.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak