Современные возможности энтерального питания полимерными и модульными смесями

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 18.06.2008 стр. 944
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. Современные возможности энтерального питания полимерными и модульными смесями // РМЖ. 2008. №13. С. 944

В настоящее время лечебное питание стало не­отъемлемой частью терапии различных за­бо­ле­ваний. В последнее десятилетие особенно ярко продемонстрировано лечебное воздействие энтеральных питательных сред на метаболизм организма больного с различной острой и хронической патологией.

Отчетливо проявился прогресс в изготовлении искусственных смесей для энтерального питания. Общими качествами современных препаратов для энтерального питания является сбалансированное соотношение различных веществ с учетом суточной потребности человека в каждом из них, наличие в составе смесей белков с высокой биологической ценностью (оптимальный набор аминокислот), отсутствие лактозы, сахарозы, глютена и холестерина.
Несмотря на более древнюю историю, энтеральное питание (ЭП), как научная проблема, было в значительной мере вытиснуто парентеральным питанием (ПП). В 1944 году Арвид Вретлинд создал диализированный гидролизат белка аминазол – лучший из гидролизатов того времени. Позже им был создан раствор кристаллических аминокислот вамин, а в 1957 году – жировая эмульсия (ЖЭ) интралипид.
Однако опыт многолетнего применения ПП показал, что необходимо развивать и энтеральное питание, как более физиологичное, менее дорогостоящее и лишенное многих побочных эффектов парентерального питания. Во многом это направление в нутрициологии опиралось на детально разработанную концепцию острой кишечной недостаточности, что тесно связано с именем академика А.М. Уголева (1926–1991), открывшего в 1959–1960 гг. пристеночное пищеварение и создавшего теорию адекватного питания (1985).
Разработка экспериментальной модели для исследования пищеварения в условиях, максимально приближенных к естественным, осуществлена Ю.М. Галь­периным (1923–1989) и его учениками, изучившими закономерности формирования химуса и гомеостатирования энтеральной среды, исследование закономерности флокулообразования и роли эндогенной фракции химуса в процессах пищеварения, определение роли слизистых наложений. Заслугой представителей школ А.М. Уголева и Ю.М. Гальперина является построение экспериментальных моделей различных нарушений питания и обоснование подходов к созданию искусственных лечебных сред. Значительна роль А.А. Покров­ского и его учеников в создании первых отечественных энпитов.
Интерес клиницистов к энтеральному питанию (главным образом – зондовому) стал существенно возрастать с начала 80–х годов XX века. Этому способствовали исследования, подтвердившие в клинике современную концепцию о кишечнике как интегральной системе, несущей следующие функции: 1) эндокринную; 2) иммунную; 3) механическую; 4) метаболическую; 5) гомеостатическую; 6) барьерную.
Одной из важных составляющих этих функций является целостность слизистой кишечника. Много­численными исследователями показано, что основа тканевой массы тонкой кишки – это лимфоидная ткань. Примерно 20% клеток в эпителии тонкой кишки приходится на лимфоциты. Число внутриэпителиальных лимфоцитов составляет в среднем 21 на 100 энтероцитов, поэтому тонкая кишка рассматривается, как центральный орган В–иммуни¬тета. Также в 1 мм3 ткани собственной мембраны слизистой оболочки тонкой кишки содержится около 430 тыс. плазматических клеток, то есть тонкая кишка является источником иммуноглобулинов. В кишке находятся Т–лимфоциты и макрофаги, способные взаимодействовать с лимфоцитами, вырабатывать лизоцим, интерферон [7].
Питание поддерживает нормальное функционирование слизистой кишечника, что препятствует проникновению бактерий, эндотоксинов и антигенов в организм (рис. 1).
Считается, что это происходит, когда фагоциты захватывают бактерии, транспортируют их в ткани за пределами кишечника и, будучи не в состоянии их фагоцитировать, высвобождают бактерии. Приме­не­ние антибактериальной терапии приводит к подавлению одного или нескольких видов бактерий и избыточному росту других, происходит изменение микрофлоры, чрезмерный бактериальный рост в кишечнике с проникновением в лимфатические узлы [8].
Таким образом, в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований выяснилось, что энтеральному питанию необходимо отдавать предпочтение во всех случаях, когда оно не противопоказано. В частности, было доказано, что длительное прекращение поступления нутриентов в желудочно–кишечный тракт (ЖКТ) неизбежно ведет к дистрофии слизистой оболочки, замедляет моторно–эвакуаторную функцию, тормозит выработку гастроинтестинальных гормонов. Следует также учитывать, что тонкая кишка на 50%, а толстая кишка на 80% питается за счет субстратов, находящихся в их просвете. При отсутствии субстрата в кишечнике на­рушается регенерация эпителиоцитов слизистой оболочки, утрачивается барьерная функция. Дли­тельное отсутствие энтерального приема пищи ведет к атрофии слизистой ЖКТ, снижению мезентериального и печеночного кровотока, образованию острых язв ЖКТ. Энтеральное питание способно поддерживать структурную целостность и многостороннюю функцию ЖКТ, обеспечивая сохранение барьера, отделяющего кишечную микрофлору от системной циркуляции. Тем самым обеспечивается защита организма от абдоминального сепсиса (рис. 2).
Очевидно, что существуют и защитные механизмы, активизирующиеся энтеральным питанием [8]: 1) со¬про¬тивление колонизации; 2) механическая защита (кишечная перистальтика, выработка слизи, эпителиальная десквамация); 3) секреторные иммуноглобулины A, связываясь с бактериями, предотвращают развитие местного воспалительного ответа.
Наблюдения и работы отечественных и зарубежных ученых доказали, что при кишечной недостаточности развивается истощение энтероцитов, меняется микрофлора и возникает ишемия стенки кишки, а поступающие питательные субстраты стимулируют рост и регенерацию клеточных элементов слизистой оболочки за счет непосредственного в нее поступления, активируют ферментативную активность пищеварительных соков, интестинальных гормонов и увеличивают мезентериальный кровоток. Все эти положения еще раз доказывают то, что кишечник – это не только место гидролиза поступающих нутриентов, но и важный метаболический орган.
Преимущества энтерального питания выражаются в поддержке т.н. «пищевого конвейера», а именно:
– попадание нутриентов через систему воротной вены в печень поддерживает синтез белка и регуляцию обмена веществ в висцеральных органах и в самой печени;
– благоприятное влияние на биохимические процессы, протекающие в стенке кишечника (например, трансаминирование), что исключено при парентеральном питании;
– в отличие от энтерального парентеральный путь алиментации может приводить к повышению объема циркулирующий жидкости и соответственно увеличивать нагрузку на сердце, что сопровождается дополнительным расходом энергии.
В настоящее время на российском рынке представлены разнообразные смеси для энтерального питания, содержащие все компоненты, обеспечивающие суточные потребности пациента в питательных веществах.
Методики энтерального питания отличаются простотой в исполнении и доступностью не только для медицинских учреждений различного профиля, оснащенности и вместимости, но и в домашних условиях.
Питательные смеси для энтерального питания подразделяют на несколько групп.
Мономерные (глюкозо–солевые) смеси обеспечивают раннее восстановление функции тонкой кишки и поддержание водно–электролитного баланса организма (Гастролит, Глюкосалан, Мафусол, Oрасан, Регидрон, Цитроглюкосолан). Мономерные смеси можно приготовить в аптеке.
Элементные («химически точные») смеси обеспечивают питание больного в условиях выраженных метаболических нарушений (печеночная и почечная недостаточность, панкреатит, сахарный диабет (Flexical, Hepatic Aid, Lofenalac, Travasorb, Vivonex и др.)).
Полуэлементные смеси (Нутрилон Пепти ТСЦ, Пептисорб, Пептамен и др.) содержат пептиды и аминокислоты, применяются при снижении толерантности к полимерным смесям.
Стандартные полимерные смеси подразделяются на сухие (Берламин Модуляр, Нутризон, Нутрикомп Стандарт и др.), жидкие смеси, готовые к употреблению (Берламин Модуляр, Нутризон Стандарт, Нутри­зон Энергия, Нутрикомп Ликвид и др.), смеси для пе­ро­рального применения (Берламин Модуляр, Нутри­зон Стан­дарт, Нутридринк, Фортикрем, Нутри­комп Ликвид Стандарт и др.).
Следует особо отметить, что нутрициологи ряда европейских стран (Германия, Австрия и др.) категорически не рекомендуют использовать сорбит или ксилит у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов (На­цио­­нальные стандарты и рекомендации по проведению нутритивной поддержки Ассоциации парентерального и энтерального питания Австрии, Ве­на–2000).
Считаем полезным напомнить, что в некоторых клинических ситуациях более предпочтительными могут оказаться сухие полимерные смеси (например: Берламин Модуляр), так как разведение последних мо­жет быть различным – 0,25/0,5/0,75 ккал/мл, а это по­зволяет добиться более плавного повышения концентрации вводимой энтеральной смеси в том случае, когда это необходимо.
Модульные смеси пред­ставляют собой обогащенный концентрат одного или нескольких макро– или ми­кронутриентов.
К готовым модульным смесям для обогащения диет на основе натуральных продуктов относятся Ну­трикомп Протеиновый мо­дуль, Нутрикомп Энерге­ти­че­ский модуль, МСТ Мо­дуль, модули Берламин Модуляр (см. ниже) и др.
Показания к назначению энтерального питания нашли отражение в современных руководствах по нутрициологии, в частности, В.М. Луфта (2003):
Нутритивная поддержка, включая энтеральное пи­тание, показана при угрозе развития у больного быстро прогрессирующей недостаточности питания вследствие отсутствия возможности адекватного ес­те­ственного питания более 3–5 суток или возросших потребностей в нутриентах при синдроме гиперметаболизма–гипер­ката­бо­ли­зма. Использование энтерального питания снижает бактериальную транслокацию, поддерживает выработку слизи и барьерную функцию кишечника.
По мнению экспертов ASPEN (2003 г.), в ранний послеоперационный пе­ри­од нутриционная терапия, включающая энтеральное зондовое питание, долж­на на­чинаться сразу после гос­питализации, а у больных в критических состояниях – при поступлении больного в отделение интенсивной терапии. Такой подход защищает от прогрессирования нутритивной недостаточности, бактериальной транслокации, уменьшает гиперметаболический ответ, стимулирует моторику желудочно–ки­шеч­ного тракта (что было подтверждено и в наших ис­сле­дованиях), предотвращает или уменьшает ятрогенную (в ходе лечения) нутритивную недостаточность.
Эффективность ранней нутритивной поддержки, приведенная в работах высокого уровня доказательности (А, В), опубликованных в трудах ESPEN (2006), выражается в сокращении частоты нозокомиальных (госпитальных) пневмоний на 20–25%, снижении частоты раневых инфекций (15–40%), сокращении сроков пребывания в ОРИТ на 3–4 суток и пребывания в стационаре на 25%, уменьшении расхода препаратов крови на 15–30%, снижении послеоперационной и реанимационной летальности на 8–15% (ожоги, политравма, ЧМТ, тяжелый ССВО, ПОН).
Энтеральное питание (ЭП) включает три основных способа введения нутриентов в желудочно–кишечный тракт (ЖКТ):
• сипинг (sip feeding) – пероральный прием питательной смеси через трубочку
• зондовое питание (через желудочный или интестинальный зонд)
• питание через стому (гастростома, энтеростома).
Алгоритм энтерального зондового питания представлен в таблице 1.
Рассмотрим качества современной полисубстратной полимерной сбаланированной смеси для энтерального питания на примере препарата Берламин Модуляр (Берлин– Хеми, Германия).
Берламин Модуляр – молочно–соевая энтеральная смесь, содержит растительные и животные белки в оптимальной пропорции 50/50, позволяющей полностью обеспечить пластические процессы в организме. Содержит полный набор всех незаменимых и заменимых аминокислот. Из жиров 77% составляют полиненасыщенные жирные кислоты, в том числе 50% – линолевая кислота, что улучшает всасывание жира, с оптимальным соотношением ?–6 и ?–3 полиненасыщенных жирных кислот (7:1). Смесь сдержит все незаменимые макро– и микроэлементы, 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витаминов, осмолярность 10–20% растворов данной смеси не превышает 300–350 мосм/л, т.е. соответствует осмолярности плазмы, что обеспечивает изотоническое питание, позволяющее избежать осложнений, характерных при применении высокоосмолярных смесей (тошнота, рво¬та, диарея, судороги).
Энтеральное питание Берламин Модуляр по составу полностью отвечает современным требованиям, предъявляемым к по­лисубстратной сбалансированной смеси для энтерального питания (в частности, не содержит глютена, лактозы, сахарозы). Об­щая энергоценность смеси 1620 ккал (360 г – одна упаковка).
От других смесей, ис­поль­зуемых для энтерального питания, Берла­мин Мо­дуляр выгодно отличается тем, что в его состав можно включать дополнительные модули: МСТ Мо­дуль, Протеин модуль и мо­дули с глутамином, пектином и карнитином.
За счет более легкого переваривания и всасывания без участия желчных кислот и панкреатической липазы среднецепочечные триглицериды, составляющие основу МСТ Модуля, показаны для питания боль­ных с острым и хроническим панкреатитом, хо­ле­циститом, энтеритами и различными энтеропатиями у онкологических больных.
Карнитин Модуль Берламин Модуляр содержит L–карнитин, необходимый для транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии клеток и удаления конечных продуктов окисления жиров. Кар­ни­тин модуль Берламин Модуляр назначается как дополнительное лечебное средство у больных с патологией печени, панкреатитами и холециститами. Кар­нитин модуль можно добав­лять в смеси для энтерального питания и в обычную еду.
Глутамин Модуль Берламин Модуляр позволяет доставлять в организм глутамин – аминокислоту, которая в условиях повышенных стрессорных нагрузок и при заболеваниях становится условно незаменимой. При­менение глутамина в составе модуля позволяет повысить клеточный иммунитет, усилить регенеративные процессы в кишечнике.
Пектин Модуль Берламин Модуляр содержит ферментируемые пищевые волокна, являющиеся пребиотиками и положительно воздействующими на флору толстой кишки. Его применение при различных патологических процессах позволяет уменьшить транслокацию микробной флоры из толстой кишки в тонкую, а также в кровь.
Опубликованные отчеты о применении питательной смеси Берламин Модуляр и модулей свидетельствуют о возможности увеличить или стабилизировать массу тела, повысить уровни общего белка, альбумина крови, купировать или снизить явления мальабсорбции, улучшить обеспечение больного витаминами, повысить степень иммунной защиты и нормализовать состав кишечной микрофлоры.
В 2002 году был опубликован отчет кафедры гас­тро­энтерологии Военно–медицинской академии (Санкт– Пе­тербург, 2002 г.) о результатах клинической апро­бации смеси «Берламин Модуляр» у больных гас­тро­эн­те­рологического профиля. Было проведено от­кры­тое мультицентровое исследование, посвящен­ное изу­че­нию клинических проявлений болевого аб­до­минального и диспепсического синдромов при заболеваниях ор­га­нов пищеварения, изменений микробной фло­ры ки­шеч­ника у больных с заболеваниями органов пи­ще­ва­рения, оценке особенностей психологического со­стояния и ка­чества жизни пациентов на фоне перорального питания смесью «Бер­ламин Модуляр». В клинике гас­тро­эн­те­ро­логии Военно–медицинской академии и гас­тро­эн­те­ро­логических отделениях окружных госпиталей Казани, Читы, Курска проведено обследование бо­лее 200 больных с синдромом раздраженного кишечника и преобладанием диареи, язвенной болезнью двена­дца­ти­перст­ной кишки в фазе обострения и стеатогепатозом, хроническим гастритом. Исполь­зовались методики применения смеси «Берламин Модуляр» перорально (с добавлением пектинового модуля) или в качестве дополнительного питания к основной лечебной диете.
Были сделаны выводы о том, что применение полного перорального питания смесью «Берламин Модуляр» в качестве альтернативного обычно ис­поль­зующемуся в гастроэнтерологической клинике диетическому питанию способствует повышению клинической эффективности лечения пациентов за счет купирования абдоминального и диспептического синдромов, увеличения массы тела, в том числе соматического и висцерального пулов белка, нормализации ряда гомеостатических показателей и обеспечивает значимое улучшение качества жизни пациентов. Прием смеси «Берламин Модуляр» сопровождается восстановлением нормального микробиоценоза кишечника за счет снижения содержания условно–патогенных и элиминации патогенных микроорганизмов, а также увеличения представительства би­фи­до– и лактофлоры.









Показания к применению:
1. Заболевания внутренних органов, сопровождающиеся недостаточностью питания: хронические панкреатиты, энтериты с явлениями мальабсорбции и маль­дигестии, кислотозависимые заболевания орга­нов пи­щеварения (язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастродуоденит) – в качестве полного и дополнительного перорального питания.
2. Заболевания внутренних органов, ассоциированные с метаболическим синдромом: ишемическая бо­лезнь сердца, гипертоническая болезнь – в качестве ос­новного (полного) перорального питания.
3. Заболевания внутренних органов, сопровождающиеся нарушениями микробиоценоза кишечника или требующие курсового применения антибактериальных препаратов: бронхопневмонии, эрадикационная терапия при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori – в качестве дополнительного перорального питания.
4. Заболевания органов пищеварения: хронические гастриты, дискинезии желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника, а также психо– и неврастенические состояния у детей – в качестве дополнительного перорального питания.
5. В гериатрии лицам пожилого возраста с хроническим гастритом с пониженной секрецией, гипомоторной дискинензией толстой кишки, В12 и фолиеводефицитной анемией – в качестве дополнительного перорального питания.
6. Всем больным и здоровым: в периоды эколого–профессионального напряжения в целях повышения работоспособности и адаптивности – в качестве дополнительного перорального питания.

Литература
1. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Першко А.М. и др. Теоретическое и практическое обоснование использования питательной смеси «Берламин Модуляр» при заболеваниях органов пищеварения. СПб., 2002. 30 с.
2. Костюченко А.Л., Железный О.Г., Шведов А.К. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск, 2001. 202 с.
3. Лечебное питание в гастроэнтерологии / под ред. В.Б. Гриневича. Петрозаводск, 2003. 140 с.
4. Лященко Ю.Н. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 1. История энтерального питания // Клиническое питание. 2004. № 3. с. 20–25.
5. Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания.М.,2001.343 с.
6. Основы клинического питания / под ред. Л. Соботки: пер. с англ. Петрозаводск, 2003. 412 с.
7. Покровский А.А., Коробкина Т.С., Сызранцев Ю.К. и др. Энпиты – препараты для зондового питания тяжелобольных // Вестник АМН СССР. 1975. № 2. С. 3–8.
8. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М., 1996. 221 с.
9. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002. 319 с.
10. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / под ред. И.Е. Хорошилова. СПб., 2000. 376 с.
11. Хорошилов И.Е. Энтеральное питание в гастроэнтерологии: вчера, сегодня, завтра/ Гастроэнтерология.– №14 (109).


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak