Именно ожидание боли, как неизбежности – вот что вызывает страх, смятение и панику, что так пугает людей, когда они слышат роковой для себя диагноз – рак. Боль, и именно неукротимая боль наносит сокрушительный удар по человеческому достоинству, когда больной не видит и не слышит ничего, кроме своей постоянной боли.
Боль сводит к минимуму ограниченные болезнью жизненные ресурсы пациента. Устранение боли – это не только уменьшение страданий больного, но и создание оптимальных условий на оставшийся период жизни.
Выраженный болевой синдром на фоне прогрессирования злокачественной опухоли больные испытывают в 60–80% случаев, в связи с чем требуется регулярное назначение анальгетиков. Начиная с 70–80–х годов прошлого столетия, для широкого использования при лечении хронической боли у онкологических больных была предложена методика, разработанная Всемирной Организацией Здравоохранения и получившая название «трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ». Суть этой методики заключается в последовательном применении анальгетиков, начиная с ненаркотических, а затем при их неэффективности – слабых и сильных опиоидов. В те годы в каждой из групп предлагалось использовать один–два анальгетика из числа имеющихся в фармакологическом арсенале. Однако за последние два десятилетия появилось значительное число новых анальгетиков как ненаркотического ряда, так и опиоидов. Еще одним из достижений современной фармакотерапии является создание анальгетиков в новых лекарственных формах – пролонгированного действия, трансдермальные терапевтические системы.
В настоящей публикации мы поставили перед собой задачу проана- лизировать как весь спектр анальгетиков, используемых в настоящее время для лечения хронического болевого синдрома, так и лекарственные формы, в которых они выпускаются и могут быть в оптимальном режиме применены у онкологических больных. Основополагающим положением лечения хронической боли у онкологических больных является длительность лечения при максимуме удобства для пациентов, т.е. качество их жизни должно быть во «главе угла» при подборе схемы применения анальгетиков и выборе пути их введения. До недавнего времени практически всюду использовались инвазивные, т.е. инъекционные способы обезболивания. Однако достижения фармакологии в современной терапии боли позволяют пациенту избавиться от болезненных ощущений при введении анальгетиков и перейти на лекарственные формы анальгетиков для неинвазивного применения.
Инвазивные способы обезболивания
Подкожное введение препарата предусматривает использование анальгетика непрерывно и длительное время: а) через катетер типа «бабочка», введенный в клетчатку передней грудной или брюшной стенки; б) посредством имплантированных портативных помп, когда введение лекарства происходит постоянно в заданной дозировке или пациент нажатием на мембрану помпы через кожу осуществляет подачу очередной дозы самостоятельно. Пополнение резервуара помпы происходит введением анальгетика шприцом через резиновую его стенку, возможно до 500 прокалываний иглой. Через катетер типа «бабочка» возможно как периодическое введение анальгетика с учетом длительности его действия, так и постоянное медленное введение с заданной дозой в единицу времени при помощи электрических программируемых дозаторов, которые широко используются для непрерывного ведения химиопрепаратов. Для кратковременного лечения используются внешние катетеры, в том числе и располагаемые туннельно под кожей. Для пролонгированного обезболивания в течение от нескольких недель и месяцев предпочтительнее применять системы механической постоянной или прерывистой подачи анальгетиков в виде различных помп. Эти методики могут применяться и в домашних условиях после их установки врачом и обучения уходу за системой родственников или членов семьи пациента. Для анальгезии с использованием этих методик обычно применяются опиоиды. Длительные подкожные инфузии позволяют поддерживать постоянный уровень концентрации анальгетика в плазме крови, избежать пиков. Относительная простота и небольшая стоимость аппаратов позволяют рекомендовать их для широкого применения у онкологических больных в генерализованной стадии заболевания.
Противопоказанием для использования этих методик является гене-рализованная лимфоэдема, повышенная кожная болевая чувствительность, нарушения периферического кровообращения, наличие элементов воспаления на коже и ее скарификация. Следует также помнить о возмож- ности развития толерантности к анальгетику, побочных проявлений, таких как недержание мочи, запоры, кожный зуд, а также повреждении системы подачи лекарств, инфекции.
Внутривенное введение при лечении хронической боли у онкологических больных – путь вынужденный и используется в случаях, когда подкожное введение противопоказано. Прямым показанием является необходимость срочного купирования боли в случаях ее «прорыва» при длительном пациент–контролируемом обезболивании любыми другими способами, а также наличие постоянного внутривенного катетера для проведения химиотерапии или других нужд. Обычно при этом используются опиоиды, что требует врачебного контроля за процедурой в связи с возможностью развития сильных побочных действий опиоидов, в частности, угнетения дыхания вплоть до его остановки. Преимущества от внутривенного введения опиоидов по сравнению с прерывистыми дозами «по требованию» внутримышечно или подкожно, включают меньшую болезненность при инъекциях, меньшую задержку при подготовке и введении лекарства и более высокую эффективность. Внутривенный метод обеспечивает наиболее быстрое обезболивание, но продолжительность обезболивания при этом короче, чем при других способах обезболивания.
Интраспинальное введение небольших доз наркотического анальгетика или нейролитического препарата в эпидуральное пространство или непосредственно в ликвор в субарахноидальное пространство для взаимодействия с опиоидными рецепторами в области задних рогов спинного мозга осуществляется через катетер. Данная методика требует опыта, знания кропотливой техники, умелой системы поддержки со стороны членов семьи, медицинского персонала и сложного контроля, что не всегда осуществимо. В качестве анальгетика используется обычно морфин, однако возможно и альтернативное использование таких препаратов, как омнопон, норфин, фентанил, суфентанил. Кроме взаимодействия с опиоидными рецепторами, интраспинальный морфин и его аналоги поступают в систему кровообраще- ния через разветвленное эпидуральное сосудистое сплетение, препараты переносятся с током спинномозговой жидкости к головному мозгу, что способствует проявлению побочных эффектов в виде седативности и тошноты. Высоколипофильные опиоиды, такие как фентанил и суфентанил, меньше распространяются по спинномозговой жидкости, но также поступают в кровь и переносятся к головному мозгу через системное кровообращение.
При неэффективности опиоидов и неконтролируемой боли возможно интраспинальное введение нейролептических препаратов для медленного разрушающего воздействия на проводящие нервные волокна при непосредственном контакте их с химическими агентами, такими как этиловый спирт, фенол.
Введение препаратов осуществляется через устанавливаемый постоянный катетер как разовыми инъекциями, так и с использованием наружных или имплантированных помп. Для лечения хронической боли эти методики в последнее время стали применяться реже.
Внутрижелудочковое введение опиоидов, в частности, морфина, непосредственно в желудочки головного мозга по эффективности сравнимо с интраспинальным введением. Применяется чаще всего при опухолевом поражении нервных сплетений в области головы и шеи, которое сопровождается сильной болью, некупируемой другими способами. Для обеспечения оптимального обезболивания используются небольшие дозы морфина, не более 5 мг ежедневно.
Препаратвводитсяинтравентрикулярночерезустанавливаемыйкатетер, соединенный с подкожным резервуаром для периодического введения лекарства или с инфузионной помпой для непрерывного введения. Осложнения встречаются редко, наиболее частое – инфицирование.
Неинвазивные способы обезболивания
Трансдермальное введение – наиболее удобный способ обезболивания онкологических больных – достигается за счет размещения на коже пластыря, содержащего резервуар с фентанилом. Оригинальная трансдермальная терапевтическая система (ТТС) «Дюрогезик» позволяет обеспечить адекватное обезболивание одним пластырем в течение 72 часов. ТТС с фентанилом представляет собой прямоугольный прозрачный пластырь, состоящий из четырех функциональных слоев. В направлении от наружной поверхности пластыря к коже слои расположены в следующем порядке: наружный защитный слой из полиэфирной пленки с нанесенной маркировкой, обозначающей название препарата и его дозировку, резервуар с фентанилом, мембрана, регулирующая скорость выделения фентанила, и силиконовый липкий слой. Адгезивный слой покрыт защитной пленкой, которую перед употреблением удаляют. ТТС «Дюрогезик» имеет рабочую поверхность 10, 20, 30 и 40 см2, что соответствует выделению 25, 50, 75, и 100 мкг фентанила в час, что в перерасчете на суточную дозу составляет 0,6, 1,2, 1,8, и 2,4 мг соответственно. Пластырь помещается на участок чистой кожи, лишенной элементов воспаления и волосяного покрова. После аппликации ТТС концентрация фентанила в крови постепенно увеличивается в течение первых 12–24 часов и далее остается постоянной в течение оставшегося времени, обеспечивая общую длительность адекватного обезболивания до трех суток. Доза препарата пропорциональна площади пластыря. После удаления ТТС и завершения лечения концентрация фентанила в крови медленно снижается, причем 50% снижение концентрации происходит в течение 13–22 (в среднем 17) часов. У пожилых, истощенных или ослабленных пациентов период полувыведения препарата увеличивается.
Доза препарата подбирается индивидуально, причем начальная оценка максимального анальгетического эффекта фентанила может быть осу- ществлена не ранее чем через 24 часа после аппликации ТТС. &#