ТТС фентанила (Фендивия) в терапии болевого синдрома на этапах лучевого лечения рака языка (клиническое наблюдение)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 09.10.2012 стр. 56
Рубрика: Онкология

Для цитирования: Абузарова Г.Р., Геворков А.Р., Сарманаева Р.Р. ТТС фентанила (Фендивия) в терапии болевого синдрома на этапах лучевого лечения рака языка (клиническое наблюдение) // РМЖ. 2012. №2. С. 56

Реферат. Проблема терапии хронического болевого синдрома у онкологических пациентов на различных этапах противоопухолевого лечения была актуальной всегда, но наиболее остро она проявляется у больных с опухолями ротоглотки. Появление в нашей стране новых форм опиоидных анальгетиков (ТТС) позволило значительно улучшить качество обезболивания у этой категории больных. Широкая линейка дозировок современных ТТС, включающая низкие дозы 12,5 мкг/ч, позволяет более точно определять необходимую скорость поступления опиоида в системный кровоток, что крайне важно для пожилых и ослабленных больных с серьезной сопутствующей патологией.

Ключевые слова: опухоли ротоглотки, боль в онкологии, фармакотерапия, опиоиды.

Общеизвестно, что основой обезболивания в онкологии является фармакотерапия неопиоидными и опиоидными анальгетиками в неинвазивных формах (без инъекций), которая проводится по предложенной ВОЗ ступенчатой схеме, где последовательно используются анальгетики от слабых неопиоидных (парацетамол, НПВП) до мягких опиоидов (трамадол) и сильнодействующих опиоидов (морфин, фентанил).
Раньше в нашей стране с этой целью применялись преимущественно таблетированные формы опиоидов (трамадол, морфин и др.) короткого и продленного действия. Но в конце ХХ столетия для терапии хронической боли были разработаны специальные пластыри с системным действием до 72 ч, содержащие лекарственные вещества, – трансдермальные терапевтические системы (ТТС). В 1998 г. в России были зарегистрированы и в дальнейшем стали широко применяться ТТС с опиоидным анальгетиком фентанилом. Эти ТТС фентанила первого поколения содержали прозрачный гель с опиоидом, который проникал в кожу через специальную полупроницаемую мембрану, поэтому они назывались ТТС резервуарного типа. Главным недостатком ТТС резервуарного типа является риск протекания и неконтролируемого всасывания лекарственного вещества при протекании и/или повреждении мембраны. ТТС второго поколения появились в России в 2007 г. и выгодно отличались тем, что действующее вещество (фентанил) было внедрено в проницаемую мембрану с адгезивным (липким) слоем. Такой вариант ТТС не содержал жидкой субстанции и позволял полностью исключить возможность неконтролируемой утечки опиоида при повреждении ТТС. В 2009 г. в России были зарегистрированы ТТС третьего поколения – Фендивия («Такеда–Никомед»), содержащие микрокапельную структуру лекарственного вещества в матриксе – оригинальная матрикс–контролирующая мембрана, наличие дозирующей мембраны максимально оптимизирует скорость попадания препарата в кровоток и предполагает высокую степень утилизации фентанила из системы, что позволило несколько уменьшить площадь самого пластыря и существенно снизить (на 1/3) количество опиоида в нем. Новая форма ТТС поставляется в широком диапазоне доз: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/ч, что расширяет показания к его применению и позволяет оптимизировать терапию боли, более точно дозировать фентанил при сильной боли и даже применять его в дозе 12,5 мкг/ч для контроля умеренной боли, если в этом есть необходимость.
Основным преимуществом ТТС является ее универсальность и возможность использования практически у всех пациентов, что особенно важно для больных с опухолями головы и шеи, которые не могут принимать анальгетики через рот. Появление новой лекарственной формы крайне актуально, поскольку опухоли головы и шеи представляют собой значительную группу злокачественных новообразований в общей структуре онкологических заболеваний (18–20%), характеризующуюся прогрессирующим ростом заболеваемости. В 2008 г., по данным Jemal и соавт., в мире было зарегистрировано более 600 тыс. новых случаев заболевания раком головы и шеи, тогда как в 2005 г. – менее 500 тыс. В России опухоли полости рта и глотки, по состоянию на 2007 г., составляют 1,7% всех новообразований, причем 63,7% первично были выявлены в III–IV стадии. Летальность в течение первого года после постановки диагноза у таких больных составляет 43,5%, что значительно превышает показатели при многих других локализациях. 5–летняя выживаемость пациентов разнится в зависимости от первичной локализации опухоли и составляет более 60% при поражении гортани и 23% – при раке гортаноглотки. Учитывая, что при генерализации опухолевого процесса 70–90% больных нуждаются в обезболивании, можно резюмировать, что число нуждающихся в ТТС для терапии боли только среди пациентов с опухолями головы и шеи составляет более 100 тыс. больных ежегодно.
При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых и химиотерапевтов. В настоящее время все большее значение приобретает лучевая терапия. Эта тенденция обусловлена высокой радиочувствительностью опухолей орофарингеальной зоны, внедрением технологий точного подведения ионизирующего излучения (3D конформная лучевая терапия, IMRT и др.), а также новых способов радиомодификации. С другой стороны, актуальность лучевого лечения связана с необходимостью комбинированного и комплексного воздействия на местнораспространенные опухоли III–IV стадий. Применение различных комбинаций лекарственных средств в качестве радиосенсибилизаторов значительно повышает эффективность лучевой терапии, однако сопровождается рядом хорошо изученных ранних и поздних осложнений и ограниченно соматическим состоянием пациентов.
В последние годы все большее внимание уделяется переносимости лечения и качеству жизни пациентов. Лечение местнораспространенных опухолей требует соответствующей сопроводительной терапии, в том числе адекватного обезболивания. При этом анальгезирующей терапии требует как болевой синдром, формирующийся в результате опухолевого поражения, так и возникающие в процессе терапии лучевые реакции. Боль вызывает мощный стойкий вазоспазм, тем самым мешая заживлению тканей, затрудняет естественное питание через рот, нарушает сон и ухудшает психическое состояние больного. В то же время, обезболивание опиоидными анальгетиками (особенно у опиоиднаивных и пожилых пациентов) может сопровождаться рядом побочных эффектов, в том числе заторможенностью и запорами, что имеет особое значение для больных с опухолями орофарингеальной области. Так, заторможенность и гиподинамия приводят к неадекватной местной обработке ротовой полости, а значит к дисбактериозу, усилению лучевых реакций и затруднению перорального питания. В свою очередь, недостаточное питание в сочетании с гиподинамией и лекарственным обезболиванием нередко приводит к запорам с последующей интоксикацией. Все вышесказанное приобретает особое значение у пожилых пациентов с массивным опухолевым поражением.
Клиническое наблюдение
Пациентка 83 лет с диагнозом: Рак языка IV стадии T4N1M0. Морфологически – высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак, G1. Сопутствующие заболевания: ИБС (СН ФК II). Атеросклероз аорты. Кардиосклероз. Нарушение ритма сердца. Частая суправентрикулярная экстрасистолия и редкая желудочковая. НК II ст. Атеросклероз сосудов шеи, нижних конечностей, аорты. Стеноз правых и левых сонных артерий до 75–80%. Аутоиммунный тиреоидит. Катаракта левого глаза. Хирургическое лечение в 2008 г. Глаукома обоих глаз. Дефицит веса – 6 кг (похудела за последние 3 мес).
Анамнез: Считает себя больной с марта 2012 г., когда после травмы протезом сформировалась гематома в левой половине языка, с последующим ростом тканей в указанной области. По месту жительства до сентября 2012 г. проводились периодические обработки ротовой полости растворами антисептиков, а также противовоспалительная терапия со слабовыраженным эффектом. В связи с дальнейшим ростом опухоли, а также появлением периодических болей ноющего характера с иррадиацией в левое ухо обратилась к врачу по месту жительства. Заподозрена злокачественная природа новообразования языка. Направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена, где был установлен диагноз; данных, свидетельствующих о генерализации процесса, не получено. Выработан условно–комбинированный план лечения, на первом этапе которого рекомендовано провести лучевое лечение. Поступила в отделение радиотерапии.
На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на боли ноющего характера в области языка, усиливающиеся при приеме пищи, разговоре и попытке полоскания ротовой полости. Интенсивность боли по ШВО – 2 балла, ВАШ – 50% (боль умеренная). Определяется иррадиация в нижнюю челюсть и левое ухо, ДН4 меньше 4 баллов (невропатический характер болевого синдрома не подтвержден).
Осмотр при госпитализации: Асимметрии лица и шеи нет. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризма нет. Дыхание через верхние дыхательные пути свободное. Девиация языка вправо. Движения языка ограничены. Речь умеренно механически затруднена. Крупнобугристая опухоль смешанного характера роста занимает левые отделы передней и средней трети языка до средней линии, с переходом на дно полости рта и альвеолярный отросток нижней челюсти. Размеры экзофитного компонента опухоли – 3х2,5 см. Признаков кровотечения нет. Осмотр языка резко болезненный. Очаговая патология с обеих сторон на шее клинически не определяется (рис. 1). При клиническом и инструментальном обследовании выявлено опухолевое поражение подвижной части языка без перехода за среднюю линию, с распространением на дно полости рта и альвеолярный отросток нижней челюсти, в том числе с деструкцией кортикального слоя нижней челюсти на протяжении 19 мм. Также в подбородочной области выявлен и цитологически подтвержден единичный метастаз размером до 1 см.
С 25.09.2012 по 17.10.2012 г. проведено лучевое лечение по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область языка, дно полости рта и альвеолярный отросток нижней челюсти, включая лимфоколлекторы I–II групп шеи с обеих сторон – ДЛТ в РОД 4 Гр в течение 3 дней, далее по 2 Гр ежедневно до СОД 40 Гр. Лечение проведено на линейном ускорителе с применением MLC (3D конформное облучение).
На первом этапе боль контролировалась введением кеторолака по 100 мг в/м 2 р./сут. После 2–х нед. лучевой терапии боль усилилась, и при СОД 16 Гр дополнительно были назначены аппликации с гелем, содержащим местный анестетик (лидокаин). Эффективность геля была недостаточной для адекватного контроля боли ночью, поскольку к этому времени на СОД 18 Гр появились первые признаки лучевой реакции в виде эпителиита на слизистой полости рта, что потребовало дальнейшего усиления противоболевой терапии, но применение НПВП в больших дозах у данной категории больных опасно из–за риска развития кровотечения из ЖКТ и обострения сердечно–сосудистой патологии. Поскольку больная не могла принимать анальгетики через рот, наилучшим решением, с нашей точки зрения, стал переход на ТТС с фентанилом. Однако мы опасались выраженных побочных эффектов такого мощного препарата, как фентанил, который по анальгетическому эффекту в 100 раз превышает морфин, хотя и применяется не в миллиграммах, как морфин, а в микрограммах.
Обычно начальная доза ТТС фентанила составляет 25 мкг/ч, что обеспечивает поступление в системный кровоток 600 мг фентанила в сутки. Это количество содержится в 3 ампулах 0,05% раствора по 2,0 мл, который используется в анестезиологии при проведении операций. Учитывая преклонный возраст больной, обширную сопутствующую патологию со стороны сердечно–сосудистой системы, выраженную слабость, гипопротеинемию на фоне недостаточного питания, а также опиоидную наивность больной (пациентка ранее не получала опиоидной терапии), было решено на первом этапе определить реакцию больной на мягкий опиоидный анальгетик трамадол, а затем, в зависимости от полученного результата, продолжить лечение более сильными препаратами.
Первая инъекция трамадола (100 мг на ночь) оказала достаточный по силе, но кратковременный обезболивающий эффект – 4–6 ч. Побочные эффекты – сонливость и головокружение – были выражены умеренно, других возможных проявлений со стороны нервной системы (парадоксальная стимуляция ЦНС, нарушения когнитивной функции и др.) не было. Каких–либо негативных симптомов со стороны сердечно–сосудистой системы (вазодилатация, тахикардия, ортостатическая гипотензия, синкопе и др.), которые иногда возникают у пожилых больных после инъекции трамадола, также не наблюдалось. Положительная реакция на трамадол дала основание к переходу на обезболивание ТТС фентанила (Фендивия), препарат мы предпочли назначить в минимальной дозировке 12,5 мкг/ч или 300 мкг/сут., что соответствует примерно 200–300 мг трамадола в сутки. Последующие 10 дней эта доза ТТС не менялась, но при прорывах боли разово больная продолжала получать трамадол 100 мг в/м 1–2 р./сут. Низкая доза ТТС позволила минимизировать возможные побочные эффекты и подготовить больную к повышению дозы ТТС до 25 мкг/ч, которая потребовалась при усилении явлений лучевого эпителиита на этапе СОД 38 Гр. Эта доза обеспечивала достаточное обезболивание в течение 6 последующих дней и позволила завершить лучевую терапию на запланированной дозе 40 Гр до II ст. (лечение без перерыва), а также значительно сократить реабилитационный период.
После окончания намеченного курса лучевой терапии с 5–х сут. воспалительные процессы на слизистой уменьшились, что позволило снизить дозу ТТС Фендивия до 12,5 мкг/ч, а затем (через 3 дня) полностью ее заменить таблетками залдиара (трамадол 37,5 мг + парацетамол 325 мг) по схеме: утром – 2 табл., днем – 1 табл., вечером – 2 табл. Обезболивающий эффект достаточный. Негативных явлений не отмечалось.
Следует отметить, что обезболивающая терапия явилась лишь одной из составных частей сложного процесса противоопухолевого лечения, потребовавшего активной ранозаживляющей и детоксикационной терапии. На момент выписки обезболивание адекватное, питается через рот в полном объеме полужидкой пищей, отмечено полное стихание эпителиита в ротовой полости с остаточными явлениями воспаления на нижней губе (I ст.). Пациентка выписана с рекомендациями продолжать прием залдиара с постепенным снижением дозировки еще 5–7 дней.
Согласно оценке по формам EORTC QLQC30 и QLQ H&N35, переносимость лечения удовлетворительная.
В результате лечения отмечена резорбция опухоли более 60%. Остаток локализуется в толще подвижной части языка и при осмотре практически не определяется (рис. 2, 3). Лучевые реакции не выражены. Состояние слизистых ротовой полости, губ и кожи лица полностью восстановилось. Жалобы на слабовыраженную сухость во рту. Речь не нарушена, питание per os в полном объеме без механических затруднений. Болей нет. На консилиуме решено продолжить лучевое лечение до радикальных доз. Лечение возобновлено в оптимальные сроки.

Процесс проведения лучевой терапии у больных преклонного возраста с опухолями орофарингеальной зоны требует от врачей максимального внимания к малейшим негативным симптомам, появившимся на фоне лечения. Кроме того, необходимы крайняя осторожность, терпение, а также знание особенностей фармакотерапии неопиоидными и опиоидными анальгетиками у пожилых пациентов при проведении сопроводительной обезболивающей терапии.
Представленный клинический пример продемонстрировал возможности современной лучевой терапии в лечении злокачественных новообразований полости рта у пациентки 83 лет с тяжелой сопутствующей патологией, а также высокую эффективность и безопасность современных неинвазивных средств обезболивания – ТТС с фентанилом (Фендивия), благодаря которым можно очень прецизионно, с точностью до 12,5 мкг/ч, титровать анальгетик и широко использовать его даже у ослабленных больных преклонного возраста.

Рис. 1. Осмотр языка при госпитализации

Рис. 2. Снимок после лечения

Рис. 3. Результат лечения

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak