Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным раком среди женщин в Российской Федерации, занимает первое место в структуре смертности женского населения от злокачественных новообразований. Известно, что парастернальные лимфатические узлы являются регионарным коллектором для РМЖ центральной и медиальной локализации. Однако при локализации рака в других отделах молочной железы также наблюдаются случаи метастазирования в парастернальный лимфатический коллектор. В связи с этим мы решили проанализировать особенности внеорганной лимфатической системы молочной железы и количественные характеристики поражения парастернальных лимфатических узлов при РМЖ наружной локализации на модели результатов лечения РМЖ.
Анатомия внеорганной
лимфатической системы
молочной железы
Внеорганная лимфатическая система молочной железы, образованная отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, включает в себя несколько путей оттока лимфы от молочной железы. Основным из этих путей является подмышечный, который включает в себя аксиллярные лимфатические стволы и подмышечные лимфоузлы количеством от 18 до 30. Подключичный путь, включающий в себя большую группу лимфатических узлов и сосудов, принимает лимфу преимущественно от верхних и задних отделов молочной железы. Также одним из основных путей является парастернальный. Он представляет собой цепочку лимфатических узлов и сосудов, окруженных жировой клетчаткой, расположенную загрудинно в футляре между внутригрудной фасцией и межреберными мышцами с I по V межреберье. Данная цепочка располагается параллельно внутренней грудной артерии и внутренним грудным венам, проходящим в этом же анатомическом футляре. По результатам исследований различных авторов, количество лимфоузлов парастернального пути варьирует от 1 до 10. В данный коллектор происходит отток лимфы преимущественно от медиальных и центрального отделов молочной железы.
Также можно выделить несколько второстепенных путей лимфатического оттока, по которым оттекает значительно меньшее количество лимфы. К ним относятся ретростернальный, межреберный, перекрестный, путь Героты. Несмотря на сравнительно малое количество лимфы, которое оттекает от молочной железы по этим коллекторам, они играют важную роль при лимфогенном метастазировании РМЖ в другие отделы организма. По данным путям метастазирование может осуществляться в медиастинальные, бронхопульмональные, паравертебральные, паховые лимфоузлы, а также в лимфоузлы контралатеральной молочной железы и печень.
Целью клинического раздела настоящего исследования является ретроспективный анализ результатов лечения больных РМЖ наружной локализации I–IIIC стадий, которым выполнена ВТПЛ.
Материалы и методы
В исследование включены архивные данные 1280 пациенток, получивших лечение в отделении радиохирургии НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1975 по 2009 г. по поводу РМЖ наружной локализации I–IIIC стадий.
Пациенты разделены на 3 группы по типу хирургического вмешательства на парастернальном лимфатическом коллекторе: 1-я группа представлена 588 пациентками, которым выполнена ВТПЛ; во 2-й группе – 240 пациенток, которым выполнена биопсия парастернальных лимфоузлов; в 3-й группе – 452 пациентки, которым не выполнялось вмешательство на парастернальном лимфатическом коллекторе.
Характеристики групп
Группа ВТПЛ (588 больных). У 51,2% (301) больных опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 48,8% (287) – в правой. По локализации в ткани молочной железы в верхне-наружном квадранте опухоль выявлена в 76% (447), в нижне-наружном – в 9,5% (56), на границе наружных квадрантов – в 14,5% (85) наблюдений. Средний возраст составил 46,2 года (минимальный – 23 года, максимальный – 65 лет). Пациенты также распределены по группам в зависимости от возраста (рис. 1). Распределение пациентов в группе ВТПЛ в зависимости от стадии без учета поражения парастернальной зоны представлено на рисунке 2. Среди гистологической формы опухоли преобладали инфильтративно-протоковый рак – 66,5% (391) и инфильтративно-дольковый рак – 17,3% (102) (рис. 3). Резекция молочной железы в группе ВТПЛ выполнена в 84% (494) случаев, мастэктомия – в 16% (94).
Методика ВТПЛ. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. На первом этапе выполняется радикальное вмешательство на молочной железе и подмышечном коллекторе в типичном положении больной на операционном столе. После завершения этого этапа производится поворот больной на здоровую сторону в полубоковое положение. По задне- и переднеподмышечной линиям в III—V межреберьях устанавливаются торакопорты для видеокамеры и манипуляторов.
С помощью эндохирургических инструментов производится резекция внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливается активный дренаж и после расправления легкого, восстановления его вентиляции производится ушивание троакарных отверстий и операционной раны. Длительность торакального этапа вмешательства в среднем составляет 30 мин. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости извлекается, как правило, на 1-2 сут. после рентгенологически доказанного расправления легкого. Дальнейшая курация послеоперационного периода не отличается от таковой у больных, перенесших стандартное вмешательство.
Группа биопсии (240 больных). У 52,5% (126) больных опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 47,5% (114) – в правой. По локализации в ткани молочной железы в верхне-наружном квадранте опухоль выявлена в 67,5% (162), в нижне-наружном – в 12,1% (29), на границе наружных квадрантов – в 20,4% (49) наблюдений. Средний возраст больных составил 58 лет (минимальный – 30 лет, максимальный – 82 года). Пациенты также распределены по группам в зависимости от возраста (рис. 4). Распределение пациентов в группе биопсии в зависимости от стадии без учета поражения парастернальной зоны представлено на рисунке 5. Среди гистологической формы опухоли, так же как и в группе ВТПЛ, преобладали инфильтративно-протоковый рак – 58,3% (140) и инфильтративно-дольковый рак – 19,6% (47) случаев (рис. 6). Резекция молочной железы в группе биопсии выполнена в 9,5% (23), мастэктомия – в 90,5% (219) случаев.
Методика биопсии. Открытая биопсия парастернальных лимфоузлов проводится больным во время радикальной мастэктомии либо радикальной резекции с медиальным расположением опухолевого узла. При этом по окончании основного этапа тупым путем вдоль волокон расслаивается большая грудная мышца поэтапно в каждом межреберье и пересекаются I–III межреберные мышцы по краю грудины на стороне поражения. После вскрытия внутренней грудной фасции обнажаются внутренние грудные сосуды и перевязываются. Окружающая их клетчатка c лимфатическими узлами направляется на гистологическое исследование, большая грудная мышца ушивается. В целом оперативное вмешательство удлиняется на 10–15 мин. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде не отличается от таковой у пациенток, перенесших радикальное вмешательство на молочной железе без открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов.
Группа без вмешательства на парастернальном лимфатическом коллекторе (452 больных). У 47,6% (215) больных опухоль локализовалась в левой молочной железе, у 52,5% (237) – в правой. По локализации в ткани молочной железы в верхне-наружном квадранте опухоль выявлена в 73,7% (333), в нижне-наружном – в 13,3 % (60), на границе наружных квадрантов – в 13,1% (59) наблюдений. Средний возраст составил 54,4 года (минимальный – 21 год, максимальный – 83 года). Пациентки также распределены по группам в зависимости от возраста (рис. 7). Распределение пациенток в группе без вмешательства на парастернальном лимфатическом коллекторе в зависимости от стадии без учета поражения парастернальной зоны представлено на рисунке 8. Как и в предыдущих двух группах, среди гистологической формы опухоли преобладали инфильтративно-протоковый рак – 56,4% (255) и инфильтративно-дольковый рак – 20,6% (93) (рис. 9). Резекция молочной железы в группе без вмешательства на парастернальном лимфатическом коллекторе выполнена в 96,5% (436), мастэктомия – в 3,5% (16) случаев.
Предварительные результаты
исследования
Частота метастазирования в парастернальный коллектор в общей группе (ВТПЛ и биопсии) составила 12,5%. У 104 больных из 828 обнаружены метастазы в парастернальных лимфоузлах. В группе ВТПЛ этот показатель составил 11,6% (68 больных). В группе биопсии поражение лимфоузлов парастернальной зоны выявлено в 15% (36) наблюдений. Большая частота метастазирования в парастернальный коллектор в группе биопсии обусловлена преобладанием более поздних стадий заболевания в этой группе по сравнению с группой ВТПЛ.
В группе ВТПЛ в зависимости от стадии частота поражения парастернального коллектора составила: I – 1,4%, IIA – 4%, IIB – 8,4%, IIIA – 27%, IIIB – 22,7 %, IIIC – 46,9%. В группе биопсии эти показатели составили: I – 3,3%, IIA – 5,1%, IIB – 7,5%, IIIA – 28,3%, IIIB – 18,2%, IIIC – 39,1%.
В группе ВТПЛ в зависимости от возраста показатель составил в подгруппе моложе 35 лет 16,3%, 36–45 лет – 15,1%, 46–55 лет – 8,8%, 56–65 лет – 6,2%. В группе биопсии в подгруппе моложе 35 лет (5 пациенток) метастазы в парастернальных лимфоузлах не выявлены. В подгруппе 36–45 лет в 11,1% наблюдений были поражены парастернальные лимфоузлы, 46–55 лет – в 16,4%, 56–65 лет – в 17,4%, 66 лет и старше – в 13,2%.
В зависимости от размера опухоли в группе ВТПЛ частота метастазирования в парастернальные лимфоузлы составила: Т1 – 5,1%, Т2 – 14%, Т3 – 24%, Т4 – 28%. В группе биопсии этот показатель был равен 10,5, 14, 22,2, 20,7% соответственно.
При I степени злокачественности в группе ВТПЛ поражение парастернальных лимфоузлов не выявлено. При II и III степенях злокачественности опухоли парастернальный коллектор был поражен в 10,8 и 14,5% наблюдений. В группе биопсии этот показатель составил 16,7%.
В группе ВТПЛ метастазы в парастернальных лимфоузлах обнаружены при инфильтративно-дольковом раке в 15,7%, при инфильтративно-протоковом раке – в 10%, при смешанном – в 25% наблюдений. В группе биопсии выявлены метастазы в парастернальные лимфоузлы при инфильтративно-дольковом раке в 16,7% наблюдений, при инфильтративно-протоковом раке – в 17%, при смешанном – в 11,8%.
При проведении мультифакторного анализа зависимости частоты метастазирования в парастернальные лимфоузлы выявлено, что факторами, влияющими на поражение этого лимфоколлектора, являются поражение подмышечных лимфоузлов и наличие сосудистой инвазии.
Данные о пятилетней выживаемости в зависимости от типа хирургического вмешательства на парастернальном лимфатическом коллекторе представлены на рисунке 10. В группе ВТПЛ она составила 88,5%, в группе биопсии – 68%, в группе без вмешательства на парастернальном лимфатическом коллекторе – 84,3%. Данные о пятилетней выживаемости в общей группе (ВТПЛ и биопсии) в зависимости от наличия пораженных парастернальных лимфоузлов представлены на рисунке 11. При поражении парастернальных лимфоузлов выживаемость составила 66,7%, без поражения – 84,7%.
Литература
1. Исмагилов А.Х., Сигал Е.И. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализаций. Казань, 2004.
2. Нечушкин М.И., Бекузарова Н.В., Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической онкологии. 2003. T. 5. № 3. http://www.consilium-medicum.com/article/8515.
3. Петрушко Н.М. Видеоассистированная торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализаций. http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article = 92.
4. Сигал Е.И., Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы. http://nature.web.ru/db/msg.html?mid = 1186638&s = 111400270.
5. Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
