Аденотомия и иммунитет

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 11.12.2015 стр. 1413-1415
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Русецкий Ю.Ю., Латышева Е.Н., Полунина Т.А., Арутюнян С.К. Аденотомия и иммунитет // РМЖ. 2015. №23. С. 1413-1415
Авторы проанализировали опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ре- бенка. В мировой литературе существует большое количество публикаций, предостерегающих хирургов от прове- дениия аденотомии. При этом ни в одной из опубликованных работ нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо ухудшает иммунитет. Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно вы- явить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Данные исследования показали оптимистичные результаты: удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияет отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояния вен- тиляции среднего уха.

В статье проанализированы опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ребенка.

Для цитирования. Русецкий Ю.Ю., Латышева Е.Н., Полунина Т.А., Арутюнян С.К. Аденотомия и иммунитет // РМЖ. 2015. No 23. С. 1413–1415.

Резюме: авторы проанализировали опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ре- бенка. В мировой литературе существует большое количество публикаций, предостерегающих хирургов от прове- дениия аденотомии. При этом ни в одной из опубликованных работ нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо ухудшает иммунитет. Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно вы- явить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Данные исследования показали оптимистичные результаты: уда- ление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияет отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет вы- сокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояния вен- тиляции среднего уха.

Ключевые слова: аденотомия, иммунный ответ, глоточная миндалина, IgG, IgA, IgМ.


     В последние десятилетия хирургическая тактика в отношении аденоидов все чаще стала подвергаться критике, которая базируется на сведениях о важной иммунной роли глоточной миндалины, а также связана с представлениями о невысокой эффективности операции и риске осложнений. Особенно активная научная дискуссия возникла в нашей стране, причем рекомендации по ведению детей с аденоидами часто настолько противоречивы, что практическим врачам трудно разобраться в ситуации и уверенно назначать лечение [1–4].
     Отрицательное влияние аденоидных вегетаций на растущий детский организм и необходимость своевременного устранения этого влияния давно уже стали аксиомой в оториноларингологии и педиатрии [5–9]. При этом основным лечебным методом продолжает оставаться аденотомия – самое распространенное на сегодня хирургическое вмешательство не только в оториноларингологии, но и в медицине вообще [6, 9]. Мнение о малой эффективности консервативного лечения аденоидов было высказано еще в начале века, и в последующем основные усилия оториноларингологов были направлены на совершенствование техники операции в стремлении сделать это вмешательство максимально эффективным и безопасным [9–13]. Очевидно, что назрела необходимость тщательного изучения существующих публикаций о потенциальном вреде и пользе хирургического лечения аденоидов, что мы и попытались сделать в представленной работе. В настоящем обзоре мы выявили и проанализировали опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ребенка и оценили эффективность различных видов операции в отношении основных проявлений заболевания.
      Итак, активизация противников аденотомии в начале нашего столетия была связана в основном с несколькими последовательными работами известного датского ученого P. Brandtzaeg, который призывал с осторожностью относиться к глоточной миндалине как к важному иммунному органу [14–16]. Конечно, важная защитная роль глоточной миндалины изучалась и другими авторами. Так, в свое время в паренхиме миндалины были обнаружены плазматические и гистиоцитарные клетки. В случае раздражения миндалин гистиоциты становятся активными фагоцитами. Активация этих клеток является существенным моментом для антигенспецифичных реакций в иммунной системе слизистой оболочки и системного иммунитета. Считается, что лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит Т- и В-клетки, дендритические клетки и адсорбирующий эпителий крипт, являясь местом инициации антигенспецифичного ответа слизистой оболочки. В слизи на поверхности глоточной миндалины обнаруживаются элементы клеточной защиты, эквивалентные таковым в тканях [6, 17, 18]. Выделение аденоидами функционально активных клеток на поверхность означает, что глоточная миндалина влияет на микрофлору носоглотки и может ее регулировать [19]. Перечисленные работы не подвергали сомнению целесообразность аденотомии, и именно P. Brandtzaeg так заострил проблему. По его мнению, лимфаденоидная ткань кольца Вальдеера – Пирогова и особенно аденоидов представляет собой уникальную иммунную структуру и функционально является «ассоциированной с носом лимфоидной тканью». При антигенной стимуляции лимфоидные фолликулы глоточной миндалины генерируют IgA-вырабатывающие В-лимфоциты, которые мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также в слезные и слюнные железы. Автор также считает, что в будущем аденоидную ткань носоглотки можно рассматривать как мишень для местной вакцинации. Учитывая важную иммунную роль миндалин и аденоидов, Brandtzaeg советует соблюдать «консервативное» отношение при проведении аденотонзиллэктомии, особенно у детей младшего возраста [14–16]. При этом ни в одной из опубликованных работ P. Brandtzaeg нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо подрывает иммунитет, и тем более не говорится о противопоказаниях к операции.
     Идеи Brandtzaeg пришлись по душе ученым, изучающим влияние на аденоиды различных методов консервативного лечения, и в первую очередь интраназальных гормонов – кортикостероидов. В последние годы появилась целая серия статей, демонстрирующих эффективность такого лечения в отношении размера и клинических проявлений аденоидов [20–22]. Для обоснования лечения детей гормональными препаратами авторам необходимы были факты, доказывающие вред аденотомии, однако убедительных сведений в этих работах не представлено. Большинство ученых лишь упоминает о вовлечении глоточной миндалины в механизм иммунного ответа слизистой оболочки, но про отрицательные иммунологические последствия аденотомии говорится вскользь, порой со ссылкой на упоминавшегося P. Brandtzaeg.
     Например, косвенно о возможном вреде аденотомии написано в серии публикаций Berlucci [22, 23], при этом автор, не имея собственных доказательств, ссылается на C. Paulussen [24]. Действительно, в этой работе изучалось влияние аденотомии на иммунитет, но вывод получен обратный. Дословно: «Тонзиллэктомия и аденоидэктомия могут приводить к изменениям клеточного и гуморального иммунитета, которые клинически незначимы, и не следует ожидать увеличения заболеваемости, связанной с этими операциями». В обзоре C. Paulussen также упоминаются более ранние работы все того же Brandtzaeg [14]. Круг замкнулся. О том, что в исследованиях Brandtzaeg нет доказательств отрицательного влияния аденотомии на иммунитет, а есть только предостережения хирургам, мы уже писали.
     В нашей стране идея обязательного сохранения глоточной миндалины легла на благодатную почву сообщений о неэффективности хирургического лечения. Так, В.Х. Гербер обнаружил неполное удаление аденоидов у 36 из 70 детей [25]. А.Ю. Ивойлов наблюдал рецидивы аденоидных вегетаций у 18,5% детей после аденотомии и считает, что частота рецидивов не зависит от пола и возраста [26]. Исследования Л.М. Ковалевой показывают, что из 1000 оперированных через 3–5 лет после аденотомии только у 54,7% детей отмечен благоприятный результат операции [27]. По данным П.М. Дорощенко, аденоиды рецидивируют у 75% обследуемых пациентов [28]. М.Н. Мельников, А.С. Соколов сообщают, что у 20% детей, перенесших аденотомию, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту [29]. 
     Интересно, что все эти публикации – отечественные, в англоязычной литературе аденотомия считается эффективной операцией. Расхождение мнений связано с господствовавшей ранее в нашей стране техникой операции. Стандартно вмешательство выполнялось без контроля зрения под местной анестезией, практически «на ощупь», и было не всегда эффективным. 
     После серии публикаций результатов визуально контролируемых поднаркозных операций отечественные данные об их эффективности выравнялись и стали сопоставимыми с зарубежными [12, 29–31].
     Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно выявить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Обязательного упоминания заслуживают работы B. Zielnik-Jurkiewicz, D. Jurkiewicz, а также S. Yang [32, 33]. В первой из них выполнено сравнительное контролируемое исследование показателей иммунитета у пациентов, подвергнувшихся тонзиллоаденотомии, и неоперированных детей. В ходе работы проводилось определение уровней иммуноглобулинов A, G, M; количество клеток CD3, CD4, CD8 и CMI-тест. В результате оказалось, что пациенты с аденоидами и гипертрофией небных миндалин уже имеют изменения изучаемых параметров. В ранние сроки после операции наблюдается уменьшение напряженности клеточного и гуморального иммунитета, однако уже через 6 мес. наступает полная нормализация. Еще более оптимистичные результаты показала статья китайских авторов. Согласно их данным, в результате аденоидэктомии предоперационные уровни IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 и CD8 не уменьшаются, а значит, аденоидэктомия и тонзиллэктомия не повреждают иммунную функцию у детей. В общую картину безопасности аденотомии укладывается работа P.S. Mattila, в которой доказано, что удаление аденоидов не усиливает симптомы аллергии и даже облегчает течение бронхиальной астмы [34].
     Таким образом, исследований, доказавших отрицательное влияние аденотомии на иммунитет, в доступной литературе пока не существует, а аргументы противников операции прямо или косвенно базируются на нескольких публикациях одного и того же автора, всего лишь призывающего хирургов к осторожности.
     В то же время в мировой литературе регулярно публикуются работы, делающие акцент на эффективности аденотомии. I. Elsherif, C. Kareemullah полагают, что хирургическое лечение аденоидов вызывает уменьшение всех признаков заболевания, кроме энуреза [35]. По их мнению, улучшение качества жизни наступает даже у тех детей, кто не имел в анамнезе обструктивного апноэ сна, храпа или изменений при полисомнографическом исследовании. A.V. Chuma et al. отметили улучшение вокальной функции у детей через 15 нед. после аденоидэктомии [36]. 
     J.R. Mozata-Nunez et al. провели хирургическое лечение 180 детей с аденоидами по поводу обструктивного апноэ во сне и отмечали полное исчезновение признаков заболевания уже через 7 мес. после хирургического вмешательства [37]. Высокую эффективность аденоидэктомии при синдроме обструктивного апноэ сна отмечают также Z. Soultan et al., D. Ghelfi, J.E. Kerschner et al. [7, 8, 38]. Аденоидэктомия перед тимпаностомией при секреторных отитах уменьшает вероятность повторных операций [9].
     О.В. Калиниченко, Г.М. Портенко, С.Ф. Гнусаева сообщили об эффективности плановой аденотомии у детей с нарушениями гемодинамики [39]. Комплексное лечение, включающее аденотомию и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у больных, страдающих аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой [34].
     Е.В. Борзов сообщает, что после аденоидэктомии у детей с неврологическими нарушениями отмечались улучшение показателей электроэнцефалограммы, исчезновение признаков эпилептоидной активности, улучшение настроения, нормализация сна [40]. K. Wilson et al. выявили повышение уровня насыщаемости крови кислородом после аденоидэктомии [41]. Аденоидэктомия способствует увеличению роста и массы тела у детей [13, 42]. Операция также значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты острых респираторных заболеваний [43].
      Еще более впечатляют сообщения об эффективности визуально контролируемой аденотомии. Так, F.J. Buchinsky, M.A. Lowry, G. Isaacson исследовали с помощью ринофарингоскопии 175 детей после эндоскопической коагуляционной аденоидэктомии и не выявили ни одного случая повторного разрастания аденоидной ткани, достаточного для возобновления симптомов затрудненного носового дыхания [44]. За 20 лет в базу данных PubMed включена 101 работа, свидетельствующая о высокой эффективности аденотомии в отношении различных признаков заболевания. За этот же период не опубликовано ни одного исследования с отрицательным результатом хирургического лечения аденоидов.
     Подводя итог представленного обзора, можно констатировать, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияя отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояние вентиляции среднего уха. Становится очевидным, что сомнения в отношении хирургической тактики при аденоидах необоснованны. Основным фактором, несколько ограничивающим хирургическую активность при аденоидах, является риск операционных и послеоперационных осложнений. При этом не подвергается сомнению необходимость строгого соблюдения показаний к операции, проводить которую можно, только если возможности консервативного лечения исчерпаны.
Литература
Литература 1. Вавилова В.П., Вайман О.А., Чернюк О.С. и др. Тактика ведения детей с сочетанной пато- логией лимфоглоточного кольца и аллергией // Детская оториноларингология. 2011. No 1. С. 64–68. 2. Пальчун В.Т. Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Мат- лы Росс. науч.-практ. конф. Москва, 19–20 ноября 2002 г. М.: Экспо Пресс, 2002. С. 16–22. 3. Матвеева А.Ю., Зайцева О.В., Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р. Аденоиды и бронхиаль- ная астма у детей: роль местной терапии // Педиатрия. 2005. No 3. С. 48–52. 4. Пискунова Г.З., Пискунова С.З. (ред.). Pуководство по ринологии. М.: Литтерра, 2011. 960 c. 5. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология: Руководство для врачей. В 2-х тт. Т. 1. М.: Медицина, 2005. 660 с. 6. Солдатов И.Б. (ред.). Руководство по оториноларингологии. 2-е изд. М.: Медицина, 1997. 365 с. 7. Soultan Z., Wadowski S., Rao M., Kravath R.E. Effect of treating obstructive sleep apnea by ton- sillectomy and/or adenoidectomy on obesity in children // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999. Vol. 153 (1). Р. 33–37. 8. Ghelfi D. Sleep apneas in children // Ther Umsch. 2000. Vol. 57 (7). Р. 463–466. 9. Wetmor R.F., Muntz H.R., McGill T.J. Pediatric Otolaryngology: principles and practice pathways. 2nd ed. Thieme, 2012. 954 p. 10. Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., Чернышенко И.О., Седых Т.К. Эволюция аденотомии (обзор литературы) // Вестник оториноларингологии. 2013. No 4. С. 23–26. 11. Русецкий Ю.Ю., Латышева Е.Н., Спиранская О.А., Малявина У.С. Хирургическое лечение аденоидов // Русский медицинский журнал. 2015. No 6. С. 339–341. 12. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Шейверная аденоидэктомия // Российская рино- логия. 2003. No 2. С. 67. 13. Reilly B.K., Levin J., Sheldon S. et al. Efficacy of microdebrider intracapsular adenotonsillecto- my as validated by Polysomnography // Laryngoscope. 2009. Vol. 119 (7). Р. 1391–1393. 14. Brandtzaeg P. The B-cell development in tonsillar lymphoid follicles // Acta Otolaryngol Suppl. 1996. Vol. 523. Р. 55–59. 15. Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003. Vol. 67(1). Р. 69–76. 16. Brandtzaeg P. Immune functions of nasopharyngeal lymphoid tissue // Adv Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 72. Р. 20–4. 17. Nadal D., Soh N., Schlapfer E. et al. Distribucion characteristics of immunoglobulin-secreting cells in adenoids. Relationship to age and disease // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1992. Vol. 24 (2). Р. 121–130. 18. Cuper C.F., Koornstra P.J., Hameleers M. et al. The role of nasopharyngeal lymphoid tissue // Immunology Today. 1992. Vol. 13. Р. 219–223. 19. Ivarsson M., Lundberg C. 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts. Oxford, UK, September 11–14, 2002. UK: Elsevier, 2002. Р. 61. 20. Rezende R.M., Silveira F. et al. Objective reduction in adenoid tissue after mometasone furoate treatment // J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012. Vol. 76 (6). Р. 829–831. 21. Kuhle S., Urschitz M.S. Anti-inflammatory medications for obstractive sleep apnea in children // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Vol. 19 (1). CD007074. 22. Berlucchi M., Sessa M. Can adenoidal hypertrophy be treated with intranasal steroids? // Rev Recent Clin Trials. 2010. Vol. 5 (2). Р. 123–127. 23. Berlucchi M., Salsi D., Valetti L. et al. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of a prospec- tive, randomized study // Pediatrics. 2007. Vol. 119 (6). Р. 1392–1397. 24. Paulussen C., Claes J., Claes G., Jorissen M. Adenoids and tonsils, indications for surgery and immunological consequences of surgery // Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000. Vol. 54 (3). Р. 403–408. 25. Гербер В.Х. Рецидивирующие аденоидные разращения у детей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1967. No 1. С. 11–14. 26. Ивойлов А.Ю. Рецидивирующие аденоиды и аденоидиты у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. 19 с. 27. Ковалева Л.М. Значение повторной аденотомии и предупреждение рецидива аденоидных разрастаний // Вестник оториноларингологии. 1994. No 1. С. 8–12. 28. Дорощенко П.М. Консервативный метод лечения детей с рецидивами аденоидных вегета- ций // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1996. No 3. С. 11–15. 29. Мельников М.Н., Соколов А.С. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Российская ринология. 2000. No 1. С. 4–8. 30. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала // Российская ри- нология. 2000. No 4. С. 27–30. 31. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. 10-летний опыт эндоскопической органосо- храняющей аденотомии // Российская ринология. 2012. No 3. С. 4–8. 32. Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D. Implication of immunological abnormalities after adenoton- sillotomy // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002. Vol. 64 (2). Р. 127–132. 33. Yang S. Alteration of the immune function in children with obstruction sleep apnea hypopnea syndrome // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2008. Vol. 22 (17). Р. 785–786. 34. Mattila P.S. Role adenoidectomy in otitis media and respiratory function // Curr Allergy Asthma Rep. 2010. Vol. 10 (6). Р. 419–424. 35. Elsherif I., Kareemullah C. Tonsil and adenoid surgery for upper airway obstruction in children // Ear, Nose, Throat J. 1999. Vol. 78 (8). Р. 617–620. 36. Chuma A.V., Cacace A.T., Rosen R. et al. Effects of tonsillectomy and/or adenoidectomy on vo- cal function: laryngeal, supralaryngeal and perceptual characteristics // Int. J. Pediatr. Otorhinola- ryngol. 1999. Vol. 47 (1). Р. 1–9. 37. Mozata-Nunez J.R., Mozata-Nunez M.L., Mozata-Nunez M. et al. New indication for adenoidec- tomy-tonsillectomy in children: elimination of obstruction in obstructive sleep apnea syndrome // Ac- ta Otorhinolaringol. 1999. Vol. 50 (1). Р. 47–50. 38. Kerschner J.E., Lynch J.B., Kleiner H. et al. Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2002. Vol. 62 (3). Р. 229–235. 39. Калиниченко О.В., Портенко Г.М., Гнусаева С.Ф. Связь хронического аденоидита с нару- шениями гемодинамики у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. No 2. С. 116. 40. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у де- тей с патологией глоточной миндалины // Вестник оториноларингологии. 2002. No 2. С. 28–30. 41. Wilson K., Lakheeram I., Morielli A. et al. Can assessment for obstructive sleep apnea help pre- dict postadenotonsillectomy respiratory complications? // Anesthesiology. 2002. Vol. 96 (2). Р. 313–322. 42. Dualibi A.P., Pignatari S.S., Weckx L.L. Nutritional evaluation in surgical treatment of children with hypertrophic tonsils and or adenoids // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2002. Vol. 66 (2). Р. 107. 43. Serres L.M., Derkay C., Sie K. et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders // Arch. Otolaryngol., Head, Neck Surg. 2002. Vol. 128 (5). Р. 489–496. 44. Buchinsky F.J., Lowry M.A., Isaacson G. Do adenoids regrow after excision? // Otolaryngol. He- ad, Neck Surg. 2000. Vol. 123 (5). Р. 576–581. 

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak