Алгоритмы диагностики и лечения риносинуситов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №28 от 21.12.2015 стр. 1697-1700
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Лавренова Г.В., Куликова О.А. Алгоритмы диагностики и лечения риносинуситов // РМЖ. 2015. №28. С. 1697-1700

В статье освещена проблема диагностики и лечения риносинуситов

Для цитирования. Лавренова Г.В., Куликова О.А. Алгоритмы диагностики и лечения риносинуситов // РМЖ. 2015. № 28. С. 1697–1700.

Введение 
     Воспалительные заболевания околоносовых пазух – самая частая патология в практике ЛОР-врача. В настоящее время, несмотря на обилие лекарственных препаратов и разнообразных схем лечения, снижение числа случаев острых риносинуситов не наблюдается. Все большему количеству больных риносинуситами требуется стационарное лечение. Удельный вес больных, госпитализированных по поводу острого риносинусита, ежегодно увеличивается на 1,5–2%. Среди патологии ЛОР-стационаров острые риносинуситы составляют 15–36% [1]. Согласно данным бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г. Москвы, распространенность синуситов составляет 1420 случаев на 100 тыс. взрослого населения [2].
Традиционные общеизвестные схемы лечения синуситов нередко оказываются малоэффективными и во многих случаях могут способствовать хронизации острого заболевания. Объяснением этому процессу могут быть все время возрастающая устойчивость флоры к антибактериальным препаратам, бактериальная сенсибилизация, значительная общая аллергизация населения. В настоящее время единственным действительно эффективным способом лечения острого риносинусита может быть только комплексная терапия, обеспечивающая адекватный иммунный ответ слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и функционирование мукоцилиарного транспорта. Таким образом, очевидны актуальность данной проблемы и необходимость разработки новых схем лечения острых риносинуситов. Терапию этой группы заболеваний необходимо проводить с учетом сложности механизмов этиологии и патогенеза, а также длительности и тяжести заболевания.
 
Этиология и патогенез
     Исследователи полагают, что группа риска в отношении развития гнойных синуситов характеризуется не столько наличием у больных анатомических особенностей (гребни и шипы перегородки носа, деформации перегородки носа), сколько снижением защитных механизмов мукоцилиарной протекторной системы полости носа и околоносовых пазух. Основой для развития риносинуситов является застой носового секрета с измененными свойствами (нарушение соотношения золь-гель, усиление «каркаса» слизистого покрытия, увеличение его вязкости и снижение общей бактерицидности). Большое количество антибиотикорезистентных штаммов, значительная бактериальная сенсибилизация и общая аллергизация населения также вносят свой вклад в развитие острого риносинусита. 
     Безусловная роль в первичном повреждении слизистой оболочки околоносовых пазух отводится респираторным вирусам. Хорошо известно, что вирусы гриппа, парагриппа, рино- и аденовирусы обладают большой тропностью к слизистой оболочке эпителия верхних дыхательных путей. Известно, что у 50% больных острыми гнойными синуситами вирусы были обнаружены на слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух.
Тропные к клеткам дыхательного эпителия вирусы оказывают прямое цитотоксическое действие, однако это не единственный поражающий фактор. Кроме прямого поражающего действия вирусы угнетают мукоцилиарный клиренс, способствуя присоединению бактериальной инфекции, приблизительно с 3–5 сут заболевания к вирусному поражению присоединяется вторичный бактериальный компонент. Таким образом, при респираторных воспалительных заболеваниях обычно обнаруживаются сочетанные инфекции. Поскольку причиной большинства риносинуситов все же являются вирусы, это ограничивает применение антибактериальных препаратов и часто ставит под вопрос целесообразность их применения. В связи с этим совершенно очевидно, что назначение антибиотиков должно быть индивидуальным и обоснованным. 
     Клиническая классификация острых бактериальных риносинуситов Американской академии отоларингологии и хирургии головы и шеи предусматривает следующие 3 варианта течения заболевания:
1. Легкий: заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое, субфебрильная температура, интоксикационный синдром (головная боль, слабость), гипосмия; рентгенологически характеризуется толщиной слизистой оболочки пазух менее 6 мм.
2. Среднетяжелый: к перечисленным ранее симптомам добавляются боль при пальпации в проекции пазухи, утяжеление течения интоксикационного синдрома с температурой в пределах 37,5–38°С на рентгенограмме слизистая утолщена более 6 мм, возможно тотальное затемнение/уровень жидкости в 1-2 пазухах. 
3. Тяжелый: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из полости носа, температура тела выше 38°С; на рентгенограмме околоносовых пазух синусов тотальное затенение или уровень жидкости более чем в 2 пазухах. Лабораторно отмечаются лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ. Следует позаботиться об исключении/подтверждении орбитальных или внутричерепных осложнений.
 
Лечение 
     Схемы лечения острого риносинусита, в т. ч. и с присоединением бактериальной инфекции, чаще всего предполагают назначение интраназальных глюкокортикостероидов (иГКС), комбинации антигистаминного препарата и деконгестанта (при риносинусите вирусной этиологии) и промывание полости носа физиологическим раствором. Это полностью отвечает стандартам EPOS 2012 (уровень доказательности Iа, уровень рекомендаций А) [3]. 
     Относительно необходимости назначения антибактериальной терапии дискуссии продолжаются [4, 5]. Согласно EPOS, антибиотики необходимы в случае острого бактериального риносинусита (ОБРС). Например, имеются сообщения о спонтанном выздоровлении пациентов с ОБРС и без применения антибактериальной терапии [6, 7]. С учетом определенных трудностей дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной природы острого риносинусита, особенно в амбулаторных условиях, вопрос о целесообразности и критериях назначения системной антибиотикотерапии остается открытым.
     Мы провели собственное исследование, целью которого явился поиск новой эффективной комбинации лекарственных веществ, используемых для лечения пациентов с острым риносинуситом легкого или среднетяжелого течения. В частности, мы посчитали нужным ввести в схему фитопрепараты, т. к. уже многие исследователи сообщают о своем удачном опыте использования фитотерапии как одного из составных компонентов лечения острой воспалительной ЛОР-патологии. После анализа тематической литературы мы сфокусировали внимание на эфирных маслах, в частности, на масле эвкалипта, т. к. оно обладает выраженным антибактериальным действием (см. ниже).
 
Материалы и методы 
     В исследование включили 46 пациентов с острым риносинуситом. Критерии включения — наличие у пациента острого риносинусита легкого и среднетяжелого течения, а также длительность заболевания на момент включения в исследование (3–5 сут.). Критерии исключения — наличие у пациентов тяжелой соматической патологии, аллергическая реакция на эвкалиптовое масло, а также присутствие в анамнезе заболеваний, при которых применение ксилометазолина противопоказано: закрытоугольная форма глаукомы, атрофический ринит, артериальная гипертензия, гиперфункция щитовидной железы. Дифференциальную диагностику этиологии заболевания проводили на основании клинических данных. Пациентов разделили на 2 группы. Первая включала 20 пациентов (11 женщин и 9 мужчин), вторая — 26 (16 мужчин и 10 женщин). Всем пациентам было назначена терапия по следующей схеме: в качестве этиотропной терапии – антибактериальная терапия препаратами из группы защищенных пенициллинов или макролидов, в качестве патогенетической – антигистаминные средства и легкие диуретики. В качестве симптоматической терапии пациенты первой группы дополнительно к стандартной терапии получали препарат Эвказолин, пациенты второй группы – другой препарат ксилометазолина. 
     В среднем терапия длилась 7–10 сут. Критериями эффективности местной терапии являлись:
1. Значительный регресс клинических симптомов острого риносинусита, включающий в себя купирование головной боли, улучшение носового дыхания, нормализацию температуры тела, значительное снижение гиперемии и отечности слизистой оболочки полости носа при передней риноскопии.
2. Постепенная замена гнойного отделяемого на слизистое.
3. Регресс воспалительных изменений в пазухе по данным контрольного рентгенографического исследования околоносовых пазух. 

Результаты 
     Во всех случаях был достигнут положительный эффект, произошли редукция воспалительного процесса и купирование симптомов заболевания. Однако нам хотелось бы отметить, что в группе пациентов, получавших в качестве дополнительной симптоматической терапии эвказолин, субъективное улучшение (т. е. купирование симптомов воспаления и уменьшение обструкции носового дыхания) наступило на 5–7 сут после начала лечения, тогда как в группе контроля — на 7–8 сут. Хотя разница кажется небольшой, субъективные ощущения пациента и его удовлетворенность терапией имеют большое значение для достижения комплаентности, а в конечном счете влияют и на итог лечения. Результаты исследования представлены в таблице 1. Графически результаты исследования отражены на рисунке 1.

1697-1.gif

Клинические случаи 

Клинический случай №1
     Во время проведения исследования нами было отмечено два интересных клинических случая (оба пациента были из опытной группы), которые мы сочли необходимым описать в данной статье.
     Первый пациент, мужчина 35 лет, без значимой сопутствующей патологии, с обострением правостороннего хронического риносинусита. Наблюдается по поводу хронического синусита в течение 3 лет. Эпизоды обострения заболевания связывает, как правило, с переохлаждением. В течение года отмечает 3–4 эпизода. Эффективной и быстродействующей терапии, включающей антибиотики, антигистаминные и сосудосуживающие препараты, для себя не определил и всякий раз пользовался различными препаратами. В основном занимался самолечением и консультировался у фармацевтов в аптеке. Во время последнего обострения стал отмечать неприятный запах отделяемого из носа, супруга настояла на консультации специалиста. 
     С учетом длительного анамнеза заболевания и отсутствия приверженности пациента к систематической терапии пациент был включен в опытную группу и в дополнение к стандартной антибактериальной и антигистаминной терапии в качестве местного сосудосуживающего средства получал препарат Эвказолин. Приблизительно с 5 сут после начала терапии пациент почувствовал улучшение носового дыхания, изменился характер отделяемого из полости носа, оно стало слизистым, исчез неприятный запах. С 6 сут пациент отметил стойкое субъективное улучшение самочувствия. 
     При контрольном рентгенологическом исследовании околоносовых пазух (3D – КТ) определялся пристеночный отек в области правой верхнечелюстной пазухи, нормальное функционирование соустья верхнечелюстной пазухи. Пациенту даны рекомендации, включающие соблюдение режима, продолжение применения Эвказолина 2 р./сут в течение 3 дней. В дальнейшем при появлении признаков обострения заболевания рекомендовано использовать препарат с первого дня. 

Клинический случай № 2 
     Пациентка, 27 лет, без значимой сопутствующей патологии, обратилась с жалобами на затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойное отделяемое из носа, включая заднюю ринорею, тяжесть в области корня носа и левой надбровной области. Считает себя больной в течение 2 дней. Самостоятельно принимала комбинированный препарат для симптоматической терапии, без особого эффекта. При выполнении рентгенографического исследования околоносовых пазух был визуализирован двусторонний острый гаймороэтмоидит. Пациентке было выполнено эндоскопическое исследование. Определялись значительный отек слизистой оболочки полости носа, скудное слизистое отделяемое в общем носовом ходе и полоска такого отделяемого на задней стенке глотки. Было принято решение применить в качестве сосудосуживающего препарата Эвказолин по 2–3 впрыскивания в полость носа на задержке дыхания после туалета носа. Кроме того, больной были назначены современный макролидный препарат, карбоцистеин в качестве разжижающего носовой секрет средства, обильное питье (10% чай из травы тысячелистника), антигистаминная терапия препаратами 2-го поколения. При контрольном осмотре через 4 дня самочувствие больной существенно улучшилось, головные боли не беспокоили, носовое дыхание улучшилось, но продолжало беспокоить чувство стекания слизи по носоглотке. При осмотре на 7 сут жалоб активно не предъявляла, носовое дыхание восстановлено, больной понравился приятный запах препарата, который ассоциировался у нее с лечением эвкалиптом в детстве.
 
Обсуждение результатов 
     Выбор Эвказолина в качестве дополнительного компонента терапии объясняется в первую очередь его свойствами. Препарат относится к симпатомиметикам и содержит ксилометазолин, а необходимость назначения местного сосудосуживающего средства при остром риносинусите очевидна. Однако Эвказолин в качестве добавочного средства содержит второй компонент — эвкалиптовое масло. 
     Эвкалиптовое масло — важный компонент местной терапии острого риносинусита. В состав эфирного масла входят цинеол, пинен, пинокарвон, миртенол, терпены, куминовый и капроновый альдегиды, кетоны, составляя в совокупности до 80%. Кроме того, масло содержит до 6% дубильных веществ, а также органические кислоты, горькие и смолистые бальзамические вещества, флавоноиды, фитонциды, вещества бальзамической природы, сложные эфиры, смолы и воск. 
     Содержащиеся в эфирном масле эвкалипта вещества обусловливают его свойства. Оно обладает противовоспалительным, ранозаживляющим, болеутоляющим, общеукрепляющим, успокаивающим, вяжущим и спазмолитическим действием [8]. 
     В медицине нашли применение настой, отвар, настойка и эфирное масло из листьев эвкалипта. Их используют как отхаркивающее и дезинфицирующее средство в качестве компонента ингаляции в лечении инфекций верхних дыхательных путей, а также в качестве противовоспалительного и противомикробного средства при лечении тонзиллита, фарингита и ларингита. Как местное средство при фарингитах, ларингитах и тонзиллитах эвкалиптовое масло (как добавка к основному действующему веществу) может использоваться путем распыления из специального флакона [8].
     Но самое важное свойство растения — антимикробное. Доказано, что концентрированный настой листьев эвкалипта шаровидного, его эфирное масло и препараты с его добавлением губительно действуют на патогенные микроорганизмы: возбудителей брюшного тифа, дизентерии, дифтерии, стрептококки, стафилококки, гнилостную и анаэробную флору [8]. 
    Эвказолин – назальный деконгестант топического применения. В качестве основного действующего вещества содержит ксилометазолин, чей эффект проявляется снижением кровенаполнения сосудов слизистой оболочки полости носа и, следовательно, снижением отека слизистой. Как результат — значительное улучшение носового дыхания. Такой эффект возможен благодаря стимулирующему влиянию ксилометазолина на альфа-адренорецепторы в артериолах слизистой оболочки полости носа. 
     Эвказолин является топическим препаратом и системных эффектов не имеет из-за незначительной абсорбции. Эффект наступает уже через несколько минут после использования и продолжается около 10 ч. При назначении препарата лечащему врачу следует учитывать, что Эвказолин имеет типичные для кислометазолина противопоказания: закрытоугольная форма глаукомы, атрофический ринит, артериальная гипертензия, гиперфункция щитовидной железы.
     Таким образом, Эвказолин показан к применению как компонент симптоматической терапии при ринитах, риносинуситах и поллинозах как местное средство.

Выводы 
     Терапия острых риносинуситов – одна из первоочередных задач практикующего врача-оториноларинголога. Поиск новых схем лечения продолжается и не теряет свой актуальности и сегодня. Очевидно, что в состав терапии острого и обострения хронического риносинусита вне зависимости от его этиологии (вирусной или вирусно-бактериальной) должны входить антигистаминные вещества и местные сосудосуживающие препараты. Необходимо также помнить о возможности назначения топических интраназальных глюкокортикостероидов, которые имеют наивысший класс рекомендаций EPOS. Применение системной антибиотикотерапии далеко не всеми авторами считается оправданным, и данный вопрос активно обсуждается. Однако наряду с использованием традиционных лекарственных средств специалистам не следует забывать и о таких методах, как фитотерапия, которая давно и прочно вошла в клиническую практику. В настоящее время существуют препараты, содержащие в составе дополнительно к основному действующему веществу фитопрепарат, например эвкалиптовое масло.
     Результаты исследования, проведенного нами, свидетельствуют о правильности комплексного подхода в лечении острых риносинуситов. Кроме того, замечено, что добавление эфирного масла как компонента фитотерапии в схему лечения острого риносинусита позволяет пациентам быстрее ощутить субъективное улучшение самочувствия. Объем выборки нашего исследования, безусловно, не позволяет делать выводов, опирающихся на статистические доказательства, однако практикующий специалист может задуматься о возможности применения в практике комбинированных лекарственных средств, содержащих в составе помимо основного действующего вещества фитокомпонент.

Литература
1. Янов Ю.К. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита (пособие для врачей). СПб., 2002. 23 с.
2. Крюков А.И., Студеный М.Е., Артемьев М.Е. и др. Лечение пациентов с риносинуситами: возможности консервативного и оперативного воздействия // Медицинский совет. 2012. № 11.
3. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinology. 2012. Vol. 50 (1). Р. 1–12.
4. Янов Ю.К. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита (пособие для врачей). СПб., 2002. 23 с.
5. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (метод. реком.). СПб., 2013. 40 с.
6. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2004. Suppl. Vol. 193. Р. 3–5.
7. Garbutt J. M., Banister C., Spitznagel E., Piccirillo J. F. Amoxicillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial // JAMA. 2012. Vol. 307 (7). Р. 685–692.
8. Лавренов В.К., Лавренова Г.В. Полная энциклопедия лекарственных растений. СПб., 1999. Т. 2. 655 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak