Аллергический ринит: современный взгляд на нестареющую проблему

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 16.09.2016 стр. 940-944
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Рязанцев C.B., Сапова К.И. Аллергический ринит: современный взгляд на нестареющую проблему // РМЖ. 2016. №14. С. 940-944
В статье рассматриваются ключевые аспекты, характеризующие аллергический ринит (АР). Отмечена проблема значительного устойчивого роста числа страдающих от АР, в т. ч. детей с различными проявлениями этого заболевания. Приведены основные факторы распространения АР в промышленных и экономически развитых регионах. Рассмотрены мероприятия по профилактике АР. Описаны основные патофизиологические механизмы развития аллергических реакций. Представлена общепринятая классификация АР по периодичности заболевания. Важное место отведено диагностике, в частности диагностическим тестам и их методикам, обеспечивающим своевременную постановку диагноза «аллергический ринит». Особое внимание уделено специальным диагностическим тестам, правильному их проведению и интерпретации. Отмечены основные принципы дифференциальной диагностики АР с другими нозологиями и факторы, важные для уточнения диагноза. В заключение приведены основные направления фармакотерапии и группы лекарственных средств, а также представлены новые препараты − Эвказолин® Аква и Элизей®, которые доказали свою эффективность, доступность, удобство применения при лечении АР.

Ключевые слова: аллергический ринит, диагностика аллергического ринита, фармакотерапия аллергического ринита, Эвказолин® Аква, Элизей®.

Для цитирования: Рязанцев C.B., Сапова К.И. Аллергический ринит: современный взгляд на нестареющую проблему // РМЖ. 2016. № 14. С. 940–944.
Allergic rhinitis: modern view on ageless problem
Ryazantsev S.V., Sapova K.I.

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech

The paper addresses the problem of allergic rhinitis (AR) and its key features. Special attention is paid to topical trials, showing a significant growth of population with this disease, including children, suffering from various forms of AR. Authors indicate key factors influencing prevalence of AR in industrial and socialdeveloped communities, measures to prevent AR development and persistence, as well as basic pathophysiological mechanisms of AR development. The article also presents AR common classification, diagnostic tests and methods for timely diagnosis, basic principles of differential diagnosis and key points to help doctors to diagnose this disease correctly. Authors discuss pharmacotherapy of AR, its basic principles and key classes of drugs. Also special attention is devoted to new medications - Eukazolin® Aqua and Elizey®, that showed their efficacy, accessibility, comfort use and significance among drugs for AR management.

Key words: allergic rhinitis, diagnosis of allergic rhinitis, pharmacotherapy of allergic rhinitis, Eukazolin® Aqua, Elizey®.

For citation: Ryazantsev S.V., Sapova K.I. Allergic rhinitis: modern view on ageless problem // RMJ. 2016. № 14. P. 940–944.

В статье приведен современный взгляд на проблему аллергического ринита

    Аллергический ринит (АР) представляет собой гетерогенное заболевание, характеризующееся одним или несколькими из следующих симптомов: чиханье, зуд, ринорея, постаназальное затекание и/или заложенность носа. Данное заболевание зачастую сопровождается аллергическими проявлениями со стороны ушей, глаз и верхних дыхательных путей [1].
    Эпидемиология
    Хотя диагноз «аллергический ринит» ставится довольно часто, истинные причины, лежащие в основе этой патологии, трудно установить. Большинство эпидемиологических исследований были направлены на выявление сезонного аллергического ринита (САР) из-за легкой идентификации в связи с быстрым и воспроизводимым началом и окончанием симптомов. Поставить диагноз «круглогодичный аллергический ринит» (КАР) сложнее, потому что его комплекс симптомов часто пересекается с хроническим синуситом, рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, а также вазомоторным ринитом [2].
    В эпидемиологических исследованиях, проведенных в различных странах, распространенность АР колеблется от 3 до 19%. Наиболее обширные исследования позволяют утверждать, что в общем количестве проявлений аллергических реакций САР встречается приблизительно в 10% случаев, КАР − не более чем в 20% случаев. В целом в России от АР страдают от 20 до 40 млн человек [3].
    Частота АР в общей популяции увеличивается. Современные исследования показали, что распространенность САР увеличилась с 4 до 8% в течение 10 лет, с 2001 по 2011 г. Кроме того, за прошедший 8-летний период атопическая реакционная способность кожной пробы увеличилась с 39 до 50% [4].
    Распространенность АР у детей также имеет тенденцию к росту. Некоторые исследования показывают, что частота развития АР у детей в возрасте до 6 лет составляет 42%. Другое недавнее исследование позволяет говорить о почти трехкратном увеличении распространенности АР начиная с 1991 г. В настоящее время АР является наиболее распространенным аллергическим заболеванием и одним из ведущих хронических заболеваний у пациентов в возрасте до 18 лет. В 80% случаев симптомы АР развиваются в возрасте до 20 лет. Доказано, что дети, родители которых страдают АР, также подвержены этой патологии.
    Проведенные повсеместно исследования показали, что частота АР увеличивается с возрастом. Статистические данные свидетельствуют о наиболее высокой распространенности АР в социально благополучных слоях, у лиц европеоидной расы и у населения, проживающего в промышленных регионах. По причине увеличения числа пациентов с АР, ухудшения их качества жизни возрастает совокупная стоимость лечения, что наносит значительный социально-экономический ущерб. Подсчитано, что ориентировочная сумма прямых и косвенных расходов на лечение АР в России составила 2,7 млрд долларов за 2005 г. [5].
    Профилактика
    Первичную профилактику АР проводят в общей популяции, в первую очередь у лиц из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям) и детей. Первичная профилактика включает следующие мероприятия:
• cоблюдение беременной женщиной рациональной диеты. При наличии у нее аллергических реакций из диеты исключают высокоаллергенные продукты;
• устранение профессиональных вредностей с 1-го месяца беременности;
• прием лекарственных средств (ЛС) только по строгим показаниям;
• прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка;
• естественное вскармливание – важнейшее направление в профилактике реализации атопической предрасположенности. Грудное вскармливание необходимо сохранить как минимум до 4–6-го месяца жизни. Целесообразно исключение из рациона цельного коровьего молока. Не рекомендуют раннее (до 4 мес.) введение прикорма;
• элиминационные процедуры.
Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации АР у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия:
• контроль за состоянием окружающей среды;
• превентивную терапию антигистаминными препаратами;
• аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ);
• профилактику респираторных инфекций как триггеров аллергии, в т. ч. систему оздоровления, направленную на повышение естественных факторов защиты (закаливание, массаж, лечебная физкультура, спортивные занятия);
• образовательные программы.
    Основная цель третичной профилактики – предупреждение тяжелого течения АР и предотвращение развития бронхиальной астмы. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, а также элиминацией аллергенов [6].
    Патофизиологические механизмы 
    В норме слизистая оболочка полости носа эффективно увлажняется и очищает вдыхаемый воздух посредством слаженного механизма местных и гуморальных факторов защиты. При аллергической десенсибилизации появляется тенденция к увеличению количества иммуноглобулина Е (IgE) в тучных клетках слизистой оболочки полости носа. Это приводит к росту антиген-представляющих клеток CD4+ в Т-лимфоцитах, которые затем высвобождают интерлейкины (IL-3, IL-4, IL-5) и другие цитокины из Th2-клеток. Данный механизм и запускает аллергический воспалительный процесс [7].
    Классификация 
    На основании данных большинства литературных источников АР может быть разделен на несколько основных видов [8].
    Сезонный аллергический ринит 
    САР, зачастую называемый поллинозом, вызван сезонными аллергенами, такими как пыльца цветущих растений и пр. Симптомы обычно проявляются в течение определенного периода времени, когда аэроаллергены в изобилии циркулируют в открытом воздухе. Продолжитель-ность сезонного воздействия этих аллергенов зависит от географического положения, и на основании этих данных контролировать САР намного легче. Зачастую САР наиболее активен в весенне-осенний период.
    Типичные симптомы во время экспозиции пыльцы включают: «взрывное» начало заболевания, обильную водянистую ринорею, зуд и чиханье, конъюнктивит. Однако существуют триггеры САР, не связанные с климатогеографическими условиями, к ним относятся табачный дым, неприятные запахи, изменения температуры и физические упражнения.
    Круглогодичный аллергический ринит 
    К наиболее частым возбудителям КАР можно отнести пылевых клещей, тараканов, шерсть домашних животных, домашнюю пыль.
    Общепринятого определения КАР не существует. Наиболее точно КАР можно охарактеризовать как состояние, сохраняющееся более 9 мес. ежегодно и включающее два или более из следующих симптомов: серозная гиперсекреция, заложенность носа, отек слизистой оболочки полости носа, чиханье, приступы удушья и нехватка воздуха.
    Круглогодичный аллергический ринит с сезонными обострениями 
    Симптомы АР могут проявляться в течение многих лет с сезонными обострениями, в зависимости от воздействия причинных аллергенов.
    Диагностика
    Тщательный сбор анамнеза и полное физикальное обследование являются наиболее эффективными диагностическими мероприятиями в целях идентификации АР. Побуждением к наиболее точной и своевременной диагностике АР у детей должно служить осознание серьезности заболевания и его потенциальных сопутствующих осложнений. АР у детей часто диагностируется на фоне регулярно повторяющихся простудных заболеваний. Для того чтобы поставить правильный, точный диагноз, врач должен быть хорошо осведомлен об особенностях течения заболевания, внимателен к симптомам АР, он должен провести подробный опрос, направленный на выявление причин АР у каждого пациента, для постановки дифференциального диагноза. Необходимо принимать во внимание сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, синусит, отит, конъюнктивит), провести специфическое диагностическое тестирование при наличии показаний, учитывать терапевтические назначения противовоспалительных препаратов.
    К типичным симптомам АР относят чиханье, зуд, ринорею, постназальное затекание. Имеет место как двусторонний, так и односторонний характер поражения, с попеременным поражением обеих половин полости носа. Симптомы АР, как правило, наиболее выражены в ночное время. Во время сна при заложенности носа появляется храп, что также можно рассматривать как симптом АР. Наблюдаются покраснение и зуд в глазах, дискомфорт в горле и ушах. Некоторые пациенты отмечают аносмию и агевзию.
    С развитием аллергической реакции прозрачные выделения из носа становятся более обильными, а слизистая оболочка полости носа − более отечной, с синюшным оттенком. В тяжелых случаях, особенно в сезон цветения растений и распространения пыльцы, в патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки глаз, евстахиевой трубы, среднего уха и придаточных пазух носа. Это вызывает раздражение конъюнктивы (зуд, слезотечение, покраснение), чувство заложенности ушей, першение и дискомфорт в горле, головные боли со стороны околоносовых пазух. Зачастую присутствуют такие симптомы, как недомогание, слабость и усталость.
    Дифференциальная диагностика
    Когда удается проследить четкую связь между началом цветения растений и типичными симптомами АР, поставить диагноз не сложно. Напротив, когда симптомы АР выражены не столь очевидно, постановка диагноза затрудняется. Например, симптомы САР в конкретное время будут зависеть от климатогеографической ситуации в данный день. Кроме этого, в конце сезона цветения растений снижение симптомов обычно происходит медленнее. 
    Симптомы АР зачастую схожи с симптомами острого ринита, но при аллергическом характере поражения слизистой оболочки полости носа симптомы сохраняются более 2-х недель, что должно стать основанием для постановки верного диагноза. Если тесты на атопию и бронхиальную астму отрицательны, следует провести дифференциальную диагностику АР с другими нозологиями. В таких случаях симптомы могут быть острыми или хроническими, односторонними и/или двусторонними, выделения из носа могут быть геморрагическими или гнойными. Методом окончательной диагностики в таком случае должен стать посев биоматериала из полости носа на микрофлору и микроскопия с подтверждением эозинофилии.
    Дифференциальную диагностику следует проводить и с другими патологическими состояниями. Новообразования или полипы полости носа, а также другие анатомические изменения (например, смещенная носовая перегородка, гипертрофия аденоидов, гипертрофия носовых раковин) могут привести к обструкции дыхательных путей. Носовые полипы часто встречаются у лиц, больных муковисцидозом, но не у пациентов с АР. Опухоли как причина ринита очень редки. Другие анатомические аномалии могут блокировать дыхательные пути, что приводит к ринорее или постназальному затеканию. Названные патологические состояния следует дифференцировать с АР [9].
    Диагностические тесты
    Специфические аллергические тесты
    Лабораторное подтверждение наличия IgE как ответа на аллергены (пылевые клещи, пыльца растений или шерсть животных) является главным обоснованием в установлении конкретного триггера аллергической реакции. В этом случае очень важно произвести диагностику у всех членов семьи, чтобы заблаговременно установить семейный характер поражения.
    Тестирование кожи (атопические пробы) также необходимо при установке диагноза АР и выполняется в любом возрасте, но у детей до года может отсутствовать положительная реакция. Часто у ребенка с САР наблюдается положительный результат теста только после 2-х сезонов экспозиции. 
    Клиницисты должны быть избирательны в использовании аллергенов для тестирования кожи, применяя только общие аллергены потенциальной клинической значимости. Выбор аллергенов основывается на преобладании специфических аллергических триггеров в географической зоне нахождения пациента. В настоящее время правильно проведенное тестирование кожи − доступный и наилучший метод обнаружения специфических IgE. Чтобы избе-жать ложноположительных результатов, следует отменить антигистаминные препараты короткого действия на срок от 36 до 48 часов и антигистаминные препараты длительного действия на срок от 4-х до 6 нед.
    Врачи должны помнить, что положительные тесты на аллерген-специфические IgE сами по себе недостаточны для диагностики аллергических заболеваний. Эти тесты только указывают на присутствие молекул IgE с определенной иммунологической специфичностью. Окончательный диагноз ставится на основании отягощенного анамнеза, наличия специфических IgE-антител и доказательств того, что симптомы являются результатом IgE-опосредованного воспаления.
    Неспецифические аллергические тесты
    Анализ крови на эозинофилию и общий уровень сывороточного IgE был предложен в качестве скринингового теста, но он имеет относительно низкую чувствительность и не должен использоваться для постановки окончательного диагноза АР.
    Назальный провокационный тест
    Назальный провокационный тест проводится в случае противоречивости данных анамнеза и других методов диагностики, при наличии множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбрать ведущий аллерген или сочетание аллергенов для проведения АСИТ, а также для оценки эффективности того или иного метода специфического и неспецифического лечения АР.
    Методика тестирования. В один носовой ход закапывают 1 каплю тест-контрольной жидкости. При отсутствии какой-либо реакции в другой носовой ход последовательно закапывают по 1 капле аллергена в 100- и 10-кратном разведении (1:100, 1:10), затем − цельный аллерген. Интервал между последовательными введениями аллергена − не менее 20–30 мин. Увеличение концентрации производится только при отсутствии реакции на предыдущее введение менее концентрированного аллергена. Тест считается положительным при появлении симптомов ринита. Для оценки тестов можно использовать переднюю риноскопию и/или риноманометрию.
    Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)
    РАСТ − менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-антител в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты РАСТ отрицательны. Учитывая это, РАСТ имеет ограниченное применение в диагностике АР. Отменять антигистаминные препараты перед проведением РАСТ не требуется [10].
    Фармакотерапия
    Фармакотерапия АР относится к симптоматическим методам лечения и подразумевает не только применение препаратов в случае уже наступившего обострения, но и проведение базисной терапии, предотвращающей появление симптомов заболевания. В зависимости от тяжести АР и наличия осложнений возможно сочетанное применение препаратов различных фармакологических групп. В настоящее время есть несколько групп лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы АР [11].
    Препараты для местного применения
    В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов. При обильной назальной секреции показаны антихолинергические препараты.
    Не следует забывать, что при передозировке и постоянном (в течение нескольких месяцев, а иногда и лет) приеме стимуляторов адренорецепторов наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и осложнений (гипертрофия носовых раковин, необрати-мые изменения слизистой оболочки носа, развитие ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы).
    К числу новых препаратов c минимальным количеством побочных эффектов следует отнести Эвказолин® Аква. Эвказолин® − современный назальный деконгестант для местного применения. Основной компонент – ксилометазолин − вызывает уменьшение кровенаполнения сосудов, снижает отек слизистых носовой полости благодаря местному сосудосуживающему действию, основанному на стимулирующем влиянии альфа-адренорецепторов в артериолах. В результате уменьшается выраженность гиперемии и экссудации и восстанавливается носовое дыхание. 
    Препарат обладает противовоспалительным и антимикробным действием за счет эвкалиптового масла, входящего в состав Эвказолина. Масло выступает как растворитель и как активный ингредиент, оказывает одновременно мягкое спазмолитическое и увлажняющее дей-ствие на слизистую, работает по типу синергического взаимодействия с ксилометазолином. Не оказывает системных побочных эффектов, т. к. абсорбция Эвказолина незначительная, возможны лишь кратковременные местные эффекты. Препарат оказывает преимущественно местное действие, всасывается через слизистые оболочки при обычном использовании в незначительном количестве. Терапевтическое действие наступает спустя 5−10 мин и продолжается 5−6 часов.
    Способ применения и дозы: взрослым и детям старше 10 лет по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3−4 раза в сутки. Курс лечения зависит от течения заболевания и не должен превышать 10 дней подряд.
    Антигистаминные препараты
    Несмотря на эффективность пероральных антигистаминных препаратов (АГ) I поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты II поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГ I поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации. Целесообразно применять только безопасные АГ II поколения, характеризующиеся благоприятным coотношением эффективности и безопасности. В группе таких препаратов появилось новое средство − Элизей®. Препарат является первичным активным метаболитом лоратадина − дезлоратадином. Ингибирует высвобождение гистамина и лейкотриена С4 из тучных клеток. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Обладает противоаллергическим, противозудным и противоэкссудативным действием. Уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, снимает спазм гладкой мускулатуры. Практически не обладает седативным эффектом и при приеме в дозе 7,5 мг/сут не влияет на скорость психомоторных реакций. 
    Способ применения и дозы: взрослым и детям с 12 лет препарат назначается в дозе 5 мг/сут (1 таблетка) независимо от приема пищи. Препарат рекомендуется принимать в одно и то же время. Таблетку нужно глотать целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды.
    При выборе препаратов или их комбинации необходимо ориентироваться на степень тяжести АР, характер его течения, необходимость воздействия на те или иные медиаторы в каждой конкретной ситуации, физиологические особенности пациента (в т. ч. возраст), наличие сопутствующих заболеваний, образ жизни больного, а также индивидуальную чувствительность к конкретному лекарственному средству.
Литература
1. Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. Национальное руководство // АСМОК. РААКИ. ГЭОТАР-Медиа. 2009. С. 636 [Khaitov R.M. Allergologia i Immunologia. National’noe Rukovodstvo // ASMOK. RAAKI. Geotar-Medicina. 2009. S. 636 (in Russian)].
2. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis. Rhinology. Suppl 20. 2007. P. 300.
3. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллерген-специфическая иммунотерапия. М.: Фармарус Принт Медиа, 2010. C. 228 [Gushin I.S., Kurbacheva O.M. Allergia i allergen-specificheskaya immunoterapia. M.: Farmarus Print Media, 2010. S. 228 (in Russian)].
4. Mathur A.K. et al. Sensitivity and Specificity of a Clinical Diagnosis of Allergic Rhinitis in Childhood // J of Allergy and Clinical Immunology. 2016. Т. 137. № 2. P. 163−168.
5. Stroebel R., Graft D., Takahashi M. et al. Health Care Guideline: Rhinitis. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2000. [www.icsi.org/guidelst.htm#guidelines] Evidence based guideline and algorithms for treatment of allergic and non:allergic rhinitis.
6. Ильина Н.И., Феденко Е.С., Курбачева О.М. Аллергический ринит. Пособие для врачей общей практики и фармацевтов // Российский aллергологический журнал. 2010. № 3 (приложение) [Il’ina N.I., Fedenko E.S., Kurbacheva O.M. Alergicheskiy rinit. Posobie dlya vrachei obshei praktiki i farmascevtov // Rossi’skiy allergologichesky gyrnal. 2010. № 3 (рrilogenie) (in Russian)].
7. Международный согласительный документ «Аллергический ринит и его влияние на астму.− Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008, 2010 гг.
8. Wheatley L.M., Togias A. Allergic rhinitis // New England Journal of Medicine. 2015. Vol. 372. № 5. P. 456–463.
9. Baker J.R. (ed.). Primer on Allergic and Immunologic Diseases (4th Ed.) // JAMA. 1997. Vol. 278 (22). P. 1799–2034.
10. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013. C. 19 [Rossi’skaya Associaciya allergologov i klinicheskih immunologov. Federal’nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniu allergicheskogo rinita. М., 2013. S. 19 (in Russian)].
11. Dykewicz M.S., Fineman S., Nicklas R. et al. Diagnosis and Management of Rhinitis: Parameter Documents of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma, & Immunology // Annals of Allergy, Asthma, and Immunology. 1998. Vol. 81 (Part II). P. 463–468.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak