Боль в горле. Только ли ЛОР–патология?

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 19.04.2011 стр. 530
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Садовникова И.И. Боль в горле. Только ли ЛОР–патология? // РМЖ. 2011. №8. С. 530

Для эффективного и успешного лечения любого заболевания основным определяющим фактором является максимально точно поставленный диагноз. Зачастую попытка симптоматического лечения не приносит желаемого результата, что объясняется неправильной трактовкой жалоб пациента, механизма их появления. Как следствие – подбор неадекватной терапии. Наиболее типичным примером такого рода ошибок может являться терапия болевого синдрома с локализацией в горле. Как часто врачи любых специальностей встречаются с жалобой на боль в горле? Стереотипный подход автоматически направляет пациентов в ЛОР–врачу. Но всегда ли это оправдано?

Небольшой экскурс в анатомию. Глотка (pharynx) – ана­томический орган, в ощущениях человека воспринимается как «горло», представляет собой полый мышечный орган, расположенный позади полости носа, рта и гортани на уровне I–V шейного позвонка. Нижний отдел глотки переходит в пищевод. Здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного тракта. Глотка содержит голосовую щель и голосовые связки, что объя­сняет ее участие в образование речи, актов дыхания, глотания. Наличие лимфатической ткани создает условия для формирования в данном месте иммунитета. Защитную функцию выполняет глоточное кольцо Валюдеера–Пирогова, включающее парные трубные, небные, непарные глоточную (аденоиды), язычную миндалины и скопления лимфоидной ткани на задней стенке глотки. Слизистая оболочка глотки содержит большое количество нервных окончаний, что в сочетании с множественными нервно–рефлекторными связями создает многообразие как описаний болевого синдрома, так и причин, вызывающих его. Иннервация глотки обеспечивается нервным сплетением, образованным ветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов. Чувстви­тель­ная иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва.
Болевые ощущения воспринимаются пациентами разнообразно: острые, кинжальные, давящие, чувство саднения, першения и т.д. Частым субъективным ощущением является жалоба на «ком в горле». Впервые подобная жалоба описана Гиппократом (Globus pharynges’) и в наши дни трактуется, как ощущение инородного тела по срединной линии между ягулярной вырезкой и щитовидным хрящом, в сочетании с затруднением глотания (дисфагия). Женщины чаще подвержены данной патологии. Болезненные ощущения развиваются на фоне:
1) эмоциональных стрессов, в последние годы – на фоне синдрома хронической усталости;
2) психопатических состояний – истерия, неврастения;
3) остеохондроза с преимущественным поражением шейного отдела позвоночника (на уровне СIV–V);
4) органических поражений головного мозга;
5) железодефицитных состояний (синдром Plam­mer–Vinson).
В первых 4 случаях раздражение вегетативных нервных окончаний провоцирует спазм мускулатуры, в последнем случае происходит изменение слизистой оболочки с последующим вовлечением в процесс нервных окончаний.
Хронические и острые заболевания позвоночника (остеохондроз, радикулит) могут вызвать болевые ощущения в глотке. Невралгия языкоглоточного нерва и верхнегортанного нерва клинически проявляются интенсивными болями в горле, особенно усиливающимися на фоне хронического стрессового состояния у тревожно–мнительных пациентов.
Желудочно–кишечный тракт вносит свою лепту в появление болезненных ощущений в глотке (в «горле»). Причина – чаще всего дуодено–гастро–эзофагальный рефлюкс с забросом содержимого в пищевод и в дальнейшем в глотку, где происходит повреждение и неспецифическое воспаление слизистой. Статистические данные подтверждают частое появление фарингитов параллельно или после перенесенного гастрита или холецистопанкреатита.
Заболевания желудочно–кишечного тракта часто провоцируют дефицит витаминов А, группы В, С. Во всех этих случаях формируются изменения слизистой полости рта и глотки, сопровождающиеся ощущениями «сухости, першения», болей.
Не стоит упускать из вида онкологические процессы гортани, языка или голосового аппарата. В группу риска входят курильщики и люди, злоупотребляющие алкоголем. Вредные привычки являются самостоятельными факторами, вызывающими раздражение слизистой рта и носоглотки, что в дальнейшем формирует среду для развития постоянного воспаления и появления неприятных ощущений в горле. Однако при наличии стойкого некупирующегося болевого синдрома у данной группы лиц онконастороженность не будет лишней.
Инородное тело легко распознается при сборе анамнеза, так как первые болевые ощущения появ­ляются во время приема пищи. Основными причинами повреждения и внедрения в слизистую оболочку глотки являются рыбные или мясные косточки. Рыбная кость чаще провоцирует колющую боль, осколок мясной – режущую или кинжальную. Наиболее чувствительным является момент повреждения целостности ткани, затем интенсивность болей стихает, что создает иллюзию выздоровления.
Необходимо помнить и о возможности мышечного напряжения у ораторов, певцов, лекторов, а также у спортсменов. Дополнительную лепту в статистику болевого синдрома в горле вносят одонтогенные процессы: периодонтиты, патология прорезывания зубов.
Во всех перечисленных выше случаях, попытка традиционной терапии «банального» фарингита с болевым синдромом не дает ожидаемого результата, спровоцировав негативную реакцию пациента на дальнейшее обследование и лечение у других специалистов. Только совместный подход врачей разных специальностей к проблеме обследования и лечения гарантирует положительный исход выявленной патологии.
И все–таки наиболее часто в лечебной практике мы сталкиваемся с воспалительными заболеваниями глотки. Пик приходится на осенне–весенние периоды. Такая сезонность объясняется изменением влажности вдыхаемого воздуха (повышенной сухости воздуха в отапливаемых помещениях, что создает условия для повреждения и атрофии слизистой оболочки, снижения местного иммунитета и повышенной сезонной влажности открытого воздуха, что приводит к активации сапрофитной флоры глотки). Острые воспалительные заболевания глотки представлены в таблице 1.
Этиологические моменты острых и хронических заболеваний глотки условно можно разделить на бактериально–вирусные и неблагоприятные воздействия факторов окружающей среды. К пос­ледним относятся: курение, воздействие высоких или низких температур принимаемой пищи, вдыхаемого воздуха, загрязнение окружающей среды, изменение влажности вдыхаемого воздуха. В настоящее время термин «сухое горло» фактически применим к большей части населения, особенно к населению больших городов. Начало отопительного сезона дает всплеск неприятных болевых ощущений в горле. Сухой воздух вызывает атрофию слизистой оболочки, что способствует развитию хронического катарального или атрофического фарингита, гранулезного (на фоне сухой атрофированной слизистой гипертрофируются гранулы лимфоидной ткани) и бокового фарингита. Механизм болевого синдрома заключен в раздражении нервных окончаний при разлипании стенок глотки, соединенных густой вязкой слизью, при первых глотательных движениях. Чаще всего это происходит в утренние часы. В течение дня аналогичные условия создаются при длительной голосовой нагрузке.
Вышеперечисленные факторы, помимо непосредственного повреждающего воздействия, сопровождаются снижением местного иммунитета, что при наличии контакта с вирусным агентом способствует возникновению острых фарингитов или тонзиллофарингитов. Наиболее часто из возбудителей встречаются риновирусы, коронавирусы, респираторный и синци­тиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барра, вирус иммунодефицита человека. По статистике примерно в 90% слу­чаев фарингитов, именно они являются возбудителями заболевания. Из бактериальных агентов наиболее часто выявляются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки. В целом на их долю приходится не более 8–9%.
В клинической картине наличие того или иного возбудителя заболевания предопределяет жалобы больного (табл. 2).
Анализ клинической картины подтверждает наличие болевого синдрома, как обязательной составляющей острого фарингита.
Если клиническая картина острого фарингита достаточно показательна, то хронический фарингит зачастую дает не столь однозначную симптоматику. Очень часто хронический фарингит появляется после проведенной аденоид– и тонзиллэктомии. Опера­тивное вмешательство приводит к компенсаторной гипертрофии гранул лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки (аналогичные процессы протекают при синдроме «сухого горла»). Их воспаление часто симулирует ангину, но, по сути, это гранулезная форма фарингита. У детей при данном заболевании частым клиническим проявлением является кашель – приступообразный или постоянный, что создает убедительное впечатление бронхита или бронхопневмонии. Другая форма хронического бронхита – атрофическая, заставляет пациентов постоянно откашливаться, так как ощущение сухости и першения присутствует у них практически постоянно. Однако и в данном случае клиническая картина заболевания включает в себя субъективные ощущения пациентов, которые подходят под классификацию болевого синдрома.
Если этиологическое лечение напрямую зависит от возбудителя, то симптоматическая терапия направлена в первую очередь на устранение дискомфорта в горле, и как правило, проводится с помощью местных комбинированных препаратов, в состав которых входят антисептические и местноанастезирующие вещества. Приме­ром такого препарата может служить Стрепсилс (Rec­kitt Benckiser Healthcare), содержащий амилметакрезол и 2,4–дихлорбензиловый спирт в сочетании с природными компонентами (масла мяты перечной, аниса, лимона, апельсина, эвкалипта), витамин С. Вхо­дя­щие в состав активные вещества (амилметакрезол и дихлорбензоловый спирт) обладают высокой антибактериальной активностью в отношении грамотрицательных, грамположительных бактерий, штаммов респираторно–синтициального вируса (RSV), вируса гриппа (тип А0, вируса атипичной пневмонии (SARS–CoV), Candida albicans. Сочетание с природными компонентами обеспечивает увлажнение слизистой оболочки полости рта и глотки, что в целом продуцирует обезболивающий эффект при воспалительных поражениях носоглотки. За счет добавления аппликационного анестетика лидокаина удалось усилить местное обезболивающее действие. Усовер­шенствованная форма носит название Стрепсилс Плюс. Выпускается в виде спрея, одна доза содержит 0,29 мг амилметакрезола, 0,58 мг дихлорбензилового спирта, 0,78 мг лидокаина гидрохлорида. Одна доза достигается двукратным на­жатием на распылитель. Для орошения пораженного участка назначают по 1 дозе каждые 3 часа (но не более 6 доз в сутки). Продолжительность применения – не более 5 дней.
Таблетки Стрепсилс Плюс (0,6 мг амилметакрезола +1,2 мг дихлорбензилэтанола + 10,0 мг лидокаина) назначают с 12–летнего возраста в максимальной суточной дозе 8 таблеток (по 1 каждые 2 часа). Паци­ен­там, страдающим сахарным диабетом, может быть рекомендован Стрепсилс с лимоном и травами, который не содержит сахара.
Исследования, проведенные по влиянию Стреп­силс Плюс–спрей на течение острого фарингита, убедительно показали практически полное купирование болевого синдрома у пациентов в первые 2 дня использования препарата.
Таким образом, проблема болевого синдрома в горле должна оцениваться врачами не как узкоспециализированная, а как синдром, способный возникать при патологиях различных органов и систем и требующий комплексного обследования и лечения.

Таблица 1. Острые воспалительные заболевания глотки

Таблица 2. Клинические проявления, связанные с фарингитом, в соответствии с предполагаемым возбудителем бактериальной или вирусной природы [А.Б. Туровский и соавт., 2009]

Литература
1. Весяева А.А. Лечение хронического фарингита, сопряженного с патологией желудочно–кишечного тракта. Нижний Новгород. 2006 г. Материалы съезда оториноларинголов.
2. Заугольникова Т.В. ММА им. И.М. Сеченова. Причины боли в горле. 2010 г.
3. Зайцев А.А. Острые респираторные вирусные инфекции: преимущества комбинированных препаратов. Лечащий врач. 2008 г. №2.
4. Крюков А.И. и соавт. Стрептококковые заболевания глотки. РМЖ, т.14,№27, 2006 г. 5.
5. Митин Ю.В., Кнриничко Л.Р. Современные аспекты дифференциальной диагностики и лечения боли в горле. 2010 г. Киев.
6. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Этиопатогенетическая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. СПб. Национальный регистр. 2008 г.
7. Туровский А.Б. и соавт. Острый тонзиллофарингит. РМЖ.т. 17, №19, 2009 г.
8. Туровский А.Б. Некоторые особенности лечения острого фарингита. РМЖ. Том 14, №22, 2006 г.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak