Боль в горле: эффективность топической терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.2014 стр. 666
Рубрика: Оториноларингология Актуальная проблема

Для цитирования: Старостина С.В. Боль в горле: эффективность топической терапии // РМЖ. 2014. №9. С. 666

Термин «боль в горле» объединяет целый ряд патологических состояний, проявляющихся болью в задней части ротовой полости или рото- и гортаноглотке. Слизистая оболочка глотки имеет богатую иннервацию, здесь находится большое количество болевых, хемо-, механо- и проприорецепторов. Глотка иннервируется из глоточного сплетения, располагающегося на наружной поверхности среднего сфинктера глотки под щечно-глоточной фасцией.

Сплетение формируется за счет ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатических волокон верхнего шейного ганглия. Чувствительная иннервация глотки в основном осуществляется языкоглоточным нервом, имеющим в области глоточных устьев слуховых труб анастомозы со II ветвью тройничного нерва, а также верхним гортанным нервом – ветвью блуждающего нерва. Боль в горле – одна из наиболее распространенных причин приобретения лекарственных препаратов с целью самолечения и обращений в отделения неотложной помощи. В среднем каждый взрослый человек испытывает боль в горле примерно 2–3 р./год [1, 2, 13].

Насчитывается около 300 возбудителей респираторных инфекций, более 200 из них – вирусы. Практически все больные гриппом предъявляют жалобы на першение и боли в горле. Клиническая картина таких осложнений общеизвестна: гиперемия зева, задней поверхности глотки, увеличение миндалин, региональный лимфаденит. Наиболее частые осложнения ОРВИ и гриппа – фарингиты и ангины. При их развитии в клинической картине ОРВИ или гриппа начинают доминировать соответствующие симптомы [3, 14].

Причиной боли в горле могут быть как инфекционные, так и неинфекционные факторы: например, табачный дым, горячая либо раздражающая пища или напитки, промышленные и бытовые поллютанты, лекарственные средства, хронический кашель и др. Боль в горле сопровождает многие заболевания глотки, гортани, а также является проявлением других заболеваний органов и систем. Очень редко боль в горле может быть проявлением медицинских состояний с недостаточно хорошо изученной этиологией, например, болезни Кавасаки, синдрома Стивенса–Джонсона, рецидивирующего афтозного стоматита и системной красной волчанки. Другими причинами боли в горле могут быть ожоги, злокачественные новообразования, лейкемия, заболевания щитовидной железы, последствия химиотерапии и радиации [15].

Фарингиты делятся на острые и хронические. Инфекционными агентами острых фарингитов могут быть вирусы, бактерии и грибы. Хронический фарингит – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого играют роль многочисленные факторы, однако причиной обострения воспалительного процесса в глотке чаще является воздействие микроорганизмов. Основные возбудители: Streptococcus α-haemolyticus (107–109 КОЕ/мл), β-haemolyticus (104–108 КОЕ/мл), γ-haemolyticus (108–109 КОЕ/мл); Staphylococcus aureus (105–108 КОЕ/мл); CNS Staphylococcus (106–108 КОЕ/мл); Neisseria spp. (105–107 КОЕ/мл); Haemophilus spp. (103–105 КОЕ/мл); Corynebacterium spp. (104–105 КОЕ/мл); грибы рода Candida (105–108 КОЕ/мл); филаментозные грибы (вплоть до сплошного роста) [4, 5].

При остром фарингите и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии.

Несмотря на последние исследования, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР-органов, в т. ч. вирусных. Польза от применения антибактериальных препаратов при фарингите незначительна [6].

Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у не принимавших их. При этом следует помнить, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой и обусловливают до 25–30% всех побочных эффектов лекарственных средств.

Таким образом, системная антибактериальная терапия показана только при подтвержденной бактериальной этиологии фарингита. Это положение подтверждается и результатами метаанализов клинических исследований, выполненных экспертами Кокрановского содружества [16, 17]. Было показано, что у 90% пациентов симптомы исчезают в течение 1 нед. независимо от приема антибиотиков. Продолжительность симптомов под влиянием антибиотиков уменьшается лишь на 16 ч [17, 18]. Имеющиеся данные доказательной медицины не позволяют оправдать рутинное применение антибиотиков при боли в горле. В настоящее время их рекомендуют выписывать только пациентам с факторами риска тонзиллита, вызванного β-гемолитическими стрептококками группы А, к которым относятся [7]: вновь сгруппированный контингент (школа, училище, армия), наличие в семье пациента больных с хронической ревматической болезнью сердца (ревматизмом) и гломерулонефритом, наличие у пациента не менее 3-х из 4-х клинических критериев Centor (повышение температуры тела, увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, гнойно-экссудативные явления в области миндалин, отсутствие кашля).

В российском исследовании этим критериям отвечали лишь 80 из 588 амбулаторных пациентов с симптомами острой инфекции глотки, в антибиотикотерапии нуждались лишь 13,6% больных с острыми болями в горле [8]. Аналогичные результаты были получены и в зарубежных исследованиях. Например, в ретроспективном исследовании в США показано, что антибактериальные средства назначаются 73% взрослых пациентов, обращающихся к врачу по поводу этой патологии [18]. По данным исследования, проведенного канадскими учеными в период с сентября 1999 г. по август 2002 г. и включавшего в общей сложности 787 пациентов в возрасте от 3 до 69 лет с острой болью в горле, до 40% взрослых больных даже с наличием 3-х из 4-х клинических критериев Centor получают эмпирическую антибиотикотерапию напрасно [19]. Однако на практике антибиотики продолжают оставаться основными средствами для лечения боли в горле.

Основанием для назначения антибиотиков, по мнению многих авторов, могут быть только результаты культурального исследования или тестов по определению антигенов, подтверждающие стрептококковую этиологию заболевания. Лабораторные исследования рекомендуется выполнять больным с клиническими критериями Centor, причем успехи, достигнутые за последние годы в улучшении качества экспресс-тестов по определению стрептококковых антигенов, позволяют зарезервировать культуральные исследования для пациентов, у которых не наблюдается уменьшения симптомов без лечения [20, 21].

Итак, согласно международным рекомендациям, клинические критерии бактериальной этиологии фарингита следующие: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия должна назначаться эмпирически [9, 10].

На российском рынке имеется большой арсенал лекарственных форм местных антисептических средств для лечения фарингита: полоскания, спреи, аэрозоли или таблетки для рассасывания. Ко всем этим средствам предъявляются общие требования: широкий спектр антимикробного действия, низкая токсичность, гипоаллергенность, хорошие органолептические качества. При выраженном болевом синдроме предпочтение следует отдавать комбинированным препаратам, в состав которых включены местные анестетики. Лекарственные таблетки для рассасывания для горла имеют дополнительное преимущество перед спреями и жидкостями для полоскания рта и горла, поскольку они являются препаратами медленного высвобождения и, таким образом, доставляют активные ингредиенты к пораженным труднодоступным участкам горла на протяжении длительного периода времени. Увеличение слюноотделения с выделением природного антисептика лизоцима при рассасывании таблетки обеспечивает смягчающий антибактериальный эффект в очаге воспаления и способствует смыванию патогенных микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки.

В состав препаратов для местной антимикробной терапии обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексэтидин, бензоксоний, амбазон, цетилпиридиния хлорид, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (интерферон), витамины (аскорбиновая кислота) [5, 11, 22].

Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главные требования к наносимым на слизистую оболочку препаратам:

  • широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противогрибковую активность;
  • отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;
  • низкая аллергенность;
  • отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку;
  • желательно противовирусное действие компонентов препарата [5, 11, 12, 23].

Этим требованиям полностью соответствует комбинированный препарат с антисептическим и обезболивающим действием ТераФлю ЛАР.

ТераФлю ЛАР содержит бензоксония хлорид/или цетилпиридиния хлорид и лидокаин.

Бензоксония хлорид и цетилпиридиния хлорид, который входит в состав ТераФлю ЛАР Ментол, принадлежат к классу четвертичных аммониевых соединений. Эти вещества растворимы в воде, благодаря своей катионной структуре обладают мембранотропной, противогрибковой и антибактериальной активностью против грамположительных и (в меньшей степени) грамотрицательных микроорганизмов, противовирусной – по отношению к мембранным вирусам (в т. ч. вирусам гриппа, парагриппа и герпеса), хорошо известны как антисептики. Бензоксония хлорид воздействует на клеточную мембрану микроорганизмов. В высокой концентрации он вызывает повреждение клеточной мембраны, в низкой – инактивирует определенные ферменты, обеспечивающие дыхание микроорганизмов. Бензоксония хлорид эффективен по отношению к бактериям, грибам и вирусам. Недавние исследования in vitro и in vivo подтверждают широкий антисептический спектр бензоксония хлорида и его активность в отношении основных возбудителей наиболее распространенных заболеваний полости рта и глотки. Цетилпиридиний обладает схожими фармакологическими свойствами.

Таким образом, ТераФлю ЛАР обладает:

  • бактерицидным действием в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, особенно эффективен в отношении грамположительных кокков;
  • фунгицидным действием в отношении Candida albicans, Aspergillus spp. и дрожжевых грибов;
  • противовирусной активностью по отношению к мембранным вирусам, включая вирусы герпеса, гриппа, парагриппа, возбудителя везикулярного стоматита.

ТераФлю ЛАР используется для местной терапии инфекций глотки и полости рта, таких как ангина, фарингит, ларингит, хронический тонзиллит, гингивит, пародонтит и стоматит. Антисептический эффект наиболее выражен при pH 7,4–11, т. е. препарат хорошо действует в зоне воспалительного процесса. Лидокаин является местным анестетиком, который при воспалительных процессах уменьшает болезненные ощущения в горле при глотании.

Фармакокинетика. Бензоксония хлорид и цетилпиридиний практически не абсорбируются. У человека приблизительно 1% вводимой дозы обнаруживается в моче, концентрация вещества в крови отсутствует. В тканях организма вещества не накапливаются.

Второй активный компонент препарата – лидокаина гидрохлорид абсорбируется через слизистую оболочку полости рта и метаболизируется при первом прохождении через печень. Метаболиты лидокаина выводятся вместе с мочой, менее 10% активного вещества выводится в неизмененном виде.

Баланс бактериальной флоры в полости рта не нарушается даже при длительном использовании ТераФлю ЛАР (до 3 нед.), поэтому он может рассматриваться как эффективный компонент лечения заболеваний, вызванных бактериальной, вирусной или грибковой флорой ротоглотки.

Формы выпуска препарата ТераФлю ЛАР: таблетки для медленного рассасывания и спрей для местного применения – распыления в ротоглотке и полости рта. Спрей содержит активные компоненты: бензоксония хлорид 2 мг, лидокаина гидрохлорид 1,5 мг, вспомогательные вещества, в т. ч. масло мяты перечной. В таблетках содержатся: антисептики – бензоксония хлорид 1 мг. В таблетках Ментол – цетилпиридиния хлорид 2 мг, лидокаина гидрохлорид 1 мг, вспомогательные вещества, в т. ч. дезодорирующие компоненты. Взрослым назначается по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 10 табл./сут. или 6 таблеток со вкусом ментола), или в виде спрея по 4 распыления (приблизительно 0,5 мл) 3–6 р./сут. При выраженных симптомах заболевания возможно применение по 1 таблетке каждые 1–2 ч. Детям в возрасте 4 лет и старше назначают по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 6 табл./сут) или в виде спрея по 2–3 распыления 3–6 р./сут. Форма таблеток со вкусом ментола назначается с 6 лет. Необходимая продолжительность курса лечения, как правило, не превышает 5 дней.

Препарат хорошо переносится больными, побочные явления регистрируются крайне редко. Возможны кратковременное местное раздражение слизистой оболочки, редкие аллергические реакции. При длительном постоянном применении (свыше 2 нед.) вероятно появление обратимой коричневой окраски языка и зубов. При назначении препарата ТераФлю ЛАР следует учитывать следующие противопоказания: беременность, период лактации и грудного вскармливания, повышенная чувствительность к лидокаину или аммиачным соединениям. Во время применения препарата не следует употреблять алкоголь. Эффективность бензоксония хлорида уменьшается при одновременном использовании анионно-активных средств, например зубной пасты.

Высокая эффективность и безопасность препарата ТераФлю ЛАР наглядно продемонстрированы клиническими испытаниями, проведенными в ряде европейских стран (Италия, Греция, Швейцария, Австрия). В 3-х рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях, имевших целью изучение клинической эффективности и переносимости сочетанного применения 2-х активных компонентов – бензоксония хлорида и лидокаина гидрохлорида, приняли участие свыше 200 взрослых пациентов с острым тонзиллофарингитом. Курс лечения включал местное использование бензоксония хлорида и лидокаина гидрохлорида 6 р./сут в течение 4–10 дней.

Критериями клинической эффективности лечения служили динамика фарингоскопической картины и субъективные ощущения пациента, в первую очередь боль в горле в покое и при глотании. Согласно полученным авторами результатам, положительная динамика зарегистрирована в 85% случаев, в т. ч. выраженная положительная динамика – в 68–77% случаев при хорошей переносимости назначенного лечения подавляющим большинством больных.

Купирование болезненных ощущений, а также эрадикация возбудителя вирусной или бактериальной природы – задача местной терапии, которую необходимо проводить комбинированными препаратами. Уместным будет назначение комплексного препарата ТераФлю ЛАР.

Комплексный антисептический и анестезирующий препарат местного действия с антимикробным, противовирусным и противогрибковым действием ТераФлю ЛАР эффективен в лечении воспалительных заболеваний ротоглотки.

Препарат также оказывает помощь в лечении болей в горле, не связанных с острой воспалительной патологией глотки и гортани, за счет выраженного обезболивающего действия.

С целью ликвидации сложившегося психологического стереотипа о необходимости применения антибиотиков врачи должны объяснять пациентам причины возникновения болей в горле, риск антибиотико-ассоциированной заболеваемости и преимущества альтернативных методов лечения. К числу последних относятся и местные антисептики. Обладая антибактериальным, противовирусным и анальгезирующим эффектами, эти препараты позволяют быстро устранить основные симптомы болей в горле у большинства больных. В частности, быстро и эффективно устранить боль и дискомфорт, обусловленные болью в горле, позволяет ТераФлю ЛАР в виде таблеток для рассасывания и спрея. Широкое внедрение этого препарата в медицинскую практику позволит снизить необоснованное применение антибиотиков и связанный с этим риск возникновения и распространения в популяции резистентных штаммов микроорганизмов.

Публикуется при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»

Литература
  1. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата // Врач. 2002. № 4. С. 15–19.
  2. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль. 2003. № 1. С. 5–12.
  3. Черноголов В.А. Симптоматическое лечение боли в горле // Consilium Provisorum. 2003. № 8.
  4. Гуров А.В., Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Возможности использования препарата ИРС19 в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 2007. № 3. С. 56–58.
  5. Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Местная терапия при фарингите // РМЖ. 2011. Т. 19. № 6 (400). С. 420–426.
  6. Овчинников Ю.М., Левин А.М., Фитилев С.Б. Местная антибактериальная терапия в лечении острых респираторных заболеваний // Лечащий врач. 2000. № 4. С. 2–5.
  7. Балабанова Р.М. Стрепфен (флурбипрофен) — препарат для симптоматической терапии болей в горле // РМЖ. 2003. Т. 11. № 22.
  8. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки: Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2002.
  9. Крюков А.И., Сединкин А.А. Материалы Российской конференции оториноларингологов. М., 2002. С. 362–363.
  10. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. 2003. № 8.
  11. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. 2001. Т. 9. № 16–17. С. 765–769.
  12. Егорова О.А. Целесообразность применения местных антимикробных препаратов при лечении инфекций верхних дыхательных путей // Фарматека. 2006. № 5. С. 107–109.
  13. Wolter J.M. Management of a sore throat antibiotics are no longer appropriate // Australian Family Physician. 1998. Vol. 27 ( 4). Р. 279–281.
  14. Schachtel B.P. Sore throat pain. In: Portenoy M.M., Laska E., editors. Advances in pain research and therapy. New York: Raven Press Ltd. 1991. Vol. 18. Р. 393–407.
  15. Stephenson K.N. Acute and chronic pharyngitis across the lifespan // Lippincotts Prim Care Pract. 2000 Sep. Oct. Vol. 4 (5). Р. 471–489.
  16. Glasziou P.P. Antibiotics for the symptoms and complications of sore throat (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 4, 1998. Oxford: Update Software.
  17. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. Antibiotics for sore throat (Cochrane Review) // The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd Oxford: Update Software.
  18. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989–1999 // JAMA. 2001 Sep. 12. Vol. 286 (10). Р. 1181–1186.
  19. McIsaac W.J., Kellner J.D., Aufricht P., Vanjaka A., Low D.E. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults // JAMA. 2004. Apr. 7. Vol. 291 (13). Р. 1587–1595.
  20. Cohen A.D., Reuvni H., Goldstein N., Alkan M. Overuse of antibiotics with upper respiratory tract infections in a primary care clinic // Harefuah. 2001. Sep. Vol. 140 (9). Р. 810–812, 896.
  21. Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. Pharyngitis // Am. Fam. Physician. 2004 Mar. 15. Vol. 69 (6). Р. 1465–1470.
  22. Garcia Rodriguez L., Hernander Diaz S. Risk of gastrointestinal toxicity associated with individual antiinflammatory drugs // Lancet. 2001. Vol. 355. Р. 769–772.
  23. Wolfe M., Lichtenstein D.R., Sinhg G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 24. Р. 1888–1899.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak