Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 11.12.2015 стр. 1373-1376
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами // РМЖ. 2015. №23. С. 1373-1376
В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом, его лечении, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Для цитирования. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомен- дательными документами // РМЖ. 2015. No 23. С. 1373–1376.

Резюме: в статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Ключевые слова: острый средний отит, интраназальная терапия, антибиотикотерапия, дренирование барабанной полости. 

     Острый средний отит (ОСО) – это острое воспаление полостей среднего уха, которое, как правило, длится не более 3 нед., однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. ОСО является наиболее частой оториноларингологической патологией как у взрослых, так и у детей. В России более 65% детей в возрасте до 3 лет переносят ОСО 1–2 раза, 35% детей болеют им 3 раза и чаще [1]. По европейским данным, до 5-летнего возраста подобный диагноз ставится хотя бы однократно 90% детей [2]. ОСО в педиатрической практике по-прежнему остается лидирующей причиной назначения системной антибактериальной терапии [3, 4]. 
     Высокая распространенность заболевания и объективные трудности адекватной диагностики ОСО диктуют необходимость разработки систематизированного подхода к постановке диагноза и определения лечебной тактики. Накопленный опыт доказательных данных способствовал разработке (и уже пересмотру) ряда рекомендательных документов, как отечественных, так и зарубежных.
     Рецидивирующее течение ОСО приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, прогрессирующему снижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребенка [5, 6]. 
     Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. Анатомо-физиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах являются весомыми предикторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение. Предрасполагающие факторы развития острого воспаления среднего уха именно в младших возрастных группах известны: с одной стороны, это высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, с другой – склонность к развитию дисфункции слуховой трубы в силу анатомических факторов (относительно короткая, широкая и горизонтально расположенная слуховая труба; обструкция ее глоточного устья гиперплазированной глоточной миндалиной) и зачастую низкие уровни секреторных иммуноглобулинов А, способствующие большей контаминации носоглотки патогенной бактериальной флорой [7–9]. 
     Морфофункциональная организация среднего уха обеспечивает его эффективную защиту от повреждающего действия многих факторов внешней среды, в т. ч. инфекционных возбудителей. При воспалении нарушается мукоцилиарное очищение среднего уха, полости среднего уха заполняются экссудатом, который может становиться гнойным. При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. 
     При маловирулентной инфекции и других благоприятных условиях перфорация не образуется, но негнойный экссудат задерживается в барабанной полости. Создаются условия для накопления слизи, ее сгущения, развития высокого отрицательного давления в системе полостей среднего уха, перехода острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки среднего уха (мукозит) и развития хронического экссудативного среднего отита. 
     Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), которые составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков, заселяющих носоглотку у большинства детей. Острый гнойный средний отит, вызванный Streptococcus pneumoniae, обычно не имеет тенденции к саморазрешению, для него характерен реактивный характер течения процесса с выраженными основными симптомами заболевания, часто развиваются осложнения. 
     У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть E. сoli. Реже выделяются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%). Существенно реже в качестве возбудителя ОСО встречается Staphylococcus aureus (1–5%). Определенную роль в этиологии ОСО могут играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что в этих случаях ОСО может вызываться респираторными вирусами.
     В настоящее время не существует значимых разногласий между отечественными и зарубежными рекомендательными документами как в критериях диагностики, оценке клинического течения и стадийности заболевания, так и в подходах к лечению ОСО [10–13]. 
     ОСО является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с принятой в России классификацией выделяют следующие стадии болезни: стадия острого евстахиита, стадия острого катарального воспаления, доперфоративная стадия острого гнойного воспаления, постперфоративная и репаративная стадии [14]. 
      Оценка тяжести состояния проводится с учетом общей симптоматики (лихорадки, интоксикации), выраженности болевого синдрома и отоскопической картины. В настоящее время именно правильная оценка отоскопической картины (гиперемия, визуализация экссудата и степень выбухания барабанной перепонки) играет ведущую роль в диагностике ОСО. Определенное сомнение вызывает позиция Американской академии педиатрии в отношении нецелесообразности постановки диагноза ОСО у ребенка при отсутствии экссудата в барабанной полости [10]. В принятой отечественной классификации первые 2 стадии ОСО (острого евстахиита и катарального воспаления) допускают отсутствие экссудата в барабанной полости. 
Лечение ОСО
     Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой стадии. Однако независимо от стадии ОСО интраназальная и симптоматическая терапия должна быть основой лечения. Необходимо отметить, что в российских клинических рекомендациях основной акцент сделан на данные направления терапии. 
     Лечение ОСО сводится к следующему:
1. Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная – интраназальная терапия).
Интраназальная терапия включает применение:
– ирригационно-элиминационной терапии – туалета носа с использованием изотонического солевого раствора или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа);
– сосудосуживающих средств (назальных деконгестантов);
– противоотечной, противовоспалительной терапии;
– муколитической терапии (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет);
– топической антибактериальной терапии.
2. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома, включает:
А. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). 
Дозы приема у детей: парацетамол – 10–15 мг/кг/прием, ибупрофен – 8–10 мг/кг/прием.
Б. Местная терапия при неперфоративном ОСО:
– лидокаин-содержащие ушные капли;
– спиртосодержащие ушные капли.
В. Парацентез барабанной перепонки.
3. Системная антибактериальная терапия – устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО. 
Не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков. Следует учитывать, что острое воспаление среднего уха чаще является осложнением ОРВИ, особенно в детском возрасте. Тем не менее ОСО является патологией, при которой наиболее часто необоснованно назначаются антибиотики из-за боязни развития внутричерепных осложнений. Лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. 
      Отечественные и ряд зарубежных рекомендательных документов указывают на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО детям младше 2 лет, пациентам с иммунодефицитными состояниями, при затянувшихся и рецидивирующих средних отитах.
Стартовым антибактериальным препаратом для лечения неосложненного ОСО является амоксициллин в случае отсутствия анамнеза его применения в течение последних 30 дней, сопутствующего гнойного конъюнктивита (как фактора риска гемофильной инфекции) и указаний на аллергию к пенициллинам [10]. Назначение «защищенных» форм амоксициллина (амоксициллин/клавуланат) оправданно в случае повторного назначения аминопенициллинов в течение 1 мес.; при наличии сопутствующего гнойного конъюнктивита и рецидивирующего ОСО (3 и более отдельных эпизодов ОСО за период 6 мес. или 4 и более – в течение 1 года с, как минимум, 1 эпизодом за последние полгода), резистентного к амоксициллину, а также подтвержденной гемофильной этиологии заболевания. В случае отрицательной динамики через 48–72 ч от начала приема стартового антибиотика оправданна смена препарата. 
     Американской академией педиатрии рекомендованы высокие стартовые дозы амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (14:1), которые ориентированы на широкую распространенность пенициллин-резистентных штаммов пневмококка и составляют 90 мг/кг/сут. Тем не менее значительно более низкая распространенность резистентности пневмококков к пенициллину в России [15] позволяет в качестве стартовой стратегии антибактериальной терапии рассматривать стандартные дозы амоксициллина и амоксициллин/клавуланата (45 мг/кг/сут), сохраняя высокодозную терапию на позиции второй линии.
     В качестве препарата второго ряда при неэффективности стартовой терапии «незащищенным» амоксициллином в течение 48–72 ч также рекомендуют использовать амоксициллин/клавуланат в/в в дозе 90 мг/кг/сут или цефтриаксон в/в или в/м в дозе 50 мг/кг/сут. В качестве альтернативных схем в зарубежных рекомендациях предлагается сочетание цефалоспоринов III поколения и клиндамицина в дозе 30–40 мг/кг/сут. Данные рекомендации подвергаются сомнению в отечественных документах в связи с высокой частотой побочных эффектов линкозамидов. Монотерапия пероральными цефалоспоринами III поколения может быть обоснована при верификации инфекции, вызванной H. influenzae.
     При наличии IgE-опосредованных аллергических реакций на пенициллины в анамнезе рекомендованы цефтриаксон в/в или в/м в дозе 50 мг/кг/сут или цефуроксим/аксетил внутрь – 30 мг/кг/сут (указаны лишь препараты, зарегистрированные в РФ). Это связано, с одной стороны, с ростом резистентности актуальных возбудителей к препаратам макролидного ряда (ранее рекомендовались при аллергии к пенициллинам), с другой – с получением убедительных доказательств крайне низкой вероятности перекрестной аллергии между аминопенициллинами и цефалоспоринами II–III поколений [16]. 
     По характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя:
• S. pneumoniae, если имеются нарастающая оталгия и температура, появилась спонтанная перфорация. 
• Пенициллинорезистентный S. pneumoniaе, если предшествующее лечение проводилось ампициллином, азитромицином, эритромицином, ко–тримоксазолом, если проводилась антибиотикопрофилактика или имеется анамнез рецидивирующего ОСО. 
• Менее вероятно присутствие S. pneumoniaе, если симптомы слабо выражены, а предшествующее лечение было проведено адекватными дозами амоксициллина. 
• H. influenzae, если имеется сочетание симптомов отита и конъюнктивита. 
• β-лактамазообразующий H. influenzae или M. catarrhalis: если проводилась антибактериальная терапия в течение предшествующего месяца; при неэффективности 3-дневного курса лечения амоксициллином; у ребенка, часто болеющего или посещающего детский сад. 
• Менее вероятно присутствие H. influenzae, если предшествующая терапия была проведена цефалоспоринами III поколения. 
     После определения предполагаемого возбудителя возможно подобрать оптимальный антибиотик [17].
      Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО представлены в таблице 1.
Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности
     Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5–10 дней. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, при наличии отореи и сопутствующих заболеваний. Сроки антибиотикотерапии при затяжном и рецидивирующем течении ОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.
     Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО могут быть следующие факторы: неадекватная дозировка антибиотика, недостаточная всасываемость, плохая комплаентность, низкая концентрация препарата в очаге воспаления. 
     Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения ОСО. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, аминогликозиды и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность – у аминогликозидов). 
     Дренирование барабанной полости (парацентез) показано при выраженной клинической симптоматике (боль в ухе, повышение температуры тела) и отоскопической картине доперфоративной стадии острого гнойного среднего отита (гиперемия, инфильтрация, выбухание барабанной перепонки). Парацентез также должен быть проведен при стертой клинической картине в случае ухудшения состояния пациента (несмотря на проводимую антибиотикотерапию). 
     Топическая терапия в постперфоративной стадии ОСО несколько отличается от рекомендованных для других стадий. 
     Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает нас в выборе эндауральных средств. Осмотически активные препараты полностью исключаются. Также следует исключить все ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики из-за возможного ототоксического эффекта.
     С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает нам дополнительный путь введения лекарственных средств через перфорацию – транстимпанальный.

1373-1.gif

      Исключив ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные антибиотики и спиртовую основу, можно применять ушные капли на основе группы рифамицина, ацетилцистеин с тиамфениколом и фторхинолоны (последние имеют возрастные ограничения).
      В последние годы увеличилось число детей с бессимптомным, затянувшимся экссудативным процессом в среднем ухе и уже развившейся тугоухостью. Это связано с несвоевременным дренированием барабанной полости у детей с ОСО, приведшим к изменению клинических исходов заболевания, а также с пренебрежением контролем за восстановлением слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО и др. [19].
      Поэтому на стадии репарации врачу-оториноларингологу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, применяя известные оториноларигологические манипуляции, т. к. при неадекватном лечении на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. Необходимо проводить в динамике отомикроскопию (контроль восстановления целостности барабанной перепонки) и тимпанометрию (контроль восстановления аэрации среднего уха) [18]. 
     Большая часть хронических воспалительных заболеваний среднего уха часто берет свое начало в раннем детском возрасте с острого воспаления (ОСО). Адекватная диагностическая и лечебная тактика ОСО является профилактикой развития хронического гнойного среднего отита и тугоухости [20].
Литература
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: Медицина, 2005. Т. 1. 660 с.
2. Teel D.W., Klein J.O., Rosner B. Epidemiology of otitis media during the fist seven years of life in children in Greater Boston: a prospective cohort study // J Infect D. 1989. Vol. 60. Р. 83–94.
3. Grijalva C.G., Nuorti J.P., Griffin M.R. Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings // JAMA. 2009. Vol. 302 (7). Р. 758–766.
4. McCaig L.F., Besser R.E., Hughes J.M. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents // JAMA. 2002. Vol. 287 (23). Р. 3096–3102.
5. Карнеева О.В. Хирургическая реабилитация детей с хронической воспалительной патологией среднего уха: Автореф. дисс. … д.м.н. М., 2012.
6. Поляков Д.П. Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты): Автореф. дисс. … к.м.н. М., 2008.
7. Kemp E.D. Otitis media // Prim Care. 1990. Vol. 17. Р. 267–287.
8. Zielhuis G.A., Rach G.H., van den Broek P. Predisposing factors for otitis media with effusion in young children // Adv Otorhinolaryngol. 1988. Vol. 40. Р. 65–69.
9. Kurono Y., Mogi G. Otitis media with effusion and the nasopharynx. A bacteriological and immunological study // Acta Otolaryngol Suppl. 1988. Vol. 454. Р. 214–217.
10. Lieberthal А.S., Carroll А.Е., Chonmaitree Т. et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013. Vol. 131. № 3. Р. 1–38.
11. Cervera J.,Villafruela М.А., del Castillo F. et al. National Consensus on Acute Otitis Media // Acta Otorrinolaringol Esp. 2007. Vol. 58 (6). Р. 225–231.
12. Forgie S., Zhanel G., Robinson J. Canadian Paediatric Society Infectious Diseases and Immunization Committee, Management of acute otitis media. Abridged version // Paediatr Child Health. 2009. Vol. 14 (7). Р. 457–460.
13. http://glav-otolar.ru/documents.
14. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление среднего уха // Вестник оториноларингологии. 1997. № 6. С. 7–11.
15. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Муравьев А.А. и соавт. Результаты исследования распространенности в России острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет (PAPIRUS). Роль S. pneumoniae и H. influenzae в этиологии данных заболеваний // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013. Т. 15. № 4. С. 246–260.
16. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter // Ann Allergy Asthma Immunol. 2010. Vol. 105 (4). Р. 259–273.
17. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Comparative efficacies of erythromycin–sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial // Pediatr Infect Dis J. 1987. Vol. 6. Р. 654–60.
18. Карнеева О.В., Гаращенко Т.И., Якушенкова А.П. Состояние слуховой трубы у детей с экссудативными и рецидивирующими средними отитами // Новости оториноларингологии и логопатии. 1995. № 3–4. С. 35–39.
19. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Современный подход к лечению заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха как мера профилактики тугоухости // Педиатрическая фармакология. 2012. Т. 9. № 1. С. 30–34.
20. Карнеева О.В., Поляков Д.П., Зеликович Е.И. Ранняя диагностика ретракционных карманов барабанной перепонки у детей // Вестник оториноларингологии. 2012. № 1. С. 24–27.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak