Диагностический алгоритм и лечебная тактика при хроническом гнойном среднем отите в детском возрасте

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 23.03.2011 стр. 394
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Ивойлов А.Ю. Диагностический алгоритм и лечебная тактика при хроническом гнойном среднем отите в детском возрасте // РМЖ. 2011. №6. С. 394

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из распространенных заболеваний в отиатрической практике. Наиболее старое и известное определение ХГСО принадлежит F. Bezold (1893) [33]. К ХГСО он относит такие патологические процессы, которые характеризуются существующей или только через многие годы рубцующейся перфорацией барабанной перепонки при постоянном или повторяющемся гноетечении уха. Alexander к определению F. Bezold добавляет, что ХГСО отличается от острого не столько длительностью течения, сколько полиморфизмом изменений в среднем ухе, где одновременно существуют и старые, и новые очаги воспаления, т.е. нет выраженной тенденции к полному заживлению [8].

Исчерпывающее определение ХГСО, полностью отражающее ведущие черты этого заболевания, на современном этапе развития оториноларингологии было дано В.Т. Пальчуном, А.И. Крюковым (2001). ХГСО – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и в различной степени выраженным снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания [18].
В России отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ХГСО среди детского населения. Так, если в 1976 г. этой патологией страдали 0,21% детей [10], то в 2001 г. уже 0,37–1,5% [11,12], составляя 37% всей патологии уха [11]. В структуре ЛОР–патологии детского возраста доля ХГСО составляет 2,1% для жителей города и 7,6% – для жителей села [25]. М.Р. Бо­гомильский, В.Р. Чистякова (2002) отмечают, что данное заболевание встречается примерно у 1% школьников, а у допризывников 14–15 лет этот показатель составляет уже 3–4% [4]. Заболевание в 70% случаев начинается в возрасте до 5 лет [25]. Исследования, проведенные в отделе ЛОР–патологии детского возраста МНПЦО в период с 2001 по 2005 гг., показали, что заболеваемость ХГСО у детей различных возрастных периодов в структуре патологии уха остается стабильной по годам и составляет в среднем 13,2%.
Социальная значимость данного заболевания обус­ловлена снижением, а иногда и потерей слуха у ребенка, особенно в раннем возрасте. Снижение слуха, возникшее у взрослого, лишь ограничивает возможность общения с окружающими, иногда нарушает трудоспособность. У детей с поражением слуха связано прежде всего нарушения формирования речи, психоэмоционального развития «вследствие отсутствия слухового контроля, самоконтроля и побудительных к речи моментов» [21], а также из–за угасания усвоенных звуковых образов, что приводит к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения [11,16,34,35].
Анатомия детского уха отличается от взрослого и имеет ряд особенностей. Барабанная полость у новорожденных детей выполнена практически полностью миксоидной тканью, в которой в большом количестве находится содержащее муцин вещество. Миксоидная ткань является благоприятной средой для развития микроорганизмов [27]. Это является одной из причин частых в этом возрасте гнойных заболеваний среднего уха [5,9]. После рождения миксоидная ткань быстро инволюционирует. В начале резорбции подвергается та часть ткани, которая находится в мезотипануме из–за непосредственного расположения в этом отделе барабанной полости устья слуховой трубы, активно участвующей в аэрации барабанной полости. Это происходит на 2–3–й неделе жизни ребенка. Завер­ша­ется лизис эмбриональной миксоидной ткани через 1,5–2 месяца после рождения, задерживаясь только в надбарабанном пространстве до 3–4 месяцев [26].
Воздухоносные полости среднего уха у детей не развиты в достаточной степени, в приантральной зоне часто отсутствует эпителиальный покров. Преобладает диплоэтический характер костной ткани с выраженной васкуляризацией, костный мозг местами интимно связан с миксоидной тканью. Барабанная перепонка у новорожденного толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; секрету легче проникнуть через широкий вход в пещеру. Слуховая труба у детей широкая и короткая, располагается практически горизонтально, что способствует застою слизистого секрета и забросу жидкой пищи в трубу и барабанную полость (гастроэзофагальный рефлюкс). В костном ее канале нередко имеются многочисленные углубления и бухты, которые могут быть источником местного воспаления слизистой оболочки [22]. Частое рецидивирование острого отита у детей младшего возраста способствует склерозированию клеток сосцевидного отростка и развитию в дальнейшем холестеатомы [32].
Необходимо отметить, что в генезе ХГСО, безусловно, имеет большое значение целый ряд факторов. В большинстве случаев ХГСО является следствием острого воспаления среднего уха, развившегося на фоне дисфункции слуховых труб. Провоцирующим фактором его возникновения и развития служат респираторно–вирусные инфекции. Достаточно часто его формирование происходит после перенесенных детских инфекционных заболеваний: ветряной оспы, кори, краснухи и т.д. Сущест­венную роль в развитии ХГСО играет патологическое состояние верхних дыхательных путей: аденоидные вегетации и аденоидиты, искривление носовой перегородки, хронический синусит, вазомоторный и аллергический ринит, очаги инфекции в полости рта и глотки, на фоне неспецифического иммунодефицита и сенсибилизации детского организма [20]. Кроме того, огромное значение имеют социально–экономические и экологические условия: несоблюдение личной гигиены, плохие жилищные условия, неадекватная медицинская помощь или ее отсутствие, неполноценное питание, низкий уровень образования [24]. Согласно исследованиям, проведенным ВОЗ, факторами риска развития ХГСО являются ранний возраст ребенка, отсутствие грудного вскармливания, авитаминоз, высокие показатели колонизации носоглотки потенциально патогенными бактериями, дисфункция слуховой трубы, воздействие табачного дыма, в том числе пассивное курение [12].
ХГСО в детском возрасте может протекать в нескольких вариантах. Более благоприятная форма – мезотимпанит, при котором имеется изолированное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, мезо– и гипотимпанума, а центральный дефект (передний, задний, субтотальный) барабанной перепонки располагается в ее натянутой части. Это так называемый «мукозит», не сопровождающийся явлениями остеодеструкции височной кости [28]. В структуре ХГСО мезотимпанит занимает ведущее место и составляет 48,1–68,6% случаев [11,29]. Другая форма – эпитимпанит, на которую приходится 14,8–18,5% всех случаев ХГСО [11, 29]. При эпитимпаните преимущественно поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, при чем при этой форме ХГСО обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома, которая в детском возрасте носит агрессивный характер. При этом перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки. 16,6–33,3% ХГСО [11,29] приходится на смешанную форму – эпимезотимпанит, при котором наблюдаются отоскопические изменения, присущие первым двум формам ХГСО, и воспалительный процесс носит смешанный характер [4].
Диагностика ХГСО проста и основывается на жалобах ребенка или его родителей, анамнестических данных, характерной отоскопической картине. Однако определить форму поражения, их сочетание и преобладание, степень обратимости и распространенности, как и установить прогноз заболевания, довольно сложно. В этих случаях помогают эндоотоскопия, бактериологическое исследование, исследование слуховой и тубарной функций, рентгенологическое (КТ) исследование [28]. Следует отметить, что применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики не отвечают современным требованиям отиатрии, поскольку оказываются недостаточными для получения достоверной информации о характере и распространенности патологического процесса. В последние 15–20 лет рентгенодиагностические возможности значительно расширились за счет внедрения в клиническую практику метода компьютерной томографии (КТ), который позволяет получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами. КТ височной кости, позволяя увидеть ранее недоступные визуальной диагностике структуры, расширяет возможности неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностики заболеваний органа слуха и других структур височной кости, особенно в детском возрасте [13].
Выбор метода лечения при ХГСО зависит от частоты обострений, а также их тяжести, состояния слуха у ребенка, данных рентгеновской КТ височных костей, давности заболевания и т.д. Оставляя за рамками данного сообщения вопросы хирургического лечения ХГСО, мы хотели бы отметить, что санирующие операции далеко не всегда приводят к прекращению гноетечения [19,23]. Недостаточная эффективность применяемых хирургических методов лечения влечет за собой обоснованный поиск новых лекарственных средств и разработку оптимальных консервативных схем лечения детей с различными формами ХГСО.
Новые достижения современной молекулярной биологии и медицины позволили интенсивнее развивать направление нейрогуморальной регуляции функционального состояния организма при участии системы регуляторных пептидов (РП). Они открылись исследователю, как новый принцип интранейрональной коммуникации, как мощный фактор регуляции физиологических реакций и сложных биологических и поведенческих процессов, что связано с кодированием и передачей информации о конкретном (определенном) состоянии с помощью генов [2,14].
Биологически активные пептиды представляют собой чрезвычайно разветвленную и полифункциональную систему регуляторов, контролирующих самые разнообразные процессы в организме. Это биополимеры, молекула которых построена из аминокислотных остатков, соединенных пептидной связью. В биохимии пептидами принято называть низкомолекулярные фрагменты молекул, состоящих из небольшого числа аминокислотных остатков (от двух до нескольких десятков). Они имеют небольшие размеры (до 50 ам) и образуются путем ограниченного протеолиза (процессинга) из более крупного белка, который синтезируется на рибосомах в телах клеток аппарата Гольджи, и в составе секреторных гранул транспортируются в нервные окончания, где действуют как на соседние нейроны, так и на ткань–мишень. Доказано, что РП синтезируются и функционируют не только в мозге, но и в миокарде, кишечнике и других органах, тканях и биологических средах организма [1,3].
Существует сложная иерархическая система, в которой одни регуляторные пептиды инициируют или подавляют выход других, и при этом РП, выход которого индуцирован другим пептидом, в свою очередь, может индуцировать выход ряда следующих. Многие РП, период полураспада которых измеряется минутами, способны вызвать многочасовые и даже многосуточные эффекты после введения в организм, в основе чего и лежат цепные процессы [14].
Важным свойством рассматриваемых регуляторов является высокая специфичность и селективность действия, а также способность давать эффект в низких концентрациях, которые измеряются в сотых и тысячных долях миллиграмма. Пептиды не накапливаются в организме, малотоксичны, как впрочем, и продукты их метаболизма – аминокислоты [6,7].
Принципиально новым подходом к вопросу консервативного лечения ХГСО явились исследования по изучению биологических свойств биостимулирующей сыворотки (БСС). БСС получена из крови здоровых и молодых доноров, прошедших специальную функциональную подготовку. Сыворотка содержит комплекс эндогенных нейропептидов, таких как вазопрессин, вазоактивный интестинальный пептид, ренин, пептид С, нейротензин и инсулин [31]. В процессе приготовления сыворотка проходит гамма–стерилизацию. Это субстанция длительного действия. Клиническое одобрение предоставлено Государственным институтом доклинической и клинической экспертизы лекарств Минздрав­медпрома РФ от 01.04.1996 г.
Почти у всех РП, входящих в состав БСС, выявлены иммуномодулирующие свойства [15,30]. В связи с этим нами изучены иммунологические свойства данного препарата с целью возможного применения его в лечебной практике. Все опыты проведены in vitro с образцами крови здоровых доноров и больных различными гнойно–воспалительными заболеваниями (фурункулез, хронический гнойный синусит, рожистое воспаление). Предполагая, что испытуемое вещество является сывороткой животного происхождения, содержимое одного флакона (1 г) разводили бидистиллированной водой в количестве 20,0 мл (1:2), 40,0 мл (1:4) и определяли количество нормальных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), а также функциональную активность фагоцитарной системы: фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза.
После проведенного исследования были получены следующие результаты:
1. БСС имеет в своем составе все классы иммуно­глобулинов, свойственные нормальной сыворотке человека, с преобладанием IgG;
2. Активация фагоцитарной активности и захват микробных тел, как результат воздействия БСС, существенно усиливает неспецифические факторы защиты против бактериальной инфекции.
Интересен тот факт, что положительные действия БСС в полной мере относятся к разведению сыворотки 1:2.
Изложенные выше положения послужили основанием для разработки и внедрения нового способа консервативного лечения ХГСО у детей (Патент РФ на изобретение №2238744). Способ осуществляется следующим образом: 1 грамм сухой биостимулирующей сыворотки серии (БСС) разводится в 20 мл дистиллированной воды. В промытую дистиллированной водой полость среднего уха транстимпанально вводили 1,5–2,0 мл раствора БСС. Эту процедуру повторяли 2 раза в сутки, с интервалом 4–5 часов. Курс лечения составил от 3 до 7 дней.
Описанным способом пролечено 139 детей (49 девочек и 90 мальчиков) с различными формами ХГСО в период обострения, в возрасте от 3 до 14 лет. Двусторонний процесс отмечался у 20 детей, правосторонний – у 60 и левосторонний – у 79. По результатам выполненного клинического обследования преобладающей формой ХГСО являлся мезотимпанит (103 уха, 64,8%), эпитимпанит был выявлен в 23,9% случаев (38 ушей) и эпимезотимпанит – в 11,3% случаев (18 ушей). Кариозно–грануляционный и холестеатомный процессы в полостях среднего уха были выявлены в 62,5% случаев у детей с эпи– и эпимезотимпанитом. Полипозный процесс при мезотимпаните определен только в 10,5% случаев.
24 детям ранее в других лечебных учреждениях были произведены хирургические вмешательства в различных объемах: полипотомия уха – 6; двусторонняя антромастоидотомия – 2; односторонняя антромастоидотомия – 12; радикальная операция на среднем ухе – 4, причем одному ребенку ее делали дважды.
У обследованных детей, страдающих ХГСО, со стороны ЛОР–органов были выявлены следующие сопутствующие заболевания: у детей с мезотимпанитом – аденоиды II–III степени (28), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (11), острый гнойный синусит (3), хронический тонзиллит токсикоаллергическая форма II (7), вазомоторный ринит (9); у больных с эпи– и эпимезотимпанитом – аденоиды II–III степени (9), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (5), острый гнойный синусит (4), хронический тонзиллит токсико–аллергическая форма II (5), вазомоторный ринит (5).
Всем детям основной группы перед началом обследования и лечения ХГСО было проведено консервативное и хирургическое лечение сопутствующей патологии ЛОР–органов: аденотомия – 37, тонзиллэктомия – 12, терапия обострений хронического аденоидита – 16, острого гнойного синусита – 7, вазомоторного ринита – 14.
Из анамнеза жизни были выявлены пренатальные и неонатальные факторы риска как со стороны плода и новорожденного, так и со стороны матери: токсикозы первой и второй половины беременности, с применением различных лекарственных препаратов; вредные привычки и хронические заболевания родителей; недоношенность и асфиксия плода; преждевременные роды; внутриутробная инфекция и т.д.
Перед поступлением в клинику больные получали консервативное амбулаторное лечение, которое зак­лю­чалось в приеме антибиотиков пенициллинового и цефалоспоринового рядов, десенсибилизирующей те­ра­пией и местного лечения воспалительного процесса. Последнее включало в себя местное применение различных жидких лекарственных препаратов: антисептических (раствор диоксидина 1%), антибактериальных (водные растворы антибиотиков), протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), стероидных противовоспалительных (суспензия гидрокортизона) препаратов.
При микробиологических исследованиях отделяемого из барабанной полости в подавляющем большинстве случаев высевалась монофлора, которая была представлена Staphilococcus aureus – у 27 больных, Pseudomonas aeruginosa – у 22. Реже высевались такие микроорганизмы, как Staph. epydermidis (11), Clebsiella pneumonia (10), Morganella morganii (7), Strep. pyogenes (6), Escherichia coli (5). Остальные штаммы микробов обнаруживали в небольшом числе случаев (13). В нескольких случаях в посеве обнаруживались сапрофиты. Обращает на себя внимание факт определения в 33 случаях смешанной микрофлоры, которая в основном имела место при эпи– и эпимезотимпаните. В 25 случаях посев отделяемого из уха был стерилен, причем во всех случаях этот результат был получен у пациентов с мезотимпанитом.
Комплексное аудиологическое обследование, которое включало в себя изучение восприятия разговорной и шепотной речи, камертональное исследование, тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, выявило кондуктивную тугоухость I–II степени у 102 детей и II–III степени – у 37 детей.
Применение БСС при ХГСО дало хорошие результаты. При мезотимпаните в 98 (95,1%) ушах полностью прекратились выделения; в 97 (94,2%) ушах барабанная перепонка стала серой, нормальной толщины; слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости во всех случаях стала розовой. При эпитимпаните слизисто–гнойные выделения из уха прекратились в 35 (92,1%) ушах. При эпимезотимпаните они были хуже – только в 14 (77,8%) ушах выделения из уха прекратились.
Таким образом, применение биостимулирующей сыворотки, содержащей все классы иммуноглобулинов, пептидные биорегуляторы в виде местных аппликаций, значительно повышает активность фагоцитоза в очаге хронического воспаления, является высокоэффективным средством консервативного лечения больных с ХГСО, увеличивает процент ремиссии данного заболевания в катамнестические сроки. Такое консервативное лечение необходимо рассматривать, как этап подготовки больного к хирургическому лечению, которое обеспечит выздоровление пациента с улучшением слуховой функции и будет способствовать социальной реабилитации ребенка.

Литература
1. Ашмарин И. П. Регуляторные пептиды сильного и быстрого действия. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1988. – №3. – С. 3 – 8
2. Ашмарин И. П. Нейрохимия. – Издательство института биомедицинской химии РАМН. – 1996. – 469с.
3. Бахарев В. Д. Клиническая физиология регуляторных пептидов. – Свердловск. – Изда­тельство Уральского Университета. – 1989. – 335с.
4. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.–М.: ГЭОТАР–МЕД, 2002.– 432 с.
5. Быкова В.П., Пакина В.Р. Морфологические особенности хронического среднего отита у детей // Арх.патол.– 1992.–Т.54.– №1.– С. 50–60
6. Вальдман А. В. Фармакология нейропептидов. // Сборник научных трудов. – М. – 1982. – С.6–8.
7. Виноградов В. А., Смагин В. Г., Титов М. И. Синтетические пептиды как лекарственные вещества. // Сборник научных трудов. – М. – 1986. – С.3–7.
8. Вольфкович М.И. Хронический гнойный средний отит.–Издательство «Медицина». – М. – 1967. – 129 с.
9. Дмитриенко И.А. Атлас клинической анатомии.– М.: Москва, 1998.– 168 с.
10. Евсеева Н.П., Кузнецов В.С., Тарасов Д.И., Шантуров А.Г. Хроническая патология ЛОР–органов у детей и ее профилактика, как важнейший резерв здоровья.– Иркутск: Восточно–сибирское книжное издательство, 1976.–200 с.
11. Енин И.П., Моренко В.М., Карпов В.П. и соавт. Реабилитация детей с заболеваниями уха. – Ставрополь: СтГМА, 2004.–199 с.
12. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б. Нарушение слуха у детей: эпидемиологическое исследование // Вестн. оторинолар.–2003.–№6.– С.7–10
13. Зеликович Е.И. Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха / автореф.дисс. … докт.мед.наук.– М., 2005.– 133 с.
14. Ланцов В. А., Хмельницкая Н. М., Ендальцева Е. Б. Местный иммунитет и лечение больных хроническим гнойным средним отитом. // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 1999. – №1. – С.3–7.
15. Оболенская Н. Е. Некоторые особенности образования нейропептидов. // Успехи современной биологии. – 1989. – Том 108. – Вып.3 (6). – С.337– 341.
16. Отвагин И.В., Каманин Е.И. Состояние слуха у детей Центрального федерального округа // Вестн. оторинолар.– 2005.– №1.– С. 22–23
17. Семенов Ф.В., Хачак А.Х., Немцова С.В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита Краснодарского края // Росс. оторинолар.– 2004.– №5 (12).– С. 168–170.
18. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей.–М.:Медицина, 2001.–616 с.
19. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Бобошко М.Ю. и соавт. Местная противовоспалительная терапия наружных и средних отитов // Всетн.оторинолар.–2006.–№4.–С. 45–47.
20. Полякова Т.С., Гуров А.В., Гусева А.Л. Ципринол в лечении хронического гнойного среднего отита мезотимпанита // Русский медицинский журнал.– 2006.– Т.14.– №21.– С. 1525–1528
21. Преображенский Б.С. Глухонемота: Руководство для врачей–сурдопедагогов и сурдопедагогов.–М.:Медгиз.– 1933.– 248 с.
22. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит.– М.: Медицина, 1987.– 192 с.
23. Протасевич Р.С. Местное лечение больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар.–2002.–№3.– С.57–60.
24. Сабо Ожано. Медико–социальные аспекты заболеваемости средним отитом у детей в Камбоджи // Вестн.оторинолар.– 2003.– №1.– С. 41
25. Семенов Ф.В., Хачак А.Х., Немцова С.В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита Краснодарского края // Росс. оторинолар.– 2004.– №5 (12).– С. 168–170.
26. Сергеев М.М., Ланцов А.А., Воронкин В.Ф. Руководство по поликлинической отриноларингологии.– СПб.– 1999.– 256 с.
27. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: учеб.пособие.–2.е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994.–288 с.
28. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха.– М.: Медицина, 1988.– 288 с.
29. Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла, носа у детей: Справочник.–М.: Авиценна. ЮНИТИ, 1996. – 432 с.
30. Шестаков В. А. Изучение иммунокоррегирующего эффекта при введении малых доз аутосыворотки. // Тезисы докл. II Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов. – М. – 1985. – С.14–17.
31. Шестаков В. А. Социобиология человека (Физиологические аспекты). – М. – 1997. – 104с.
32. Якушкин Е.А., Дычко Г.С., Морозов А.И., Якушкин А.Е. Особенности клиники и лечения эпитимпанитов с холестеатомой у детей // Вестн.оторинолар.– 1991.–№5.– С. 62–64
33. Bezold F. Eine Enterernung des Steigbugele Z. Ohrenheilkunder.1893:336–6.
34. Holm V.A., Kunze L.N. Effect of chronic otitis media on language and speech development // Pediatrics.–1969.–v.43.– p. 833–839.
35. Zielhuis G.A., Gerritsen A.A., Gorissen W.H., Dekker L.J., Rovers M.M., Van der Wilt G.J., Ingeles K. Hearing deficits at school age; the predictive value of otitis media in infants // Int.J.Pediatr. otorhinolaryngol.–1998.–v.44.–№3.–p.227–234.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak