Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
3506
23 марта 2011
Для цитирования: Ивойлов А.Ю. Диагностический алгоритм и лечебная тактика при хроническом гнойном среднем отите в детском возрасте. РМЖ. 2011;6:394.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из распространенных заболеваний в отиатрической практике. Наиболее старое и известное определение ХГСО принадлежит F. Bezold (1893) [33]. К ХГСО он относит такие патологические процессы, которые характеризуются существующей или только через многие годы рубцующейся перфорацией барабанной перепонки при постоянном или повторяющемся гноетечении уха. Alexander к определению F. Bezold добавляет, что ХГСО отличается от острого не столько длительностью течения, сколько полиморфизмом изменений в среднем ухе, где одновременно существуют и старые, и новые очаги воспаления, т.е. нет выраженной тенденции к полному заживлению [8].
Исчерпывающее определение ХГСО, полностью отражающее ведущие черты этого заболевания, на современном этапе развития оториноларингологии было дано В.Т. Пальчуном, А.И. Крюковым (2001). ХГСО – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха и в различной степени выраженным снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания [18].
В России отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ХГСО среди детского населения. Так, если в 1976 г. этой патологией страдали 0,21% детей [10], то в 2001 г. уже 0,37–1,5% [11,12], составляя 37% всей патологии уха [11]. В структуре ЛОР–патологии детского возраста доля ХГСО составляет 2,1% для жителей города и 7,6% – для жителей села [25]. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова (2002) отмечают, что данное заболевание встречается примерно у 1% школьников, а у допризывников 14–15 лет этот показатель составляет уже 3–4% [4]. Заболевание в 70% случаев начинается в возрасте до 5 лет [25]. Исследования, проведенные в отделе ЛОР–патологии детского возраста МНПЦО в период с 2001 по 2005 гг., показали, что заболеваемость ХГСО у детей различных возрастных периодов в структуре патологии уха остается стабильной по годам и составляет в среднем 13,2%.
Социальная значимость данного заболевания обусловлена снижением, а иногда и потерей слуха у ребенка, особенно в раннем возрасте. Снижение слуха, возникшее у взрослого, лишь ограничивает возможность общения с окружающими, иногда нарушает трудоспособность. У детей с поражением слуха связано прежде всего нарушения формирования речи, психоэмоционального развития «вследствие отсутствия слухового контроля, самоконтроля и побудительных к речи моментов» [21], а также из–за угасания усвоенных звуковых образов, что приводит к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения [11,16,34,35].
Анатомия детского уха отличается от взрослого и имеет ряд особенностей. Барабанная полость у новорожденных детей выполнена практически полностью миксоидной тканью, в которой в большом количестве находится содержащее муцин вещество. Миксоидная ткань является благоприятной средой для развития микроорганизмов [27]. Это является одной из причин частых в этом возрасте гнойных заболеваний среднего уха [5,9]. После рождения миксоидная ткань быстро инволюционирует. В начале резорбции подвергается та часть ткани, которая находится в мезотипануме из–за непосредственного расположения в этом отделе барабанной полости устья слуховой трубы, активно участвующей в аэрации барабанной полости. Это происходит на 2–3–й неделе жизни ребенка. Завершается лизис эмбриональной миксоидной ткани через 1,5–2 месяца после рождения, задерживаясь только в надбарабанном пространстве до 3–4 месяцев [26].
Воздухоносные полости среднего уха у детей не развиты в достаточной степени, в приантральной зоне часто отсутствует эпителиальный покров. Преобладает диплоэтический характер костной ткани с выраженной васкуляризацией, костный мозг местами интимно связан с миксоидной тканью. Барабанная перепонка у новорожденного толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; секрету легче проникнуть через широкий вход в пещеру. Слуховая труба у детей широкая и короткая, располагается практически горизонтально, что способствует застою слизистого секрета и забросу жидкой пищи в трубу и барабанную полость (гастроэзофагальный рефлюкс). В костном ее канале нередко имеются многочисленные углубления и бухты, которые могут быть источником местного воспаления слизистой оболочки [22]. Частое рецидивирование острого отита у детей младшего возраста способствует склерозированию клеток сосцевидного отростка и развитию в дальнейшем холестеатомы [32].
Необходимо отметить, что в генезе ХГСО, безусловно, имеет большое значение целый ряд факторов. В большинстве случаев ХГСО является следствием острого воспаления среднего уха, развившегося на фоне дисфункции слуховых труб. Провоцирующим фактором его возникновения и развития служат респираторно–вирусные инфекции. Достаточно часто его формирование происходит после перенесенных детских инфекционных заболеваний: ветряной оспы, кори, краснухи и т.д. Существенную роль в развитии ХГСО играет патологическое состояние верхних дыхательных путей: аденоидные вегетации и аденоидиты, искривление носовой перегородки, хронический синусит, вазомоторный и аллергический ринит, очаги инфекции в полости рта и глотки, на фоне неспецифического иммунодефицита и сенсибилизации детского организма [20]. Кроме того, огромное значение имеют социально–экономические и экологические условия: несоблюдение личной гигиены, плохие жилищные условия, неадекватная медицинская помощь или ее отсутствие, неполноценное питание, низкий уровень образования [24]. Согласно исследованиям, проведенным ВОЗ, факторами риска развития ХГСО являются ранний возраст ребенка, отсутствие грудного вскармливания, авитаминоз, высокие показатели колонизации носоглотки потенциально патогенными бактериями, дисфункция слуховой трубы, воздействие табачного дыма, в том числе пассивное курение [12].
ХГСО в детском возрасте может протекать в нескольких вариантах. Более благоприятная форма – мезотимпанит, при котором имеется изолированное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, мезо– и гипотимпанума, а центральный дефект (передний, задний, субтотальный) барабанной перепонки располагается в ее натянутой части. Это так называемый «мукозит», не сопровождающийся явлениями остеодеструкции височной кости [28]. В структуре ХГСО мезотимпанит занимает ведущее место и составляет 48,1–68,6% случаев [11,29]. Другая форма – эпитимпанит, на которую приходится 14,8–18,5% всех случаев ХГСО [11, 29]. При эпитимпаните преимущественно поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, при чем при этой форме ХГСО обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома, которая в детском возрасте носит агрессивный характер. При этом перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки. 16,6–33,3% ХГСО [11,29] приходится на смешанную форму – эпимезотимпанит, при котором наблюдаются отоскопические изменения, присущие первым двум формам ХГСО, и воспалительный процесс носит смешанный характер [4].
Диагностика ХГСО проста и основывается на жалобах ребенка или его родителей, анамнестических данных, характерной отоскопической картине. Однако определить форму поражения, их сочетание и преобладание, степень обратимости и распространенности, как и установить прогноз заболевания, довольно сложно. В этих случаях помогают эндоотоскопия, бактериологическое исследование, исследование слуховой и тубарной функций, рентгенологическое (КТ) исследование [28]. Следует отметить, что применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики не отвечают современным требованиям отиатрии, поскольку оказываются недостаточными для получения достоверной информации о характере и распространенности патологического процесса. В последние 15–20 лет рентгенодиагностические возможности значительно расширились за счет внедрения в клиническую практику метода компьютерной томографии (КТ), который позволяет получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами. КТ височной кости, позволяя увидеть ранее недоступные визуальной диагностике структуры, расширяет возможности неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностики заболеваний органа слуха и других структур височной кости, особенно в детском возрасте [13].
Выбор метода лечения при ХГСО зависит от частоты обострений, а также их тяжести, состояния слуха у ребенка, данных рентгеновской КТ височных костей, давности заболевания и т.д. Оставляя за рамками данного сообщения вопросы хирургического лечения ХГСО, мы хотели бы отметить, что санирующие операции далеко не всегда приводят к прекращению гноетечения [19,23]. Недостаточная эффективность применяемых хирургических методов лечения влечет за собой обоснованный поиск новых лекарственных средств и разработку оптимальных консервативных схем лечения детей с различными формами ХГСО.
Новые достижения современной молекулярной биологии и медицины позволили интенсивнее развивать направление нейрогуморальной регуляции функционального состояния организма при участии системы регуляторных пептидов (РП). Они открылись исследователю, как новый принцип интранейрональной коммуникации, как мощный фактор регуляции физиологических реакций и сложных биологических и поведенческих процессов, что связано с кодированием и передачей информации о конкретном (определенном) состоянии с помощью генов [2,14].
Биологически активные пептиды представляют собой чрезвычайно разветвленную и полифункциональную систему регуляторов, контролирующих самые разнообразные процессы в организме. Это биополимеры, молекула которых построена из аминокислотных остатков, соединенных пептидной связью. В биохимии пептидами принято называть низкомолекулярные фрагменты молекул, состоящих из небольшого числа аминокислотных остатков (от двух до нескольких десятков). Они имеют небольшие размеры (до 50 ам) и образуются путем ограниченного протеолиза (процессинга) из более крупного белка, который синтезируется на рибосомах в телах клеток аппарата Гольджи, и в составе секреторных гранул транспортируются в нервные окончания, где действуют как на соседние нейроны, так и на ткань–мишень. Доказано, что РП синтезируются и функционируют не только в мозге, но и в миокарде, кишечнике и других органах, тканях и биологических средах организма [1,3].
Существует сложная иерархическая система, в которой одни регуляторные пептиды инициируют или подавляют выход других, и при этом РП, выход которого индуцирован другим пептидом, в свою очередь, может индуцировать выход ряда следующих. Многие РП, период полураспада которых измеряется минутами, способны вызвать многочасовые и даже многосуточные эффекты после введения в организм, в основе чего и лежат цепные процессы [14].
Важным свойством рассматриваемых регуляторов является высокая специфичность и селективность действия, а также способность давать эффект в низких концентрациях, которые измеряются в сотых и тысячных долях миллиграмма. Пептиды не накапливаются в организме, малотоксичны, как впрочем, и продукты их метаболизма – аминокислоты [6,7].
Принципиально новым подходом к вопросу консервативного лечения ХГСО явились исследования по изучению биологических свойств биостимулирующей сыворотки (БСС). БСС получена из крови здоровых и молодых доноров, прошедших специальную функциональную подготовку. Сыворотка содержит комплекс эндогенных нейропептидов, таких как вазопрессин, вазоактивный интестинальный пептид, ренин, пептид С, нейротензин и инсулин [31]. В процессе приготовления сыворотка проходит гамма–стерилизацию. Это субстанция длительного действия. Клиническое одобрение предоставлено Государственным институтом доклинической и клинической экспертизы лекарств Минздравмедпрома РФ от 01.04.1996 г.
Почти у всех РП, входящих в состав БСС, выявлены иммуномодулирующие свойства [15,30]. В связи с этим нами изучены иммунологические свойства данного препарата с целью возможного применения его в лечебной практике. Все опыты проведены in vitro с образцами крови здоровых доноров и больных различными гнойно–воспалительными заболеваниями (фурункулез, хронический гнойный синусит, рожистое воспаление). Предполагая, что испытуемое вещество является сывороткой животного происхождения, содержимое одного флакона (1 г) разводили бидистиллированной водой в количестве 20,0 мл (1:2), 40,0 мл (1:4) и определяли количество нормальных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), а также функциональную активность фагоцитарной системы: фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза.
После проведенного исследования были получены следующие результаты:
1. БСС имеет в своем составе все классы иммуноглобулинов, свойственные нормальной сыворотке человека, с преобладанием IgG;
2. Активация фагоцитарной активности и захват микробных тел, как результат воздействия БСС, существенно усиливает неспецифические факторы защиты против бактериальной инфекции.
Интересен тот факт, что положительные действия БСС в полной мере относятся к разведению сыворотки 1:2.
Изложенные выше положения послужили основанием для разработки и внедрения нового способа консервативного лечения ХГСО у детей (Патент РФ на изобретение №2238744). Способ осуществляется следующим образом: 1 грамм сухой биостимулирующей сыворотки серии (БСС) разводится в 20 мл дистиллированной воды. В промытую дистиллированной водой полость среднего уха транстимпанально вводили 1,5–2,0 мл раствора БСС. Эту процедуру повторяли 2 раза в сутки, с интервалом 4–5 часов. Курс лечения составил от 3 до 7 дней.
Описанным способом пролечено 139 детей (49 девочек и 90 мальчиков) с различными формами ХГСО в период обострения, в возрасте от 3 до 14 лет. Двусторонний процесс отмечался у 20 детей, правосторонний – у 60 и левосторонний – у 79. По результатам выполненного клинического обследования преобладающей формой ХГСО являлся мезотимпанит (103 уха, 64,8%), эпитимпанит был выявлен в 23,9% случаев (38 ушей) и эпимезотимпанит – в 11,3% случаев (18 ушей). Кариозно–грануляционный и холестеатомный процессы в полостях среднего уха были выявлены в 62,5% случаев у детей с эпи– и эпимезотимпанитом. Полипозный процесс при мезотимпаните определен только в 10,5% случаев.
24 детям ранее в других лечебных учреждениях были произведены хирургические вмешательства в различных объемах: полипотомия уха – 6; двусторонняя антромастоидотомия – 2; односторонняя антромастоидотомия – 12; радикальная операция на среднем ухе – 4, причем одному ребенку ее делали дважды.
У обследованных детей, страдающих ХГСО, со стороны ЛОР–органов были выявлены следующие сопутствующие заболевания: у детей с мезотимпанитом – аденоиды II–III степени (28), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (11), острый гнойный синусит (3), хронический тонзиллит токсикоаллергическая форма II (7), вазомоторный ринит (9); у больных с эпи– и эпимезотимпанитом – аденоиды II–III степени (9), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (5), острый гнойный синусит (4), хронический тонзиллит токсико–аллергическая форма II (5), вазомоторный ринит (5).
Всем детям основной группы перед началом обследования и лечения ХГСО было проведено консервативное и хирургическое лечение сопутствующей патологии ЛОР–органов: аденотомия – 37, тонзиллэктомия – 12, терапия обострений хронического аденоидита – 16, острого гнойного синусита – 7, вазомоторного ринита – 14.
Из анамнеза жизни были выявлены пренатальные и неонатальные факторы риска как со стороны плода и новорожденного, так и со стороны матери: токсикозы первой и второй половины беременности, с применением различных лекарственных препаратов; вредные привычки и хронические заболевания родителей; недоношенность и асфиксия плода; преждевременные роды; внутриутробная инфекция и т.д.
Перед поступлением в клинику больные получали консервативное амбулаторное лечение, которое заключалось в приеме антибиотиков пенициллинового и цефалоспоринового рядов, десенсибилизирующей терапией и местного лечения воспалительного процесса. Последнее включало в себя местное применение различных жидких лекарственных препаратов: антисептических (раствор диоксидина 1%), антибактериальных (водные растворы антибиотиков), протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), стероидных противовоспалительных (суспензия гидрокортизона) препаратов.
При микробиологических исследованиях отделяемого из барабанной полости в подавляющем большинстве случаев высевалась монофлора, которая была представлена Staphilococcus aureus – у 27 больных, Pseudomonas aeruginosa – у 22. Реже высевались такие микроорганизмы, как Staph. epydermidis (11), Clebsiella pneumonia (10), Morganella morganii (7), Strep. pyogenes (6), Escherichia coli (5). Остальные штаммы микробов обнаруживали в небольшом числе случаев (13). В нескольких случаях в посеве обнаруживались сапрофиты. Обращает на себя внимание факт определения в 33 случаях смешанной микрофлоры, которая в основном имела место при эпи– и эпимезотимпаните. В 25 случаях посев отделяемого из уха был стерилен, причем во всех случаях этот результат был получен у пациентов с мезотимпанитом.
Комплексное аудиологическое обследование, которое включало в себя изучение восприятия разговорной и шепотной речи, камертональное исследование, тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, выявило кондуктивную тугоухость I–II степени у 102 детей и II–III степени – у 37 детей.
Применение БСС при ХГСО дало хорошие результаты. При мезотимпаните в 98 (95,1%) ушах полностью прекратились выделения; в 97 (94,2%) ушах барабанная перепонка стала серой, нормальной толщины; слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости во всех случаях стала розовой. При эпитимпаните слизисто–гнойные выделения из уха прекратились в 35 (92,1%) ушах. При эпимезотимпаните они были хуже – только в 14 (77,8%) ушах выделения из уха прекратились.
Таким образом, применение биостимулирующей сыворотки, содержащей все классы иммуноглобулинов, пептидные биорегуляторы в виде местных аппликаций, значительно повышает активность фагоцитоза в очаге хронического воспаления, является высокоэффективным средством консервативного лечения больных с ХГСО, увеличивает процент ремиссии данного заболевания в катамнестические сроки. Такое консервативное лечение необходимо рассматривать, как этап подготовки больного к хирургическому лечению, которое обеспечит выздоровление пациента с улучшением слуховой функции и будет способствовать социальной реабилитации ребенка.
Литература
1. Ашмарин И. П. Регуляторные пептиды сильного и быстрого действия. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1988. – №3. – С. 3 – 8
2. Ашмарин И. П. Нейрохимия. – Издательство института биомедицинской химии РАМН. – 1996. – 469с.
3. Бахарев В. Д. Клиническая физиология регуляторных пептидов. – Свердловск. – Издательство Уральского Университета. – 1989. – 335с.
4. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.–М.: ГЭОТАР–МЕД, 2002.– 432 с.
5. Быкова В.П., Пакина В.Р. Морфологические особенности хронического среднего отита у детей // Арх.патол.– 1992.–Т.54.– №1.– С. 50–60
6. Вальдман А. В. Фармакология нейропептидов. // Сборник научных трудов. – М. – 1982. – С.6–8.
7. Виноградов В. А., Смагин В. Г., Титов М. И. Синтетические пептиды как лекарственные вещества. // Сборник научных трудов. – М. – 1986. – С.3–7.
8. Вольфкович М.И. Хронический гнойный средний отит.–Издательство «Медицина». – М. – 1967. – 129 с.
9. Дмитриенко И.А. Атлас клинической анатомии.– М.: Москва, 1998.– 168 с.
10. Евсеева Н.П., Кузнецов В.С., Тарасов Д.И., Шантуров А.Г. Хроническая патология ЛОР–органов у детей и ее профилактика, как важнейший резерв здоровья.– Иркутск: Восточно–сибирское книжное издательство, 1976.–200 с.
11. Енин И.П., Моренко В.М., Карпов В.П. и соавт. Реабилитация детей с заболеваниями уха. – Ставрополь: СтГМА, 2004.–199 с.
12. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б. Нарушение слуха у детей: эпидемиологическое исследование // Вестн. оторинолар.–2003.–№6.– С.7–10
13. Зеликович Е.И. Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха / автореф.дисс. … докт.мед.наук.– М., 2005.– 133 с.
14. Ланцов В. А., Хмельницкая Н. М., Ендальцева Е. Б. Местный иммунитет и лечение больных хроническим гнойным средним отитом. // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 1999. – №1. – С.3–7.
15. Оболенская Н. Е. Некоторые особенности образования нейропептидов. // Успехи современной биологии. – 1989. – Том 108. – Вып.3 (6). – С.337– 341.
16. Отвагин И.В., Каманин Е.И. Состояние слуха у детей Центрального федерального округа // Вестн. оторинолар.– 2005.– №1.– С. 22–23
17. Семенов Ф.В., Хачак А.Х., Немцова С.В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита Краснодарского края // Росс. оторинолар.– 2004.– №5 (12).– С. 168–170.
18. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей.–М.:Медицина, 2001.–616 с.
19. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Бобошко М.Ю. и соавт. Местная противовоспалительная терапия наружных и средних отитов // Всетн.оторинолар.–2006.–№4.–С. 45–47.
20. Полякова Т.С., Гуров А.В., Гусева А.Л. Ципринол в лечении хронического гнойного среднего отита мезотимпанита // Русский медицинский журнал.– 2006.– Т.14.– №21.– С. 1525–1528
21. Преображенский Б.С. Глухонемота: Руководство для врачей–сурдопедагогов и сурдопедагогов.–М.:Медгиз.– 1933.– 248 с.
22. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит.– М.: Медицина, 1987.– 192 с.
23. Протасевич Р.С. Местное лечение больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар.–2002.–№3.– С.57–60.
24. Сабо Ожано. Медико–социальные аспекты заболеваемости средним отитом у детей в Камбоджи // Вестн.оторинолар.– 2003.– №1.– С. 41
25. Семенов Ф.В., Хачак А.Х., Немцова С.В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита Краснодарского края // Росс. оторинолар.– 2004.– №5 (12).– С. 168–170.
26. Сергеев М.М., Ланцов А.А., Воронкин В.Ф. Руководство по поликлинической отриноларингологии.– СПб.– 1999.– 256 с.
27. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: учеб.пособие.–2.е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994.–288 с.
28. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха.– М.: Медицина, 1988.– 288 с.
29. Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла, носа у детей: Справочник.–М.: Авиценна. ЮНИТИ, 1996. – 432 с.
30. Шестаков В. А. Изучение иммунокоррегирующего эффекта при введении малых доз аутосыворотки. // Тезисы докл. II Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов. – М. – 1985. – С.14–17.
31. Шестаков В. А. Социобиология человека (Физиологические аспекты). – М. – 1997. – 104с.
32. Якушкин Е.А., Дычко Г.С., Морозов А.И., Якушкин А.Е. Особенности клиники и лечения эпитимпанитов с холестеатомой у детей // Вестн.оторинолар.– 1991.–№5.– С. 62–64
33. Bezold F. Eine Enterernung des Steigbugele Z. Ohrenheilkunder.1893:336–6.
34. Holm V.A., Kunze L.N. Effect of chronic otitis media on language and speech development // Pediatrics.–1969.–v.43.– p. 833–839.
35. Zielhuis G.A., Gerritsen A.A., Gorissen W.H., Dekker L.J., Rovers M.M., Van der Wilt G.J., Ingeles K. Hearing deficits at school age; the predictive value of otitis media in infants // Int.J.Pediatr. otorhinolaryngol.–1998.–v.44.–№3.–p.227–234.
В России отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ХГСО среди детского населения. Так, если в 1976 г. этой патологией страдали 0,21% детей [10], то в 2001 г. уже 0,37–1,5% [11,12], составляя 37% всей патологии уха [11]. В структуре ЛОР–патологии детского возраста доля ХГСО составляет 2,1% для жителей города и 7,6% – для жителей села [25]. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова (2002) отмечают, что данное заболевание встречается примерно у 1% школьников, а у допризывников 14–15 лет этот показатель составляет уже 3–4% [4]. Заболевание в 70% случаев начинается в возрасте до 5 лет [25]. Исследования, проведенные в отделе ЛОР–патологии детского возраста МНПЦО в период с 2001 по 2005 гг., показали, что заболеваемость ХГСО у детей различных возрастных периодов в структуре патологии уха остается стабильной по годам и составляет в среднем 13,2%.
Социальная значимость данного заболевания обусловлена снижением, а иногда и потерей слуха у ребенка, особенно в раннем возрасте. Снижение слуха, возникшее у взрослого, лишь ограничивает возможность общения с окружающими, иногда нарушает трудоспособность. У детей с поражением слуха связано прежде всего нарушения формирования речи, психоэмоционального развития «вследствие отсутствия слухового контроля, самоконтроля и побудительных к речи моментов» [21], а также из–за угасания усвоенных звуковых образов, что приводит к существенному ухудшению качества жизни и результатов обучения [11,16,34,35].
Анатомия детского уха отличается от взрослого и имеет ряд особенностей. Барабанная полость у новорожденных детей выполнена практически полностью миксоидной тканью, в которой в большом количестве находится содержащее муцин вещество. Миксоидная ткань является благоприятной средой для развития микроорганизмов [27]. Это является одной из причин частых в этом возрасте гнойных заболеваний среднего уха [5,9]. После рождения миксоидная ткань быстро инволюционирует. В начале резорбции подвергается та часть ткани, которая находится в мезотипануме из–за непосредственного расположения в этом отделе барабанной полости устья слуховой трубы, активно участвующей в аэрации барабанной полости. Это происходит на 2–3–й неделе жизни ребенка. Завершается лизис эмбриональной миксоидной ткани через 1,5–2 месяца после рождения, задерживаясь только в надбарабанном пространстве до 3–4 месяцев [26].
Воздухоносные полости среднего уха у детей не развиты в достаточной степени, в приантральной зоне часто отсутствует эпителиальный покров. Преобладает диплоэтический характер костной ткани с выраженной васкуляризацией, костный мозг местами интимно связан с миксоидной тканью. Барабанная перепонка у новорожденного толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. В связи с этим даже при накоплении воспалительного экссудата в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации; секрету легче проникнуть через широкий вход в пещеру. Слуховая труба у детей широкая и короткая, располагается практически горизонтально, что способствует застою слизистого секрета и забросу жидкой пищи в трубу и барабанную полость (гастроэзофагальный рефлюкс). В костном ее канале нередко имеются многочисленные углубления и бухты, которые могут быть источником местного воспаления слизистой оболочки [22]. Частое рецидивирование острого отита у детей младшего возраста способствует склерозированию клеток сосцевидного отростка и развитию в дальнейшем холестеатомы [32].
Необходимо отметить, что в генезе ХГСО, безусловно, имеет большое значение целый ряд факторов. В большинстве случаев ХГСО является следствием острого воспаления среднего уха, развившегося на фоне дисфункции слуховых труб. Провоцирующим фактором его возникновения и развития служат респираторно–вирусные инфекции. Достаточно часто его формирование происходит после перенесенных детских инфекционных заболеваний: ветряной оспы, кори, краснухи и т.д. Существенную роль в развитии ХГСО играет патологическое состояние верхних дыхательных путей: аденоидные вегетации и аденоидиты, искривление носовой перегородки, хронический синусит, вазомоторный и аллергический ринит, очаги инфекции в полости рта и глотки, на фоне неспецифического иммунодефицита и сенсибилизации детского организма [20]. Кроме того, огромное значение имеют социально–экономические и экологические условия: несоблюдение личной гигиены, плохие жилищные условия, неадекватная медицинская помощь или ее отсутствие, неполноценное питание, низкий уровень образования [24]. Согласно исследованиям, проведенным ВОЗ, факторами риска развития ХГСО являются ранний возраст ребенка, отсутствие грудного вскармливания, авитаминоз, высокие показатели колонизации носоглотки потенциально патогенными бактериями, дисфункция слуховой трубы, воздействие табачного дыма, в том числе пассивное курение [12].
ХГСО в детском возрасте может протекать в нескольких вариантах. Более благоприятная форма – мезотимпанит, при котором имеется изолированное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, мезо– и гипотимпанума, а центральный дефект (передний, задний, субтотальный) барабанной перепонки располагается в ее натянутой части. Это так называемый «мукозит», не сопровождающийся явлениями остеодеструкции височной кости [28]. В структуре ХГСО мезотимпанит занимает ведущее место и составляет 48,1–68,6% случаев [11,29]. Другая форма – эпитимпанит, на которую приходится 14,8–18,5% всех случаев ХГСО [11, 29]. При эпитимпаните преимущественно поражаются верхний этаж барабанной полости (аттик) и сосцевидный отросток, при чем при этой форме ХГСО обязательно имеет место кариес костных стенок барабанной полости, антрума, слуховых косточек, может формироваться холестеатома, которая в детском возрасте носит агрессивный характер. При этом перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки. 16,6–33,3% ХГСО [11,29] приходится на смешанную форму – эпимезотимпанит, при котором наблюдаются отоскопические изменения, присущие первым двум формам ХГСО, и воспалительный процесс носит смешанный характер [4].
Диагностика ХГСО проста и основывается на жалобах ребенка или его родителей, анамнестических данных, характерной отоскопической картине. Однако определить форму поражения, их сочетание и преобладание, степень обратимости и распространенности, как и установить прогноз заболевания, довольно сложно. В этих случаях помогают эндоотоскопия, бактериологическое исследование, исследование слуховой и тубарной функций, рентгенологическое (КТ) исследование [28]. Следует отметить, что применяемые до настоящего времени в клинической практике классические рентгенологические методики не отвечают современным требованиям отиатрии, поскольку оказываются недостаточными для получения достоверной информации о характере и распространенности патологического процесса. В последние 15–20 лет рентгенодиагностические возможности значительно расширились за счет внедрения в клиническую практику метода компьютерной томографии (КТ), который позволяет получить изображение височной кости, сравнимое по качеству с анатомическими срезами. КТ височной кости, позволяя увидеть ранее недоступные визуальной диагностике структуры, расширяет возможности неинвазивной, морфологически, топически и клинически точной диагностики заболеваний органа слуха и других структур височной кости, особенно в детском возрасте [13].
Выбор метода лечения при ХГСО зависит от частоты обострений, а также их тяжести, состояния слуха у ребенка, данных рентгеновской КТ височных костей, давности заболевания и т.д. Оставляя за рамками данного сообщения вопросы хирургического лечения ХГСО, мы хотели бы отметить, что санирующие операции далеко не всегда приводят к прекращению гноетечения [19,23]. Недостаточная эффективность применяемых хирургических методов лечения влечет за собой обоснованный поиск новых лекарственных средств и разработку оптимальных консервативных схем лечения детей с различными формами ХГСО.
Новые достижения современной молекулярной биологии и медицины позволили интенсивнее развивать направление нейрогуморальной регуляции функционального состояния организма при участии системы регуляторных пептидов (РП). Они открылись исследователю, как новый принцип интранейрональной коммуникации, как мощный фактор регуляции физиологических реакций и сложных биологических и поведенческих процессов, что связано с кодированием и передачей информации о конкретном (определенном) состоянии с помощью генов [2,14].
Биологически активные пептиды представляют собой чрезвычайно разветвленную и полифункциональную систему регуляторов, контролирующих самые разнообразные процессы в организме. Это биополимеры, молекула которых построена из аминокислотных остатков, соединенных пептидной связью. В биохимии пептидами принято называть низкомолекулярные фрагменты молекул, состоящих из небольшого числа аминокислотных остатков (от двух до нескольких десятков). Они имеют небольшие размеры (до 50 ам) и образуются путем ограниченного протеолиза (процессинга) из более крупного белка, который синтезируется на рибосомах в телах клеток аппарата Гольджи, и в составе секреторных гранул транспортируются в нервные окончания, где действуют как на соседние нейроны, так и на ткань–мишень. Доказано, что РП синтезируются и функционируют не только в мозге, но и в миокарде, кишечнике и других органах, тканях и биологических средах организма [1,3].
Существует сложная иерархическая система, в которой одни регуляторные пептиды инициируют или подавляют выход других, и при этом РП, выход которого индуцирован другим пептидом, в свою очередь, может индуцировать выход ряда следующих. Многие РП, период полураспада которых измеряется минутами, способны вызвать многочасовые и даже многосуточные эффекты после введения в организм, в основе чего и лежат цепные процессы [14].
Важным свойством рассматриваемых регуляторов является высокая специфичность и селективность действия, а также способность давать эффект в низких концентрациях, которые измеряются в сотых и тысячных долях миллиграмма. Пептиды не накапливаются в организме, малотоксичны, как впрочем, и продукты их метаболизма – аминокислоты [6,7].
Принципиально новым подходом к вопросу консервативного лечения ХГСО явились исследования по изучению биологических свойств биостимулирующей сыворотки (БСС). БСС получена из крови здоровых и молодых доноров, прошедших специальную функциональную подготовку. Сыворотка содержит комплекс эндогенных нейропептидов, таких как вазопрессин, вазоактивный интестинальный пептид, ренин, пептид С, нейротензин и инсулин [31]. В процессе приготовления сыворотка проходит гамма–стерилизацию. Это субстанция длительного действия. Клиническое одобрение предоставлено Государственным институтом доклинической и клинической экспертизы лекарств Минздравмедпрома РФ от 01.04.1996 г.
Почти у всех РП, входящих в состав БСС, выявлены иммуномодулирующие свойства [15,30]. В связи с этим нами изучены иммунологические свойства данного препарата с целью возможного применения его в лечебной практике. Все опыты проведены in vitro с образцами крови здоровых доноров и больных различными гнойно–воспалительными заболеваниями (фурункулез, хронический гнойный синусит, рожистое воспаление). Предполагая, что испытуемое вещество является сывороткой животного происхождения, содержимое одного флакона (1 г) разводили бидистиллированной водой в количестве 20,0 мл (1:2), 40,0 мл (1:4) и определяли количество нормальных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), а также функциональную активность фагоцитарной системы: фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза.
После проведенного исследования были получены следующие результаты:
1. БСС имеет в своем составе все классы иммуноглобулинов, свойственные нормальной сыворотке человека, с преобладанием IgG;
2. Активация фагоцитарной активности и захват микробных тел, как результат воздействия БСС, существенно усиливает неспецифические факторы защиты против бактериальной инфекции.
Интересен тот факт, что положительные действия БСС в полной мере относятся к разведению сыворотки 1:2.
Изложенные выше положения послужили основанием для разработки и внедрения нового способа консервативного лечения ХГСО у детей (Патент РФ на изобретение №2238744). Способ осуществляется следующим образом: 1 грамм сухой биостимулирующей сыворотки серии (БСС) разводится в 20 мл дистиллированной воды. В промытую дистиллированной водой полость среднего уха транстимпанально вводили 1,5–2,0 мл раствора БСС. Эту процедуру повторяли 2 раза в сутки, с интервалом 4–5 часов. Курс лечения составил от 3 до 7 дней.
Описанным способом пролечено 139 детей (49 девочек и 90 мальчиков) с различными формами ХГСО в период обострения, в возрасте от 3 до 14 лет. Двусторонний процесс отмечался у 20 детей, правосторонний – у 60 и левосторонний – у 79. По результатам выполненного клинического обследования преобладающей формой ХГСО являлся мезотимпанит (103 уха, 64,8%), эпитимпанит был выявлен в 23,9% случаев (38 ушей) и эпимезотимпанит – в 11,3% случаев (18 ушей). Кариозно–грануляционный и холестеатомный процессы в полостях среднего уха были выявлены в 62,5% случаев у детей с эпи– и эпимезотимпанитом. Полипозный процесс при мезотимпаните определен только в 10,5% случаев.
24 детям ранее в других лечебных учреждениях были произведены хирургические вмешательства в различных объемах: полипотомия уха – 6; двусторонняя антромастоидотомия – 2; односторонняя антромастоидотомия – 12; радикальная операция на среднем ухе – 4, причем одному ребенку ее делали дважды.
У обследованных детей, страдающих ХГСО, со стороны ЛОР–органов были выявлены следующие сопутствующие заболевания: у детей с мезотимпанитом – аденоиды II–III степени (28), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (11), острый гнойный синусит (3), хронический тонзиллит токсикоаллергическая форма II (7), вазомоторный ринит (9); у больных с эпи– и эпимезотимпанитом – аденоиды II–III степени (9), аденоиды I степени с явлениями хронического аденоидита (5), острый гнойный синусит (4), хронический тонзиллит токсико–аллергическая форма II (5), вазомоторный ринит (5).
Всем детям основной группы перед началом обследования и лечения ХГСО было проведено консервативное и хирургическое лечение сопутствующей патологии ЛОР–органов: аденотомия – 37, тонзиллэктомия – 12, терапия обострений хронического аденоидита – 16, острого гнойного синусита – 7, вазомоторного ринита – 14.
Из анамнеза жизни были выявлены пренатальные и неонатальные факторы риска как со стороны плода и новорожденного, так и со стороны матери: токсикозы первой и второй половины беременности, с применением различных лекарственных препаратов; вредные привычки и хронические заболевания родителей; недоношенность и асфиксия плода; преждевременные роды; внутриутробная инфекция и т.д.
Перед поступлением в клинику больные получали консервативное амбулаторное лечение, которое заключалось в приеме антибиотиков пенициллинового и цефалоспоринового рядов, десенсибилизирующей терапией и местного лечения воспалительного процесса. Последнее включало в себя местное применение различных жидких лекарственных препаратов: антисептических (раствор диоксидина 1%), антибактериальных (водные растворы антибиотиков), протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), стероидных противовоспалительных (суспензия гидрокортизона) препаратов.
При микробиологических исследованиях отделяемого из барабанной полости в подавляющем большинстве случаев высевалась монофлора, которая была представлена Staphilococcus aureus – у 27 больных, Pseudomonas aeruginosa – у 22. Реже высевались такие микроорганизмы, как Staph. epydermidis (11), Clebsiella pneumonia (10), Morganella morganii (7), Strep. pyogenes (6), Escherichia coli (5). Остальные штаммы микробов обнаруживали в небольшом числе случаев (13). В нескольких случаях в посеве обнаруживались сапрофиты. Обращает на себя внимание факт определения в 33 случаях смешанной микрофлоры, которая в основном имела место при эпи– и эпимезотимпаните. В 25 случаях посев отделяемого из уха был стерилен, причем во всех случаях этот результат был получен у пациентов с мезотимпанитом.
Комплексное аудиологическое обследование, которое включало в себя изучение восприятия разговорной и шепотной речи, камертональное исследование, тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, выявило кондуктивную тугоухость I–II степени у 102 детей и II–III степени – у 37 детей.
Применение БСС при ХГСО дало хорошие результаты. При мезотимпаните в 98 (95,1%) ушах полностью прекратились выделения; в 97 (94,2%) ушах барабанная перепонка стала серой, нормальной толщины; слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости во всех случаях стала розовой. При эпитимпаните слизисто–гнойные выделения из уха прекратились в 35 (92,1%) ушах. При эпимезотимпаните они были хуже – только в 14 (77,8%) ушах выделения из уха прекратились.
Таким образом, применение биостимулирующей сыворотки, содержащей все классы иммуноглобулинов, пептидные биорегуляторы в виде местных аппликаций, значительно повышает активность фагоцитоза в очаге хронического воспаления, является высокоэффективным средством консервативного лечения больных с ХГСО, увеличивает процент ремиссии данного заболевания в катамнестические сроки. Такое консервативное лечение необходимо рассматривать, как этап подготовки больного к хирургическому лечению, которое обеспечит выздоровление пациента с улучшением слуховой функции и будет способствовать социальной реабилитации ребенка.
Литература
1. Ашмарин И. П. Регуляторные пептиды сильного и быстрого действия. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1988. – №3. – С. 3 – 8
2. Ашмарин И. П. Нейрохимия. – Издательство института биомедицинской химии РАМН. – 1996. – 469с.
3. Бахарев В. Д. Клиническая физиология регуляторных пептидов. – Свердловск. – Издательство Уральского Университета. – 1989. – 335с.
4. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология.–М.: ГЭОТАР–МЕД, 2002.– 432 с.
5. Быкова В.П., Пакина В.Р. Морфологические особенности хронического среднего отита у детей // Арх.патол.– 1992.–Т.54.– №1.– С. 50–60
6. Вальдман А. В. Фармакология нейропептидов. // Сборник научных трудов. – М. – 1982. – С.6–8.
7. Виноградов В. А., Смагин В. Г., Титов М. И. Синтетические пептиды как лекарственные вещества. // Сборник научных трудов. – М. – 1986. – С.3–7.
8. Вольфкович М.И. Хронический гнойный средний отит.–Издательство «Медицина». – М. – 1967. – 129 с.
9. Дмитриенко И.А. Атлас клинической анатомии.– М.: Москва, 1998.– 168 с.
10. Евсеева Н.П., Кузнецов В.С., Тарасов Д.И., Шантуров А.Г. Хроническая патология ЛОР–органов у детей и ее профилактика, как важнейший резерв здоровья.– Иркутск: Восточно–сибирское книжное издательство, 1976.–200 с.
11. Енин И.П., Моренко В.М., Карпов В.П. и соавт. Реабилитация детей с заболеваниями уха. – Ставрополь: СтГМА, 2004.–199 с.
12. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Дайняк Л.Б. Нарушение слуха у детей: эпидемиологическое исследование // Вестн. оторинолар.–2003.–№6.– С.7–10
13. Зеликович Е.И. Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха / автореф.дисс. … докт.мед.наук.– М., 2005.– 133 с.
14. Ланцов В. А., Хмельницкая Н. М., Ендальцева Е. Б. Местный иммунитет и лечение больных хроническим гнойным средним отитом. // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 1999. – №1. – С.3–7.
15. Оболенская Н. Е. Некоторые особенности образования нейропептидов. // Успехи современной биологии. – 1989. – Том 108. – Вып.3 (6). – С.337– 341.
16. Отвагин И.В., Каманин Е.И. Состояние слуха у детей Центрального федерального округа // Вестн. оторинолар.– 2005.– №1.– С. 22–23
17. Семенов Ф.В., Хачак А.Х., Немцова С.В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита Краснодарского края // Росс. оторинолар.– 2004.– №5 (12).– С. 168–170.
18. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей.–М.:Медицина, 2001.–616 с.
19. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Бобошко М.Ю. и соавт. Местная противовоспалительная терапия наружных и средних отитов // Всетн.оторинолар.–2006.–№4.–С. 45–47.
20. Полякова Т.С., Гуров А.В., Гусева А.Л. Ципринол в лечении хронического гнойного среднего отита мезотимпанита // Русский медицинский журнал.– 2006.– Т.14.– №21.– С. 1525–1528
21. Преображенский Б.С. Глухонемота: Руководство для врачей–сурдопедагогов и сурдопедагогов.–М.:Медгиз.– 1933.– 248 с.
22. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит.– М.: Медицина, 1987.– 192 с.
23. Протасевич Р.С. Местное лечение больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар.–2002.–№3.– С.57–60.
24. Сабо Ожано. Медико–социальные аспекты заболеваемости средним отитом у детей в Камбоджи // Вестн.оторинолар.– 2003.– №1.– С. 41
25. Семенов Ф.В., Хачак А.Х., Немцова С.В. Распространенность и особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита Краснодарского края // Росс. оторинолар.– 2004.– №5 (12).– С. 168–170.
26. Сергеев М.М., Ланцов А.А., Воронкин В.Ф. Руководство по поликлинической отриноларингологии.– СПб.– 1999.– 256 с.
27. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: учеб.пособие.–2.е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994.–288 с.
28. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха.– М.: Медицина, 1988.– 288 с.
29. Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла, носа у детей: Справочник.–М.: Авиценна. ЮНИТИ, 1996. – 432 с.
30. Шестаков В. А. Изучение иммунокоррегирующего эффекта при введении малых доз аутосыворотки. // Тезисы докл. II Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов. – М. – 1985. – С.14–17.
31. Шестаков В. А. Социобиология человека (Физиологические аспекты). – М. – 1997. – 104с.
32. Якушкин Е.А., Дычко Г.С., Морозов А.И., Якушкин А.Е. Особенности клиники и лечения эпитимпанитов с холестеатомой у детей // Вестн.оторинолар.– 1991.–№5.– С. 62–64
33. Bezold F. Eine Enterernung des Steigbugele Z. Ohrenheilkunder.1893:336–6.
34. Holm V.A., Kunze L.N. Effect of chronic otitis media on language and speech development // Pediatrics.–1969.–v.43.– p. 833–839.
35. Zielhuis G.A., Gerritsen A.A., Gorissen W.H., Dekker L.J., Rovers M.M., Van der Wilt G.J., Ingeles K. Hearing deficits at school age; the predictive value of otitis media in infants // Int.J.Pediatr. otorhinolaryngol.–1998.–v.44.–№3.–p.227–234.
Новости/Конференции
Все новости
19 апреля 2024
Диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья
Ближайшие конференции
Читать дальше