Эффективность консервативной терапии при остром синусите

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 07.05.2013 стр. 579
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Крюков А.И., Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Карюк Ю.А. Эффективность консервативной терапии при остром синусите // РМЖ. 2013. №11. С. 579

Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из самых актуальных проблем современной оториноларингологии. Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах, от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами. В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ринологическим обществом (ЕRS) принят основополагающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов – EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Wasal Polyposis). При составлении EPOS в качестве основополагающего выбран строгий доказательный подход, а достаточно большого количества контролируемых исследований эффективности многих препаратов, даже с зарегистрированными показаниями, не проводилось.

Одной из ключевых проблем как острых, так и хронических синуситов является патологически измененный секрет. В то же время механизмы формирования секрета нередко недооцениваются врачом, а упрощенное представление об этом процессе порой приводит к игнорированию мукоактивной терапии. Секрет дыхательных путей составляет неотъемлемую часть так называемой мукоцилиарной системы, являющейся первой линией защиты человека от антигенов окружающего мира благодаря содержанию различных факторов защиты (секреторный IgА, М, сывороточные иммуноглобулины, трансферрин, лизоцим, сурфактант и др.), что определяет биоценоз дыхательных путей и околоносовых пазух. На слизистой дыхательных путей оседает более 60% вдыхаемых микроорганизмов. Оптимальное соотношение характера слизи и функциональной способности мерцательного эпителия предотвращает колонизацию постоянно попадающей в дыхательные пути микрофлоры. В результате воздействия инфекционного агента (вначале вирусного, а затем бактериального) и развития воспалительного процесса изменяются свойства секрета, нарушается мукоцилиарный транспорт.
Таким образом, одним из важнейших аспектов патогенетической терапии синусита является назначение средств, влияющих на продукцию и свойства мокроты, – мукорегуляторов. Среди мукорегуляторов выделяют 3 основные группы в зависимости от преобладающего механизма действия: экспекторанты, муколитики и мукокинетики. Особое место занимает Миртол стандартизированный, который объединяет свойства мукокинетика, муколитика, антимикробного и противовоспалительного препарата.
С 2005 г. были опубликованы 5 систематических обзоров и метаанализ эффективности антимикробной терапии острых бактериальных синуситов (ОБС) у взрослых по сравнению с плацебо. В этих исследованиях было выявлено, что примерно у 65% пациентов, получавших плацебо, улучшение наступало спонтанно без использования антибиотиков. Это может привести к ошибочному выводу о том, что некоторые пациенты с ОБС не нуждаются в антибактериальной терапии. Исследования у детей показали другие результаты, согласно которым доля спонтанных улучшений уменьшилась до 32%. Вполне вероятно, что эта очевидная разница в оценке эффективности антибактериальной терапии у детей и взрослых связана с более строгими критериями включения пациентов в педиатрические исследования. Кроме того, дети с ОБС, возможно, лучше реагируют на антибиотики, чем взрослые.
До сих пор не прекращаются поиски новых антибиотиков, проводятся исследования, направленные на повышение эффективности уже известных препаратов. В настоящее время предложена новая технология Солютаб, позволившая создать таблетки, в которых молекулы действующего вещества объединяются в микрогранулы. Благодаря этому появляются условия для высвобождения антибиотика в зоне его максимального всасывания – кишечнике.
Флемоклав Солютаб позволяет создавать в крови концентрации амоксициллина, близкие к таковым при парентеральном введении, что, с одной стороны, обеспечивает высокую и прогнозируемую концентрацию препарата в очаге инфекции. Кроме того, таблетки Флемоклав Солютаб, содержащие 1 г действующего вещества, можно принимать 2 р./сут. (эквивалентны по эффективности и безопасности у взрослых приему 500 мг 3 р./сут.), что делает режим лечения еще более удобным для пациентов, а следовательно, позволяет улучшить их приверженность к терапии. При этом важным преимуществом препарата, изготовленного по технологии диспергируемых таблеток Cолютаб, является меньшая (почти в 2 раза) межиндивидуальная вариабельность концентраций клавулановой кислоты в сыворотке крови. С клинической точки зрения это означает, что диспергируемая лекарственная форма обеспечивает более стабильное и легче прогнозируемое терапевтическое действие и способствует минимизации вероятности развития нежелательных лекарственных реакций. При применении Флемоклава Солютаб значительно снижается, в частности, частота такой нежелательной реакции, как диарея, которая при применении других препаратов амоксициллина/клавуланата достигает 24%. Лучшая переносимость, широкий спектр действия и защищенность от пенициллиназы Флемоклава Солютаб по сравнению с обычными пероральными лекарственными формами антибиотиков с соответствующими действующими веществами позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора у пациентов с острым синуситом.
Все изложенное выше определяет сложность проблемы диагностики и лечения ОБС.
Однако, как уже обсуждалось, как бы ни были блестящи результаты экспериментальных и лабораторных исследований, необходимы доказательства клинической эффективности любого препарата при конкретных заболеваниях. В этой связи мы провели собственное исследование эффективности и безопасности мукорегуляторов и антибактериальной терапии при лечении больных острым катаральным и гнойным синуситами.
Цели исследования: сравнительный анализ эффективности Миртола стандартизированного и ацетилцистеина при лечении острого катарального и гнойного синуситов; определение эффективности антибактериальной терапии Флемоклавом Солютаб.
В исследовании участвовали 80 пациентов (54 женщины и 26 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет. Критерии включения пациентов в исследование, установленные его протоколом, были следующие: возраст больных – 18–60 лет; наличие острого катарального или гнойного синусита; синусит легкой или среднетяжелой степени выраженности, подтвержденный рентгенологически; способность пациента к адекватному сотрудничеству.
Критерии исключения пациентов из исследования: беременность и лактация; индивидуальная непереносимость одного из компонентов лечения; наличие аллергии на антибиотики пенициллинового ряда; аллергический ринит; бронхиальная астма; анатомические аномалии (полипозные синуситы, кисты околоносовых пазух, грубые деформации внутриносовых структур, препятствующие дренированию околоносовых пазух); синусит тяжелой степени выраженности – риногенные орбитальные и/или внутричерепные осложнения; одонтогенный синусит; наличие в анамнезе операций на околоносовых пазухах; сахарный диабет, заболевания крови, онкологические заболевания, гипертоническая болезнь II–III ст.
Критерии исключения пациентов из исследования в период лечения: все виды аллергических реакций в связи с приемом одного из используемых лекарственных препаратов; явное утяжеление течения синусита на фоне лечения, делающее необходимым дальнейшее медицинское вмешательство; некомплаентность пациента; использование анальгетиков пациентом во время лечения.
Проведена рандомизация больных на 2 группы согласно диагнозу, каждая из групп в дальнейшем разделена случайным образом на 2 подгруппы, сходные по возрастному и половому составу. В 1-ю группу были включены больные острым катаральным риносинуситом (40 человек). В подгруппе 1А (основная) проводилась терапия Миртолом стандартизированным, деконгестантом, была выполнена диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при 1-м визите (20 человек); в подгруппе 1В (контрольная) – терапия ацетилцистеином, деконгестантом, лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при 1-м визите (20 человек).
2-ю группу составили больные острым гнойным риносинуситом (40 человек). В подгруппе 2А (основная) проводилась терапия Миртолом стандартизированным, амоксициллин/клавуланатом 875/125 мг 2 р./сут. (Флемоклав Солютаб), деконгестантом, была выполнена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи при 1-м визите, в дальнейшем – с лечебной целью (20 человек); в подгруппе 2В (контрольная) – терапия ацетилцистеином, амоксициллин/клавуланатом 875/125 мг 2 р./сут. (Флемоклав Солютаб), деконгестантом, лечебно-диагностическая пункция при 1-м визите, в дальнейшем – с лечебной целью (20 человек).
Курс лечения больных всех групп составлял от 5 до 10 дней. Все пациенты с диагнозом «острый гнойный синусит» предъявляли жалобы на заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, головную боль, боль или чувствительность при пальпации передних стенок околоносовых пазух, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
У пациентов с диагнозом «острый катаральный синусит» имелись жалобы на слабую или умеренную заложенность носа, слизистое отделяемое из носа.
Критерии, по которым оценивалась эффективность лечения, включали в себя динамику клинических симптомов (температура тела, заложенность носа, появление патологических выделений из носа, головная боль, локальная боль в области околоносовых пазух, усиление боли при наклоне головы, расстройство обоняния); данные исследования болевых точек при надавливании в лицевой области; данные эндоскопического исследования полости носа (состояние слизистой оболочки, в т.ч. состояние остиомеатального комплекса, наличие отделяемого, его характер и количество). Все описанные признаки оценивались в баллах по следующей шкале: 0 – симптом/признак отсутствует; 1 – симптом/признак слабо выражен; 2 – симптом/признак умеренно выражен; 3 – симптом/признак сильно выражен.
Помимо вышеперечисленного нами проводилась оценка скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа (сахариновый тест по общепринятой методике) и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (введение 0,1 г метиленового синего, растворенного в агаровом геле [Марков Г.И., 1986] во время пункции). Больным в первый день исследования проводились ультразвуковая синусо-скопия и рентгенография околоносовых пазух.
Клиническую эффективность и безопасность препарата оценивали на 1, 3, 5–7 сут. на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, риноскопической картины, мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, по наличию или отсутствию нежелательных явлений.
Подгруппа 1А, основная. У 11 пациентов данной подгруппы заложенность носа и патологические выделения из носа были слабовыраженными. Во время 2-го визита (3-й день) у этих пациентов отмечался полный регресс симптомов. 8 пациентов имели умеренно выраженные вышеуказанные симптомы с полным регрессом на 6-й день, 1 пациент – умеренно выраженные патологические выделения из носа и слабо выраженную заложенность носа, отмечалась закономерная динамика симптомов с полным регрессом симптоматики на 6-й день.
При 1-м визите у всех пациентов данной подгруппы при эндоскопическом осмотре полости носа имели место отек и гиперемия ее слизистой оболочки, при этом слизистое отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи отмечено у 14 пациентов.
При рентгенологическом обследовании у всех больных данной подгруппы было выявлено снижение пневматизации синуса за счет пристеночного утолщения слизистой оболочки.
При ультразвуковой синусо-скопии наличие жидкости не имелось ни у одного пациента, убедительных данных за заинтересованность верхнечелюстной пазухи также не выявлено. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи не коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения нам интерпретировать не удалось.
Нежелательных эффектов при использовании протокольной схемы лечения в данной группе пациентов зарегистрировано не было. Продолжительность курса лечения составила 5 дней у 10 пациентов и 6 дней – еще у 10 пациентов.
Подгруппа 1В, контрольная. 14 пациентов отмечали умеренную заложенность носа, слизистое отделяемое и дискомфорт в области пораженного синуса. У остальных 6 пациентов наблюдалась слабовыраженная заложенность носа. У всех пациентов этой подгруппы регресс симптомов наступал к 7-му дню.
При 1-м визите у всех пациентов данной подгруппы при эндоскопическом осмотре полости носа имели место отек и гиперемия ее слизистой оболочки, при этом слизистое отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи отмечено у 8 пациентов.
При рентгенологическом обследовании у всех больных данной подгруппы наблюдалось снижение пневматизации синуса за счет пристеночного утолщения слизистой оболочки.
При ультразвуковой синусо-скопии наличие жидкости не выявлено ни у одного пациента, убедительных данных за вовлеченность верхнечелюстной пазухи также не имелось. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи не коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения нам интерпретировать не удалось.
Нежелательных эффектов при использовании протокольной схемы лечения в данной группе пациентов зарегистрировано не было. Продолжительность курса лечения составила 6 дней у 1 пациента и 7 дней – у 19 пациентов.
Заключение. В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в 1А подгруппе проходило достоверно быстрее (p<0,05), чем в подгруппе 1В. Средняя продолжительность курса лечения в 1А подгруппе также оказалась меньше на 1 сут.
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики отмечалось достоверно (p<0,05) более быстрое исчезновение симптомов заболевания в 1А подгруппе – уже ко времени 2-го визита выраженность патологической симптоматики в этой группе снижалась более чем в 3 раза, чего не происходило в 1В подгруппе (рис. 1).
Подгруппа 2А, основная. У всех пациентов 2А подгруппы при эндоскопическом осмотре во время 1-го визита наблюдались значительно отечная, гиперемированная слизистая оболочка полости носа, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи. При рентгенологическом обследовании выявлено гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе.
При ультразвуковой синусо-скопии у всех пациентов определяли уровень жидкости в пораженной пазухе. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали отсутствие патологического отделяемого при контрольной пункции верхнечелюстной пазухи у всех пациентов.
У всех пациентов данной подгруппы улучшение общего состояния зарегистрировано на 2–3 сут., нормализация температуры тела – ко 2-му визиту. У всех пациентов отмечена нормализация эндоскопической картины слизистой оболочки полости носа к 3-му визиту (7 дней). У 12 больных заложенность носа, патологические выделения из носа, головная боль и локальная боль в области передних стенок синусов полностью купировались к 3-му визиту, а у 8 пациентов – ко 2-му визиту. Нормализация показателей мукоцилиарного клиренса (МЦК) верхнечелюстной пазухи отмечена у 8 пациентов на 3-й день лечения. МЦК полости носа полностью восстановился у 2 пациентов к 3-му дню лечения.
У 10 пациентов данной подгруппы при пункции верхнечелюстной пазухи гнойное отделяемое отсутствовало уже к 3-му дню лечения. При контрольной пункции на 7–й день терапии патологического отделяемого не было у всех пациентов подгруппы.
У 1-го пациента данной подгруппы на 5-й день лечения было отмечено появление диареи слабой степени выраженности, которую, учитывая отсутствие нежелательных явлений в 1А и 1В подгруппах, а также данные о нежелательных эффектах препаратов протокольной схемы лечения, мы отнесли к побочному действию препарата Флемоклав Солютаб. Пациент из исследования не исключался. Продолжительность курса лечения у всех пациентов составила 7 дней.
Подгруппа 2В, контрольная. У всех пациентов 2В подгруппы при эндоскопическом осмотре во время 1-го визита наблюдались значительно отечная, гиперемированная слизистая оболочка полости носа, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе на стороне пораженной пазухи. При рентгенологическом обследовании выявлено гомогенное затемнение или уровень жидкости в синусе.
При ультразвуковой синусо-скопии у всех пациентов определяли уровень жидкости в пораженной пазухе. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии. Динамические изменения ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали отсутствие патологического отделяемого при контрольной пункции верхнечелюстной пазухи у 18 пациентов.
У всех пациентов данной подгруппы улучшение общего состояния зарегистрировано на 2–3 сут., нормализация температуры тела – ко 2-му визиту. У всех пациентов отмечена нормализация эндоскопической картины слизистой оболочки полости носа к 3-му визиту (7 дней). У 18 больных – заложенность носа, патологические выделения из носа, головная боль и локальная боль в области передних стенок синусов полностью купировались к 3-му визиту, а у 2 пациентов – ко 2-му визиту. Нормализация показателей МЦК верхнечелюстной пазухи отмечена у 2 пациентов на 3-й день лечения. МЦК полости носа полностью восстановился у всех пациентов к 7-му дню лечения.
У 8 пациентов данной подгруппы при пункции верхнечелюстной пазухи гнойное отделяемое отсутствовало к 3-му дню лечения. При контрольной пункции на 7-й день терапии патологическое отделяемое в виде единичного слизисто-гнойного сгустка сохранялось у 2 пациентов.
У 2 пациентов данной подгруппы на 4-й и 5-й дни лечения было отмечено появление диареи слабой степени выраженности. Пациенты из исследования не исключались.
Заключение. В целом восстановление скорости мукоцилиарного транспорта слизистых оболочек полости носа и верхнечелюстной пазухи в подгруппе 2А проходило достоверно быстрее (p<0,05), чем в подгруппе 2В. Сравнение продолжительности курса лечения в 2А и 2В подгруппах не проводилось ввиду необходимости соблюдения сроков проведения курса антибактериальной терапии.
При оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в 2А и 2В подгруппах достоверной разницы (p>0,05) в скорости уменьшения выраженности патологических симптомов гаймороэтмоидита зарегистрировано не было (рис. 2).

Выводы
1. Основным методом лечения гнойного синусита является системная антибактериальная терапия. При добавлении различных мукорегуляторов в комплексное лечение гнойного синусита достоверной разницы при оценке динамики изменения выраженности клинической симптоматики в обеих группах не зарегистрировано.
2. При использовании в комплексном лечении острого катарального синусита мукорегуляторов отмечается достоверно более быстрое (p<0,05) исчезновение симптомов заболевания, чем при применении традиционных муколитиков (АЦЦ).
3. Лучшая переносимость, широкий спектр действия и защищенность от b-лактамаз Флемоклава Солютаб позволяют рекомендовать его в качестве препарата выбора у пациентов с острым синуситом.
4. Данные ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи полностью коррелировали с данными рентгенографии при гнойном верхнечелюстном синусите, при катаральном синусите синусо-скопия оказалась малоинформативной. Динамические изменения данных ультразвуковой синусо-скопии верхнечелюстной пазухи в процессе лечения отражали динамику течения заболевания только при гнойной форме синусита.

Рис. 1. Динамика изменения выраженности клинической симптоматики в 1А и 1В подгруппах по сумме оценочных баллов выраженности симптомов синусита при 1, 2 и 3 визитах

Рис. 2. Динамика изменения выраженности клинической симптоматики в 2А и 2В подгруппах по сумме оценочных баллов выраженности симптомов синусита при 1, 2 и 3 визитах

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak