Гнойные осложнения воспалительных заболеваний глотки

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 08.04.2015 стр. 332
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Гнойные осложнения воспалительных заболеваний глотки // РМЖ. 2015. №6. С. 332

Осложнения воспалительных заболеваний глотки разделяют на гнойные (паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона, ретрофарингеальный абсцесс, флегмона шеи, медиастинит, сепсис) и негнойные (скарлатина, септический шок, ревматизм, острый гломерулонефрит). Вопросу о гнойных осложнениях воспалительных заболеваний глотки отечественная литература уделяет сравнительно мало внимания. В то же время возникновение таких осложнений является весьма важной проблемой, порой с непредсказуемыми последствиями.

Диагностика паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса обычно не представляет трудностей. Однако при локализации воспалительного процесса в пара- и ретрофарингеальном пространствах возможны диагностические ошибки. Такие заболевания, своевременно не диагностированные и адекватно не леченные, дают высокий процент смертности в результате развития медиастинита, сепсиса и других осложнений [1–4].

Парафарингеальный абсцесс (флегмона) – сравнительно редкое осложнение воспалительного процесса в миндалине или окружающих ее тканях. В большинстве случаев он возникает у больных паратонзиллитом [2]. Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел − spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным, или окологлоточным) и задний отдел − spatium retropharyngeum (ретрофарингеальное, или позадиглоточное пространство). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки − aponeurosis pharyngopraevertebralis [5]. В клиническом отношении большое значение имеет передний отдел парафарингеального пространства, т. к. в нем, как правило, и развиваются острые гнойные процессы [2, 5].

Парафарингеальные абсцессы и флегмоны в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в отдельных случаях (при верхушечных мастоидитах) – отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболевания является гнойный паротит или травма глотки, в частности инородным телом [2, 6–8].

Тонзиллогенные парафарингеальные абсцессы могут развиваться вследствие прорыва гноя при паратонзиллярных абсцессах и как осложнение после их вскрытия, когда случайно повреждается боковая стенка глотки и инфицируется клетчатка парафарингеального пространства. Аналогичным путем иногда возникает инфицирование этого пространства во время анестезии при тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом [2, 6–8]. Большое значение при тонзиллогенных парафарингеальных абсцессах имеет лимфогенный занос инфекции в регионарные лимфатические узлы шеи, что впоследствии может осложниться их нагноением [2, 7, 9, 10].

При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечается резкая боль при глотании, в основном на стороне поражения. За 2–3 дня она становится настолько интенсивной, что больной отказывается от пищи. Боль иррадиирует в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается: отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. д. На 3–4-й день заболевания появляется тризм, обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти [1, 8, 9, 12].

В результате наличия токсических явлений у больных с парафарингеальными абсцессами (флегмонами) наблюдаются реактивные изменения со стороны органов кровообращения и кроветворения, а нередко и почек. Температурная реакция организма обычно выраженная (свыше 38ºС). Отмечаются приглушенность тонов сердца, тяжелое нарушение сердечной деятельности. Изменения периферической крови, как правило, свидетельствуют о наличии гнойного воспаления в организме. После вскрытия и дренирования парафарингеального абсцесса (флегмоны) общее состояние больных и картина крови заметно улучшаются [2, 3, 11, 12].

У большинства больных отмечается реакция со стороны лимфатических узлов, чаще всего подчелюстных, глубоких шейных яремных и латеральных поверхностных. Однако при образовании в парафарингеальном пространстве воспалительного очага определить отдельные лимфатические узлы часто не удается, т. к. вся подчелюстная область и верхний отдел боковой поверхности шеи представляют собой плотный болезненный инфильтрат. Порой наблюдается диффузная инфильтрация тканей в подчелюстной области, боковой поверхности шеи с распространением на подбородочную и окологортанную области: ткани бывают очень плотными, болезненными при пальпации. В большинстве случаев наблюдается ограниченный воспалительный инфильтрат, занимающий подчелюстную и шейную области. Иногда все ткани от угла нижней челюсти до ключицы значительно инфильтрированы, при пальпации весьма болезненны [1, 6, 9, 10].

Гиперемии кожных покровов, а также флюктуации в области ограниченной или разлитой инфильтрации тканей, как правило, не бывает. При гнойном подчелюстном или шейном лимфадените кожа может быть гипере­мированной, прощупываются участки флюктуации [2, 3, 8, 11, 12].

Большое диагностическое значение при острых тонзиллогенных воспалениях парафарингеального пространства имеют фарингоскопические изменения. Наиболее выраженным признаком абсцесса или флегмоны парафарингеального пространства является наличие выбухания (инфильтрата) в области боковой стенки глотки; слизистая оболочка над воспалительным уплотнением значительно инфильтрирована [2, 6, 11, 12].

Клиника парафарингеального абсцесса (флегмоны) не всегда укладывается в определенные рамки, характерные для этого заболевания, нередко отмечаются стертость симптомов, затруднение при их интерпретации. Гнойное воспаление парафарингеального пространства чаще всего протекает с формированием абсцесса, значительно реже наблюдается развитие разлитой флегмоны. Флегмонозный процесс развивается по клетчаточным и межмышечным пространствам, лимфатическим путям, обычно бывает распространенным, иногда прогрессирующим, т. е. приводит к тяжелым осложнениям, например, к переходу гнойного процесса на переднее и заднее средостение, к тромбофлебиту, а иногда и к сепсису [13–16].

При парафарингитах необходимо немедленно начинать интенсивную противовоспалительную терапию – парентерально вводить максимальную дозу препарата. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удаление миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т. д.). При наличии парафарингеального абсцесса или флегмоны требуются их вскрытие и достаточно хорошее дренирование. Последнее может быть проведено 2-мя путями: через нишу во время тонзиллэктомии и снаружи при боковой фаринготомии. Первый способ является наиболее доступным и технически простым, хотя и небезопасным из-за возможности повреждения крупных кровеносных сосудов. Основным способом является вскрытие парафарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.

Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления миндалины следует попытаться провести дренирование парафарингеального пространства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широкого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие проводят осторожно путем расщепления мышечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза [1, 3, 6, 12].

Нередко во время абсцесстонзиллэктомии обнаруживается, что ниша выстлана некротическими тканями, а в латеральном среднем или нижнем отделе имеется свищ, ведущий в парафарингеальное пространство. В таких случаях инструментом Гартмана расширяется свищевой ход, и после проникновения в парафарингеальное пространство абсцесс вскрывается и дренируется [2, 6].

После вскрытия парафарингеального пространства при подозрении на наличие гноя в ложе околоушной слюнной железы создается широкое сообщение с парафарингеальным пространством. Если во время операции обнаруживается, что ткани по направлению к ретрофарингеальному пространству изменены, то разрывается перегородка, разделяющая пара- и ретрофарингеальное пространства, и последнее дренируется. В тех случаях, когда гнойный процесс распространяется на дно полости рта или окологортанную область, эти отделы тщательно обследуются, разъединяются образовавшиеся спайки и рубцы. Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, им в течение 2–3 дней следует вводить жидкости в/в капельно (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, декстрана и т. д.) или кормить их через носопищеводный зонд [12, 14].

Иногда парафарингеальный абсцесс (флегмона) строго ограничен, и вовремя проведенное вскрытие и адекватное дренирование абсцесса ведут к быстрому излечению. Однако нередко гнойный процесс распространяется на соседние ткани, окружающие парафарингеальное пространство [13, 15, 16].

При недренированном парафарингеальном абсцессе развиваются тяжелые осложнения, чаще всего сепсис. Процесс может распространяться вверх до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного сплетения, затем ретроградно инфицируется кавернозный синус, в результате чего развиваются его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к флегмоне шеи и медиастиниту [17–20].

Флегмоны шеи представляют опасность для жизни больного, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями этой области, возможностью быстрого распространения процесса по клетчаточным пространствам и генерализации инфекции [4, 13, 20].

В последнее время отмечается некоторый рост числа больных с флегмонами шеи. Это связано с разными причинами, как правило, всегда отмечаются позднее обращение больных за медицинской помощью, неадекватное стартовое лечение. Источниками флегмоны шеи могут быть инородные тела глотки и гортани, кариес зубов, паратонзиллярный абсцесс, флегмонозная ангина, парафарингит, периодонтит, слюннокаменная болезнь, перикоронариты, перелом и остеомиелит челюстей. Иногда флегмона шеи развивается в результате ранений стенок пищевода [4, 17, 18].

Флегмоны шеи подразделяют на верхние, средние и нижние, глубокие и поверхностные. Выделяют флегмоны подчелюстные и подбородочные; бокового или переднего, заднего отдела шеи; околопищеводные. Встречаются флегмоны, занимающие несколько анатомических областей, но не выходящие за пределы шеи, включая циркулярную флегмону шеи. В отдельную группу выделяют флегмоны, течение которых осложняется развитием медиастинита. По мнению многих авторов, это деление условно, однако в конкретной ситуации оно позволяет выбрать наиболее адекватный способ хирургического лечения [13, 14, 16, 20].

Для флегмон шеи характерно отсутствие склонности к прорыву наружу и спонтанному опорожнению, поэтому ведущим методом их лечения является хирургический, причем вмешательство должно быть проведено в максимально ранние сроки (профилактика медиастинита, сепсиса и др.). Необходимы широкие (лампасные) разрезы на шее с удалением пораженных участков тканей и качественным, беспрепятственным дренажом [4, 17, 18].

Особо неблагоприятно флегмона шеи протекает у пожилых пациентов и на фоне сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хронический алкоголизм, патологическое ожирение и др. [4].

Гнойное воспаление клетчатки средостения – гнойный медиастинит остается одной из тяжелых форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Распространенность этого заболевания не имеет тенденции к снижению. На протяжении многих лет заболеваемость первичными и вторичными гнойными медиастинитами колеблется в диапазоне 0,15–0,6 на 100 тыс. человек в год [21, 22].

Медиастиниты плохо диагностируются на ранних стадиях. Частично диагностические затруднения и ошибки объясняются недостаточными знаниями врачей в данной области. Объективные причины диагностических проблем заключаются в скудности начальных проявлений медиастинита и часто наблюдающихся диссоциациях между выраженностью и распространенностью процесса в средостении и самочувствием больного, между данными клинического и рентгенологического обследований. Медиастиниты протекают тяжело. Весьма затруднительно назвать другое хирургическое заболевание, которое с таким постоянством сопровождается развитием многочисленных и разнообразных жизнеугрожающих осложнений. Осложненное течение гнойного медиастинита наблюдается так часто, что порой достаточно сложно определиться, относится то или иное состояние к проявлениям гнойного медиастинита или к его осложнениям [21, 22].

Обследование больных с подозрением на гнойный медиастинит должно проводиться по специально разработанным алгоритмам и основываться на раннем применении методов, позволяющих в максимально короткие сроки подтвердить или исключить этот диагноз. Основу своевременной диагностики гнойного медиастинита составляют 3 непременных условия: предположение о возможности развития этого грозного осложнения у данного больного, знание клинической картины гнойного медиастинита и осведомленность об алгоритмах объективной диагностики гнойного медиастинита в различных клинических ситуациях.

Рентгенологическим способам исследований, безусловно, принадлежит ведущее место в объективной диагностике гнойных медиастинитов. Их основные рентгенологические признаки: расширение тени средостения и глубоких клетчаточных пространств шеи, наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения пузырьков и полосок газа, уровней жидкости.

В диагностике гнойных медиастинитов придается все большее значение компьютерной томографии. Основное показание к ее применению – это ситуация, когда имеется диссоциация между данными клиники и рутинного рентгенологического исследования.

Методики ультразвукового исследования органов средостения не получили еще достаточно широкого распространения, и сообщения о применении сонографии для диагностики гнойного медиастинита немногочисленны.

Лечение гнойного медиастинита, как и любого другого вторичного гнойного хирургического заболевания, складывается из устранения источника заболевания, адекватного дренирования гнойных полостей, рациональной антибактериальной терапии, посиндромной коррекции органных и системных расстройств [21, 22].

Эмпирическую антибиотикотерапию при гнойных медиастинитах, протекающих как банальный нагноительный процесс, следует проводить по принципу эскалации, а при гнойных медиастинитах, протекающих по типу некротизирующего фасциита, − по принципу деэскалации. Основу выбора антибактериальных препаратов для стартовой терапии должны составлять данные анализа антибиотикочувствительности штаммов, выделенных от больных отделения реанимации и интенсивной терапии данного стационара. В дальнейшем необходимы повторные микробиологические исследования в связи с высокой вероятностью смены возбудителей в процессе лечения.

Наиболее типичные рекомендации, содержащиеся в публикациях, посвященных эмпирической антибактериальной терапии гнойных медиастинитов, включают в себя следующие положения: при использовании в эмпирической антибактериальной терапии цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам III (цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) или IV поколения (цефепим); из препаратов группы аминогликозидов применяются гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин; при возможности выбора карбапенема предпочтительно использование меропенема; при неэффективности терапии карбапенемами используют ванкомицин; в случаях выявления флоры, малочувствительной к ванкомицину, последний обычно не отменяют, но лечение дополняют вторым антибиотиком или нитрофурановым препаратом; в случае неэффективности терапии гликопептидами к лечению добавляют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол) [21, 22].

Обязательным компонентом лечения больных гнойным медиастинитом должна быть иммунотропная терапия, при тяжелом течении – с использованием современных средств пассивной иммунизации.

Больные гнойным медиастинитом максимально рано должны быть обеспечены энтеральным зондовым питанием, позволяющим полностью компенсировать как энергетические, так и пластические потери. Ведение больных гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде помимо строгого соблюдения принципов терапии должно включать в себя реализацию программы мониторинга с целью раннего выявления осложнений, вероятность развития которых весьма высока. Одной из основных задач мониторинга является динамическая оценка эффективности санации гнойных полостей.

В клинической практике большинство глубоких флегмон шеи, следовательно, и вторичных гнойных медиастинитов, имеют тонзиллогенное происхождение. Поражения других локализаций чаще приводят к развитию поверхностных флегмон, при которых гнойные медиастиниты, как правило, не развиваются [21, 22].

Отличительной особенностью вторичных тонзиллогенных гнойных медиастинитов является то, что достаточно часто инфекционный процесс в медиастинальной клетчатке развивается на фоне выраженного иммунодефицита и протекает по типу некротизирующего фасциита. В таких случаях защитно-отграничительная роль фасциальных образований сводится на нет, а клиническое течение заболевания отличается значительной тяжестью и быстрым развитием осложнений [21, 22].

Кроме того, нельзя забывать о тонзиллогенном сепсисе, который является осложнением ангин, паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов и может быть острым и хроническим. В неотложной помощи нуждаются больные с его острыми формами. Для острого тонзиллогенного сепсиса характерны озноб со значительным повышением температуры тела, иктеричность склер, резкая слабость, головная боль, жажда, боль в суставах и мышцах. Снижение температуры тела сопровождается потоотделением. Может появиться геморрагическая сыпь, становятся болезненными и увеличиваются лимфатические узлы шеи, как правило, увеличиваются селезенка и печень. В крови – умеренная анемия, лейкоцитоз (20–30х109/л клеток), нейтрофилез (80–90%), лимфопения (5–15%), СОЭ 45–60 мм/ч. Из крови обычно высеивают стрептококк группы А, изредка стафилококк. При дифференциальной диагностике следует исключить другие возможные местные инфекционные очаги, которые могут явиться источником сепсиса [17, 18, 22].

Способом лечения является интенсивная антибиотикотерапия. Большое значение имеют устранение очага инфекции и прерывание путей ее распространения. При наличии паратонзиллита или выраженных признаков ангины миндалины удаляют в остром периоде. Если ангина уже закончилась, то миндалины могут быть временно сохранены [2, 19, 21, 24].

Если, несмотря на проведение антибиотикотерапии и вскрытие паратонзиллярного абсцесса (и тонзиллэктомию), клинические проявления сепсиса сохраняются, и отмечается болезненность сосудистого пучка на шее, показана операция. Сигналом к ее выполнению может быть появление очередного озноба. Операция заключается в ревизии вен миндалин вплоть до внутренней яремной (доступ такой же, как при перевязке наружной сонной артерии). Оптимальный уровень разреза – место впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную. В случае тромбирования лицевой или яремной вены их резецируют в пределах непораженных частей. Встречающиеся по ходу операции увеличенные, воспаленные или расплавленные лимфатические узлы иссекают. У таких больных следует одновременно дренировать клетчатку парафарингеального пространства [17, 18, 20, 22, 23].

Операцию обычно проводят с одной стороны, которую определяют по клинической симптоматике. В том случае, если невозможно определить «виновную» сторону, например, при развитии сепсиса ко времени излечения ангины, то операция может быть двусторонней. Если крупные вены кажутся интактными, то их прослеживают вверх до паратонзиллярной области [2].

Таким образом, проблема лечения больных парафарингитом, парафарингеальным абсцессом с образованием глубоких флегмон шеи и медиастинитом, тонзиллогенным сепсисом остается чрезвычайно актуальной. Несмотря на значительный арсенал средств медикаментозного лечения данных заболеваний, сохраняющийся высокий процент осложнений требует особого внимания к этой проблеме и подготовки персонала с целью своевременной диагностики и адекватной терапии подобных больных.

Флегмоны шеи и медиастиниты тонзиллогенной этиологии отличаются бурным течением и высокой летальностью. Это обусловлено снижением иммунологической реактивности организма, высокой вирулентностью инфекции, поздним обращением больного за специализированной помощью, неадекватной стартовой терапией.

Для успешного лечения больных с флегмоной шеи, гнойным медиастинитом, сепсисом необходимо тесное взаимодействие оториноларинголога, хирурга-стоматолога, торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, детального обследования в специализированном ЛОР-отделении, раннего и адекватного хирургического вмешательства и комплексной консервативной терапии.

Литература
  1. Еременко В.И. Об осложнении при паратонзиллярном абсцессе // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983. № 4. С. 65–66.
  2. Назарова Г.Ф. Острый паратонзиллит и парафарингит, их хирургическое лечение: Автореф. … докт. мед. наук. М., 1965.
  3. Collin J., Beasley N. Tonsillitis to mediastinitis // J. Laryngol. Otol. 2006. Vol. 120 (11). P. 963–966.
  4. Vieira F., Allen S.M., Stocks R.M., Thompson J.W. Deep neck infection. Otolaryngol. Clin. North Am. // 2008. Vol. 41 (3). P. 459–483.
  5. Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними общие заболевания. М.: Медицина, 1970. 383 c.
  6. Боенко С.К., Лозицкая В.И., Шварцман А.Я. Флегмоны и абсцессы парафарингеального пространства у больных после тонзиллэктомии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1978. № 4. С. 57–61.
  7. Киселев А.С. К диагностике острого гнойного воспаления пара- и ретрофарингеального пространств // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 4. С. 80–82.
  8. Sethi D.S., Stanley R.E. Parapharyngeal abscesses // J. Laryngol. Otol. 1991. Vol. 105 (12). P. 1025–1030.
  9. Крюков А.И. и др. Актуальность проблемы хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2009. № 5. С. 4–6.
  10. Мечев А.Д. Обширный паратонзиллярный абсцесс // Вестник оториноларингологии. 1989. № 5. С. 62.
  11. Brook I. Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses // J. Oral Maxillofac. Surg. 2004. Vol. 62 (12). P. 1545–1550.
  12. Franzese C.B., Isaacson J.E. Peritonsillar and parapharyngeal space abscess in the older adult // Am. J. Otolaryngol. 2003. Vol. 24 (3). P. 169–173.
  13. Русанова Н.П., Лебедева Л.М., Мухин Ю.А. Флегмоны шеи // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. № 2. С. 51–53.
  14. El-Sayed Y., al Dousary S. Deep-neck space abscesses // J. Otolaryngol. 1996. Vol. 25 (4). P. 227–233.
  15. Fücsek M., Tompos T., Kelemen A. Successfully treated neck abscess secondary to peritonsillar abscess // Orv. Hetil. 2005. Vol. 146 (29). P. 1549–1551.
  16. Huang Т.Т. et al. Deep neck infection: analysis of 185 cases // 2004. Vol. 26 (10). P. 854–860.
  17. Kinzer S. et al. Severe deep neck space infections and mediastinitis of odontogenic origin: clinical relevance and implications for diagnosis and treatment // Acta Otolaryngol. 2009. Vol. 129 (1). P. 62–70.
  18. Jović R. et al. Results of treatment of deep neck abscesses and phlegmons // Med. Pregl. 1999. Vol. 52 (9–10). P. 402–408.
  19. Machała W., Smiechowicz K., Gaszyński T. Severe sepsis as a complication of descending necrotizing mediastinitis due to a peritonsillar abscess. A case study // Otolaryngol Pol. 2006. Vol. 60 (2). P. 211–215.
  20. Rana R.S., Moonis G. Head and neck infection and inflammation // Radiol. Clin. North Am. 2011. Vol. 49 (1). P. 165–182.
  21. Shah R.K., Chun R., Choi S.S. Mediastinitis in infants from deep neck space infections // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. Vol. 140 (6). P. 936–938.
  22. Pinto А. et al. Infections of the neck leading to descending necrotizing mediastinitis: Role of multi-detector row computed tomography // Eur. J. Radiol. 2008. Vol. 65 (3). P. 389–394.
  23. Maroldi R. et al. Emergency imaging assessment of deep neck space infections / // Semin. Ultrasound CT MR. 2012. Vol. 33 (5). P. 432–442.
  24. Sichel J.Y. et al. Redefining parapharyngeal space infections // Ann. tol. Rhinol. Laryngol. 2006. Vol. 115 (2). P. 117–123.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak