Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 18.04.2012 стр. 458
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Поляева М.Ю., Горовая Е.В. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // РМЖ. 2012. №9. С. 458

Эндоназальные вмешательства занимают ведущее место в структуре хирургического лечения ЛОР–патологии, при этом лидируют коррекции деформаций перегородки носа (ПН) [7,15]. За более чем столетнюю историю операция на ПН эволюционировала от резекции к пластике. Разработанные за этот период методики хирургического вмешательства касаются в основном костно–хрящевого остова ПН, который определяет ее форму.

Хотя малоинвазивные хирургические вмешательства характеризуются меньшими осложнениями, проблема послеоперационных перфораций ПН остается достаточно актуальной. При проведении септопластики (по сравнению с резекцией по Killian) частота формирования перфорации уменьшается в 8 раз и составляет 0,86% [17]. Создается радужная картина – откажись от проведений подслизистой резекции ПН, делай септопластику, и только у 117–го пациента может сформироваться перфорация в ПН. Но больных с данным заболеванием не становится меньше.
Так, за период с 2009 по 2010 г. в клинике МНПЦ оториноларингологии ДЗ Москвы из 102 человек, оперированных по поводу деформации ПН, у 12 имелась ее перфорация. Обследовав данных больных и изучив представленную медицинскую документацию (если таковая имелась), мы констатировали, что в подавляющем большинстве случаев провести анализ причин, которые вызвали данное осложнение, не представляется возможным.
При изучении данного вопроса нами было отмечено, что даже за рубежом, где в учреждениях здравоохранения широко внедрены электронные карты больного, позволяющие провести объективный анализ возможных причин развития перфорации ПН, таких работ буквально единицы. Мы обратились к результатам исследования, проведенного в университетской клинике г. Осло (Норвегия) с 1981 по 2005 г. Авторы изучили медицинскую документацию 197 пациентов с перфорацией ПН. Ведущей причиной, вызвавшей перфорацию, была хирургическая травма полости носа, которая отмечалась у 47,2% от общего числа обследованных. Резекции по Killian авторы отвели 14,7%, септопластике – 16,3%, применению каутера – 9,6%, внутриносовой тампонаде – 6,6% [12].
Конечно, данные результаты не отражают полной картины, так как авторы не рассматривают соотношение полученных данных к общему числу прооперированных больных. Но, на наш взгляд, ценность данной работы заключается в том, что решение проблемы образования послеоперационных перфораций ПН нельзя сводить лишь к технике проведенной операции. Ф.С. Бокштейн в своей монографии «Внутриносовая хирургия» пишет, что перфорация может развиться «после операции, проведенной даже опытным хирургом» [2]. Учитывая тяжелое течение данного заболевания и большие сложности дальнейшего лечения, хирург при проведении коррекции деформаций ПН не должен пренебрегать мерами, направленными на профилактику развития перфорации ПН [14]. Даже незначительный сбой при проведении операции в итоге может привести к осложненному течению послеоперационного периода.
В патогенезе послеоперационной перфорации ПН можно выделить следующие ключевые звенья. Чрезмерная хирургическая травма, ведущая к нарушению микроциркуляции в ПН, вызывает некротическое поражение слизистой оболочки (СО) и хондромаляцию с последующей резорбцией части четырехугольного хряща, что в комбинации с бактериальной инвазией приводит к формированию перфорации. К факторам, повышающим риск развития данного осложнения, относятся интраоперационные разрывы СО, послеоперационные гематомы ПН, рецидивы носовых кровотечений и ретампонада полости носа [6,13,14,16].
Если экстраполировать классификацию А.И. Юниной, касающуюся травм органов шеи, на перфорации ПН, то данный «дефект» можно отнести к «объемному», при котором «отсутствуют все слои тканей, формирующих стенку органа» [11]. Изолированные разрывы СО ПН и хондромаляцию (или резобцию) четырехугольного хряща можно отнести к «плоскостным дефектам», при которых «утрачивается один из слоев» стенки органа с последующим его «замещением рубцовой тканью». А.И. Юнина указывает, что «объемные» и «плоскостные» дефекты подлежат пластическому закрытию, при этом лечение должно быть начато как можно раньше, так как «ткани» в это время «менее ригидны». Пластическое восстановление «плоскостных дефектов» может применяться как самостоятельный вид вмешательства, а также быть одним из этапов хирургического лечения «объемных дефектов» [11].
Хирургическая тактика в отношении перфорации ПН, возникшей остро во время операции, определена – это одномоментная пластика с реимплантацией хряща или костного фрагмента перпендикулярной пластинки решетчатой кости [2,7,9]. Но несмотря на то, что на данный момент мукоперихондрий рассматривается как отдельный орган, а его целостность определяет качество мукоцилиарного транспорта [6,7,9], мы не нашли четко обоснованных рекомендаций в отношении интраоперационных разрывов СО ПН.
При этом, изучая данный вопрос, мы отметили ряд противоречий. Так, Ф.С. Бокштейн указывает на то, что одной из причин перфорации является «нарушение целостности слизистой оболочки на одной стороне», т.е. разрыв [2]. Но далее автор пишет, что «разрывы на месте гребней или шипов не имеют значения для исхода операции, если только к концу операции правильно укладывать слизистую». В.С. Погосов в аналогичной ситуации рекомендует реимплантировать предварительно истонченный хрящ [9]. Многие авторы рассматривают разрывы СО во время операции как профилактику септальных гематом [2,7,14].
В результате проведенного анализа мы пришли к следующим взаимодополняющим выводам:
• септопластика как современный хирургический метод лечения деформаций ПН проводится с целью восстановления срединного положения ПН с сохранением морфологической структуры оперируемого органа;
• «плоскостные дефекты» ПН, к которым относятся интраоперационные разрывы мукоперихондрия, приводят к тому, что тканевой дефицит в своем развитии замещается рубцом или является причиной перфорации.
Таким образом, разработка оптимальной хирургической тактики в отношении интраоперационных разрывов СО ПН представляется нам чрезвычайно актуальной задачей, решение которой повысит эффективность лечения деформаций ПН и снизит вероятность развития перфорации ПН.
Нашу работу мы условно разделили на два этапа: охарактеризовать разрывы СО ПН, требующие пластического закрытия; определить оптимальную хирургическую тактику в зависимости от вида и размера разрыва СО ПН.
Под нашим наблюдением в период с 2009 по 2011 г. находилось 158 пациентов с деформацией ПН и сопутствующим гипертрофическим ринитом. Мужчин было 81, женщин – 77. Возраст больных – от 19 лет до 51 года. Всем больным была проведена септопластика с шинированием ПН и нижняя щадящая конхотомия. Если в ходе операции имелся дефект костно–хрящевого остова ПН, его восполняли реимплантированным аутотрансплантатом (фрагмент четырехугольного хряща, дезинтегрированный в «крушилке»). Во всех случаях стентирование ПН осуществлялось по методике А.И. Крюкова [3]. Тампонаду полости носа проводили секционными силиконовыми гидротампонами в течение 24 ч после операции [4]. Срок экранирования ПН составил 7 сут., после чего сплинты удаляли.
Критериями включения в наше исследование были больные с односторонними линейными разрывами СО ПН, возникшими в ходе септопластики. Из исследования исключали пациентов с сопутствующей патологией, влияющей на репаративные процессы (сахарный диабет, субатрофия слизистой оболочки полости носа), с множественными или двусторонними интраоперационными разрывами СО ПН и случаями рецидива носового кровотечения, которые требовали ретампонады полости носа.
Срок наблюдения за пациентами составил 35 дней. При этом нами были использованы следующие методы исследования: передняя активная риноманометрия (ПАРМ) до лечения и на 35–й день после операции; тест с сахарином – на 10–й и 35–й день лечения (исследовалась активность мукоцилиарного транспорта СО ПН поочередно в левой и правой половине носа). Эндоскопическое исследование полости носа – визуальный контроль состояния СО ПН и, в частности, области ее разрыва мы проводили ежедневно с 7 по 10 сут. после лечения, далее перерыв между исследованиями составил 2–3 дня. Динамический эндоскопический осмотр полости носа был дополнен визуально–аналоговым исследованием (ВАШ): состояние покровных тканей в области разрыва оценивали визуально, при этом пальпаторно (пуговчатым зондом) исследовали ригидность подлежащих тканей.
В зависимости от длины разрыва мукоперихондрия всех больных мы разделили на три группы: в I группу вошли пациенты с длиной разрыва СО ПН до 0,4 см, во II группу – от 0,4 до 0,7 см, в III группу – от 0,7 до 1,2 см. В каждой клинической группе мы выделили по три подгруппы, при этом критерием распределения больных служило наличие или отсутствие дефицита покровных тканей ПН при сопоставлении листков СО в месте разрыва: А–подгруппы – листы СО укладывались внахлест, т.е. вследствие выраженного искривления остова ПН имелся избыток покровных тканей; В–подгруппы – при сопоставлении краев разрыва дефицит покровных тканей не наблюдался; С–подгруппы – при укладывании СО имелся диастаз краев разрыва, т.е. отмечался дефект покровных тканей ПН.
На начальном этапе работы мы наблюдали за динамикой «поведения» разрыва СО ПН, при этом сравнивали его состояние во время операции (перед фиксацией септальных шин к ПН) и на 7–й день лечения, когда из полости носа извлекали сплинты. Конечным критерием, оценивающим состояние разрыва СО ПН, было наличие или отсутствие дефекта покровных тканей в месте разрыва. Результаты исследования приведены в таблице 1.
Анализируя результаты первого этапа исследования, мы констатировали, что при интраоперационном разрыве СО ПН во всех А–подгруппах и I–В подгруппе отмечена состоятельность традиционной тактики – без фиксации сближенных лоскутов, т.е. заживление идет без образования дефекта покровных тканей ПН. Во II–В и III–В подгруппах в 58,3% случаев отмечено расхождение листка мукоперихондрия в области разрыва. Таким образом, пациенты I–А и В–, С–подгрупп II и III клинических групп требуют хирургического пособия, обеспечивающего заживление разрыва первичным натяжением. С этой целью в хирургической практике края раны фиксируются биологическим клеем, швами или наружной повязкой (хирургический пластырь, бинтование).
На втором этапе работы мы применили биополимерную пленку «Диплен–С», которая используется в стоматологии для направленной регенерации тканей [1]. Этот биополимер обладает высокой адгезией, односторонне пропускает воздух и жидкость. В его состав входит препарат солкосерил, стимулирующий тканевую регенерацию [1,5].
Учитывая результаты первого этапа исследования, мы сравнили динамическое состояние разрывов СО ПН у пациентов I–А и В–, С–подгрупп II и III клинических групп, у которых на 7–й день лечения был отмечен дефект СО ПН (50 человек), с аналогичными больными, относившимися к данным подгруппам и сопоставимыми численно, но отличавшимися тем, что им во время операции на область разрыва накладывали биополимерную пленку «Диплен–С». Таким образом, на втором этапе в наше исследование вошло 100 пациентов с односторонними разрывами СО ПН. По полученным данным динамического эндоскопического осмотра (значения ВАШ) мы определяли сроки заживления области разрыва/дефекта с использованием биополимерной пленки «Диплен–С» и без нее, при этом отправной точкой считался 7–й день после операции. Результаты исследования приведены в таблице 2.
Полученные данные свидетельствуют о том, что биополимер «Диплен–С» эффективен у пациентов II–В и III–В подгрупп. Его адгезивные свойства препятствуют расхождению листков СО ПН в зоне интраоперационного разрыва. Заживление в остальных подгруппах идет вторичным натяжением, которое сопровождается явлениями локальной хондромаляции (данные динамического визуального контроля с пальпаторным исследованием) и продолжается длительно – максимум 30±2,01 сут. (р<0,05).
Результаты сахаринового теста мы сравнивали между интактной стороной ПН и половиной полости носа, где была ятрогенная травма (разрыв). Данное исследование проводилось в каждой подгруппе, а полученные данные сопоставлялись между клиническими группами. Мы провели анализ состояния активности мукоцилиарного транспорта, разделив всех больных по двум признакам: пациенты, у которых разрыв СО ПН заживал первичным натяжением, куда вошли I–А, I–В, II–А, II–В+«Диплен–С», III–А, III–В+«Диплен–С» клинические подгруппы; и пациенты с разрывами СО ПН, заживающими путем формирования рубцовой ткани – С–подгруппы I, II и III клинических групп.
Статистически обработав данные, мы отметили, что к 10 дню лечения СО ПН, заживающая первичным натяжением, имеет показатели времени мукоцилиарного транспорта, превышающие на 4,6% (0,82±0,08 мин., p<0,01) соответствующие значения интактной стороны ПН. К 30 сут. лечения полученные результаты не имели статистически достоверного различия и составили 0,12% (0,03±0,01 мин., p<0,01). В тех случаях, когда изначально имелся интраоперационный дефект СО ПН, при сопоставлении данных мы получили разницу между показателями, равную 4,31±0,16 мин. (p<0,01), к 10 дню и 0,51±0,08 мин. (p<0,01) к 30 сут. лечения, что на 24,7 и 3,3% соответственно удлиняет время мукоцилиарного транспорта.
На эндоскопических фотографиях представлена динамика заживления интраоперационного разрыва у пациента П., 27 лет (II–С подгруппа). Заживление плоскостного дефекта СО ПН шло вторичным натяжением без применения регенеративной пленки «Диплен–С» (рис. 1).
Как видно из рисунка 1, к 20 дню лечения сохранялся дефект слизистой оболочки, при пальпации пуговчатым зондом отмечалась низкая ригидность ткани, что свидетельствовало об отсутствии хряща. После этого наблюдалась активация процесса заживления путем вторичного натяжения с исходом в рубцовое замещение к 27 дню лечения. Данная картина (с 20–го по 27–й день наблюдения) полностью соответствовала концепции Ф.С. Бокштейна в отношении интраоперационных разрывов СО ПН при подслизистой резекции ПН по Killian [2].
Таким образом, на основании проведенного нами исследования можно сделать следующие выводы:
1. При интраоперационных разрывах СО ПН, характеризующихся избытком покровных тканей, при укладывании которых листки мукоперихондрия располагаются внахлест, заживление имеет наиболее благоприятное течение – без образования дефекта СО ПН.
2. Дефекты СО ПН требуют одномоментного пластического закрытия; заживление плоскостных дефектов СО ПН при септопластике занимает довольно продолжительное время (до 30 сут.) и характеризуется предшествующей хондромаляцией/хондрорезорбцией, если при разрыве мукоперихондрия листы СО укладываются встык. В этих случаях с целью профилактики расхождения листков СО необходима их фиксация с помощью биополимерной пленки «Диплен–С» или биоклея.

Таблица 1. Состояние разрыва слизистой оболочки перегородки носа (7–е сутки после операции), n=108

Таблица 2. Сроки заживления (дни после операции) разрывов слизистой оболочки перегородки носа, n=100 (р<0,05)

Рис. 1. Динамика заживления интраоперационного дефекта слизистой оболочки перегородки носа у пациента П., 27 лет: а – 7–е сутки после операции, б – 13–й день, в и г – 20–й день, д – 23–й день, е – 27–й день наблюдения

Литература
1. Арутюнов С.Д., Абакарова Д.С., Кравеишвили С.Е. Регенеративное, ранозаживляющее и стимулирующее лекарственное средство местного действия «Диплен–дента С»: Мат. VIII междунар. конф. челюстно–лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2003. С. 24–25.
2. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. М.: Медгиз, 1956. 233 с.
3. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов // Вестник оториноларингологии. 2008. № 3. С. 42–45.
4. Лаврова А.С. Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 24 с.
5. Леонтьев В.К., Дедеян В.Р., Лаппо В.Г. Биополимерная адгезивная лекарственная пленка Диплен–дента // Токсикологический вестник. 1996. № 4. С. 33–34.
6. Мейер Р. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыт // Рос. ринология. 1995. № 3–4. С. 12–27.
7. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 560 с.
8. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. 208 с.
9. Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. М.: Медицина, 1983. 416 с.
10. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учеб. пособие. 2–е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1994. 288 с.
11. Юнина А.И. Травмы органов шеи и их осложнения. М.: Медицина, 1972. 207 с.
12. Dosen L. K., Haye R. Nasal septal perforation 1981–2005: сhanges in etiology, gender and size // BMC Ear Nose Throat Disord. 2007. Vol. 7. Р. 1.
13. Fairbanks D.N., Fairbanks G.R. Nasal septal perforations: prevention and management // Ann Plasr Surg. 1980. № 5. P. 452–459.
14. Kridel RWH. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations // Facial Plast Surg Clin N Am. 2004. № 12. Р. 435–450.
15. Mladina R., Bastaic L. What do we know about septal deformities? // J Rhinol. 1997. Vol. 4.№ 2. P. 79–89.
16. Re M., Paolucci L., Romeo R., Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience // Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006. Vol. 26. № 2. P. 102–109.
17. Schonsted–Madsen U., Stroksted P.E., Outsen K.E. Septorhinoplastic procedures versus submucosus resection of the septum using septum perforation as an indicator / Rhinology. 1989. –Vol. 27. № 1. P. 63–66.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak