Хирургическое лечение аденоидов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 08.04.2015 стр. 339
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Русецкий Ю.Ю., Латышева Е.Н., Спиранская О.А., Малявина У.С. Хирургическое лечение аденоидов // РМЖ. 2015. №6. С. 339

Актуальность проблемы Несмотря на активную разработку и большое разнообразие консервативных методов лечения гипертрофии глоточной миндалины, аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и актуальных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [1].

Несмотря на активную разработку и большое разнообразие консервативных методов лечения гипертрофии глоточной миндалины, аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и актуальных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [1].

Затруднение носового дыхания при аденоидах отрицательно влияет на функции жизненно важных органов и систем, формирование грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальное развитие ребенка. Очевидно, что в таких случаях необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка до развития осложнений и необратимых изменений. Без своевременно выполненной АТ заболевание может принять затяжной или хронический характер, привести к инвалидизации [1, 2].

Операция позволяет избавить ребенка от типичных симптомов, связанных с аденоидами, предотвратить большое количество сопряженных и сопутствующих заболеваний. Исследования последних лет подтверждают важность хирургического лечения аденоидов. АТ значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты ОРЗ [3, 4].

История аденотомии

Впервые удалять аденоидные вегетации с помощью гальванической каутеризации начал в 1865 г. Voltolini. Позже Meyer разработал способы уменьшения глоточной миндалины, сначала через полость носа, а затем через рот и ротоглотку. Операции получили широкое распространение среди ринохирургов. Было предложено множество инструментов, но наиболее удобным оказался циркулярный нож, изобретенный Gottstein в 1886 г. Основоположники хирургии глоточной миндалины Voltolini, Meyer, Semon проводили удаление аденоидов без анестезии, однако для полного удаления вегетаций требовалось до 12 хирургических вмешательств [5].

В 1897 г. Beckmann в Берлине (Германия) модифицировал циркулярный нож и сообщил о 5 тыс. случаев удаления им аденоидов за 1 сеанс без анестезии. Позже появились сообщения об использовании кокаина для местной анестезии и хлорэтила для общей анестезии при аденоидэктомии. Немецкий хирург Rose в 1874 г. проводил резекцию верхней челюсти, помещая пациента в положение с запрокинутой головой. Rudloff в 1900 г. заимствовал это положение для АТ, но широкое распространение такая методика получила только после появления роторасширителей Davis-Boyle и Negus [5].

Попытки хирургов сделать более эффективными диагностические и хирургические вмешательства в носоглотке послужили мощным толчком для слияния 2-х независимых ранее специальностей – отиатрии и ринологии в одну дисциплину – оториноларингологию.

Стандартная аденотомия и ее недостатки

Еще недавно большинство оториноларингологов в нашей стране придерживались стандартной техники АТ, при которой операция проводится под местной анестезией в положении сидя. Чаще применялся аденотом Бекмана, который вводился через полость рта и ротоглотку в носоглотку до заднего края сошника, после чего скользящим движением инструмента срезались аденоиды [1]. Основные недостатки АТ, проводимой под местной анестезией с помощью аденотома Бекмана: риск развития опасных осложнений, отсутствие адекватного обезболивания и невозможность тщательного удаления лимфаденоидной ткани (ЛАТ) без визуального контроля.

Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Кроме этого, возможно развитие инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти [6]. Часто АТ, проведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [7, 8].

Используемая для стандартной АТ местная поверхностная анестезия полностью не устраняет боль, и пациенты оказывают сопротивление хирургу во время операции, в результате чего не всегда удается полностью удалить гипертрофированную глоточную миндалину. Е.В. Борзов выявил, что после стандартной АТ под местной анестезией, которая может быть мощным фактором, травмирующим психику ребенка, у части детей увеличивается и становится высоким уровень тревожности [8]. Поэтому все больше авторов склоняются к проведению хирургического лечения аденоидов под общим наркозом [1, 9–14].

Одним из недостатков АТ справедливо считается возможность рецидива аденоидов. По мнению Л.М. Ковалевой и А.А. Ланцова, истинные рецидивы аденоидов, когда происходит новый рост ЛАТ после ее полного удаления, наблюдаются относительно редко [1]. Чаще оториноларингологам приходится сталкиваться с ложными рецидивами, при которых сохранение клинических признаков аденоидов связано с неполным удалением глоточной миндалины. К ряду объективных причин, обусловливающих несовершенство АТ, относят отсутствие зрительного контроля за ходом операции. Носоглотка является труднообозримой закрытой полостью, особенно у детей младшего возраста. Кроме того, по мнению авторов, на результатах операции сказываются анатомические особенности строения носоглотки, такие как ее форма, угол между задним краем сошника и основанием черепа, взаимоотношения мягкого неба и задней стенки глотки, локализация и размер глоточной миндалины [1].

В.Х. Гербер обнаружил неполное удаление аденоидов у 36 из 70 оперированных детей [15]. А.Ю. Ивойлов наблюдал рецидивы аденоидных вегетаций у 18,5% детей после АТ и считает, что частота рецидивов не зависит от пола и возраста [16]. Исследования Л.М. Ковалевой показывают, что из 1 тыс. оперированных только у 54,7% детей через 3–5 лет после АТ отмечен благоприятный результат операции [1]. М.Н. Мельников, А.С. Соколов сообщают, что у 20% детей, перенесших АТ, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту [11]. Многие авторы считают, что мнение о частом рецидивировании аденоидных разращений базируется на малой эффективности АТ [1, 15, 17].

М.Н. Мельников, А.С. Соколов, наблюдая через эндоскоп за попытками срезать ЛАТ, убедились в невозможности полного ее удаления аденотомом Бекмана [11]. В.А. Карпов, В.С. Козлов считают, что ни одна из распространенных моделей аденотомов не гарантирует успеха операции [10]. По их данным, в 100% наблюдений эндоскопический осмотр носоглотки после использования аденотома выявляет остатки ЛАТ. Д.В. Сергеев, С.Р. Мансурова считали, что удаление ЛАТ может быть затруднено при наличии у ребенка высокого неба [12]. После проведения операции аденотомами Бекмана у некоторых детей в носоглотке сохраняется вялотекущий воспалительный процесс; тубарная дисфункция трудно поддается восстановлению и может приводить к развитию адгезивных процессов в ухе [18].

Для достижения лучшего эффекта АТ и уменьшения числа рецидивов Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов предлагали проводить повторную операцию в ближайшие дни после удаления основной массы аденоидных разращений [1].

Аденотомия с использованием физических методов

Еще одним направлением совершенствования АТ явилось внедрение в современную хирургическую оториноларингологию оборудования на основе различных физических факторов, что, по мнению некоторых хирургов, сделало операцию более безопасной и быстрой, а также менее кровавой [19–21].

Для АТ была использована комбинация монополярной диатермии с постоянной аспирацией крови под контролем гортанного зеркала, при этом авторы отмечают минимальную кровопотерю и быстроту проведения операции [22].

J. Clemens et al. применили для удаления аденоидов аспирационный электрокоагулятор и провели сравнение результатов этой операции с результатами АТ при помощи кюретки [7]. Авторы не получили различий по клиническим признакам и степени улучшения носового дыхания, однако кровопотеря во время операции была ниже при использовании аспирационного коагулятора. По сравнению с кюреточными методами при АТ, проведенной с помощью коагулятора, меньше кровопотеря и короче время операции [23].

Сообщается об успешном использовании лазера для удаления аденоидов [24, 25]. Однако против данного метода категорически возражал В.Т. Пальчун, считая, что при этом происходит недостаточно контролируемое поражение тканей в носоглотке [2].

T. Tomemori, F. Kudo начали применять для АТ аутобиполярную и аргоново-плазменную коагуляцию [26]. По их мнению, эти методы уменьшают операционную кровопотерю, причем аутобиполярная коагуляция обеспечивает точечную остановку кровотечения, тогда как при аргоново-плазменной коагуляции выполняется широкий гемостаз с ограниченной глубиной проникновения в зоне коагуляции.

M. Hamada et al. описали случай успешного применения ультразвуковой АТ для лечения обструктивного апноэ во сне у ребенка, страдающего гемофилией A [27]. Известно, что использование при гипертрофии глоточной миндалины коблационных систем и аргоновых плазменных коагуляторов может уменьшать болезненность, сопутствующую послеоперационному периоду [7]. В России также сообщили об успешном применении плазменной установки «Коблатор» для эндоскопической АТ [28].

Многие авторы сообщают о высокой эффективности и безопасности шейверной АТ по сравнению с операцией, проводимой с помощью кюретки [11, 29–31]. Шейверная АТ также способствует сокращению кровотечения и времени вмешательства, но, по сравнению с коагуляционной АТ, необходимое оборудование дороже, требуется больше опыта, чтобы добиться результата [29].

Применение эндоскопии при хирургическом лечении аденоидов

Одним из самых перспективных путей повышения качества хирургического вмешательства при аденоидах является визуализация носоглотки с помощью оптики.

Одним из первых в нашей стране эндоскопическую технику при хирургии аденоидов применил А.С. Лопатин [29]. Осмотр носоглотки осуществлялся с помощью торцевого риноскопа, проведенного через полость носа до носоглотки. Наконечник микродебридера проводился в носоглотку через одну половину носа, а контроль осуществлялся с помощью эндоскопа 30° через противоположную половину. М.Н. Мельников, А.С. Соколов, признавая достоинства такого метода, указали на ряд его недостатков, к которым, по их мнению, относятся ограниченное поле зрения, отсутствие пространственного представления о состоянии носоглотки и невозможность удаления аденоидов, распространяющихся ниже уровня твердого неба [11]. Для проведения эндоскопической АТ авторы использовали общее обезболивание и эндоскопический контроль со стороны носоглотки с помощью эндоскопа 70°. Для удаления глоточной миндалины применяли шейвер, проведенный через носовые ходы, и стремились к полному удалению ЛАТ до предпозвоночной фасции.

В.А. Карпов, В.С. Козлов отмечали ограничения в использовании микродебридера для эндоскопической АТ [10]. Узость носовых ходов у маленьких пациентов затрудняет его применение. В поисках улучшения техники операции авторы предложили зрительный контроль с помощью гортанного зеркала.

Схожую методику описывают Д.В. Сергеев, С.Р. Мансурова и А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова, утверждая, что хирургическое лечение аденоидов должно быть направлено на радикальное удаление ЛАТ в результате визуализации с помощью эндоскопической техники [12, 32].

I. Orntoft и P. Bonding использовали эндоскопию для выявления и удаления эктопированной в хоаны и задние отделы полости носа ЛАТ [33]. Е.В. Борзов проводил удаление аденоидов под контролем 70° эндоскопа с помощью аденотома Бекмана, доудаляя остатки с помощью выкусывателей [8]. При распространении ЛАТ в полость носа с помощью резиновых катетеров проводится ее смещение в носоглотку для полноценного захвата аденотомом. Следует отметить, что большинство авторов, применяющих оптическую эндоскопию для хирургии глоточной миндалины, стремились к полному удалению ЛАТ носоглотки.

Техники аденотомии с частичным сохранением лимфаденоидной ткани

R.S. Shapiro впервые начал осуществлять преднамеренное неполное удаление ЛАТ носоглотки [34]. Он назвал такую операцию «парциальной аденоидэктомией» и проводил ее детям с аномалиями развития неба для профилактики небно-глоточной недостаточности. При этом удалялась большая часть аденоидов выше линии твердого неба. Оставшаяся нижняя часть глоточной миндалины способствовала разграничению носоглотки и ротоглотки при глотании и произнесении звуков. R.S. Kakani et al. проводили подобную операцию по тем же показаниям, назвав ее «верхняя аденоидэктомия» [35]. В последнее время появился ряд сообщений о парциальной АТ с помощью шейвера [36]. Следует отметить, что во всех сообщениях парциальная АТ осуществлялась для предотвращения небно-глоточной недостаточности в послеоперационном периоде.

Более 10 лет назад нами впервые был обоснован принцип выборочного удаления ЛАТ для сохранения иммунной функции, тем более что возможности эндоскопии предоставляли для этого хорошие условия. В основу техники операции легли результаты исследования исходов применения стандартных методов хирургического лечения аденоидов и сопоставление эндоскопических находок с клиническими проявлениями. Первые результаты органосохраняющей эндоскопической АТ дали обнадеживающие результаты [37].

В 2012 г. был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 2053 пациентов [38]. Для оценки выраженности в послеоперационном периоде 6-ти основных симптомов и признаков, послуживших показаниями для операции, мы использовали опросник. Анкетирование осуществляли во время телефонного разговора с родителями или, в некоторых случаях, с самим ребенком, если ему на момент проведения исследования уже исполнилось 16 лет. Кроме того, проводился анализ стационарных карт выписанных детей, при этом учитывали наличие сопутствующих заболеваний, анамнестические данные, изучали протоколы операций, анестезиологические карты, особенности протекания послеоперационного периода. По протоколам операций оценивали время вмешательства, длительность и объем кровотечения, подсчитывали интраоперационные осложнения.

Рецидив заболевания, потребовавший проведения ревизионной АТ, был отмечен в 1,02% наблюдений. Наиболее частым осложнением явилось послеоперационное кровотечение, которое зарегистрировано у 2,3% детей. У 8 детей потребовалось проведение задней тампонады, и только у 1 ребенка – переливание компонентов крови. Из других серьезных осложнений в 1 наблюдении зарегистрирована эмфизема средостения, симптомы которой были купированы в течение 1 сут, подвывих первого шейного позвонка у 1 ребенка. Летальных исходов при проведении 2053 АТ за 10-летний период не было.

Таким образом, анализ современного состояния проблемы показывает, что эволюция техники АТ логически привела к появлению высокоэффективных (до 99%), связанных с малым количеством рецидивов, небольшой хирургической травмой и минимальным риском развития осложнений способов операции. Для достижения подобных результатов необходимы эндоскопический интраоперационный контроль, общее обезболивание и применение современных инструментов. При этом радикальное удаление ЛАТ необязательно.

Литература
  1. Ковалева Л.М., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. СПб.: СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 1995.
  2. Пальчун В.Т. Противоречивая лечебная тактика при ряде основных заболеваний ЛОР-органов (опыт ЛОР-клиники РГМУ) / Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Мат-лы Росс. науч.-практ. конф. М., 2002.
  3. Goldstein N.A., Fatima M., Campbell T.F., Rosenfeld R.M. Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. Vol. 128. № 7. P. 770–775.
  4. Serres L.M., Derkay C., Sie K. et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. Vol. 128. № 5. Р. 489–496.
  5. Feldmann H. The nasopharynx and pharyngeal tonsil in the history of otology and rhinology. Pictures from the history of otorhinolaryngology, presented by instruments from the collection of the Ingolstadt Medical History Museum // Laryngorhinootologie. 1999. Vol. 78. № 5. Р. 280–289.
  6. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989.
  7. Clemens J., McMurray J.S., Willging J.P. Electrocautery versus curette adenoidectomy: comparison of postoperative results // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 43. №2. Р. 115–122.
  8. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины // Вестник оториноларингологии. 2002. № 2. С. 28–30.
  9. Дебрянский В.А., Кутин Г.А. Аденотонзиллэктомия под общим обезболиванием в условиях однодневного детского стационара // Российская ринология. 1998. № 3. С. 11–12.
  10. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала // Российская ринология. 2000. № 4. С. 27–30.
  11. Мельников М.Н., Соколов А.С. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Российская ринология. 2000. № 1. С. 4–8.
  12. Сергеев Д.В., Мансурова С.Р. Эндоскопическая аденотомия у детей и ее эффективность // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. № 1. С. 93–94.
  13. Revilla B.C., Stuyl M.T., Use oflocal infiltration for tonsillectomy in adults under general anesthesia // An Otorinolaringol Ibero Am. 1990. Vol. 17. № 4. Р. 369–376.
  14. Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., Чернышенко И.О., Седых Т.К. Эволюция аденотомии (обзор литературы) // Вестник оториноларингологии. 2013. № 4. С. 23–26.
  15. Гербер В.Х. Рецидивирующие аденоидные разращения у детей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1967. № 1. С. 11–14.
  16. Ивойлов А.Ю. Рецидивирующие аденоиды и аденоидиты у детей: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 1989.
  17. Мокроносова М.А., Тарасова Г.Д. Отдаленные результаты аденотомии у детей с аллергическим ринитом // Российская ринология. 1996. № 2. С. 86.
  18. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н. Результаты эндоскопического исследования больных с длительной тубарной дисфункцией // Вестник оториноларингологии. 2002. № 6. С. 6–8.
  19. Ida J.B., Worley N.K., Amedee R.G. Gold laser adenoidectomy: long-term safety and efficacy results // Int J pediatr Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 73. № 6. Р. 829–831.
  20. Modayil P., Modayil G.O., Pai I., Van Wykk C. Monopolar Suction Diathermy Adenoidectomy: Technical Note // Otolaryngol Head Neck. 2012. Vol. 146. № 6. Р. 984–990.
  21. Ozkiris M., Karacavuz S., Kapusuz Z., Saydam L. Comparison of two different adenoidectomy techniques with special emphasize on postoperative nasal mucociliary clearance rates: Coblation technique vs. cold curettage // Int. J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012. Vol. 21. Р. 371–376.
  22. Hartley B.E., Papsin B.C., Albert D.M. Suction diathermy adenoidectomy // Clin Otolaryngol. 1998. Vol. 23. № 4. Р. 308–309.
  23. Wright E.D., Manoukian J.J., Shapiro R.S. Ablative adenoidectomya new technique using simultaneous liquefaction/aspiration // J Otolaryngol. 1997. Vol. 26. № 1. Р. 36–43.
  24. Martinez S.A., Akin D.P. Laser tonsillectomy and adenoidectomy // Otolaryngol Clin North Am. 1987. Vol. 20. № 2. Р. 371–376.
  25. Scherer H., Fuhrer A., Hopf J. et al. Current status of laser surgery in the area of the soft palate and adjoining regions // Laryngorhinootologie. 1994. Vol. 73. № 1. Р. 14–20.
  26. Tomemori T., Kudo F. Tonsillectomy and adenoidectomy with autobipolar and argon plasma coagulation 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts, 2002.
  27. Hamada M., Hisakawa H., Kinoshita M. et al. Ultrasonic adenotonsillectomy for the treatment of obstructive sleep apnea in a child with hemophilia A 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts, 2002.
  28. Кошель В.И., Фаянс А.А., Зекерьяев Р.С., Батчаев А.С. Эндоскопическая аденотомия с использованием установки «Коблатор» // Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии: Сб. ст. Всероссийской конференции. Белокуриха, 2002.
  29. Лопатин А.С. Эндоскопическая аденотомия // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. № 3-4. С. 10–12.
  30. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Шейверная аденоидэктомия // Российская ринология. 2003. № 2. С. 67–68.
  31. Koltai P.S., Kalathia A.S., Stanislaw P., Heras H.A. Power-assisted adenotomy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997. Vol. 123. Р. 685–688.
  32. Якушенкова А.П., Светлова Е.А. Показания к эндоскопической аденотомии // Российская ринология. 2003. № 2. С. 65–66.
  33. Orntoft I., Bonding P. Ectopic adenoid tissue in the choanae // J Laryngol Otol. 2001. Vol. 115. № 3. Р. 198–201.
  34. Shapiro R.S. Partial adenoidectomy // Laryngoscope. 1982. Vol. 92. № 2. Р. 135–139.
  35. Kakani R.S., Callan N.D., April M.M. Superior adenoidectomy in children with palatal abnormalities // Ear Nose Throat J. 2000. Vol. 79. № 4. Р. 303–305.
  36. Finkelstein Y., Wexler D.B., Nachmani A., Ophir D. Endoscopic partial adenoidectomy for children with submucous cleft palate // Cleft Palate Craniofac J. 2002. Vol. 39. № 5. Р. 479–486.
  37. Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю. Клиническое обоснование и первые результаты функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии // Российская ринология. 2002. № 4. С. 14–17.
  38. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. 10-летний опыт эндоскопической органосохраняющей аденотомии // Российская ринология. 2012. № 3. С. 4–8.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak