Хирургическое лечение аденоидов у взрослых с использованием лазерных технологий

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 03.04.2017 стр. 396-399
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Кунельская Н.Л., Царапкин Г.Ю., Кучеров А.Г., Товмасян А.С., Арзамазов С.Г., Панасов С.А. Хирургическое лечение аденоидов у взрослых с использованием лазерных технологий // РМЖ. 2017. №6. С. 396-399
Аденоидные вегетации относятся к самой распространенной патологии верхних дыхательных путей у детей. По данным ряда авторов, аденоиды могут встречаться и во взрослой популяции, вызывая ряд клинически значимых симптомов. Учитывая наличие более выраженного интраоперационного кровотечения при аденотомии у взрослого контингента больных, разработка и усовершенствование щадящих методик хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины является крайне актуальной задачей. 
Цель: усовершенствование методов хирургического лечения при аденоидах у взрослых с учетом морфофункциональных особенностей аденоидной ткани.
Материал и методы: проведено обследование и лечение 69 пациентов с диагнозом «аденоидные вегетации II–III степени». Пациенты были разделены на 2 группы (основную, n=33, и контрольную, n=36). Пациентам основной группы проводилась лазерная аденотомия, пациентам контрольной группы – классическая аденотомия аденотомом Бекмана, удаленная аденоидная ткань направлялась на гистологическое исследование. В послеоперационном периоде оценивались объем интраоперационного кровотечения, выраженность болевого синдрома, наличие рубцовой деформации носоглотки, развитие отсроченных кровотечений у пациентов обеих групп.
Результаты: методом гистологического исследования удаленной аденоидной ткани пациентов основной группы мы выявили характерные морфологические особенности аденоидной ткани, которые объясняли более выраженное интраоперационное кровотечение. При анализе результатов лазерной аденотомии и «холодного» метода получены объективные данные, позволяющие считать лазерную аденотомию оправданным и эффективным способом удаления аденоидов. 
Выводы: выраженное интраоперационное кровотечение при аденотомии у взрослых обусловлено морфофункциональными особенностями аденоидной ткани у данного контингента больных. Использование гольмиевого лазера при аденотомии является обоснованным и безопасным методом хирургического лечения аденоидов.

Ключевые слова: аденоиды, хирургическое лечение гипертрофии глоточной миндалины, гольмиевый лазер, морфологические особенности аденоидной ткани, аденоиды у взрослых, профилактика кровотечения при аденотомии.
Surgical treatment of adenoids in adults with the use of laser technology
Kunelskaya N.L.1,2, Tsarapkin G.Y.1, Kucherov A.G.1, Tovmasyan A.S.1, Arzamazov S.G.1, Panasov S.A.1

1 Scientific Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Sverzhevsky, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow 

Adenoid vegetations are among the most common pathology of the upper respiratory tract in children. According to some authors, adenoids can occur in the adult population, causing a number of clinically significant symptoms. Considering the presence of more pronounced intraoperative bleeding in adenotomy in the adult contingent of patients, the development and improvement of sparing methods of surgical treatment of pharyngeal tonsil hypertrophy is extremely urgent.
Purpose of the study: improvement of methods of surgical treatment for adenoids in adults, taking into account morpho-functional features of adenoid tissue.
Patients and methods: we examined and treated 69 patients diagnosed with adenoid vegetations of grade II-III. Patients were divided into two groups (the main group,  n = 33 and control group, n = 36). Patients of the main group underwent laser adenotomy. In the control group of patients classical adenotomy of Becken's adenotome was performed, the removed adenoid tissue was sent for histological examination. In the postoperative period, the volume of intraoperative bleeding, the severity of the pain syndrome, the presence of scar deformation of the nasopharynx, the presence of delayed bleeding in patients of both groups was assessed.
Results: By histological examination of the removed adenoid tissue of the patients of the main group, we revealed the characteristic morphological features of the adenoid tissue, which explained the more pronounced intraoperative bleeding. When analyzing the results of laser adenotomy in comparison with the "cold method," we obtained objective data, which made it possible to consider this technique as a justified and effective method for removing adenoids.
Conclusions: expressed intraoperative bleeding in adenotomy in adults is due to morpho-functional features of adenoid tissue in this contingent of patients. The use of a holmium laser in adenotomy is a valid, safe method of surgical treatment of adenoids.

Key words: adenoids, surgical treatment of pharyngeal tonsil hypertrophy, holmium laser, morphological features of adenoid tissue, adenoids in adults, prevention of bleeding in adenotomy.
For citation: Kunelskaya N.L., Tsarapkin G.Y., Tovmasyan A.S. et al. Surgical treatment of adenoids in adults with the use of laser technology // RMJ. 2017. № 6. P. 396–399.

Статья посвящена возможностям хирургического лечения аденоидов у взрослых с использованием лазерных технологий

    Носоглоточная миндалина является частью лимфаденоидного глоточного кольца, располагается на задневерхней стенке носоглотки [1]. У детей наблюдается физиологическое увеличение аденоидов в раннем детском возрасте, которое достигает максимума к 3–7 годам. В более старшем возрасте наблюдается обратное развитие, а к 16–20 годам аденоиды полностью атрофируются [1, 2]. Термин «гипертрофия аденоидов» означает нефизиологическое увеличение носоглоточной миндалины и является самой частой причиной назальной обструкции у детей [3].
    В литературе имеются данные о выявлении и во взрослой популяции гипертрофии аденоидной ткани, вызывающей ряд клинически значимых симптомов [1, 4–7]. На наш взгляд, учащение диагностирования аденоидов у взрослого контингента больных связано не только с ухудшением экологии в крупных мегаполисах нашей страны, но и с повсеместным внедрением эндоскопических методов для осмотра носоглотки, а также с более широким применением компьютерной томографии [8, 9].
Интраоперационное и послеоперационное кровотечение является самым частым осложнением при аденотомии. Объем интраоперационного кровотечения напрямую зависит от возраста пациента: чем старше пациент, тем более оно выражено [8, 10]. Учитывая зависимость объема кровопотери во время проведения аденотомии от возраста пациента, а также целесообразность разработки метода профилактики интра- и послеоперационного кровотечения, мы провели собственное исследование.
    Цель: усовершенствование методов хирургического лечения при аденоидах у взрослых с учетом морфофункциональных особенностей аденоидной ткани.
    Для достижения данной цели нами были поставлены следующие задачи:
    1) изучить особенности сосудистой организации аденоидной ткани у взрослого контингента больных;
    2) оценить эффективность использования гольмиевого лазера при выполнении аденотомии с позиции профилактики интра- и послеоперационного кровотечения.

    Материал и методы

    В наше исследование были включены 69 пациентов с диагнозом «аденоидные вегетации II–III степени», которые в период с 2015 по 2016 г. находились на стационарном лечении в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского». Женщин было 23, мужчин – 46. Возраст пациентов – от 25 до 43 лет.
    Критерий включения в исследование: наличие аденоидных вегетаций с клинически значимыми симптомами. 
    Критерии исключения: аденотомия в анамнезе, наличие аденоидита, сахарный диабет, заболевания крови, прием медицинских препаратов, влияющих на систему гемостаза, неконтролируемая артериальная гипертензия, обострение хронического синусита, аллергический риносинусит. 
    Перед выполнением хирургического вмешательства установлены жалобы, анамнез, выполнены осмотр ЛОР-органов по общепринятой методике, компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (спиральный компьютерный томограф Brilliance СТ 40 Philips, Германия) с толщиной среза 0,5 мм, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки посредством жесткой оптики KARL STORZ 0° и 30° диаметром 2,7 мм. 
    Всем пациентам проводилось хирургическое лечение под эндотрахеальным наркозом с применением эндоскопической техники. Пациенты были разделены на 2 группы. В контрольной группе (n=36) проводилась классическая аденотомия аденотомом Бекмана. В основной группе (n=33) проводилась лазерная вапоризация аденоидов с применением гольмиевого лазера. Лазерное излучение доставлялось в носоглотку посредством кремниевого световода, введенного через полость носа непосредственно к аденоидной ткани. При проведении вапоризации мы придерживались разработанных в НИКИО им. Л.И. Свержевского параметров лазерного воздействия (время, мощность, частота) на аденоидную ткань (рис. 1).
Рис. 1. Лазерная аденотомия
    Для оценки объема интраоперационного кровотечения использовали аналогичную методику, описанную в работе С.Е. Ильинского (2010) (табл. 1). 
Таблица 1. Оценка интраоперационной кровопотери
    Удаленная аденоидная ткань отправлялась на гистологическое исследование. Гистологическое исследование проводилось на кафедре патологической анатомии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали гистологические срезы толщиной 3–4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. В дальнейшем исследование проводилось посредством световой микроскопии с увеличением ×100, ×200, ×400. 
    В обеих клинических группах оценивали объем интраоперационного кровотечения, наличие либо отсутствие отсроченного кровотечения. 
    Выраженность болевого синдрома, воспалительных явлений в полости носа (отек, гиперемия, выделения), наличие либо отсутствие рубцовой деформации носоглотки и субъективных жалоб оценивались согласно разработанной визуально-аналоговой шкале (ВАШ, 0–3 баллов) через 6 мес. после хирургического лечения. 
    Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Различия считали достоверными при р<0,05.

    Результаты гистологического исследования

    Результаты проведенного гистологического исследования показали, что в базальной зоне аденоидной ткани отмечается выраженный склероз стромы и стенок сосудов (рис. 2). 
Рис. 2. Базальная зона с периваскулярным склерозом и мелким фокусом липоматоза стромы.
    Лимфоидная ткань формирует обширные скопления в крае резекции. Стенки сосудов микроциркуляторного русла, особенно расширенных венул и мелких вен, склерозированы (рис. 3).
Рис. 3. Базальная зона с выраженным периваскулярным склерозом 
    В крае резекции ткани аденоидов характерно скопление множества кавернозно расширенных венозных сосудов со склерозированными стенками среди фиброзированной стромы и феномен «погружения» лимфоидной ткани в глубь соединительнотканного слоя аденоидов (рис. 4).
Рис. 4. Биоптат из подлежащих тканей после выполненной аденотомии.
    Таким образом, морфологическая перестройка соединительнотканного (базального) слоя аденоидов, проявляющаяся погружением лимфоидной ткани с выраженным микроциркуляторным руслом, сосуды которого склерозированы, объясняет более выраженное интраоперационное кровотечение при аденотомии у пациентов старших возрастных групп.

    Результаты применения гольмиевого лазера  при аденотомии

    Отсроченных кровотечений у пациентов, перенесших лазерную аденотомию, не отмечено, в то время как у 3-х больных после «холодного» способа аденотомии наблюдалось кровотечение в первые 72 ч после операции (табл. 2).
Таблица 2. Оценка частоты отсроченных кровотечений
    Послеоперационный болевой синдром при обоих способах хирургического лечения, по данным ВАШ, не имел существенных различий (табл. 3).
Таблица 3. Оценка послеоперационного болевого синдрома по ВАШ
    В послеоперационном периоде мы проводили эндоскопическое исследование носоглотки через 3, 7 и 21 день после хирургического лечения, а также через 1, 3 и 6 мес. Через 6 мес. после перенесенного лечения вне зависимости от вида хирургического вмешательства грубой рубцовой деформации носоглотки мы не наблюдали (табл. 4).
Таблица 4. Наличие грубой рубцовой деформации носоглотки после хирургического лечения
    Преимущество гольмиевого лазера перед аденотомом Бекмана заключается в обеспечении лучшего доступа к труднодоступным отделам носоглотки (область устья слуховой трубы, сошник, свод носоглотки) и удалении аденоидной ткани с минимальной травматичностью.
    Таким образом, применение гольмиевого лазера при аденотомии является абсолютно оправданным и щадящим методом хирургии аденоидов. 

    Выводы

    1. Выраженное интраоперационное кровотечение при аденотомии у взрослых обусловлено морфофункциональными особенностями аденоидной ткани у данного контингента больных.
    2. Использование гольмиевого лазера при аденотомии является обоснованным, безопасным методом хирургического лечения аденоидов. 
Литература
1. Yildirim N., Sahan M., Karslioglu Y. Adenoid hypertrophy in adults: clinical and morphological characteristics // The Journal of International Medical Research. 2008. Vol. 36. P. 157–162.
2. Wang W.H., Lin Y.C., Weng H.H., Lee K.F. Narrow-band imaging for diagnosing adenoid hypertrophy in adults: a simplified grading and histologic correlation // Laryngoscope. 2011. Vol. 121(5). P. 965–970.
3. White P., Forte V. Surgical management of nasal airway obstruction in children // J Otolaryngol. 1989. Vol. 18. P. 155–157.
4. Ильинский С.Е., Михайлов М.Г. Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых // Российская ринология. 2010. Т. 18. № 3. С. 43–44 [Il'inskij S.E., Mihajlov M.G. Diagnostika i lechenie hronicheskih vospalitel'nyh zabolevanij nosoglotki u vzroslyh // Rossijskaja rinologija. 2010. T. 18, № 3. S. 43–44 (in Russian)].
5. Frenkiel S., Black M.J., Small P. Persistent adenoid presenting as a nasopharyngeal mass // J Otolaryngol. 1980. Vol. 9. P. 357–360.
6. Kamel R.H., Ishak EA. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: endoscopic approach and histopathological study // J Laryngol Otol. 1990. Vol. 104(12). P. 965–967.
7. Rout M.S., Mohanty D., Vijayalazmi Y., Bobba K., Metta C. Adenoid hypertrophy in adults: a case series // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013. Vol. 65. № 3. P. 269–274.
8. Ильинский С.Е. Отдаленные результаты аденотомии у взрослых // Российская ринология. 2010. Т. 18. № 1. С. 18–22 [Il'inskij S.E. Otdalennye rezul'taty adenotomii u vzroslyh // Rossijskaja rinologija. 2010. T. 18. № 1. S. 18–22 (in Russian)].
9. Khafahy Y.W., Mokbel K.M. Choanal adenoid in adults with persistent nasal symptoms: endescopic management to avoid misdiagnosis and unsuccessful surgeries // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 268. P. 1589–1592.
10. Valtonen H.J, Blomgren K.E., Qvarnberg Y.H. Consequences of adenoidrctomy in conjunction with tonsillectomy in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000. Vol. 53. № 2. P.105–109.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?