Для цитирования. Пряников П.Д., Свистушкин В.М., Грачев Н.С., Наседкин А.Н., Фетисов И.С., Комарова Ж.Е., Инкина А.В., Казанцева И.А., Рогаткин Д.А., В.В. Базаева, Бобров М.А. , Смирнова О.Д., Петрицкая Е.Н., Коваль Н.О. Клиническое сравнение радиоволнового и молекулярно-резонансного методов при проведении тонзиллэктомии // РМЖ. 2015. No 23. С. 1403–1405.
Резюме: на основании клинических данных проведено сравнение электрохирургических методов молекулярно-резо- нансного и радиоволнового диапазона при проведении тонзиллэктомии больным хроническим тонзиллитом токси- ко-аллергической формы II. Прооперирован 41 пациент. Ближайшие результаты лечения показали более высокую эффективность и безопасность метода радиоволновой хирургии в сравнении с молекулярно-резонансным воз- действием, что доказано при помощи объективных методов исследования (цитологического, визуально-аналого- вых шкал, лазерной допплеровской флоуметрии).
Ключевые слова: хронический тонзиллит, радиоволновая, молекулярно-резонансная, хирургия.
До начала 1970-х гг. устройства для электрохирургии чаще всего имели мощность от 100 до 300 Вт и генерировали ток частотой около 500 кГц [1]. В конце XX в. было установлено, что повышение частоты тока позволяет повысить скорость нагрева ткани, а также сократить время воздействия и зону нагрева. Появилось новое понятие в электрохирургии – высокочастотная электрохирургия радиоволнового (РВ) диапазона, которая основана на явлении деструкции биологических тканей переменным электрическим током с частотой электроволны от 500 кГц до 3,8 МГц при мощности от нескольких десятков до нескольких сотен ватт [2].Электровоздействие в РВ-диапазоне наносит меньше повреждений окружающим тканям, тем самым сокращая сроки заживления ран, уменьшая вероятность развития послеоперационных осложнений [3]. Были разработаны рекомендации по выбору оптимальных параметров РВ-воздействия с учетом свойств биологических тканей [3–5].
Молекулярно-резонансный (МР) метод воздействия на биоткани (частота 4–16 МГц) является новым этапом развития электрохирургии и основан на использовании высокочастотных токов, вызывающих образование в тканях явление молекулярного резонанса. Однако до настоящего времени сведения о применении данного воздействия на практике носят единичный характер. В европейском журнале Laryngoscope в 2009 г. опубликована работа R. D’Eredita` и L. Bozzola по сравнению Coblator и МР-метода при тонзиллэктомии, а в 2010 г. – работа тех же авторов, в которой анализировались клинические результаты, время анестезиологического и хирургического пособий, возможность кровотечения и стоимость метода. В ходе вышеуказанных исследований, которые были проведены в Италии, было доказано превосходство МР-метода. Детальных экспериментально-клинических исследований МР-воздействия на ткани верхнего отдела дыхательных путей, в частности небные миндалины, а также изучения особенностей течения раневого процесса после этого воздействия не проводилось.
Цель исследования: на основании клинических данных сравнить электрохирургические методы МР- и РВ-диапазона при проведении тонзиллэктомии больным хроническим тонзиллитом (ХТ) токсико-аллергической формы II (ТАФ II) по классификации В.Т. Пальчуна от 1978 г.
Материалы и методы
Мы применяли электрохирургические установки, генерирующие электроволны в РВ- и МР-диапазонах, в клинике оториноларингологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», а также на базе ЛОР-отделения МБУ «ЦРБ» городского округа Балашиха.
В рамках клинического исследования мы применили различные виды электрохирургического воздействия во время тонзиллэктомии у 41 больного. Среди них мужчин было 11 человек (27%), женщин – 30 (73%), возраст пациентов – от 18 дo 69 лет (средний возраст – 35,6±4,3 года). Все больные были разделены на 2 группы. В 1-й группе (21 пациент) применяли метод МР-хирургии. РВ-хирургию использовали во 2-й группе (20 человек). Группы по половозрастному составу друг от друга не отличались (p>0,05).
Пациентам было проведено электрохирургическое лечение ХТ ТАФ II. Эта форма ХТ характеризуется функциональными нарушениями сердечной деятельности, регистрируемыми на ЭКГ, болями в сердце и нарушениями ритма сердца, возникающими как во время ангины, так и вне обострения ХТ, длительным субфебрилитетом, функциональными нарушениями в почках, сосудистой системе, суставах. При мезофарингоскопии у больных определяли признаки Гизе, Зака, Преображенского, наличие казеозных масс в лакунах миндалин. Отмечали наличие субфебрилитета, а по результату анализа крови – повышение уровня АСЛ-О, РФ и СРБ.
Критерии включения пациентов 2-й группы в исследование:
1. Возраст от 18 до 69 лет.
2. Наличие ХТ ТАФ II.
Критерии исключения пациентов 2-й группы из исследования:
1. Ранее проведенные органосохранные операции на небных миндалинах.
2. Любые острые или обострения хронических заболеваний, в т. ч. ЛОР-органов.
3. Тяжелое соматическое состояние больного.
4. Отказ пациента от хирургического вмешательства.
По поводу ХТ ТАФ II у исследуемых нами больных мы провели 41 двустороннюю тонзиллэктомию. МР-воздействие использовали в 1-й группе (21 пациент), РВ-воздействие – во 2-й группе (20 пациентов). Электрохирургическое воздействие при тонзиллэктомии применяли для разреза передней небной дужки, выделения и отсепаровки миндалины. В качестве электрода использовали биполярный пинцет с оптимальной мощностью 30 Вт. Иглу или нить применяли в монополярном режиме воздействия.
В качестве методов объективизации использовали:
1. Данные осмотра – мезофарингоскопии.
При этом оценивали степень воспаления после операции: отек, гиперемию, количество фибрина.
2. Цитологическое исследование.
Исследование проводили путем браш-биопсии с поверхности миндаликовой ниши на 1-е, 5-е, 8-е сут после операции.
3. Использование визуально-аналоговых шкал для пациента.
С 2001 г. разработаны и внедрены в практику оценки болевого синдрома при помощи так называемых лицевых шкал Wong – Baker Faces Rating Scale (Wong D.L. et al., 2001). На определенные сутки после хирургического вмешательства пациента просят отметить на шкале тот уровень боли, который он испытывает, в соответствии с мимикой человеческого лица (рис. 1).
4. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ).
Исследование осуществляли при помощи лазерного диагностического комплекса ЛАКК-М, включающего 4 различных лазера, спектрометр и гибкий выносной оптоволоконный зонд (рис. 2).
При этом последний в момент исследования устанавливался перпендикулярно (вплотную, но без нажима) к поверхности диагностируемой ткани. Программное обеспечение ЛАКК-М позволяло в автоматическом режиме рассчитывать такие параметры микроциркуляции диагностируемого участка, как параметр микроциркуляции (ПМ), тканевую сатурацию (ТС) и объемное кровенаполнение (ОК).
Результаты исследования
1. Результаты мезофарингоскопии.
После тонзиллэктомии через 1 мес. в 1-й группе (МР-воздействие) мы отмечали у 8 больных из 21 (38%) явления стойкой гиперемии и образование более грубой рубцовой ткани (рис. 3).
В отношении 2-й группы пациентов схожую картину в послеоперационном периоде наблюдали у 4 больных (20%), в остальных случаях отек, гиперемия ткани уже на 10-е сут после операции были минимальными (рис. 4). Через 1 мес. после операции в 90% случаев макроскопически послеоперационная область имела бледно-розовый оттенок, не отмечалось явно выраженного грубого рубцевания тонзиллярных ниш.
2. Результаты цитологического исследования.
В ходе цитологического анализа нейтрофильной картины в послеоперационном периоде в случае применения РВ-метода, так же как и в ходе подслизистой редукции нижних носовых раковин, в 81% случаев была выявлена достоверная разница (р<0,05) в большем содержании нейтрофилов на 1–2-е сут и меньшем содержании – на 5–6-е сут после операции (табл. 1). Это свидетельствует о повышенной способности к клеточной регенерации после операции при использовании РВ–метода. Данные цитологического анализа также могут косвенно объяснять результаты эндофотографий.
Мы получили достоверное уменьшение концентрации нейтрофилов при РВ-методе как к 5-м (р<0,05), так и к 8–м сут (р<0,01) по сравнению с 1-ми сут после операции.
При МР-методе концентрация нейтрофилов на 5-е сут увеличилась (р<0,05), а на 8-е сутки уменьшилась и существенно не отличалась от таковой в 1-е сут (р>0,05).
Таким образом, мы выявили существенные различия между методами по концентрации нейтрофилов в 5–8 сут после операции (p<0,05).
3. Результаты использования ВАШ для врача и пациента
Исходя из результатов шкал лицевой боли по Вонг – Бейкеру после РВ-тонзиллэктомии (2-я группа пациентов),17 пациентов из 20 (в 85% случаев) на 1–2-е сут оценивали свое состояние в диапазоне 3–5 баллов, в то время как после МР-метода воздействия диапазон оценки смещался в худшую сторону – до 7–9 баллов в те же сроки после операции в 76,2% случаев (у 16 пациентов из 21) (рис. 5).
Степень болевого синдрома на 1–2-е сут после операции в среднем была значительно ниже во 2-й группе (p<0,05) (рис. 6).
4. Результаты ЛДФ в оценке послеоперационного состояния передних небных дужек.
Все данные ЛДФ усреднялись по набранным группам, в таблице 2 представлены полученные значения ПМ, ТС и ОК.
Таким образом, видно, что показатели микроциркуляторного кровотока для небных дужек в группе пациентов после РВ-хирургии ближе к норме, чем в группе пациентов после воздействия МР-скальпеля.
Выводы
1. Ближайшие результаты лечения показали более высокую эффективность и безопасность метода РВ-хирургии в сравнении с МР-воздействием у больных ХТ ТАФ II, что доказано при помощи объективных методов исследования (цитологического, ВАШ, ЛДФ).
2. После РВ-тонзиллэктомии пациенты в 85% случаев на 1–2-е сут оценивали свое состояние в диапазоне 3–5 баллов (шкала по Вонг – Бейкеру), в то время как после МР-метода воздействия диапазон оценки смещался в худшую сторону – до 7–9 баллов в те же сроки после операции в 76,2% случаев.
3. Анализ полученных данных позволяет рекомендовать данную методику к широкому применению в лечебных учреждениях Российской Федерации.
