Лазерная тонзиллэктомия

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 23.10.2012 стр. 1349
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Горовая Е.В., Селезнева Л.В. Лазерная тонзиллэктомия // РМЖ. 2012. №27. С. 1349

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остается одной из актуальных в практической оториноларингологии, что подтверждается данными о широкой распространенности этого заболевания. Так, среди взрослого населения ХТ встречается в 4–10% случаев, в детском возрасте – в 12–15% [3,4]. Всестороннее изучение ХТ позволило охарактеризовать его как общее инфекционно–аллергическое заболевание с местными проявлениями и рецидивирующим течением.

Необходимость рассматривать хроническое воспаление небных миндалин как очаг инфекции, вызывающей интоксикацию организма с поражением органов и тканей, не подвергается сомнению [5]. Поэтому основным направлением тактики оториноларинголога является санация очага инфекции. Выбор метода лечения (консервативное или хирургическое) на данный момент четко регламентирован и основывается на классификации Б.С. Преображенского (1970) и В.Т. Пальчуна (1974) [3]. Но необходимо отметить, что в последнее время сложилась устойчивая тенденция – приоритетный выбор консервативной тактики лечения данного контингента больных. В сложившейся ситуации немалую роль играет необоснованное представление о негативных последствиях, которые может вызвать удаление небных миндалин. В этой связи больные ХТ опасаются того, что хирургическое вмешательство значительно ухудшит качество жизни.
Следует отметить, что термин «качество жизни» больного не так давно вошел в практику отечественной медицины. Отсутствие научных работ по изучению его показателей у больных ХТ в России приводит к некорректной трактовке и, как следствие, к увеличению числа осложнений, вызванных ХТ. В связи с этим вдвойне интересен опыт зарубежных коллег, которые изучили влияние тонзиллэктомии (ТЭ) на качество жизни больных.
Необходимо отметить, что на данный момент нет стандартного определения термина «качество жизни больного», при этом M.G. Stewart указывает, что и его оценка, и измерение должны проводиться пациентом [12]. D.F. Cella и A.E. Bonomi, дополняя M.G. Stewart, говорят о том, что оценка качества жизни представляют собой совокупность заключений, на основе которых пациенты и врачи делают свои собственные выводы [7]. Авторы единодушны в том, что улучшение качества жизни пациента зависит в первую очередь от уменьшения количества пропущенных по болезни рабочих дней, снижения частоты визитов к врачу и применения дорогостоящих препаратов, например антибиотиков [7,12]. При этом экономию финансовых средств больного авторы относят к косвенному признаку. Следующими критериями, косвенно отражающими качество жизни больного, являются купирование боли после ТЭ и наличие кровотечений в послеоперационном периоде. Дополнить исследование качества жизни после ТЭ призваны такие показатели, как продолжительность операции, интраоперационная потеря крови, продолжительность пребывания больного в стационаре и частота повторных госпитализаций.
Изучение изменения качества жизни больных после ТЭ провел D.L. Witsell, который в ходе многоцентрового исследования выявил статистически значимое сокращение числа ангин, количества пропущенных рабочих дней по болезни и визитов к врачу с жалобами на боль в горле [13]. В другом ретроспективном исследовании, которое провели D. Akgun и соавт. у детей и взрослых, было выявлено, что при отказе от хирургического лечения ХТ пациенты значительно чаще вынуждены не ходить на работу или на занятия. При этом основными жалобами во время осмотра врачом были быстрая утомляемость, повышение температуры тела и боль в горле. Авторы заключили, что для этих пациентов ТЭ является преимущественным методом лечения ХТ [6]. S. Mui, изучая эффективность ТЭ с точки зрения оценки качества жизни больного, показал, что радикальная тактика в отношении хронического очага инфекции приводит к статистически значимому снижению среднего числа посещений пациентом врача и уменьшению количества назначенных антибиотиков. При этом авторы указали на проблему дифференциальной диагностики фарингитов, острой респираторной вирусной инфекции и ангин [9].
J.Y. Kim и C.H. Lee, исследовав 217 пациентов после ТЭ, выявили, что все больные, ранее жаловавшиеся на потерю аппетита, быструю утомляемость, шейный лимфаденит, ощущение инородного тела в горле и боли в суставах, отметили значительное улучшение самочувствия после удаления небных миндалин. При этом авторы отметили, что хирургическое лечение ХТ оказывает положительный эффект не только на физическое здоровье пациентов, но и на их психологическое состояние [8]. Своеобразной итоговой публикацией, посвященной изучению влияния ТЭ на качество жизни больных ХТ, является работа «Quality–of–life effect of tonsillectomy in a young adult group», в которой приводятся достоверные данные, доказывающие, что ТЭ существенно уменьшает использование ресурсов здравоохранения и значительно повышает производительность труда пролеченных больных [10].
В настоящее время современное медицинское оборудование позволяет достигать клинического эффекта при минимальной хирургической травме. Это, несомненно, должно сказываться на качестве жизни больного в раннем периоде после операции. Но на сегодняшний день не существует универсального аппарата, который бы отвечал всем требованиям, предъявляемым к лечению хирургической ЛОР–патологии.
Производителями медицинского оборудования предлагается широкий спектр технических решений, в основе которых лежат различные физические факторы. В зависимости от используемого оборудования ТЭ можно провести традиционным «холодным» (инструментальным) или «горячим» способами. При «горячих» методах ТЭ тепловая энергия вызывает отсепаровку тканей и коагуляцию сосудов. Диатермия, применяемая в «горячих» методиках ТЭ, является одной из причин выраженного болевого синдрома, который приводит к длительному нарушению нормального питания больного [11]. Коблация – относительно новый «горячий» метод радикального удаления небных миндалин. При этом коблационное удаление тканей является вариацией биполярной электрохирургии в условиях более низких температур (от 40 до 70° C). A. Scott в своей работе «Hot techniques for tonsillectomy» отметил, что при коблации происходит минимизация термического повреждения окружающих тканей, что значительно снижает выраженность послеоперационной боли при минимальной кровоточивости тканей.
Новой методикой удаления небных миндалин является использование гармонического скальпеля, который, вибрируя с частотой 55,5 кГц на расстоянии 80 мкм, сокращает подлежащие ткани с высвобождением тепловой энергии (50–100° C), определяющей коагуляционный эффект данной процедуры.
Применение лазерной техники условно относят к «горячей» ТЭ. Так, СО2– и КТР–лазеры имеют ограниченный спектр применения и используются хирургом в качестве скальпеля и коагулятора.
Все перечисленные методики удаления небных миндалин имеют как положительные, так и отрицательные стороны. При этом коблационная методика ТЭ имеет значительные преимущества перед другими методиками физического воздействия на ткани. В этой связи необходимо отметить, что возможности хирургических лазеров используются недостаточно полно. На наш взгляд, разработка щадящей методики ТЭ с применением хирургического лазера является актуальной задачей.
В клинике МНПЦ оториноларингологии нами разработана «бескровная» методика удаления небных миндалин с применением гольмиевого лазера (Ho:YAG). Выбор данного вида хирургического лазера был продиктован такими его особенностями, как импульсный характер излучения, высокий коэффициент поглощения водой (40 см–1), глубина проникновения не более 0,4 мм. Луч у Ho:YAG–лазера выходит на конце тонкого кварцевого «световода», что мы применяли как своего рода «инъекцию». Во время импульсного распространения Ho:YAG–излучения в воде (с потерей до 20% энергии) происходит ее быстрое испарение непосредственно на дистальном конце оптического волокна. В результате этого образуется паровой микропузырек, который прозрачен для лазерного излучения. Следует отметить, что, в отличие от СО2–излучателей, при воздействии гольмиевого лазера коагуляция происходит за счет «скручивания» сосудов, а не вследствие «вскипания» крови и образования тромба [1]. Разрабатывая методику Ho:YAG–лазерной ТЭ, мы учли такую особенность строения небных миндалин, как наличие псевдокапсулы, которая отграничивает паратонзиллярное пространство.
В качестве прототипа нами была выбрана коблационная методика удаления небных миндалин. Выбор параметров Ho:YAG–лазерного излучения носил эмпирический характер и основывался на нашем опыте проведения подслизистой лазерной вапоризации нижних носовых раковин.
Методика лазерной тонзиллэктомии. На первом этапе паратонзиллярно (за псевдокапсулу небной миндалины) мы вводили 0,9% раствор хлорида натрия в объеме до 10,0 мл, затем инфильтрировали переднюю и заднюю небные дужки. Мы использовали гольмиевую лазерную систему VersaPulse 20W со следующими параметрами Ho:YAG–излучения: мощность – 4,8 Вт, энергия импульса – 0,6 Дж, частота импульсов – 8,0 Гц. Гибкий «световод» излучателя подводили к основанию передней небной дужки и бесконтактно на расстоянии 0,5 мм отсекали дужки от миндалины. Далее точечно через переднюю небную дужку (рис. 1) паратонзиллярно вводили световод на глубину, на которой находится псевдокапсула. «Инъекции» лазера делали в проекцию верхнего полюса, в область границы верхней и средней трети миндалины. Нижний полюс миндалины вапоризовывали интратонзиллярно. Импульсная экспозиция лазерного излучения составляла 4–6 с, после чего световод плавно извлекали из тканей.
Данная методика применения Ho:YAG–лазера позволяет щадяще вапоризовывать физиологический раствор и клетчатку, которые находятся в паратонзиллярном пространстве. При этом достигалось атравматичное отслоение псевдокапсулы от мышечной стенки тонзиллярной ниши с одномоментной коагуляцией сосудов. Затем ТЭ проводилась по общепринятой методике с использованием стандартного набора хирургического инструментария. Вылущивание небной миндалины проходило без значительных трудностей. Рубцовые сращения мы иссекали лазером максимально близко к капсуле миндалины.
Под нашим наблюдением находилось 102 пациента с ХТ, при этом токсико–аллергическая форма I степени была диагностирована у 30 больных (29,4%), II степени – у 72 (70,6%). В анамнезе паратонзиллярные абсцессы отмечены у 43 больных, неспецифический полиартрит – у 27, ревматизм – у 7. Превышение уровня АСЛ–О более 200 МЕ/мл было выявлено у 43 больных, что составляло 42,2% от общего числа пациентов.
Всем больным было проведено хирургическое лечение (двусторонняя ТЭ) под КЭТН. В I группе (51 пациент) удаление небных миндали проводили традиционно, во II группе (51 пациент) – по оригинальной методике с применением гольмиевого лазера.
В послеоперационном периоде все больные принимали Стрепсилс плюс (спрей) [2]. В состав Стрепсилс плюс входит комбинация трех компонентов: высокоэффективного анестетика (лидокаина гидрохлорид) и двух антисептиков широкого спектра действия (амилметокрезола и 2,4–дихлорбензилового спирта). Срок наблюдения составил 30 дней.
Эффективность проводимого лечения мы оценивали по объему интраоперационной кровопотери, выраженности болевого синдрома на ранних сроках после лечения (по визуально–аналоговой шкале), наличию или отсутствию отсроченных кровотечений. Было отмечено, что во II группе объем интраоперационной кровопотери на одну миндалину составил 7,6±0,85 мл (р<0,01), что в 2,6 раза меньше, чем в I группе (19,6±2,14 мл). Выраженность болевого синдрома у больных сравниваемых групп находилась на сопоставимом уровне и не имела достоверного различия с максимальным значением к 4 дню лечения (I группа – 3,02±0,04 балла, II группа – 3,04±0,05 балла по ВАШ). Отсроченные кровотечения из тонзиллярной ниши зафиксированы лишь у 8 больных I группы (7,8%), которые были повторно госпитализированы в стационар.
Таким образом, применение гольмиевого лазера при ТЭ доказало свою эффективность в хирургическом лечении ХТ. Оригинальная методика лазерной ТЭ может быть рекомендована для применения в практической оториноларингологии.

Рис. 1. Этапы тонзиллэктомии с применением гольмиевого лазера. А – лазерная вапоризация в области верхнего полюса небной миндалины; Б – иссечение рубца лучом лазера; В – вылущивание небной миндалины; Г – отсечение небной миндалины тонзиллитной петлей

Литература
1. Грачев С.В. Гольмиевый лазер в медицине. М.: Триада–Х, 2003. 240 с.
2. Крюков А.И., Сединкин А.А., Уздеников А.А. Результаты применения препарата Стрепсилс плюс спрей в качестве симптоматической терапии при воспалительных заболеваниях глотки // РМЖ. 2002. Т. 10. № 4.
3. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Романова О.Н. Лечебно–диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2001. № 1. С. 4–7.
4. Тырнова Е.В., Мальцева Г.С. Методы клинической биохимии в диагностике хронического тонзиллита // Рос. оторинолар. 2005.№ 4 (17). С. 108–111.
5. Яковенко В.Д., Филатов В.Д., Дикий И.Л. К вопросу о причинно–следственных взаимосвязях в патогенезе хронического тонзиллита, как инфекционно–аллергического процесса // Вестн. оторин. 1990. № 2. С. 52–56.
6. Akgun D., Seymour F.K., Qayyum A., Crystal R., Frosh A. Assessment of clinical improvement and quality of life before and after tonsillectomy // J Laryngol Otol. 2009. Vol. 123 (2). Р. 199–202.
7. Cella D.F., Bonomi A.E. Measuring quality of life: 1995 update // Oncology (Williston Park) 1995. Vol. 9 (11 Suppl). Р. 47–60.
8. Kim J.Y., Lee C.H. Clinical study on the efficacy of tonsilloadenoidectomy // Acta Otolaryngol Suppl. 1988. Vol. 454. Р. 265–272.
9. Mui S., Rasgon B.M., Hilsinger R.L. Jr. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in adults // Laryngoscope. 1998. Vol. 108 (9). Р. 1325–1328.
10. Richards A.L., Bailey M., Hooper R., Thomson P. Quality–of–life effect of tonsillectomy in a young adult group // A N Z J Surg. 2007. Vol. 77 (11). Р. 988–990.
11. Scott A. Hot techniques for tonsillectomy // Issues Emerg Health Technol. 2006. № 93. Р. 1–6.
12. Stewart MG. Outcomes research: an overview // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2004. Vol. 66 (4). Р. 163–166.
13. Witsell D.L., Orvidas L.J., Stewart M.G. et al. Quality of life after tonsillectomy in adults with recurrent or chronic tonsillitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2008. Vol. 138 (1 Suppl). Р. 1–8.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak