Лечение средних и наружных отитов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 05.04.1999 стр. 7
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Нурмухаметов Р. Лечение средних и наружных отитов // РМЖ. 1999. №7. С. 7

Средний отит

   Воспаление среднего уха - средний отит (СО) - наиболее частое инфекционное заболевание в педиатрической практике. До 3-летнего возраста у 80% детей отмечается по крайней мере один эпизод СО.
   В зависимости от продолжительности воспалительного процесса в среднем ухе говорят об остром (до 3 нед), подостром (от 3 нед до 3 мес) или хроническом (более 3 мес) СО. Кроме того, различают гнойный (при наличии гнойного отделяемого в ухе) и негнойный (катаральный) СО. Если в полости среднего уха определяется выпот, говорят о секреторном (экссудативном) СО. Встречается также изолированное воспаление барабанной перепонки - мирингит.

Патогенез

   Патогенез СО окончательно не выяснен, однако установлено два фактора, ответственных за развитие заболевания: дисфункция слуховой трубы и наличие инфекции (вирусов и/или бактерий) в среднем ухе.
   Слуховая (евстахиева) труба служит для выравнивания давления в барабанной полости и атмосферного. Благодаря движению ресничек, расположенных в слуховой трубе, слизь передвигается по направлению от среднего уха к носоглотке. К обструкции слуховой трубы может приводить отек слизистой оболочки (аллергический или вследствие инфекции верхних дыхательных путей), инородное тело, опухоль или аденоиды. В результате обструкции слуховой трубы в барабанной полости развивается отрицательное давление. Это приводит к попаданию слизи и бактерий из носоглотки в среднее ухо.
   К другим этиологическим факторам СО относятся травма, дефицит иммуноглобулинов (в частности, IgA и IgG2), ВИЧ-инфекция и, возможно, генетическая предрасположенность.

Микробиология

   Несмотря на то, что вирусы играют сопутствующую роль в развитии СО, основными этиологическими агентами являются бактерии. При остром среднем отите наиболее часто выделяются Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В основном эти микроорганизмы населяют носоглотку у детей. У большинства младенцев в возрасте до 6 мес заболевание вызывает Escherichia coli или стрептококки группы В. При хроническом гнойном СО, как правило, определяются стафилококки Pseudomonas и Klebsiella. Причем более 34% штаммов H. influenzae и 70% M. catarrhalis продуцируют b-лактамазы.

Клинические проявления и диагностика

   Классическими проявлениями острого гнойного СО являются острое начало (в течение нескольких часов), односторонняя боль в ухе, лихорадка и насморк. У грудных детей признаками заболевания могут быть беспокойство, раздражительность и потягивание за больное ухо. Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в горле и чувство заложенности и давления в ухе. Реже отмечаются головокружение, сонливость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, диарея и оторея. Примерно в 70 - 80% случаев среднему отиту предшествует инфекция верхних дыхательных путей.
   При отоскопии выявляется гиперемированная, мутная, выбухающая барабанная перепонка. Может определяться перфорация барабанной перепонки и гнойное отделяемое.

Лечение
Антибактериальная терапия

   Несмотря на общее признание бактериальной этиологии большинства случаев острого СО, в настоящее время существуют разногласия по вопросу о целесообразности назначения антибиотиков, продолжительности антибиотикотерапии и критериях ее эффективности. У большинства пациентов симптомы заболевания самостоятельно проходят без лечения в течение 24 - 72 ч, а рассасывание выпота в барабанной полости - в течение 2 нед. Таким образом, антибактериальная терапия была бы показана тем лицам, у которых за указанное время не исчезли признаки воспаления, однако определить a priori таких больных невозможно. Поэтому при остром среднем отите в основном рекомендуется назначение антибиотиков с целью уменьшения риска развития гнойных осложнений.

Антибиотики для перорального применения при лечении острого СО

Антибиотик

Доза, применяемая у детей

Примечания

Амоксициллин 40 мг/кг/день в 3 приема  
Амоксициллин 40 мг/кг/день в 3 приема Доза определяется по содержанию амоксициллина
Клавуланат 78 - 312 мг 3 раза в день (в зависимости от возраста)  
Цефаклор 40 мг/кг/день в 3 приема
Цефиксим 8 мг/кг/день в 1 - 2 приема
Цефподоксим проксетил 10 мг/кг/день в 2 приема
Цефпрозил 30 мг/кг/день в 2 приема
Цефуроксим аксетил 500 мг/день в 2 приема
Эритромицин/Сульфизоксазол 200 мг/кг/день в 4 приема Доза определяется по содержанию эритромицина
Мидекамицина ацетат 30-50 мг/кг в 2 приема в виде суспензии  
Лоракарбеф 30 мг/кг/день в 2 приема
Триметоприм/Сульфаметоксазол 8 мг/кг/день в 2 приема Доза определяется по содержанию триметоприма

   Так как в большинстве случаев острого СО возбудитель не определяется, препаратами выбора являются антибиотики, действующие на микроорганизмы, наиболее часто вызывающие заболевание. Эти препараты и рекомендуемые дозы представлены в таблице.
   Таким образом, для большинства пациентов препаратом выбора является амоксициллин для перорального применения, который эффективен в отношении основных возбудителей, сравнительно редко вызывает побочные реакции (сыпь и диарея) и отличается относительно небольшой стоимостью. При наличии у больного аллергии на препараты пенициллинового ряда рекомендуется назначать триметоприм-сульфаметоксазол или эритромицин-сульфизоксазол.
   При неэффективности ампициллина можно предположить, что острый СО вызван H. influenzae или M. catarrhalis, которые способны продуцировать b-лактамазы. В таких случаях целесообразно использовать амоксициллин в комбинации с клавуланатом калия (ингибитор b-лактамаз), цефалоспорины второго и третьего поколения (цефаклор, цефиксим, цефподоксим, цефпрозил, цефуроксим), триметоприм-сульфаметоксазол, эритромицин или мидекамицин.
   Продолжительность антибактериальной терапии при остром СО обычно составляет 10 дней. При неудовлетворительном клиническом ответе можно провести дополнительный курс лечения, однако в большинстве случаев в этом нет необходимости. Согласно данным последних исследований, применение антибиотиков коротким курсом (2 - 5 дней) так же эффективно, как и 7 - 10-дневные курсы.
   При рецидивирующем СО (3 эпизода в течение 6 мес или 4 эпизода в течение 12 мес) ввиду высокого уровня риска развития гнойных
осложнений рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков в малых дозах во время каждого обострения заболевания. Пациентам с хроническим гнойным СО показано местное использование антибактериальных средств.

Вспомогательная терапия

   В дополнение к антибиотикам при остром СО назначают деконгестанты, антигистаминные препараты, муколитики, сурфактанты, иммуноглобулины и бактериальные вакцины.
   Если антибактериальная терапия неэффективна и развивается хронический или рецидивирующий СО, в некоторых случаях необходимо проведение миринготомии с введением тимпаностомической трубки. Это способствует дренированию выпота и вентиляции барабанной полости.

ПРОГНОЗ

   Для большинства детей средний отит - самокупирующееся заболевание, рецидивы которого полностью исчезают по достижении взрослого состояния. В редких случаях, однако, развивается хронический СО. Внутричерепные (например, менингит) и внечерепные (например, лабиринтит или хроническая тугоухость) являются редкими, но серьезными осложнениями СО.

Наружный отит

   Наружный отит - инфекционное воспаление наружного слухового прохода - может ассоциироваться с хроническим СО, однако чаще является самостоятельным заболеванием, встречающимся у лиц всех возрастов. Наружный отит характеризуется болью, зудом, припухлостью и мацерацией кожи наружного слухового прохода. Развитию заболевания способствуют два основных фактора: занос инфекции острым предметом (шпилькой, зубочисткой), попадание и накопление влаги в наружном слуховом проходе. Обычно наружный отит возникает, если ухо часто контактирует с водой (напр, при плавании), поэтому его иногда называют "ухо пловца".
   Среди возбудителей наружного отита наиболее часто встречаются Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Грибы (главным образом, Aspergillus и Candida) обнаруживаются примерно в 10% случаев. Как правило, инфекционный процесс локализуется только в наружном ухе, однако иногда распространяется на окружающие мягкие ткани или кость.

Лечение

      При наружных отитах эффективно местное применение ципрофлоксацина. Системно (per os) антибиотики назначают в тех случаях, когда инфекция распространяется на окружающие мягкие ткани.
   Кортикостероиды при местном применении оказывают противовоспалительное, противозудное и сосудосуживающее действие, способствуя уменьшению отека и воспаления в наружном ухе. В качестве высушивающего средства используется 70% изопропиловый спирт, однако применять его необходимо с осторожностью для предотвращения чрезмерного высушивания и усиления зуда.
   В большинстве случаев при соблюдении гигиены уха симптомы наружного отита разрешаются через 5 - 7 дней. Иногда заболевание принимает хроническое течение и характеризуется сухой, шелушащейся, реже - мокнущей кожей наружного слухового прохода. При этом целесообразно применение стероидных мазей (например, гидрокортизоновой) 3 - 4 раза в день.    

Лиитература:

M.A. Oszko, R.D. Leff. Common ear diseases. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E.T. Herfindal (с долполнениями).


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak