Введение
Проблеме профилактики и лечения острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей — группы инфекций, объединенных общим механизмом развития и путями передачи (в основном — воздушно-капельным, хотя может играть роль и контактный путь передачи, через грязные руки), — посвящено огромное количество исследований и публикаций [1, 2]. С учетом того, что причинами почти 90% ОРИ являются респираторные вирусы и вирусы гриппа, при отсутствии признаков бактериальной инфекции можно говорить об острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ) [3].В лечении ОРИ или ОРВИ у детей большое внимание уделяется медикаментозной терапии, в меньшей степени — питанию, правильному уходу, физической реабилитации, но именно методы физической реабилитации помогают избежать осложнений, нормализуют дыхательную функцию [4]. В этой связи остается актуальной проблема комплексной терапии респираторных инфекций у детей.
Постановка диагноза ОРИ
Педиатр должен указать на органное поражение (ринит, бронхит, фарингит и др.) и предполагаемую в соответствии с клиническими признаками или лабораторными результатами этиологию (вирусную, бактериальную).Важно помнить о проявлениях респираторных инфекций:
болезни верхних дыхательных путей: ринит, эпиглоттит, тонзиллит, фарингит, ларингит (условно — острый средний отит, синуситы, которые чаще являются бактериальными осложнениями ОРВИ);
болезни нижних отделов дыхательных путей и легочной паренхимы: трахеит, бронхит, пневмония (условно — пневмонии, которые чаще являются бактериальными осложнениями ОРВИ).
В диагностике этиологии ОРВИ педиатрам помогает выявленная тропность вирусов к отделам респираторной системы [5]:
ринит, фарингит чаще вызываются риновирусами, коронавирусами, аденовирусами, вирусами гриппа A и B, вирусами парагриппа, респираторно-синцитиальными вирусами, аденовирусами;
фарингит, тонзиллит — аденовирусами, вирусами Коксаки A и B;
фарингит, конъюнктивит — аденовирусами;
стенозирующий ларингит (ложный круп) — вирусами гриппа, парагриппа;
ангина — вирусами Коксаки A;
бронхиолит — респираторно-синцитиальными вирусами, вирусами парагриппа.
Степень выраженности клинических симптомов у детей определяется возрастом, фоновыми состояниями (рахит, недоношенность, анемия, гипотрофия), типом возбудителя. Неблагоприятные исходы заболевания и осложнения чаще всего отмечаются у детей первых 3 лет жизни и у часто болеющих детей [6].
После инкубационного периода, длящегося 2–5 сут, клинические проявления ОРИ складываются из местных (катаральных) проявлений и симптомов интоксикации в виде повышения температуры тела, слабости, изменения цвета кожных покровов, тошноты, иногда рвоты, в тяжелых случаях — судорог, геморрагических проявлений и др. Для местных проявлений характерны: чиханье, заложенность носа с последующими серозными и серозно-гнойными выделениями, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, присоединение кашля.
Диагностическими признаками кашля, помогающими в постановке диагноза и дифференциальной диагностике с другими болезнями, являются: длительность, характер, отношение кашля ко времени суток (табл. 1) [7, 8].
Лечение кашля
Лечение и реабилитация детей с ОРВИ проводятся с учетом биологического анамнеза, индивидуальных особенностей и клинических признаков заболевания. При тяжелом течении инфекции детям с неблагоприятным преморбидным фоном и часто болеющим назначают не только симптоматические, но и противовирусные препараты (интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и др.), при легком — симптоматические средства (жаропонижающие, деконгестанты, отхаркивающие, муколитические и пр.) [9, 10].
При лечении кашля необходимо учитывать физиологические особенности строения и реагирования дыхательных путей у детей на инфекционный процесс. Так, у новорожденных, особенно недоношенных, затяжное течение респираторных инфекций вызвано дефицитом сурфактанта, а у детей первых месяцев жизни кашлевой рефлекс несовершенен, и кашель вообще может отсутствовать. У детей раннего возраста кашель часто вызывает срыгивания и рвоту, отказ от еды, а дети 3–6 лет часто проглатывают мокроту, и ее трудно обнаружить. Особенностями реакций детей первых лет жизни на инфекцию являются выраженная гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт и может привести к обструкции бронхов.
Для лечения кашля назначают лекарственные препараты [11]:
собственно противокашлевые:
центрального действия: наркотические и ненаркотические;
периферического действия: отхаркивающие, муколитики, обволакивающие, местноанестезирующие;
с опосредованным эффектом: антигистаминные, бронходилататоры, противоотечные, противовоспалительные;
комбинированные препараты разных фармакологических групп.
Противокашлевые средства центрального действия
Препараты этой группы подавляют защитный кашлевой рефлекс, угнетая кашлевой центр в продолговатом мозге, поэтому их назначают только при сухом, мучительном кашле, приводящем к нарушению сна и общему истощению детей. Противокашлевые препараты центрального действия делятся на ненаркотические и наркотические (в педиатрии последние использовать не рекомендуют или назначают по строгим показаниям).С учетом того, что кашель у детей чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением движения мокроты по бронхиальным путям и недостаточной активностью мерцательного эпителия, для разжижения и улучшения откашливания мокроты назначают отхаркивающие и муколитические препараты [8].
Отхаркивающие средства
Показания к назначению: продуктивный кашель, необходимость улучшения отхождения и облегчения откашливания мокроты (отхаркивающие средства при сухом кашле могут приводить к его усилению).Отхаркивающие средства делятся на препараты резорбтивного и рефлекторного действия. Средства резорбтивного действия вызывают регидратацию слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усиление моторной функции бронхов и, как следствие, отхаркивание. К ним относятся: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты. Механизм рефлекторно действующих препаратов заключается в раздражающем действии на рецепторы желудка и возбуждении рвотного центра продолговатого мозга, что рефлекторно усиливает секрецию слюнных и слизистых желез бронхов. Это препараты экстракта травы термопсиса ланцетного, алтея, солодки, терпингидрата,
тимьяна и др. [12, 13].
Традиционными отхаркивающими средствами в педиатрической практике являются тимьян (чабрец) и подорожник, которые входят в состав сиропа Эвкабал® от кашля. Тимьян и подорожник имеют разные фармакологические свойства, обеспечивающие отхаркивающий, бронхоспазмолитический, секретолитический и противовоспалительный эффекты.
Сироп Эвкабал® — комбинированный фитопрепарат, относящийся к фармакологической группе отхаркивающих средств растительного происхождения.
Чабрец, в состав которого входят фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол), обусловливает бактерицидное действие сиропа Эвкабал® на грамположительную кокковую микрофлору, бактериостатическое действие на грамотрицательные бактерии и проявляет активность в отношении грибковой и антибиотикорезистентной микробной флоры; эфирное масло и флавоноиды чабреца оказывают отхаркивающее действие вследствие ферментирования густого секрета и повышения двигательной активности реснитчатого эпителия [14]. Одним из компонентов чабреца является лютеолин, оказывающий антиоксидантный эффект. Также тимьян обладает успокаивающим действием, что важно для пациентов, испытывающих трудности при засыпании, повышенную нервозность (учитывая возможный дополнительный нейрогенный механизм кашля).
В листьях подорожника, входящего в состав сиропа Эвкабал®, обнаружены гликозид аукубин, флавоноиды, витамин K, аскорбиновая кислота, дубильные вещества, горечи, следы алкалоидов, полисахариды и т. д. В семенах содержатся слизь, жирное масло, углевод плантеоза. Препараты из листьев подорожника используют как мочегонное, потогонное, обезболивающее, противовоспалительное, антимикробное и успокаивающее средство. Подорожник за счет содержания растительных муцинов уменьшает раздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов, снижает интенсивность даже сухого непродуктивного кашля. Фитонциды и фенолы подорожника способствуют разжижению бронхиального секрета, усилению его эвакуации реснитчатым эпителием, уменьшению выраженности катаральных явлений в дыхательных путях, оказывают противомикробное действие (действие аукубина против Staphylococcus aureus). Аукубин, хлорогеновые кислоты и катаптол усиливают индукцию интерферона, обеспечивая противовирусную активность препарата, а гликозид платагинин, входящий в состав подорожника, угнетает кашлевой рефлекс на центральном уровне, что важно и при малопродуктивном сухом кашле [15].
Таким образом, активность сиропа Эвкабал® для лечения кашля у детей обусловлена сочетанным действием его компонентов (чабрец и подорожник) и позволяет рекомендовать его в качестве комплексной противовоспалительной терапии при заболеваниях верхних и нижних отделов дыхательных путей даже при малопродуктивном кашле. Препарат назначается внутрь в неразбавленном виде после еды; при этом больший объем жидкости усиливает его муколитический эффект. Рекомендуемые дозы представлены в таблице 2.
Длительность приема определяется индивидуально, в среднем составляет 2–3 нед. Рекомендуется принимать препарат еще в течение 2–3 дней после исчезновения симптомов заболевания.
Сироп Эвкабал® можно назначать детям и взрослым в сочетании с эмульсией Эвкабал® Бальзам C для ингаляций и наружного применения, состоящей из масла эвкалипта и хвои (фармакотерапевтическая группа «отхаркивающие средства растительного происхождения») (табл. 3). Уникальность их комплексного действия заключается в лечении кашля путем перорального приема препарата сироп Эвкабал, а также использования в виде ароматерапии при втирании в кожу при массаже и паровых ингаляциях эмульсии Эвкабал Бальзам С. При вдыхании эфирных масел через нос происходит возбуждение обонятельных луковиц, расположенных в лобных долях полушарий головного мозга, в результате происходит системная ответная реакция организма, обусловленная свойствами растений. При нанесении на кожу эфирное масло оказывает специфическое влияние на кожу и, кроме того, проникая в кровоток, оказывает системное воздействие на организм.
Терапевтический эффект эмульсии Эвкабал® Бальзам C
обусловлен неспецифическим противовирусным, антибактериальным и противогрибковым действием, при этом эвкалиптовое масло вызывает отхаркивающий, муколитический и спазмолитический эффекты; хвойное масло уменьшает бронхоспазм и улучшает микроциркуляцию. При ингаляциях масла попадают непосредственно в дыхательные пути, при наружном применении — в легкие через кровоток. Действие, возникающее при ингаляции, усиливается при приеме теплой ванны с препаратом вследствие улучшения кровообращения в мышцах и коже, усиления потоотделения и выведения токсинов [16].
Показаниями к назначению муколитических препаратов являются: продуктивный кашель с густой, трудноотделяемой вязкой мокротой, чаще при вовлечении в патологический процесс нижних отделов дыхательной системы, когда застоявшаяся слизь приводит к неполноценному дыханию и затрудняет процесс выздоровления. Эта группа препаратов в первую очередь разжижает мокроту, оказывая влияние на эластичность и вязкость слизи, устраняет питательную среду для ее размножения [17]. К известным препаратам этой группы относятся лекарства на основе ацетилцистеина. Первые исследования американскими учеными свойств ацетилцистеина в 1950-х годах показали его бактериостатический эффект и приблизили к антибиотикам, однако итальянские исследователи доказали, что это не антибиотик, а муколитик «с большим потенциалом» [17]. Препарат разжижает мокроту и увеличивает ее объем как муколитик, облегчая выделение и отхаркивание как мукорегулятор. При этом снижается адгезия бактерий (способность прилипать к эпителию бронхов) — этот антиадгезивный эффект и был ошибочно принят за результат бактериостатического действия ацетилцистеина.
В конце 1980-х годов были обнаружены антиоксидантные свойства ацетилцистеина (способность нейтрализовать свободные радикалы). Учитывая, что при пневмонии в легких усиливаются окислительные процессы и снижается уровень антиоксиданта глутатиона, что приводит к нарушению функции сурфактанта, препятствующего слипанию стенок альвеол, в этой ситуации показано назначение ацетилцистеина [18].
Препарат ЭСПА-НАЦ® (действующее вещество: ацетилцистеин, группа: отхаркивающие муколитические средства) используется в педиатрии чаще при лечении острых и хронических заболеваний нижних отделов дыхательных путей, сопровождающихся образованием вязкой трудноотделяемой мокроты: острых и хронических бронхитов, обструктивного бронхита; пневмонии; бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, бронхиолитов; муковисцидоза. Последние исследования доказали эффективность ацетилцистеина в лечении острых и хронических синуситов, воспаления среднего уха (среднего отита) [18].
Противопоказания к назначению ацетилцистеина: повышенная чувствительность к препарату или другим его компонентам; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; кровохарканье, легочное кровотечение; дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит сахарозу), детский возраст до 2 лет (для дозировки 200 мг) [19].
При назначении препарата ЭСПА-НАЦ® в дозировке 200 мг следует придерживаться рекомендаций:
взрослые и дети старше 14 лет: 2–3 р./сут по 1 пакетику (400–600 мг);
дети от 6 до 14 лет: 2 р./сут по 1 пакетику (400 мг);
дети от 2 до 6 лет: 2–3 р./сут по 1/2 пакетика (200–300 мг).
При муковисцидозе:
дети от 2 до 6 лет: 2 р./сут по 1 пакетику (400 мг);
дети старше 6 лет: 3 р./сут по 1 пакетику (600 мг).
ЭСПА-НАЦ® в дозировке 600 мг назначают взрослым и детям старше 14 лет 1 р./сут по 1 пакетику (600 мг); при муковисцидозе детям старше 6 лет — 1 р./сут по 1 пакетику (600 мг).
Порошок растворяют в 1 стакане горячей воды (пользоваться стеклянной посудой, избегать контакта с металлами, резиной, кислородом, легко окисляющимися веществами!), принимают внутрь после еды [18–20].
При острых заболеваниях дыхательных путей длительность приема препарата составляет 5–7 дней; при хронических бронхитах и муковисцидозе время определяется педиатром индивидуально.
Немедикаментозные методы лечения кашля
Эффективность медикаментозной терапии респираторных инфекций повышается при ее сочетании с правильным питанием, уходом за детьми и физическими методами реабилитации [20].Так, в острый период респираторных инфекций рекомендуется:
часто менять положение тела маленького ребенка — поворачивать с боку на бок, на спину, брать на руки, держать вертикально, это необходимо для избежания застойных явлений в легочной ткани;
укладывать ребенка в постель так, чтобы голова на подушке и верхняя половина туловища были приподняты в пределах 20° для облегчения дыхания за счет опускания диафрагмы;
не нужно класть больного ребенка на перину или мягкие подушки — это затруднит и ослабит дыхание;
с первых дней болезни можно начинать легкое поглаживание груди и стоп ребенка под одеялом;
после снижения температуры тела до нормальных значений и улучшения общего состояния нужно проводить массаж более активно, предпочтительно в дренажном положении.
Время проведения манипуляций (дренажный массаж и лечебная физкультура): за час до сна, чтобы отходящая мокрота не мешала спать, или через 2 ч после еды или за час до еды, чтобы не спровоцировать рвоту. Противопоказания к проведению занятий: высокая температура тела, прогрессирование сердечно-сосудистой или легочной недостаточности, неудовлетворительное общее состояние ребенка [21].
Дренажный массаж выполняется в несколько приемов. При массаже спины ребенка помещают животом на валик или подушку так, чтобы таз был выше головы и мокрота могла стекать из нижних отделов дыхательных путей. В течение 1–2 мин разогревают кожу спины растирающими движениями. Поглаживают вдоль позвоночника кистями рук в направлении вверх и вниз (3–5 раз), затем подушечками пальцев поглаживают от позвоночника по ходу ребер вбок (2–3 раза с каждой стороны). Растирание проводят подушечками пальцев поступательными спиралевидными движениями вдоль позвоночника по обе стороны снизу вверх 2–3 раза. Область позвоночника массировать не рекомендуется. Далее меняют направления растирающих движений: от позвоночника вбок, по ходу межреберных промежутков (2–3 раза с каждой стороны). Для интенсивного растирания или «пиления» руки располагают вдоль позвоночника, ладони приближают друг к другу, направление движений рук вперед-назад одновременно навстречу друг другу, напоминающее пиление; массаж спины проводят слева и справа от позвоночника отдельно, в течение 20–30 с. «Рубление» проводят ребром ладоней с разведенными пальцами ударными движениями в межлопаточной области (исключая прикосновения к самому позвоночнику и области поясницы). Похлопывание осуществляют согнутыми в виде крыши домика ладонями по всей спине малыша (исключая поясничную область) в течение 1–2 мин, в это время у ребенка начинается кашель, с которым удаляется мокрота из дыхательных путей [22].
Массаж грудной клетки осуществляют в несколько приемов. Поглаживание проводится вдоль грудины ладонной поверхностью кистей рук в направлении снизу вверх и к плечам 3–5 раз, затем подушечками пальцев проводится поглаживание от грудины по ходу ребер вбок (3–5 раз с каждой стороны). Растирание проводят подушечками пальцев поступательными спиралевидными движениями, проходя в области грудины, вдоль ее краев снизу вверх (2–3 раза), затем пальцы должны двигаться от грудины вбок, по ходу межреберных промежутков (2–3 раза с каждой стороны) [23]. Область сердца массировать не рекомендуется.
Точечный массаж — это дополнение к основному массажу, заключающийся в массировании триггерных точек на теле ребенка. «Противокашлевая» точка располагается между ключицами, ее массирование средним пальцем круговыми движениями в течение нескольких минут способствует улучшению откашливания.
Простые эффективные упражнения, улучшающие состояние дыхательной системы в период реконвалесценции[24]
Детям от 3 до 6 лет
«Ветерок». Нужно положить на стол перышко или кусочек ваты, и пусть ребенок сдувает их — он будет «ветром»: то легким ветерком, то ураганом. Благодаря этому упражнению улучшается работа нижних отделов легких, которые при обычном дыхании работают мало.«Шародув». Надувание воздушных шариков — это работа для легких. При надувании 1–2 шариков его можно переключить на выдувание мыльных пузырей и повторять смену занятий несколько раз. Благодаря чередованию темпа и силы вдохов-выдохов вентилируются различные отделы легких.
«Пузыри». Выдувание пузырей с помощью трубочки для питья в стакане с водой — тренировка органов дыхания. Этим занятием можно заменить выдувание мыльных пузырей в предыдущем упражнении, если малыш еще не в состоянии сделать их, не наглотавшись мыла.
Детям старше 6 лет
«Вентиляция». Пусть ребенок сделает глубокий вдох, задержит дыхание на 3–4 счета, затем — резкий выдох. Повторить 5–7 раз. В ходе упражнения все клетки организма (в т. ч. клетки легких) обогащаются кислородом, а это, в свою очередь, ускоряет вывод токсинов и повышает сопротивляемость ребенка инфекции.«Полет птицы». На вдохе ребенок должен взмахнуть руками как крыльями; задержать дыхание на 1–2 с и, опуская медленно «крылья», медленно выдохнуть. За счет такого выдоха успевает расправиться максимальное количество альвеол, а при последующем вдохе расправленные легкие получают еще больше кислорода.
Питание ребенка в острый период и период реконвалесценции имеет свои особенности. Если в острый период болезни аппетит ребенка уменьшился, не нужно заставлять его есть, а давать больше питья в виде обычной воды, соков, морсов и использовать простую и легкую еду: желе, фруктовое пюре, творожную массу, каши, яйца и др., исключив твердую пищу.
В период реконвалесценции можно включать в рацион продукты, содержащие белок: нежирную рыбу, постное мясо, бобовые (чечевицу, горох или фасоль), орехи. Лучший поставщик витаминов — проростки семян разных растений: пшеницы, моркови, капусты, люцерны, редиса, горчицы, льна, кунжута, салата, тмина, ржи, сои, гороха, подсолнечника, тыквы, чечевицы. Приготовить их можно, замочив в небольшом количестве воды семена, и при появлении росточков их можно употреблять в пищу (делать салаты).
Источник витаминов группы B — каши из цельного зерна: гречки, пшена, недробленого овса, перловой крупы, неочищенного риса, а также хлеб из цельного зерна. Важное место в восстановлении после болезни принадлежит йоду, участвующему в регулировании всех видов обмена веществ, влияющему на нервную и сердечно-сосудистую системы, в связи с чем важно давать ребенку морскую капусту и другие виды морепродуктов. Недостаток железа и лития в организме может привести к снижению образования иммунных клеток крови; цинк, медь и кальций влияют на фагоцитоз и выработку интерферона (защитного белка, продуцируемого клетками); а из-за нехватки селена и магния снижается производство антител.
После перенесенной инфекции ослабленному организму необходимы ферменты, содержащиеся в овощах, зелени, фруктах, проростках, но больше всего их в кисломолочных продуктах — кефире, биокефире, мацони, простокваше, натуральном домашнем йогурте, в квашеных продуктах — капусте, свекле, яблоках, огурцах, помидорах, сливах, арбузах, моркови. А для выведения из организма токсинов показаны щелочная минеральная вода, травяные чаи, клюквенный морс, брусника с медом, чай из имбиря, корицы, кардамона, кориандра, небольшого количества мускатного ореха [25, 26].
