Методы диагностики и терапевтические возможности лечения рекуррентных респираторных инфекций у детей

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 21.11.2014 стр. 1945
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Методы диагностики и терапевтические возможности лечения рекуррентных респираторных инфекций у детей // РМЖ. 2014. №26. С. 1945

10 ноября 2014 г. в Центральном доме ученых Российской академии наук прошла Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная памяти основоположника кафедры детской оториноларингологии Бориса Васильевича Шеврыгина «Оториноларингология детского возраста: вчера, сегодня, завтра».

Настоящее мероприятие было посвящено вопросам современной диагностики заболеваний уха, горла, носа у детей, передовым технологиям хирургии в оториноларингологии, новым направлениям в терапии и профилактике ЛОР-заболеваний.

В рамках мероприятия прошли доклад и интервью с профессором Джованни А. Росси –
руководителем подразделения пульмонологии и аллергологии госпиталя Гаслини в Генуе, Италия

Рекуррентные респираторные инфекции (РРИ) у детей являются одной из наиболее распространенных причин обращений за медицинской помощью. РРИ занимают одно из ведущих мест в структуре смертности у детей.
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что здоровые дети в возрасте младше 4 лет переносят 4–6 эпизодов РРИ в год. При этом максимальная заболеваемость приходится на первый год жизни.
У детей дошкольного возраста РРИ чаще всего ограничиваются верхними дыхательными путями, но в 10–30% случаев они распространяются и на нижние дыхательные пути.
Основные факторы риска РРИ у детей подразделяются на 2 группы: факторы риска со стороны пациента и со стороны окружающей среды.
Со стороны пациента:
• низкая масса тела при рождении;
• возраст;
• генетические факторы;
• иммунодефициты;
• атопии.
Со стороны окружающей среды:
• посещение детских дошкольных учреждений;
• совместное проживание с братьями/сестрами младше 5 лет;
• дефицит площади (скученность проживания);
• 2 и более курящих членов семьи.
Также достаточно распространенный фактор риска развития РРИ у детей – это задержка созревания адаптивной иммунной системы в постнатальном периоде:
• неонатальные NK-клетки отличаются аномальной продукцией цитокинов;
• неонатальные дендритные клетки не обладают достаточной способностью к представлению антигенов Т-клеткам;
• Т-клетки пуповинной крови имеют «неразборчивые» рецепторы, отвечающие на спектр пептидных сигналов;
• зрелые Т-клетки несут высокоспецифичные рецепторы к антигенам;
• неонатальные Т-клетки вместо того, чтобы превращаться в долгоживущие клетки памяти, подвергаются апоптозу; поэтому в течение первых 2 лет жизни адаптивная иммунная система ребенка отличается преобладанием активности Th 2-го типа за счет активной супрессии Th1-звена.
В результате высвобождаются ИЛ-4 и IgE – это дефектный противоинфекционный иммунный ответ, в то время как должны высвобождаться ИЛ-2 и ИФН-g, а также IgM, IgG и IgA – при эффективном иммунитете. Таким образом, высвобождение IgE связано с дефектным иммунным ответом и атопией, соответственно, и со сниженной выработкой специфических антигенов.
На рисунках 1 и 2 показано, что с увеличением возраста с 1 до 5 лет повышается и сывороточный уровень IgG1 к антигенам Streptococcus pneumoniaе и Haemophilus influenzae; у детей с атопией соответствующий уровень ниже, чем у здорового ребенка, несмотря на аналогичный возраст детей.
Аллергическое повреждение дыхательных путей связано с повышенной предрасположенностью к респираторным инфекциям не только потому, что продуцируется меньше Ig, но и потому, что задействуются клетки дыхательных путей, которые выделяют цитокины и другие факторы, которые нарушают структуру эпителия.
Вследствие этого эпизоды респираторных инфекций (РИ) у детей, страдающих аллергией, более многочисленны и протекают тяжелее, чем у детей без аллергии (рис. 3). С другой стороны, дети с РРИ имеют парциальные дефекты иммунной системы: дефицит IgA и/или IgG, а также недостаточную продукцию АТ.
Для диагностики РРИ необходимы:
• Изучение карты пациента и клинического обследования.
• Клинический анализ крови с расшифровкой лейкоцитарной формулы необходим для исключения нейтропении. Функциональные дефекты T- и В-клеток исключают, исследуя антитела, вырабатываемые в ответ на сенсибилизацию известными антигенами.
• Для оценки селективного дефицита антител IgG и IgA достаточно определить общее количество антител (иммуноглобулинов), однако в сложных случаях могут понадобиться и другие исследования.
Что касается профилактики, то с помощью антибиотиков она бесполезна и нецелесообразна! Исследование J.A. Garcia-Rodrigue подтвердило, что профилактика антибиотиками неэффективна. Изучение состава микрофлоры слизистой оболочки носоглотки у ребенка первого года жизни показывает, что практически в 80% случаев это S. pneumoniae, в 88% – H. influenzae и в 79% – Moraxella catarrhalis (рис. 4). Вскоре после начала антибиотикотерапии высев потенциальных патогенов уменьшается. Однако эрадикации патогенов из носоглотки при лечении антибиотиком не происходит. В ответ на уничтожение чувствительных штаммов резко увеличивается скорость размножения собственных резистентных штаммов или заносятся резистентные штаммы извне (рис. 5).

У пациентов с фарингитом Streptococcus pyogenes образует биопленки и не поддается эрадикации. Лечение его различными антибиотиками не приводит к полной эрадикации бактерий.
Аденэктомию/тонзилэктомию проводят только по показаниям и при условиях, изложенных в действующих рекомендациях. Изменения микробной флоры носоглотки после аденотонзиллэктомии (АТЭ) у 300 детей показаны на рисунке 6. Дети были разделены на 2 группы: 1-й была проведена АТЭ, 2-я – группа динамического наблюдения (ДН). При сравнении с контрольной группой наблюдается снижение частоты эпизодов этих инфекций у детей, у которых была проведена АТЭ, но это не влияет на частоту РРИ. На рисунке 7 видно, что нет разницы в 2 группах, доля детей с РРИ на протяжении 2 лет наблюдения не отличается в обеих группах.

В этой ситуации следует прибегнуть к применению модификаторов биологического ответа (МБО). Препаратом, который участвовал в большом количестве исследований, является Рибомунил (D-53) – рибосомально-протеогликановый комплекс из наиболее распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей (Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae).
Входящие в состав Рибомунила рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям. Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что проявляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, повышении неспецифической резистентности. Препарат стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа IgA, интерлейкина-1, а также a- и g-интерферонов. Этим объясняется профилактический эффект Рибомунила в отношении респираторных вирусных инфекций (рис. 8).

В 2006 г. был опубликован Кохрановский обзор, обнародованы результаты изучения эффективности Рибомунила при ОРИ у детей и взрослых: 11 исследований; 852 участника (437 человек в экспериментальных группах и 415 – в контрольных). Число эпизодов ОРИ сократилось в среднем на 43,47%.
Дополнительные исследования показали эффективность Рибомунила в предотвращении развития среднего отита у детей с РРИ верхних дыхательных путей (рис. 9), предупреждении развития РРИ верхних и нижних дыхательных путей у детей и взрослых, в лечении рекуррентного острого аденоидита у детей, в профилактике рекуррентного фаринготонзиллита у детей. Также был выполнен анализ экономической эффективности применения препарата при рекуррентном инфекционном рините у взрослых (рис. 10); хорошо изучены его переносимость и безопасность.

Таким образом, применение Рибомунила весьма эффективно для лечения РРИ у детей, а также для терапии и профилактики инфекций у взрослых.









Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak