Назальная обструкция при остром рините: патогенез и современные терапевтические подходы

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 07.02.2012 стр. 121
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Носуля Е.В., Винников А.К., Ким И.А., Молоков К.В. Назальная обструкция при остром рините: патогенез и современные терапевтические подходы // РМЖ. 2012. №3. С. 121

В соответствии с существующей международной классификацией1 дифференцируют острую и хроническую формы ринита. Острый ринит, являясь частным проявлением острого респираторного заболевания (ОРЗ) – достаточно гетерогенной в этиологическом отношении группы нозологически очерченных состояний, которые не носят четко локализованной формы и часто распространяются на различные отделы респираторного тракта, в 70–80% случаев обусловлен вирусной инфекцией [O. Ruuskanen et al., 2006 и др.].

Заболеваемость острым ринитом, как и частота возникновения ОРЗ, характеризуются сезонными колебаниями, достигая максимальных значений в холодное время года. Дети болеют чаще, чем взрослые (6–8 и 2–4 эпизода соответственно) [O. Ruuskanen, T. Heikkinen, 2006]. В России, по оценкам экспертов, на долю гриппа и других ОРВИ приходится 90% всей инфекционной заболеваемости [Г.Г. Онищенко, 2002].
Этиологически значимыми возбудителями острого ринита в большинстве случаев являются риновирусы, вирусы гриппа, а также парагриппа, респираторно–синтициальные вирусы, аденовирусы, коронавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки. Адгезия и репликация вируса в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа (СОН) сопровождаются отчетливыми воспалительными изменениями. Проникно­ве­ние патогена в верхние дыхательные пути приводит к накоплению в тканях токсических веществ, способствующих дегрануляции тучных клеток и выделению гистамина. На этом фоне достаточно быстро происходят расширение сосудов микроциркуляторного русла СОН, увеличение сосудистой проницаемости. Сущест­венная роль в развитии воспалительной реакции принадлежит также большой группе других биологически активных веществ – провоспалительным медиаторам гуморального (производные комплемента, кинины, факторы свертывающей системы крови) и клеточного (эйкозаноиды, цитокины и др.) происхождения, которые являются важнейшими факторами вторичной альтерации тканей.
Острая фаза воспаления инициируется интерлейкином–1 (ИЛ–1), который синтезируется фагоцитами и макрофагами. Одним из ранних проявлений воспалительной реакции являются сосудистые изменения в СОН, которые сопровождаются вазодилатацией. При этом вследствие более высокого давления в капиллярах и венулах по сравнению с осмотическим давлением плазмы и повышенной проницаемости сосудистой стенки происходит фильтрация жидкой части крови, развиваются воспалительный отек СОН, выраженные нарушения тканевого метаболизма, накапливаются недоокисленные продукты обмена.
Перечисленные изменения, а также изменения режима секреции желез СОН, количественных и качественных характеристик носового секрета, отчетливые структурные нарушения эпителиального слоя и в первую очередь – десквамация клеток реснитчатого эпителия, отрицательно сказываются на функциональной активности мукоцилиарного транспорта и защитных систем СОН в целом. Нарушение барьерной функции СОН сопровождается микробной контаминацией полости носа. В первую очередь речь идет об условно патогенных пневмотропных микроорганизмах – H. influen­zae, Streptococcus pneumoniae, а также S. aureus, Mora­xella catarrhalis, являющихся основными бактериальными возбудителями ОРЗ и острого ринита. При этом создаются условия для трансэпителиальной миграции бактерий и усиления местных и системных проявлений воспаления.
Таким образом, функциональная недостаточность мерцательного эпителия способствует увеличению экспозиции патогенов, формированию «критического» пула микроорганизмов на поверхности СОН, развитию реинфицирования и суперинфицирования. В результате перечисленных процессов усугубляются микроциркуляторные нарушения с фильтрацией жидкой части крови, нарастает воспалительный отек СОН, усиливается секреторная деятельность альвеолярно–трубчатых желез, увеличивается количество носового секрета на поверхности СОН. Пере­численные патофизиологические сдвиги составляют основу клинических проявлений острого ринита, в течение которого традиционно выделяют три стадии:
• 1–я («сухая») длится от нескольких часов до 1–2–х сут. и проявляется ощущением зуда, парестезиями в полости носа, чиханием, слезотечением. При риноскопии отмечаются гиперемия и сухость СОН;
• 2–я («влажная») характеризуется увеличением гиперемии, отеком СОН, вплоть до полной обструкции носовой полости, наличием обильных серозно–слизистых выделений;
• 3–я отличается наличием слизисто–гнойных выделений, регрессом отечных изменений, гиперемии СОН.
Системные проявления при остром рините обычно зависят от тяжести острой респираторно–вирусной инфекции и распространенности патологических изменений. Типичными (но не постоянными) симптомами в этих случаях являются недомогание, озноб, повышение температуры, кашель. Последний может быть следствием вовлечения в процесс воспаления слизистой оболочки носоглотки (назофарингит); глотки, гортани (фаринголарингит); трахеи, бронхов (трахеобронхит) и других отделов дыхательной системы. Кроме этого, возникновение кашля при насморке нередко вызывается раздражением глотки стекающим из носа отделяемым.
При благоприятном течении острого ринита в течение 7–10 дней наступает выздоровление. К возможным осложнениям острого ринита относят острый риносинусит, а также распространение воспалительного процесса на другие отделы верхних дыхательных путей – носоглотку, ротоглотку, гортань.
Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев очень трудно провести четкую границу между острым ринитом и риносинуситом, поскольку воспалительные изменения в полости носа при остром рините никогда не бывают изолированными и в той или иной степени распространяются на параназальные синусы. Основ­ным патогенетическим звеном в развитии острого риносинусита при ОРЗ (остром рините) является нарушение проходимости естественных соустий околоносовых пазух (ОНП) вследствие отека СОН. Затруднение/прекращение эвакуации секрета слизистых желез из ОНП, изменение его биохимического состава и реологических свойств сопровождаются функциональной недостаточностью мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ОНП, инфицированием синуса (–ов) и манифестацией воспалительных изменений (рис. 1).
Этиотропное лечение острого ринита – достаточно сложная задача. Главным образом это обусловлено трудностями вирусологической диагностики, разнообразием серотипов потенциальных возбудителей острого ринита/ОРВИ. Определенные ограничения специфической противовирусной химиотерапии ОРВИ (острого ринита) в повседневной клинической практике связаны с большой частотой смешанных – вирусно–бактериальных – форм острого ринита, а также различной чувствительностью вирусов к известным противовирусным лекарственным средствам, быстрым распространением резистентности вирусов к применяемым препаратам, достаточно высокой токсичностью противовирусных препаратов и другими факторами [Ф.И. Ершов, 2006].
Кроме этого, до настоящего времени отсутствуют рекомендации по применению противовирусных препаратов при заболеваниях ЛОР–органов, в частности остром рините, отвечающие требованиям доказательной медицины, а круг противовирусных средств с подтвержденными клинической эффективностью и безопасностью остается весьма ограниченным.
К сожалению, при остром рините, как и при ОРВИ в целом сохраняется тенденция к необоснованному применению антибактериальной терапии. Значительная доля антибиотиков в этих случаях назначается детям, в связи с чем именно они, по мнению экспертов, представляют важную целевую группу для реализации усилий по снижению ненужного использования антибиотиков.
Вместе с тем, как видно из приведенного рисунка 1, одним из основных клинических симптомов острого ринита, оказывающим заметное влияние на качество жизни пациентов, является отек СОН, развивающийся на фоне микроциркуляторных нарушений, нарушение режимов носовой секреции и, как следствие, назальная обструкция, затруднение носового дыхания. В связи с этим важное место в перечне терапевтических воздействий занимают меры, направленные на восстановление проходимости полости носа.
Постоянным компонентом лечения острого ринита являются сосудосуживающие препараты (деконгестанты, от congestion – закупорка, застой), которые обеспечивают быстрый противоотечный эффект, улучшение носового дыхания, дренажа и аэрации околоносовых пазух. Воздействуя преимущественно на постсинаптические α–адренорецепторы, деконгестанты вызывают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки, быстрое сокращение кавернозной ткани СОН, уменьшение кровотока в микроциркуляторном русле, снижение носовой резистентности. Это обусловливает широкое использование противоотечных препаратов для восстановления (улучшения) носового дыхания.
В рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях отмечено статистически значимое по сравнению с плацебо уменьшение субъективных симптомов назальной обструкции уже после одной дозы деконгестантов, что подтверждалось и существенным снижением резистентности носовой полости. Однако применение повторных доз назальных деконгестантов сопровождается статистически менее выраженным снижением заложенности носа и носового сопротивления в течение последующих 3–5 дней [D. Taverner и J. Latte, 2007].
Несмотря на хороший противоотечный эффект топических деконгестантов, особенности фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов обусловливают ряд ограничений при их назначении. Считается, что их использование при назальной обструкции не должно превышать 3–х дней. Это связано с быстрым всасыванием растворов с поверхности СОН и способностью вызывать системные эффекты. Во многом это обусловлено тем, что при частом (длительном) использовании деконгестантов формируется снижение чувствительности α–адренорецепторов к эндогенному норадреналину и лекарственным средствам сосудосуживающего действия, происходит накопление метаболитов, обладающих вазодилатирующим действием и участвующих в процессах компенсаторного расширения кровеносных сосудов. На этом фоне развиваются вторичная вазодилатация, переполнение сосудов и кавернозных тел СОН, усиление назальной обструкции, которая плохо контролируется деконгестантами. В дальнейшем применение сосудосуживающих средств может приводить к ремоделированию СОН с формированием характерных воспалительных изменений (медикаментозный ринит).
Не менее важной особенностью интраназальных деконгестантов является их цилиодепрессивное действие. В большей степени это относится к производным нафазолина, тетризолина, инданозолина, в меньшей – к препаратам, содержащим ксилометазолин и оксиметазолин [T. Deitmer, R. Scheffler, 1993]. В экспериментально–клинических исследованиях показано, что под влиянием препаратов группы нафазолина происходит уменьшение частоты биения ресничек мерцательного эпителия СОН на 50% от исходного уровня в течение 2–3 мин., а для препаратов, в состав которых входят ксилометазолин и оксиметазолин, этот показатель составил более 50 мин. [Л.А. Васина, 2008].
В связи с этим исключительно важное значение приобретает проблема минимизации нежелательных эффектов сосудосуживающих препаратов. Одним из путей решения этой задачи является использование в лечебных целях естественных продуктов растительного происхождения, в частности ментола, представляющего собой органическое соединение, получаемое из перечной мяты (Mentha piperita) или синтетическим путем. Фармаколо­гические эффекты ментола известны на протяжении столетий. В медицине издавна используются его раздражающее (ощущение холода), слабое местноанестезирующее, антисептическое, седативное действие, способность расширять коронарные сосуды и оказывать стимулирующее влияние на дыхание и частоту сердечных сокращений.
Несмотря на длительную историю применения ментола для лечения различных заболеваний, особенности его терапевтического действия до последнего времени оставались малоизученными. Использование ментола при ринитах объяснялось взаимодействием молекул вещества с холодовыми рецепторами СОН, раздражение которых сопровождалось снижением экспрессии биологически активных веществ, в частности субстанции Р – нейро­пеп­тида, активирующего синтез и высвобождение медиаторов воспаления, обладающего сосудорасширяющим, гипотензивным действием, способностью к уве­личению проницаемости капилляров, дегрануляции тучных клеток и другими свойствами. Поэтому считалось, что восстановление носового дыхания связано с уменьшением содержания провоспалительных медиаторов, сужением сосудов, редукцией процессов экссудации и отека СОН
[А.В. Савустьяненко, 2009].
Исследования последних лет позволили выяснить особенности взаимодействия ментола с различными рецепторами и возникающие при этом физиологические эффекты. Показано, что вокруг кровеносных сосудов СОН располагаются рецепторы TRPM8, находящиеся в составе клеточной мембраны селективных нейронов и формирующие каналы, которые открываются и закрываются при воздействии внешних стимулов. В частности, низкая температура и ментол вызывают открытие TRPM8, позволяя положительно заряженным молекулам (ионам кальция) проникать в клетку, что играет важную роль в генерировании внутриклеточного биоэлектрического потенциала, активации сенсорного нейрона. Это в конечном итоге приводит к формированию у экспериментальных животных ощущения холода и поведенческих реакций на холодовые раздражители [R.W. Colburn et al., 2007; A. Dhaka et al., 2007].
Полагают, что TRPM8 участвуют в качестве посредников в реализации сосудисто–нервных рефлексов в СОН [S.M. Keh et al., 2011]. Однако эти предположения нуждаются в дальнейшем уточнении. Во всяком случае в клинических наблюдениях с субъективной оценкой носового дыхания по визуально–аналоговой шкале и объективным тестированием носовой проходимости было показано, что ментол не влияет на объективные показатели воздушных потоков в полости носа, но значительно улучшает субъективное восприятие носовой проходимости [P. Kenia et al., 2008].
По–видимому, анализируя механизмы влияния ментола на состояние носового дыхания, следует учитывать значение рефлекторных реакций со стороны СОН, представляющей собой мощную рефлексогенную зону. Особой чувствительностью в этом плане отличаются область преддверия носа, верхних носовых ходов, дорсальная поверхность нижних носовых раковин. Раздражение рецепторов СОН и передача нервных импульсов по афферентным системам тройничного, обонятельного, языкоглоточного, блуждающего нервов лежат в основе рино–висцеральных рефлексов, оказывающих существенное влияние на субъективные ощущения и качество жизни человека.
С учетом перечисленных обстоятельств заслуживают внимания лекарственные средства для лечения острого ринита, в частности Отривин. Основным действующим веществом Отривина является ксилометазолина гидрохлорид, который, как уже отмечалось, обладает хорошим сосудосуживающим действием и, в отличие от ряда других деконгестантов a2– группы, минимально выраженным влиянием на активность мукоцилиарного транспорта за счет вспомогательных компонентов, которые позволяют минимизировать воздействие деконгестанта на слизистую и увеличить активность ресничек мерцательного эпителия. Интраназаль­ное введение препарата способствует быстрому (действие Отривина начинается через несколько минут после применения) устранению назальной обструкции и нормализации эмоциональных нарушений, обусловленных нарушением носового дыхания. Можно полагать, что такое действие Отривина будет способствовать снижению потребности в деконгестантах и минимизации нежелательных эффектов, связанных с длительным применением сосудосуживающих препаратов.

1 International consensus report on diagnosis and management of rhinitis. International rhinitis management group // Allergy. 1994. Vol. 49 (suppl. 19). P. 1–34.

Рис. 1. Патогенетические механизмы острого ринита/риносинусита

Литература
1. Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestans in ciliary beat frequency in vitro // Rhinology . 1993. Vol. 31. Р. 151–153.
2. Dhaka A., Murray A.N., Mathur J., Earley T.J., Petrus M.J., Patapoutian A. TRPM8 is required for cold sensation in mice // Neuron. 2007 May. Vol. 3.54 (3). Р. 371–378.
3. Colburn R.W., Lubin M.L., Stone D.J. Jr., Wang Y. et al. Attenuated cold sensitivity in TRPM8 null mice // Neuron. 2007 May. Vol. 3. 54(3). Р. 379–386.
4. Keh S.M., Facer P., Yehia A., Sandhu G. et al. The menthol and cold sensation receptor TRPM8 in normal human nasal mucosa and rhinitis // Rhinology. 2011 Oct. Vol. 49 (4). Р. 453–457.
5. Ершов Ф.И. Противовирусные препараты. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006.
6. Васина Л.А. Влияние местных деконгестантов, содержащих раствор ксилометазолина, на цилиарную активность реснитчатых клеток // Российская ринология. 2008. № 3. С. 14–17.
7. Савустьяненко А.В. Роль и место ментола в современной ринологии // Новости медицины и фармации. 2009. № 1–2. С. 267–268.
8. Kenia P., Houghton T., Beardsmore C. Does inhaling menthol affect nasal patency or cough? // Pediatr Pulmonol. 2008 Jun. Vol. 43 (6). Р. 532–537.
9. Taverner D., Latte J. Nasal decongestants for the common cold // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. № 1. CD001953.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak