С. 1391–1394.
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России
Боль – один из классических признаков острого воспаления, которое выступает в роли защитной реакции организма в ответ на воздействие негативного инфекционного агента и относится к механизмам врожденного иммунитета. С одной стороны, выполняя сигнальную функцию при остром воспалительном заболевании, боль имеет важное позитивное значение [1]. С другой стороны, боль вызывает физический и эмоциональный дискомфорт, а при резкой ее интенсивности и продолжительности возникают перенапряжение и, далее, истощение нервно-психических функций, что обосновывает целесообразность применения анальгетических лекарственных средств. Интенсивность болевых ощущений при острых инфекционно-воспалительных процессах в ЛОР-органах, как правило, крайне высока, даже с учетом вариабельности, зависящей как от стадии и тяжести заболевания, так и от индивидуальных особенностей пациента. Именно острая боль является наиболее распространенной причиной первичного обращения к врачу-оториноларингологу.
При острых инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки (острый тонзиллофарингит, аденоидит) болевые ощущения возникают в ответ на раздражение специфических рецепторных окончаний, в первую очередь находящихся в слизистой оболочке глотки. Острая боль в глотке, особенно интенсивная при проглатывании слюны («пустой глоток»), сопровождающаяся ощущением саднения, першения, дискомфорта в горле, характерна для острого фарингита, в то время как при ангине боль максимально выражена при проглатывании пищевого комка [2]. Следует помнить, что фарингеальная боль может быть обусловлена также неинфекционными факторами, такими как механическое повреждение при попадании в глотку или пищевод инородного тела (чаще всего косточки от рыбы, мяса), химический или термический ожог, вдыхание загрязненного воздуха, табачного дыма, чрезмерно острая, раздражающая пища.
При анализе болевых ощущений пациента следует учитывать не только локализацию, но и иррадиацию боли – распространение болевых ощущений за пределы патологического очага [3]. Так, при остром тонзиллофарингите нередко наблюдается боль при глотании с иррадиацией в ухо, что затрудняет диагностический поиск.Патологическое состояние, проявляющееся болевыми ощущениями, парестезиями, трофическими нарушениями в полости рта (стоматалгия) и языка (глоссалгия), встречается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), после хирургических вмешательств на околоносовых пазухах, при цереброваскулярной патологии, психогенных и неврогенных состояниях, болезнях зубочелюстной системы. В иннервации языка участвуют ветви язычного, языкоглоточного, верхнего гортанного и подъязычного нервов, симпатические и парасимпатические нервные волокна, что делает язык особо чувствительным к различным патологическим процессам в организме человека. Имеются доказательства связи между нервными окончаниями языка и ЖКТ, вследствие чего по состоянию сосочков языка можно диагностировать хронический гастрит, колит, язвенную болезнь, заболевания печени и желчного пузыря. Глоссалгия психоневрогенного происхождения обусловливается нарушением прежде всего корковой афферентации языка. Такие больные обычно легковозбудимы, ипохондричны, им присущ «симптом щажения языка» – речь больных невнятна, возникает подобие дизартрии, «симптом зеркала» – частое длительное рассматривание языка в зеркале с целью выявить его патологию, канцерофобия. Нередко больные склонны купировать приступ глоссалгии приемом пищи, т. к. во время еды парестезии часто становятся менее выраженными или исчезают [4].
Боль – типичный симптом острого воспаления околоносовых пазух. Отек слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при остром риносинусите вызывает нарушение аэрации и затруднение оттока секрета из околоносовых пазух. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт, т. е. развиваются верхнечелюстной синусит, этмоидит. Клинический симтомокомплекс острого синусита включает затруднение носового дыхания на стороне пораженной пазухи, обильные выделения из полости носа, боль и отек в проекции пораженной пазухи, общее недомогание, повышение температуры. В связи с тем, что острый воспалительный процесс в околоносовых пазухах сопровождается болевой реакцией в области лба или щеки с иррадиацией боли по ходу разветвлений тройничного нерва, необходимо разграничивать боль при синусите и невралгическую боль, поскольку только целенаправленное лечение может принести облегчение больному. Невралгия тройничного нерва – расстройство чувствительности, проявляющееся приступообразными болевыми ощущениями в зоне его иннервации – крайне мучительное для пациента заболевание. Частая причина возникновения невралгии тройничного нерва – воспалительный процесс в верхнечелюстной и лобной пазухах. Клиническая картина невралгии тройничного нерва имеет яркие, характерные проявления: боль всегда приступообразна, имеет острый, жгучий, режущий, сверлящий характер, сравнима с ударом электротока. Продолжительность боли — от нескольких секунд до минуты. Боли исчезают также внезапно, как появились. Частота приступов различная: в одних случаях болевые атаки наблюдаются редко, боли нерезкие, болезнь медленно прогрессирует. В других случаях частота приступов и интенсивность болей быстро нарастают. Иногда приступы могут следовать друг за другом с такой частотой, что у больных создается впечатление их непрерывности. Болевой приступ возникает преимущественно спонтанно, вероятен в момент сокращения мимической и жевательной мускулатуры — при смехе, жевании, разговоре, раздражении кожи лица, охлаждении, эмоциональном стрессе. Нередко отмечается сезонность обострения заболевания – в осенне-зимний период. Резкая боль обычно охватывает область лица, иннервируемую тойили иной ветвью тройничного нерва, ограничена небольшим участком или распространяется на значительном протяжении, локализуется поверхностно или глубинно. Выявляются «курковые» – триггерные зоны, которые представляют собой участки размером в небольшую монету, локализующиеся на бровях, губах вблизи красной каймы, на крыльях носа, щеке (соответственно скуловой кости), подбородке, десне, дне полости рта и языка. «Курковой» зоной может быть зуб на верхней или нижней челюсти. Прикосновение к триггерным зонам провоцирует возникновение приступа. Эти зоны локализуются на коже лица, слизистой оболочке полости рта и глотки. Во время ремиссии эти зоны исчезают [4]. При невралгии I ветви тройничного нерва болевая точка проецируется в области foraminis supraorbitalis (n.supraorbitalis от n.ophthalmicus), боль возникает в области надбровной дуги, лба, в виске, глубине орбиты. При невралгии II ветви болевая точка определяется в области foramen infraorbitale, боль локализуется в верхних зубах, небе, области носогубной складки, крыла носа, верхней губы. При невралгии III ветви основная болевая точка определяется в области foramen mentale. Боль ощущается в нижней губе, подбородке, языке, щеке, зубах нижней челюсти.
При синдроме Сладера (ганглионеврит крылонебного ганглия) отмечаются приступы интенсивной лицевой боли, сопровождающиеся выраженными вегетативными проявлениями. Невралгию крылонебного узла относят к полиэтиологическим заболеваниям. Ведущую роль в развитии данной невралгии отводят воспалительным процессам в клиновидной и решетчатой пазухах, расположенных в непосредственной близости к крылонебному узлу, не следует исключать и одонтогенную инфекцию. При объективном исследовании обычно определяются болевые точки у внутреннего угла глаза, корня носа, в области сосцевидного отростка и точках проекции большого небного отверстия, которое находится медиальнее середины лунки крайнего верхнего моляра, болезненная пальпация проекции височной артерии [2, 4].
Острое воспаление наружного уха – острый наружный отит проявляется болью в ухе стреляющего, ноющего характера, повышенной температурой тела, нарушением слуха, ушным шумом, гнойными выделениями из наружного слухового прохода. Наружный отит относится к весьма распространенным заболеваниям, особенно среди жителей географических зон с тропическим и влажным субтропическим климатом, дайверов, лиц, занимающихся водными видами спорта, у пациентов с иммунодефицитными и метаболическими нарушениями [5]. Патогномоничным симптомом наружного отита является болезненность при надавливании на козелок. Наружный отит также дифференцируют с аллергическим контактным дерматитом, клиническими проявлениями которого являются покраснение, отек, мокнутие, папулы, везикулы, экссудация и корки. Вызвать аллергический контактный дерматит могут топические лекарственные препараты, а также продукты косметики, неправильное пользование слуховым аппаратом и сотовым телефоном, золотые ювелирные изделия, содержащие тиосульфат золота.
Частая причина интенсивной боли в ухе – острый средний отит (ОСО), отличающийся широкой распространенностью, особенно в периоды сезонного повышения уровня заболеваемости гриппом и ОРВИ [6]. Заболевание отличается четкой клинической стадийностью. В течении ОСО выделяют следующие стадии: евстахиит, катаральное воспаление, гнойное воспаление, постперфоративная стадия, репаративная стадия. Для острого евстахиита характерно нарушение дренажной и барометрической функций слуховой трубы, формирование отрицательного давления в барабанной полости. Наблюдаются шум в ухе, ощущение заложенности, аутофония. Острое катаральное воспаление проявляется болью в ухе и снижением слуха, при отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, опознавательные знаки сглажены или отсутствуют. На стадии острого гнойного воспаления происходит нагноение экссудата. У больного резко усиливается боль в ухе, выражены общие симптомы интоксикации. Отоскопически барабанная перепонка резко гиперемирована, выбухает в просвет слухового прохода, опознавательные знаки не определяются. В отличие от наружного отита надавливание на козелок (трагус-симптом) не провоцирует болезненности (за исключением грудных детей). На постперфоративной стадии за счет давления содержимого барабанной полости и его протеолитической активности образуется перфорация барабанной перепонки. Создаются условия для эвакуации содержимого барабанной полости в слуховой проход. Боль в ухе стихает, общие проявления интоксикации уменьшаются. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. На стадии репарации воспалительные изменения в среднем ухе купируются, перфорация закрывается, общее состояние больного постепенно нормализуется [6].
Следует обратить внимание на возможность атипичного течения ОСО. Острейший средний отит (otitis media acutissima) протекает бурно, с быстро нарастающими выраженными симптомами интоксикации, высокой вероятностью возникновения внутричерепных осложнений. Латентный (otitis media latensa), напротив, протекает вяло, при невыраженном болевом синдроме, субфебрильной температуре тела. Отоскопически определяется мутная, утолщенная барабанная перепонка с инъекцией сосудов в верхних квадрантах, стушеванностью светового конуса. Латентное течение наиболее вероятно у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, сопровождающимися снижением иммунитета и обменными нарушениями, у пациентов старших возрастных групп, при алкоголизме и наркомании, воздействии ионизирующего излучения, длительном приеме цитостатиков и кортикостероидов.
В ряде случаев при ОСО патологический процесс захватывает слизистую оболочку и костную ткань сосцевидного отростка, развивается остеомиелитический процесс с разрушением костных стенок клеточной системы сосцевидного отростка, стенок пещеры – мастоидит. При мастоидите, осложнившем течение ОСО, боль и тяжесть локализуются в заушной области, типичны также обильное гноетечение из уха, ухудшение слуха и общего самочувствия, подъем температуры тела. Эти явления возникают спустя 3—4 нед. после начала острого отита, при отсутствии или недостаточной эффективности проводимой терапии. Позади ушной раковины появляются отек, покраснение кожи, болезненность и, возможно, флюктуация, определяемая при пальпации области сосцевидного отростка, «оттопыривание» ушной раковины. При отоскопии определяются обильное густое гнойное отделяемое в слуховом проходе, пульсирующий рефлекс, резкое сужение просвета слухового прохода в костном отделе за счет нависания задне-верхней стенки.
Появление резкой ушной боли во время авиаперелета может быть обусловлено возникновением аэроотита. При резком быстром перепаде атмосферного давления во время авиаперелета на фоне дисфункции слуховой трубы велика вероятность барометрической травмы, вследствие чего развивается аэроотит. Клиническую картину аэроотита, помимо резкой ушной боли, формируют также ощущение заложенности уха, снижение слуха, ушной шум. При отоскопии регистрируются втяжение и гиперемия барабанной перепонки, возможны признаки наличия экссудата в среднем ухе, разрыв барабанной перепонки.
Болевой синдром, типичный для острого отита, следует дифференцировать с таковым при ряде неврологических заболеваний. Так, невралгия Якобсонова нерва (синдром Reichert, синдром барабанного сплетения) характеризуется спонтанно возникающими приступами режущей боли в наружном слуховом проходе и примыкающей к нему области [4].
Интенсивная, резкая невралгическая боль в ухе и соответствующей половине головы – типичный симптом ушной формы опоясывающего лишая (Herpes zoster oticus). Крайне внимательно следует относиться к появлению у пациента таких симптомов, как гиперакузия, снижение слуха по сенсоневральному типу, ушной шум, головокружение, тошнота, гипестезия передних 2/3 языка на стороне поражения. Вышеуказанные проявления являются грозными предвестниками синдрома Рамсея Ханта – вовлечения в патологический процесс коленчатого узла, возникающего при реактивации латентного вируса опоясывающего лишая. Невропатия лицевого нерва с явлениями пареза или паралича мимической мускулатуры, как правило, развивается в первые 10 дней после появления везикулярных высыпаний.
Далеко не всегда оториноларингологи принимают во внимание еще одну достаточно распространенную причину боли в околоушной области – дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Имеется в виду синдром Костена – болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава при инконгруэнтности формы его суставных компонентов, которая чаще всего формируется вследствие неправильного прикуса и нарушения сократительной активности жевательной мускулатуры. Боль при синдроме Костена ноющая, односторонняя, постоянная, усиливающаяся при открывании рта и жевании, локализованная в проекции сустава, однако возможна ее иррадиация в ухо, висок, щеку, подчелюстную область, шею [3].
Лечебная тактика при острых воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, сопровождающихся болевым синдромом, предполагает включение в комплекс терапевтических мероприятий фармакологических препаратов, обладающих анальгезирующим действием. Рациональна терапия, направленная на купирование боли, нормализацию температуры тела, устранение реакций воспаления. В этой связи представляется важным, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одним из наиболее широко используемых в клинической практике классов лекарственных средств [7]. НПВП обладают анальгетическим, антипиретическим и противовоспалительным действием. Известно, что появление болевых ощущений при воспалительных процессах связано с образованием в месте воспаления простагландинов, которые раздражают болевые рецепторы и вызывают появление субъективного ощущения – боли. Принцип обезболивающего действия НПВП основан на подавлении активности циклооксигеназы 1 типа (ЦОГ-1) и 2 типа (ЦОГ-2) – основных ферментов, необходимых для образования простагландинов [16]. Представителем этой группы является препарат ОКИ (лизиновая соль кетопрофена). Принцип универсального обезболивающего действия препарата ОКИ связан с тройным механизмом действия: уменьшением чувствительности болевых рецепторов головного мозга, блокадой передачи болевого импульса в передних рогах спинного мозга и блокадой цикла арахидоновой кислоты. Таким образом, ОКИ влияет на разные звенья патогенеза болевого синдрома, а также обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует мембраны лизосом, задерживает высвобождение ферментов из них, снижает выделение провоспалительных цитокинов, тормозит активность нейтрофилов.
Недавний метаанализ 13 контролируемых рандомизированных исследований с участием 898 пациентов [8] продемонстрировал выраженный анальгетический эффект кетопрофена в сравнении с ибупрофеном и диклофенаком (рис. 1). В другом исследовании [9] показано, что анальгетический эффект лизиновой соли кетопрофена наступает быстрее, он более мощный и быстрый по сравнению с эффектом парацетамола. Добавление аминокислоты лизин к кетопрофену в препарате ОКИ привело к улучшению фармакокинетических свойств молекулы: увеличению растворимости, болеебыстрому всасыванию и лучшей биодоступности, быстрому началу действия [10]. Улучшение фармакокинетических свойств лизиновой соли кетопрофена ведет к повышению концентрации действующего вещества в тонзиллярной ткани, что было продемонстрировано у пациентов после тонзиллэктомии (рис. 2).
Препарат ОКИ имеет различные формы выпуска: гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суппозитории ректальные (для симптоматического лечения воспалительных процессов, сопровождающихся болевыми ощущениями и лихорадкой), а также раствор для местного применения (для симптоматического лечения воспалительных орофарингеальных заболеваний). Для приема внутрь взрослым и детям старше 14 лет следует использовать разовую дозу 80 мг х 3 р./сут. Детям 6–14 лет и пожилым пациентам рекомендовано применять половину дозы – 4 мг. Местно препарат используют в форме раствора для полосканий по 10 мл 2 р./сут.
Важный аспект использования лекарственных препаратов для симптоматической терапии – их безопасность. При назначении терапии НПВП особое внимание уделяется прежде всего нежелательным явлениям со стороны ЖКТ. В данном аспекте лизиновая соль кетопрофена имеет преимущества по сравнению с обычным кетопрофеном, поскольку гораздо реже вызывает побочные явления. Благодаря своему химическому составу ОКИ быстро растворяется и за счет этого почти не оказывает раздражающего воздействия на слизистую оболочку ЖКТ. Клиническими исследованиями установлено, что при 10-дневном курсе приема препарата ОКИ общая переносимость терапии пациентами и данные гастроскопии были сравнимы с таковыми при приеме плацебо. В экспериментальном исследовании А. Cimini еt al. впервые показано, что лизиновая соль кетопрофена повышает уровень NO (II) и гастропротективного протеина и снижает уровень провоспалительных маркеров (ИЛ-8 и ядерный фактор каппа) в слизистых желудка, что сопровождается морфологическим восстановлением слизистой [11].
Таким образом, своевременная точная диагностика острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов, основанная в т. ч. и на грамотной интерпретации болевого синдрома, типичного для данной патологии, позволяет назначить адекватную терапию, направленную на устранение проявлений болезни, восстановление общего состояния пациента, его работоспособности, бытовой и социальной активности.
