Лимфоидная ткань глоточного кольца, основное рабочее звено которого представлено небными миндалинами, играет важную роль в формировании местного и общего иммунитета организма. Лимфопоэз, образование антител и секреторных иммуноглобулинов, регуляция процессов миграции фагоцитов, экзоцитоза и фагоцитоза, выработка естественных антибиотиков (дефензинов, лактоферрина), протеолитических ферментов (протеазы, липазы, гликозидазы, фосфотазы) и лизоцима, а также ряд других функций обеспечивают активное участие небных миндалин в защитно-приспособительных реакциях человека [13, 23].
Хроническое воспаление небных миндалин занимает важное место в структуре воспалительной патологии лимфаденоидного кольца. Согласно современным представлениям, хронический тонзиллит (ХТ) – это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающееся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, приводящее к угнетению неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушению гуморального и клеточного звеньев иммунитета, с периодическими обострениями в виде ангин [3, 19, 22]. Актуальность проблемы ХТ обусловлена его значительной распространенностью преимущественно среди детей и лиц молодого возраста, тенденцией к росту заболеваемости и частым развитием сопряженных патологических состояний.
По данным разных авторов, ХТ страдают 5–10% взрослых и 10–15% детей. В ряде случаев симптомы данного заболевания практически не беспокоят пациента, что не исключает негативного влияния миндалин на организм человека и формирование сопряженных заболеваний (ревматические поражения сердца и суставов, острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит), которые развиваются у 5–37% больных ХТ [2, 7, 9, 14, 16, 18]. Достоверно показано негативное влияние ХТ на развитие, течение и хронизацию заболеваний других органов и систем организма человека [1, 4, 8, 15, 21, 30].
Важная роль в формировании ХТ принадлежит взаимодействию микроорганизмов, находящихся в криптах небных миндалин, с макроорганизмом. У здоровых людей в лакунах небных миндалин постоянно присутствуют различные микроорганизмы, т. к. именно здесь происходят презентация антигенов и индукция иммунного ответа. В лакунах антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам лимфоидной ткани небных миндалин, где развиваются антигенспецифичные Т- и В-клеточные реакции. В нормальных условиях микроорганизмы, живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и способствовать развитию инфекционно-воспалительного процесса. Их внедрение обусловлено синтезом инвазивных ферментов, которое возможно при формировании дисбиоза слизистой оболочки вследствие различных неблагоприятных факторов, основным из которых, по-видимому, является угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естественной резистентности макроорганизма. Этиологическим фактором развития ХТ являются инфекционные агенты, среди которых наибольшее значение имеет Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А), который обнаруживается в 15–50% случаев. Кроме того, в составе микробных ассоциаций в лакунах небных миндалин при ХТ выявляются Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и другие патогены [7, 16, 18].
В развитии ХТ в подавляющем большинстве случаев основную роль играют предшествующие острые воспалительные процессы. При этом для развития и поддержания хронического воспаления миндалин важен не столько вид возбудителя, сколько нарушение защитно-приспособительных механизмов миндалин, изменение общей реактивности и сенсибилизации организма. Особенности строения небных миндалин, имеющих глубокие извитые лакуны, проникающие в толщу паренхимы, создают условия для длительного контакта ткани миндалин с чужеродными белками и токсинами патогенных микроорганизмов, что способствует местной и общей сенсибилизации организма. После перенесенных ангин возникают спайки и рубцы, которые перекрывают просвет лакун и препятствуют эвакуации их содержимого: остатков пищи, слущенного эпителия, микроорганизмов. На фоне изменений иммунной реактивности организма это приводит к развитию воспалительного процесса в ткани небных миндалин в виде последовательно протекающих лакунарной, паренхиматозной и склеротической стадий ХТ. Периваскулярная инфильтрация сопровождается запустеванием просвета сосудов, снижением мышечного тонуса и повышением проницаемости их стенок. Деформируются и частично облитерируются лимфатические сосуды, что нарушает лимфоотток из миндалин, ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимфатических узлах. Изменение нервного аппарата миндалин проявляется деформацией рецепторов с признаками раздражения в виде «невриномы окончаний», сопровождается извращением рецепторной функции миндалин и углублением нарушения их барьерной роли. При изъязвлении эпителия создаются благоприятные условия для проникновения в ток крови микробных агентов, а также продуктов обмена и разложения пораженных тканей, которые приобретают антигенные свойства и служат источником сенсибилизации организма [10, 14, 17, 20, 22, 24].
Большое значение придается изменению гуморального иммунитета на фоне ХТ. Отмечаются выраженные изменения показателей секреторных и сывороточных иммуноглобулинов. Значительно повышается содержание С–реактивного белка в сыворотке крови – одного из факторов гуморального иммунитета, отражающего активность воспалительного процесса в миндалинах [6, 17, 19].
Клиническая картина хронической тонзиллярной патологии складывается из местных и общих симптомов. Наиболее характерным проявлением ХТ являются повторяющиеся ангины, хотя возможно и безангинное течение патологического процесса. Больные также могут предъявлять жалобы на постоянные или периодические боли в глотке при глотании, боль и дискомфорт в области лимфатических узлов, расположенных по переднему краю верхней трети кивательной мышцы, першение в горле, ощущение «полноты» в области миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок. К общим проявлениям тонзиллогенной интоксикации относятся недомогание, субфебрилитет (чаще во 2-й половине дня), потливость, быстрая утомляемость [14, 17].
Диагностика ХТ основывается на данных анамнеза, результатах фарингоскопии и клинико-лабораторных исследований.
К местным признакам ХТ относятся гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками, разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины, казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин, регионарный лимфаденит. Патогномоничных симптомов ХТ не существует, диагноз ставится при наличии как минимум 2-х вышеперечисленных местных признаков тонзиллита [14, 22].
В клинической практике используются несколько классификаций ХТ. Классификация, предложенная Б.С. Преображенским и дополненная позднее В.Т. Пальчуном, основана на симптомах тонзиллярной инфекции, а также наличии и степени выраженности токсико-аллергических реакций и сопряженных заболеваний. Данная классификация рассматривает 2 формы ХТ – простую и токсико-аллергическую (ТАФ), в которой различают 2 степени (ТАФ I и ТАФ II). Для простой формы характерно наличие только местных признаков ХТ и ангин не чаще 1–2 р./год. Формы ХТ, протекающие с общими симптомами: субфебрилитетом, явлениями тонзиллогенной интоксикации, относятся к токсико-аллергическим. ТАФ II предполагает стойкие, постоянные и более интенсивные проявления общих симптомов по сравнению с таковыми при ТАФ I. Наличие заболевания, сопряженного с ХТ, общим этиотропным фактором, – абсолютный признак ТАФ II [14, 15, 21].
Согласно классификации Л.А. Луковского, различают 3 формы ХТ: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Для компенсированного ХТ характерно наличие только местных симптомов, причем данная форма может быть начальной стадией развития ХТ. При субкомпенсированном ХТ кроме местных проявлений имеют место повторяющиеся ангины, регионарный лимфаденит, эпизоды тонзиллогенной интоксикации. Декомпенсация ХТ характеризуется более тяжелыми обострениями, выраженными длительными проявлениями интоксикации, развитием коморбидных, в т. ч. сопряженных, патологических состояний [12, 15, 21]. Ряд авторов указывают на недостаточное отражение данной классификацией сложности связей ХТ и заболеваний других органов и систем [15, 21].
И.Б. Солдатовым была разработана классификация ХТ, предполагающая наличие 2-х форм: компенсированной и декомпенсированной. В данной классификации клинически учтены реактивность организма и барьерная функция миндалин, которые при компенсированной форме уравновешивают, компенсируют состояние местного воспаления, обеспечивают ограничение хронического воспалительного процесса в пределах небных миндалин с местными клиническими проявлениями без выраженных общих нарушений. Декомпенсированная форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов, регионарных осложнений, различных патологических реакций и заболеваний других органов и систем, причем названные клинические формы не являются строго стабильными. При наличии декомпенсированной формы ХТ необходимо указывать, чем в конкретном случае проявляется декомпенсация [22].
Выбор метода лечения зависит от формы ХТ, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний.
При простой форме и ТАФ I ХТ (по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну), компенсированной форме ХТ (по И.Б. Солдатову) проводится комплексное консервативное лечение, которое включает санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности организма; местное лечение миндалин. К общим методам принадлежат закаливающие процедуры: физические занятия на свежем воздухе, закаливание водой, систематические занятия спортом. В комплексном лечении больных ХТ возможно использование иммуномодуляторов, адаптогенов, фитопрепаратов, гомеопатических средств. Наиболее распространенным и эффективным методом консервативного лечения является промывание лакун миндалин растворами антисептиков, в т. ч. с использованием вакуум-аспирации и низкочастотного ультразвука («Тонзиллор»). В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапевтические процедуры: ультравысокочастотную и микроволновую терапию, ультразвук, ультрафиолетовое облучение области миндалин. Непременным условием такого лечения является его регулярность – курсы повторяют 1–2 р./год. Комплексное лечение нередко приводит к длительной ремиссии заболевания. Критериями эффективности являются улучшение фарингоскопической картины, уменьшение количества обострений, предотвращение развития осложнений. В ряде случаев возможно проведение органосохраняющих вмешательств в области небных миндалин: интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера, радиоволновая лакунотомия и др.
При ТАФ II (Б.С. Преображенский, В.Т. Пальчун), декомпенсированной форме (И.Б. Солдатов) ХТ и отсутствии эффекта неоднократно проводимого консервативного лечения показано хирургическое лечение – тонзиллэктомия.
В последние десятилетия среди оториноларингологов наблюдалась тенденция к использованию органосохраняющих методов лечения ХТ даже при наличии показаний к тонзиллэктомии. Вместе с тем, по данным отечественных и иностранных авторов, за этот же период времени отмечено возрастание частоты развития таких жизненно опасных осложнений тонзиллогенной инфекции, как флегмонозные и абсцедирующие формы ларингита, эпиглоттит, гнойное воспаление парафарингеальной клетчатки, медиастенит и сепсис [11, 25, 26, 29]. Частота радикальных вмешательств при ХТ остается высокой – ежегодно в мире проводится около 600 тыс. тонзиллэктомий [3, 11, 15, 17].
Показаниями к данной операции являются частые рецидивы острого тонзиллита (более 2-х р./год), наличие тонзиллогенной интоксикации, гнойно-септические осложнения, развитие сопряженных заболеваний, негативное влияние ХТ на течение воспалительных заболевания других органов и систем, выраженная гипертрофия небных миндалин, приводящая к обструкции глотки. Противопоказания к тонзиллэктомии практически аналогичны противопоказаниям к другим хирургическим вмешательствам.
В большинстве случаев тонзиллэктомия проводится в период ремиссии воспалительного процесса, однако при развитии гнойно-септических осложнений удаление миндалин возможно одномоментно с дренированием патологического очага.
Современная оториноларингология располагает широким выбором методик тонзиллэктомии. Удаление миндалин проводят, кроме стандартных способов, с помощью радиоволновых приборов, высокоэнергетического лазерного излучения, холодной плазмы – коблатора и т. д. Данные вмешательства отличаются способом воздействия на миндалины и окружающие ткани, объемом кровопотери, выраженностью послеоперационных воспалительных изменений и сроками восстановления. При благоприятном течении послеоперационного периода на 1–2 день после тонзиллэктомии ниши миндалин покрываются налетом фибрина, развиваются реактивные явления в виде отека и гиперемии окружающих структур, возможны увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов шеи, субфебрильная температура тела. Длительность болевого синдрома варьирует от 2 до 8 дней. С 5–6 дня отмечаются уменьшение фибринозного налета, полное очищение ниш – к 10–12 дню, эпителизация раны завершается на 17–21 сут.
Одним из самых выраженных проявлений раннего послеоперационного периода является боль. Боль в глотке усиливается при глотании слюны, приеме пищи, разговоре, поворотах и наклонах головы. Болевые ощущения приводят к ограниченным движениям головы, что может способствовать более длительному сохранению реактивных воспалительных явлений, повышению риска инфицирования послеоперационной области и замедлению процессов репарации.
С целью оптимизации послеоперационного периода и улучшения качества жизни пациентов после тонзиллэктомии необходимо использование препаратов, обладающих не только обезболивающим, но и противовоспалительным действием. В этом аспекте заслуживают внимания таблетки для рассасывания Стрепсилс® Интенсив производства Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd. (Великобритания). Его активным компонентом является нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) флурбипрофен, обладающий обезболивающим и противовоспалительным действием. НПВП отличаются от других средств, применяемых при боли в горле, точкой приложения своего действия: НПВП специфически подавляют процесс воспаления (путем подавления синтеза его основных медиаторов в тканях), поэтому оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. Использование Стрепсилс® Интенсив при боли в горле является обоснованным патогенетически, препарат демонстрирует высокий профиль эффективности при боли в горле независимо от особенностей возбудителя (вирусная или бактериальная инфекция). Флурбипрофен ингибирует циклооксигеназу-1 и -2, в связи с чем подавляется весь каскад арахидоновой кислоты и синтез простагландинов. Флурбипрофен быстро (в течение 1 мин) вдвое снижает уровень простагландина Е – основного медиатора воспаления [32]. Благодаря своей удобной лекарственной форме (таблетки для рассасывания) он легко попадает в очаг воспаления, в т. ч. и в те участки, которые практически недоступны для препаратов во время полоскания глотки или при использовании спрея. Доза флурбипрофена в одной таблетке Стрепсилс® Интенсив (8,75 мг) была тщательно подобрана таким образом, чтобы обеспечивать хороший местный противовоспалительный и обезболивающий эффект при минимальном системном воздействии. Действие наступает через 30 мин после начала рассасывания таблетки и продолжается 2–3 ч [5].
Эффективность и безопасность флурбипрофена изучались в многочисленных клинических исследованиях [27, 28, 31, 33, 34]. Эти данные представлены в таблице 1.
С целью оценки эффективности и безопасности использования препарата Стрепсилс® Интенсив у пациентов после тонзиллэктомии нами было проведено простое сравнительное неинтервенционное наблюдательное исследование. Всего под наблюдением в период с января по сентябрь 2014 г. находились 60 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с ХТ, которым по показаниям в плановом порядке была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия. К исследованию не были допущены пациенты с гнойно-септическими местными осложнениями ХТ в анамнезе, сопутствующей клинически выраженной патологией глотки, тяжелым соматическим статусом, непереносимостью используемых препаратов, отягощенным аллергоанамнезом. Все больные были разделены методом случайных чисел на 2 однородные по возрасту и полу группы. В обеих группах у части пациентов отмечались практически постоянный субфебрилитет, положительные ревмапробы и сопряженные с ХТ заболевания, протекающие в легкой форме. Частота встречаемости вышеуказанных изменений была сопоставима в обеих группах. Все пациенты имели в анамнезе рецидивирующие ангины 1–2 р./год, частое образование казеозных пробок в лакунах небных миндалин, практически постоянный дискомфорт в глотке, неоднократные курсы адекватного консервативного лечения ХТ (промывание лакун небных миндалин, фитотерапия, физиолечение, адаптогены, иммуномодуляторы) с кратковременным (не более 3-х мес.) положительным эффектом.
В послеоперационном периоде 1-я группа (основная) получала 1–2 р./сут в/м инъекции кетопрофена с целью уменьшения болевого синдрома и местно Стрепсилс® Интенсив по 3–5 таблеток/сут в течение 3-х дней; 2-я группа (контрольная) – кетопрофен в/м по аналогичной схеме и местно антисептик по 1 пастилке (активные вещества – 2,4-дихлорбензиловый спирт 1,2 мг и амилметакрезол 0,6 мг) 5–6 р./сут. Наблюдение проводилось в течение 6 дней, осмотр пациентов – ежедневно. Нежелательных явлений на фоне приема препаратов не было выявлено ни в одном клиническом случае. Все пациенты 1-й группы отметили приятные органолептические свойства Стрепсилс®
Интенсив.
Пациентам после тонзиллэктомии проводилось следующее обследование:
1. Регистрация интенсивности (средней в течение 1 сут) субъективных жалоб:
- боль в глотке;
- ощущение затруднения при глотании;
- неприятный привкус во рту;
- ощущение отека, дискомфорта и першения в глотке;
- общее недомогание.
2. Объективное обследование:
- перифокальная гиперемия слизистой оболочки глотки;
- перифокальный отек слизистой оболочки глотки;
- выраженность и цвет фибринозного налета в нишах;
- частота использования кетопрофена.
Полученные в процессе наблюдения данные регистрировались в анкете пациента. Оценка симптомов проводилась по 3-балльным визуально-аналоговым шкалам (ВАШ) (0 – симптом отсутствует, 1 – выражен незначительно, 2 – выражен умеренно, 3 – выражен максимально). Динамика интенсивности основных жалоб и симптомов после тонзиллэктомии показана на рисунках 1–7.
Необходимость в использовании кетопрофена была меньше в группе больных, получавших в послеоперационном периоде Стрепсилс® Интенсив. Данные использования кетопрофена представлены в таблице 2.
Таким образом, использование после тонзиллэктомии препарата Стрепсилс® Интенсив способствует оптимизации течения послеоперационного периода. Добавление в схему ведения больных данного препарата приводит к уменьшению степени выраженности реактивных воспалительных изменений и болевых ощущений, что обеспечивает улучшение качества жизни и ускорение процессов заживления. Хорошая переносимость, удобство использования и высокая эффективность позволяют рекомендовать Стрепсилс® Интенсив пациентам после тонзиллэктомии в частности и других хирургических вмешательств в глотке в целом.
