Наружный отит – частое явление в повседневной практике оториноларинголога. Так, по данным разных исследователей, воспаление наружного уха составляет 17–23% в структуре общей патологии ЛОР-органов, а у 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита. При этом если учитывать коморбидность заболеваний наружного и среднего уха, то указанный процент значительно повышается [1, 3].
Термин «воспаление наружного уха» включает несколько нозологических форм, таких как экзема, рожистое воспаление и перихондрит ушной раковины, ограниченный и диффузный наружный отит, отомикоз, а также злокачественный наружный отит.
Этиология наружного отита
Возникновению и течению воспаления наружного уха способствуют анатомическая узость, извилистость наружного слухового прохода, относительно высокая температура и влажность, а также наличие волосяных фолликулов, продукты метаболизма которых представляют питательный субстрат для роста и развития многих условно-патогенных микроорганизмов [3]. Наиболее частой причиной, предрасполагающей к развитию наружного отита, по мнению большинства исследователей, является микротравма кожи наружного слухового прохода, возникающая под действием различных предметов, особенно гигиенических палочек для ушей [4–6]. Помимо этого нередко имеет место нарушение целостности эпидермиса наружного слухового прохода при экзематозных процессах и хроническом гнойном среднем отите.Возникновение и рецидивирование наружного отита часто наблюдается у лиц, подолгу использующих внутриушные наушники для прослушивания музыки, а также вкладыши слуховых аппаратов, особенно без соблюдения правил гигиены. В настоящее время также участились случаи возникновения воспаления или даже травмы наружного слухового прохода и барабанной перепонки при использовании микронаушников, с помощью которых школьники и студенты пытаются успешно сдать экзамены.
Еще одним фактором, провоцирующим развитие воспалительных заболеваний наружного уха, служит купание в водоемах. Вода вымывает защитные компоненты эпидермиса слухового прохода, относящиеся к факторам естественной резистентности макроорганизма. Помимо этого, попадание в ухо воды, особенно соленой морской, приводит к мацерации эпителия наружного слухового прохода и адгезии патогенных бактерий, таких как Pseudomonas aеruginosa. Частое возникновение наружного отита в купальный сезон, а также при систематических занятиях плаванием в бассейнах послужило основанием для появления образного названия наружного отита – «ухо пловца» [1, 3, 7].
Сахарный диабет многократно повышает риск возникновения диффузного или ограниченного наружного отита, поскольку на фоне имеющихся метаболических и вторичных иммунных нарушений создаются благоприятные условия для развития условно-патогенной и грибковой микрофлоры [8].
Кроме того, у больных сахарным диабетом, особенно в условиях декомпенсации, возможно развитие более тяжелой формы, сопровождающейся некрозом стенок наружного слухового прохода, остеитом височной кости и поражением лицевого нерва. Остеит височной и прилегающих к ней костей был впервые описан в 1959 г. [9]. Из-за высокой смертности, зарегистрированной в первых исследованиях, заболевание было названо «злокачественным или некротизирующим наружным отитом», что подчеркивало его деструктивный характер. Другое название – «остеит основания черепа» – указывает на характерную локализацию инфекции и вовлечение костных структур. Возникновение такого осложнения связывают с иммунными нарушениями [8–10].
При аллергических заболеваниях воспаление в наружном слуховом проходе может проявляться в виде контактного дерматита и экземы. В литературе описаны случаи развития воспаления в наружном слуховом проходе после иглорефлексотерапии, применяемой при лечении различных заболеваний, в т. ч. против никотиновой зависимости, ожирения и т. д. [3].
Другими предрасполагающими факторами для наружного отита являются работа в условиях высокой запыленности и воздействия различных химических веществ на производстве, что способствует развитию рецидивирующих и хронических форм воспаления наружного уха.
Наиболее частыми возбудителями наружного отита, по данным микробиологических исследований, в настоящее время являются синегнойная палочка (Psеudomonas aeruginosa), высеваемая до 30% всех случаев, и Staphylococcus aureus, выделяемый примерно в 17% случаев. Несколько реже высевают представителей энтеробактерий – кишечную палочку, протей, энтеробактер и др.
Непосредственное сообщение наружного слухового прохода с окружающей средой облегчает присоединение вторичной бактериальной флоры с формированием стойких бактериальных ассоциаций, в составе которых достаточно часто встречаются представители грамотрицательных микроорганизмов. При этом микробный пейзаж, представленный стойкими ассоциациями микроорганизмов, включает разной степени патогенные бактерии, что несет риск осложнений. В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Вначале это вялотекущий процесс с довольно незначительными проявлениями (отделяемое из уха, воспаление кожи наружного слухового прохода). Но при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. В дальнейшем поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга.
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) является проблемным возбудителем ввиду особых биологических свойств и сложностей, возникающих при подборе антибактериальной терапии. В род Pseudomonas входит около 200 видов, являющихся в основном свободно живущими сапрофитами. Они обитают в почве, воде, на растениях. Pseudomonas aeruginosa и некоторые условно-патогенные виды рода Pseudomonas могут вести сапрофитический образ жизни во внешней среде, входить в состав микрофлоры организма животных и человека (транзиторная микрофлора слухового прохода). Попадая в ослабленный макроорганизм, они способны вызвать разлитую гнойно-воспалительную инфекцию. Синегнойная палочка широко представлена во внешней среде вследствие облигатно-аэробного типа метаболизма и отсутствия необходимости, как у неферментирующей бактерии, в каких-либо специальных питательных веществах. Во внешней среде данный микроорганизм успешно размножается в воде, например на кафельной поверхности бассейнов, в физиологическом растворе, многих лекарственных препаратах и др.
P. aeruginosa обладает разнообразными факторами патогенности, которые вовлечены в развитие клинической картины синегнойной инфекции. Среди наиболее важных поверхностных структур выделяются пили IV типа (фимбрии) и внеклеточная (экстрацеллюлярная слизь) P. aeruginosa. Помимо этого, липополисахариды наружной мембраны клеточной стенки P. aeruginosa обладают свойствами эндотоксина и участвуют в развитии лихорадки, олигурии, лейкопении у больных. Экзотоксин А синегнойной палочки является цитотоксином, который вызывает глубокие нарушения клеточного метаболизма в результате подавления синтеза белка в клетках и тканях. Подобно дифтерийному токсину, он является АДФ-рибозилтрансферазой, которая ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка. Также доказано, что экзотоксин А наряду с протеазой подавляет синтез иммуноглобулинов и вызывает нейтропению. Экзотоксин S (экзоэнзим S) обнаруживается только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Механизм его повреждающего действия на клетки пока неясен, однако известно, что инфекции, обусловленные экзоэнзим-S-продуцирующими штаммами синегнойной палочки, нередко заканчиваются летально. Экзотоксины А и S нарушают активность фагоцитов. Лейкоцидин также является цитотоксином с выраженным токсическим воздействием на гранулоциты крови человека. Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии местных тканевых поражений при кишечных формах синегнойной инфекции. P. aeruginosa продуцирует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Нейраминидаза также играет важную роль в патогенезе гнойно-воспалительных поражений, в т. ч. деструкции эпидермиса. Эластаза и другие протеолитические ферменты синегнойной палочки и экзотоксин А вызывают кровоизлияния (геморрагии), деструкцию тканей и некроз в очагах поражения, способствуют развитию септицемии синегнойной этиологии.
В отличие от синегнойной палочки, стафилококки являются сахаролитическими бактериями, разлагают ряд углеводов, включая глюкозу, с образованием кислоты. Именно поэтому их количество и активность всегда увеличиваются у пациентов с диабетической патологией. Стафилококки – факультативные анаэробы, но лучше развиваются в аэробных условиях. Среди различных видов стафилококков основную роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний играет золотистый стафилококк (Staph. аureus). Патогенные свойства стафилококков обусловлены способностью вырабатывать экзотоксины и инвазивные ферменты. Стафилококки секретируют целый ряд токсинов, отличающихся друг от друга по механизму действия. В настоящее время выделяют 4 типа стафилококковых токсинов: альфа, бета, дельта, гамма. Это самостоятельные субстанции, которые вызывают лизис эритроцитов, оказывая некротическое действие в очаге поражения, по механизму действия относятся к мембраноповреждающим токсинам (мембранотоксинам). Они образуют каналы в цитоплазматической мембране эритроцитов, лейкоцитов и других клеток, что приводит к нарушению осмотического давления и лизису соответствующих клеток. Ранее их называли гемолизинами, полагая, что они лизируют только эритроциты. В настоящее время известно, что данные токсины наряду с мембраноповреждающим действием на эритроциты и соединительнотканные клетки, угнетают хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, разрушают лейкоциты и клетки соединительной ткани.
Мембранотоксины отличаются друг от друга по антигенным свойствам, мишеням и другим признакам, обладают дермонекротическим и кардиотоксическим действием. Они представляет собой белок с выраженными иммуногенными свойствами. Установлено, что патогенные стафилококки выделяют вещества, губительно действующие на лейкоциты человека и различных видов животных. Эти вещества получили название лейкоцидинов. У стафилококков описано 4 типа лейкоцидинов. Они обладают антигенными свойствами. Из ферментов, участвующих в патогенезе стафилококковых инфекций, только коагулаза и частично ДНК-аза характерны для Staph. aureus. Другие ферменты непостоянны.
Семейство Enterobacteriaceae – самое многочисленное, объединяет более 40 родов и, как следствие, имеет большую степень гетерогенности. Данные бактерии распространены повсеместно: в почве, воде, входят в состав микрофлоры различных животных и человека. Эти факультативные анаэробы обладают оксидативным и бродильным метаболизмом.
Среди большого разнообразия патогенных факторов можно выделить основные, которые в тех или иных комбинациях присутствуют у патогенных энтеробактерий, обеспечивая развитие патогенеза вызываемого ими заболевания. К ним относятся: эндотоксин, пили IV типа, белки ТТСС (секреторная система 3-го типа), белковые токсины специфического действия (цито- и энтеротоксины). Эндотоксин играет важную роль в развитии лихорадки, эндотоксического шока, сопровождающегося лихорадкой, ознобом, гипотензией и тахикардией, принимает участие в развитии диареи через процесс активации каскада арахидоновой кислоты и последующего синтеза простагландинов.
Характерной особенностью подавляющего числа бактериальных возбудителей наружного отита является их способность к формированию стойких биопленок в очаге поражения. При этом инфекции, протекающие с образованием микробных биопленок, отличаются длительностью течения и сложностями в подборе эффективных средств антимикробной терапии. Образование биопленок служит универсальным защитным механизмом для бактерий, уклоняющихся от факторов гуморального и клеточного иммунитета, воздействия антибактериальных препаратов и дезинфектантов. В настоящее время исследуются как морфофизиологические характеристики самих биопленок, так и эффективные методы диагностики и лечения состояний, вызываемых ими. Учитывая способность микроорганизмов, инициирующих патологический процесс при наружном отите к биопленкообразованию, всегда следует проводить тщательную механическую очистку слухового прохода от патологического субстрата.
Помимо этого причиной воспаления стенок слухового прохода являются также дрожжевые и мицеллярные грибы (25% наблюдений). В 20,5% от общего числа обследуемых больных, в основном у пациентов с наружным диффузным отитом, высевают бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов [7, 11].
Отомикозы составляют особую группу заболеваний наружного уха. Согласно эпидемиологическим исследованиям, доля грибкового поражения составляет 20% от всей воспалительной патологии наружного уха. Типичными возбудителями являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizomucor (y 60,5% обследованных) и дрожжеподобные грибы рода Candida (у 39,5% обследованных). Среди грибов рода Aspergillus доминирует Aspergillus niger (43,5%) [12, 13]. Важным отличительным клиническим признаком грибкового поражения служит характерный зуд, связанный с укоренением мицелия филаментозных или псевдомицелия дрожжеподобных грибов. Иногда зуд в наружном слуховом проходе бывает единственной причиной обращения к врачу.
Клиническая картина наружного отита
Клиническая картина бактериального наружного отита манифестирует болевым синдромом, в ряде случаев весьма выраженным, который усиливается при надавливании на козелок, потягивании за ушную раковину, при жевании и разговоре, часто иррадиируя в височную и скуловую области. Болевой синдром обусловлен особенностью иннервации наружного слухового прохода ветвью III пары тройничного нерва – n. auriculo-temporalis, а также веткой блуждающего нерва – ramus auricularis n. vagi, которая иннервирует костную часть задней стенки наружного слухового прохода.Характерной жалобой при наружном отите также является выделения из уха. Отделяемое может быть различного характера (серозным, слизистым, гнойным, казеозным), нередко имеет вид пленок, корок, казеозных масс, что зависит от вида возбудителя и типа воспаления. Так, при патологии, вызванной синегнойной палочкой или энтеробактериями, отделяемое часто имеет характер вязкого, тягучего экссудата, что обусловлено наличием у данных микроорганизмов слизистого экзополисахарида или капсульного вещества. Данные структуры при контакте с водой формируют плотную вязкую биопленку на поверхности эпидермиса. В случае отита, вызванного стафилококковой инфекцией, помимо патологического отделяемого, часто наблюдается реактивное воспаление стенок слухового прохода под действием экзотоксических субстанций, которые вырабатываются данным возбудителем.
Кроме того, больные часто отмечают небольшое снижение слуха, ощущение заложенности уха, что обусловлено нарушением звукопроведения в результате инфильтрации стенок наружного слухового прохода и сужением его просвета. Общее состояние, как правило, не страдает, лишь небольшой процент пациентов отмечает плохое самочувствие на фоне субфебрильной температуры и явлений интоксикации.
При проведении отоскопии определяется гиперемия, инфильтрация стенок слухового прохода, более выраженные в его перепончато-хрящевой части, а также наличие в просвете слухового прохода отделяемого различного характера.
Терапия наружного отита
Лечение наружного отита начинают с тщательного туалета наружного слухового прохода, удаления слущенного эпидермиса, гнойного отделяемого, серных и микотических масс. Мазок для микробиологического исследования берут перед началом лечения для определения вида возбудителя и чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам. При подозрении на грибковую природу наружного отита перед началом лечения берут материал для микологического исследования, лечение проводят с учетом вида выделенного гриба согласно современным рекомендациям по терапии микозов.Туалет заключается в аккуратном удалении масс аттиковым зондом или ватником, а также промывании наружного слухового прохода струей теплой воды или растворами антисептиков с последующим тщательным просушиванием кожи наружного слухового прохода [3].
В качестве местной терапии используют ушные капли, мази, смеси лекарственных препаратов, содержащих антибиотики, антисептики, противогрибковые компоненты и гормональные средства. Наличие перфорации барабанной перепонки создает ряд ограничений для применения капель с ототоксическими антибиотиками и спиртсодержащих капель. Кроме того, стоит учитывать и температуру вводимых в ухо лекарственных средств – вливание в ухо холодных или слишком теплых капель может вызвать калорическую вестибулярную реакцию, следует использовать капли, подогретые до температуры тела. Длительное местное или системное применение антибиотиков или кортикостероидов может привести к развитию грибковой флоры на коже наружного слухового прохода. Для проникновения лекарственного препарата в глубокие отделы наружного слухового прохода надавливают на козелок (пациент при этом наклоняет голову в сторону, противоположную больному уху, либо капли вводят в положении лежа на боку), допустимо смазывание кожи мазями с помощью зонда и ваты. Продолжительного действия капель можно достичь за счет введения в наружный слуховой проход турунд, смоченных лекарственным препаратом.
Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания – при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, при регионарной лимфаденопатии, подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется, параллельно с топическими препаратами, применение системной антибиотикотерапии.
В комплексном лечении наружных отитов эффективно применяют физиотерапевтические методы: лазерное и ультрафиолетовое излучение, низкочастотное магнитное поле, газообразный озон, гипербарическую оксигенацию, а также эндауральный фоноэлектрофорез, при котором ультразвук сочетается с гальваническим током, что усиливает местное действие препаратов [1, 3, 4].
Длительное время для лечения наружных отитов применялись антисептические препараты, такие как растворы анилиновых красителей, хинозол, жидкость Кастеллани, разведенная жидкость Бурова, 2–3% борная кислота, 1–3% салициловый спирт, однако данная терапия не отличается высокой эффективностью.
Современные рекомендации по лечению острого и хронического наружного отита диктуют необходимость комплексной терапии, включающей непосредственное воздействие как на этиологический фактор, так и на звенья патогенеза воспаления. С этой целью успешно применяются комбинированные местные препараты. В их состав могут быть включены различные антибактериальные препараты, болеутолящее средство, спиртовой раствор и др.
Существенным моментом в лечении больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха является местное антибактериальное лечение в сочетании с анальгезирующим воздействием в очаге поражения, что помогает избежать системного метаболизма лекарственного средства за счет низкой абсорбции препарата. Кроме того, преимуществами местного лечения являются непосредственное воздействие антибиотика на очаг, создание оптимальной концентрации препарата в очаге, меньший риск селекции резистентных штаммов.
Естественно, что предпочтение в выборе конкретного антибиотика для местного применения должно быть отдано препарату с широким спектром действия и эффективным в отношении наиболее часто определяемых возбудителей. Это тем более важно, что в обычной жизни результаты микробиологического исследования, по которым можно было бы оценить правильность назначения конкретного препарата, порой оказываются запоздалыми и неактуальными.
Арсенал антибиотиков для местного применения у больных с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха велик. Целый ряд из них имеют широкий спектр антибактериальной активности и до сих пор не утратили своей эффективности. Однако применение их при бактериальном отите ограничено, как правило, недостаточной активностью в отношении синегнойной палочки. В связи с этим по-прежнему актуальным является поиск лекарственных средств для местного воздействия на патологический очаг, которые, обладая широким спектром антибактериальной активности по отношению к ключевым патогенам, отличались бы высокой терапевтической эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием токсического и раздражающего действия.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено множество подобных форм лекарственных средств, в связи с чем перед лечащим врачом стоит задача выбора оптимального препарата, обладающего максимальной эффективностью и безопасностью.
Одним из таких препаратов, применяемых для лечения острого и хронического наружного отита, являются ушные капли Анауран, компании Zambon Italia S.r.l. (Брессо, Милан). Ушные капли Анауран представляют собой комбинированное средство для местного применения, оказывают антибактериальное и местноанестезирующее действие. 1 мл капель препарата содержит полимиксина В сульфат 10 000 МЕ, неомицина сульфат 3750 МЕ и лидокаина гидрохлорид 40 мг; выпускаются во флаконах по 25 мл.
Неомицина сульфат – аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, действует бактерицидно в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae) и грамотрицательных микроорганизмов – представителей семейства энтеробактерий (Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Proteus spp.). Полимиксин В – полипептидный антибиотик. Активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: Escherichia coli, Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Salmonella typhi и Salmonella paratyphi, высокоактивен в отношении Pseudomonas aeruginosa. Необходимо отметить, что препарат не обладает местнораздражающим действием, что особенно важно при реактивных изменениях в эпидермисе слухового прохода. Лидокаин, входящий в состав препарата, оказывает быстрое местное болеутоляющее действие, необходимое при выраженном болевом синдроме, который часто сопутствует наружному отиту.
Крайне важно, что комбинированное использование неомицина и полимиксина потенцирует эффекты данных веществ и обусловливает максимальную активность в отношении причинных микроорганизмов, включая синегнойную палочку. Так, исследование, проведенное in vitro G. Tempera et al., показало, что при комбинации данных препаратов в 3–4 раза уменьшается МПК (минимальная подавляющая концентрация) и МБК (минимальная бактерицидная концентрация) в отношении стандартных возбудителей наружного отита по сравнению с монотерапией. Oтносительно P. aeruginosa применение комбинации неомицина с полимиксином В в 5–6 раз эффективнее монотерапии полимиксином [14].
Наши клинические наблюдения показали высокую эффективность ушных капель Анауран в терапии как острых, так и хронических форм наружного отита, что выражалось в быстром купировании болевого синдрома, зуда в ухе, а также в уменьшении, а затем и полном прекращении выделений из уха. Все пациенты, которым проводилась терапия Анаураном, отметили его хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов в виде аллергических реакций. При этом у пациентов с наружным отитом, обусловленным подтвержденным микробилогическими методами P. aeruginosa, мы также наблюдали выраженный положительный эффект терапии препаратом Анауран.
На основании вышеизложенного можно рекомендовать комплексную терапию наружного бактериального отита, включающую препарат Анауран, как залог быстрого и надежного клинического результата даже в случаях, обусловленных проблемными возбудителями, в т. ч. синегнойной палочкой.