Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера–Пирогова. Защитная функция миндалин заключается в активном участии формирования местного и общего иммунитета [1,12,34]. Небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер крипт) обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму [13,30,31,33].
Сниженная способность верхних дыхательных путей противостоять постоянным атакам не только патогенных, но даже условно патогенных микроорганизмов приводит к частым эпизодам острых воспалительных заболеваний (ринофарингиты, аденоидиты, ангины), их переходу в рецидивирующую и хроническую форму в результате отсутствия эрадикации возбудителей. Возникает дисбиоз верхних дыхательных путей, нарушается колонизационная резистентность биотопа, происходит морфологическая перестройка лимфоидной ткани с развитием признаков хронического воспалительного процесса (хронический аденоидит, хронический тонзиллит) с дальнейшим углублением нарушений местных защитных механизмов. Немаловажным звеном развития хронического тонзиллита служит нарушение самоочищения лакун небных миндалин с задержкой в них казеозных масс (слущенный эпителий, погибшие лейкоциты), которые создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Подобный механизм имеет место как в гипертрофированных миндалинах из–за глубины лакун, так и в небольших по размеру, но рубцово измененных – благодаря их деформации в результате воспалительных реакций [26].
Такое состояние верхних дыхательных путей (дисбиоз, нарушение самоочищения, хроническое воспаление) на фоне снижения защитных свойств организма, в частности, местных защитных реакций, приводит к хрупкому равновесию между макроорганизмом и условнопатогенной флоры глотки. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, когда возникает необходимость адаптации организма (чаще таким фактором служит переохлаждение местное или общее – так называемый простудный фактор), это равновесие нарушается, возникают обострение хронического воспаления и дальнейшее углубление патологического процесса [6,18].
Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, т.к. встречается у 4–10% трудоспособного населения и 12–15% детей [9,25]. Инфекция в небных миндалинах часто является пусковым механизмом для патологических изменений сердечно–сосудистой системы, почек, соединительной ткани, эндокринных органов [16]. Таким образом, проблема хронического тонзиллита затрагивает не только оториноларингологию, но и другие отрасли современной медицины [10,28,29]. Учитывая то, что небные миндалины выполняют важные функции в иммунной системе человеческого организма, первостепенной задачей является органосохраняющая тактика в лечении хронического тонзиллита [21,27,35].
В настоящее время при постановке диагноза, как правило, рассматривают только локальные проявления заболевания и не учитывают состояние адаптивных систем детского организма, в том числе системы антиоксидантной защиты (АОЗ).
Процессам гиперпероксидации липидов отводится важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний различной локализации [4,11,34]. Отмечено, что тяжесть течения воспалительного процесса и его переход в хроническую форму совпадает с нарастанием концентраций в крови продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [23,34].
В последние годы в ЛОР–практике значительное внимание уделяется изучению процессов перекисного окисления липидов в развитии воспалительных заболеваний, таких как синуситы, отиты, аденоидиты и т.д. [23,36]. Однако в доступной литературе мы не обнаружили данных о состоянии ПОЛ и активности ферментов антиоксидантной системы (АОС) в клинике хронического тонзиллита у детей.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования являлось повышение эффективности терапии хронического тонзиллита у детей на основании изучения особенностей состояния антиоксидантной системы и коррекции ее нарушений.
Материалы и методы
Проведено обследование и лечение 126 детей в возрасте от 5 до 15 лет с хроническим тонзиллитом компенсированной формы. Группу исключения составили:
• дети, имеющие хроническую патологию других органов и систем;
• дети с положительным аллергологическим анамнезом;
• дети с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.
Методы исследования включали изучение анамнеза, клинических данных, бактериологических анализов микрофлоры лакун небных миндалин, ревматоидных проб, исследование по¬казателей продуктов свободнорадикального перекис¬ного окисления липидов (СПОЛ) и АОС. Во всех исследованных группах детей с хроническим тонзиллитом проведено изучение уровней концентрации малонового диальдегида (МДА), молекулы средней массы (МСМ), общего антиоксидантного статуса (ОАС), глутатиона в плазме крови, а также активности ферментов АОС супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионредуктазы (ГР), глутатионпероксидазы (ГП) в форменных элементах крови. Интенсивность процессов СПОЛ оценивали по концентрации МДА в плазме крови в реакции последнего с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) [M. Uchiyama, M. Michara, 1978; Л.И. Андреева, 1988] с некоторыми изменениями – поглощение триметинового комплекса измеряли при двух длинах волн. Активность каталазы в эритроцитах измеряли при помощи метода Beers R.S. и Siser J.W. с некоторыми модификациями – для ингибирования реакции разложения пероксида водорода применяли молибдат аммония; активность СОД определяли по методу Fridovich J. Содержание глутатиона определяли по методу Kay W.W., активность ГП – методом Paglia D.E. Valentine, ГР определяли по методу С.Н. Власовой и соавт. МСМ определяли методом Габриэлян Н.И и др. (1983 г.).
У 126 детей (100%) отмечалась дисфагия, у 38 (30,16%) – одинофагия, у 113 (89,68%) – неприятный запах из–зо рта. У всех детей фарингоскопически наблюдались четкие признаки данного заболевания (Гизе – гиперемия краев небных дужек, Преображенского – валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, Зака – отечность верхних отделов передних и задних дужек).
По отношению к здоровым детям у всех исследуемых детей отмечался значительный дефект белкового звена АОС: активность СОД и каталазы снижена (29,35±1,92 мкг/мл.эр. при норме 45,41±1,7 и 21,18±0,67 ед/мл.эр. при норме 36,55±1,4), угнетена и система глутатиона (0,78±0,05 мкМ/л при норме 1,31±0,15). Концентра¬ция МДА повышена (6,39±1,44 мкМ/л при норме 4,6±0,26), что свидетельствовало о высокой интенсивности процес¬сов СПОЛ. Параллельно с этим наблюдалось значи¬тельное увеличение МСМ (1,56±0,28 при норме <1), являющихся коэффициентом эндотоксикоза.
Все дети были распределены на 2 группы:
– контрольная (34 чел.) – дети, получавшие стандартное лечение (промывание лакун миндалин антисептиками, гипосенсибилизирующую терапию, физиопроцедуры);
– исследуемая (92 чел.) – дети, в комплекс лечения которых дополнительно к стандартной терапии назначали препарат Тонзилгон Н внутрь в жидкой форме в дозе от 10 до 25 капель 3 раза в сутки в зависимости от возраста с чаем, соком или водой.
Препарат Тонзилгон Н (Бионорика АГ, Германия) представляет собой комплексный препарат растительного происхождения, в состав которого входят корень алтея, цветы ромашки, трава хвоща и тысячелистника, одуванчик, листья ореха и кора дуба. Данный фитопрепарат оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное воздействие: повышает фагоцитарную активность макрофагов, гранулоцитов, увеличивает скорость разрушения фагоцитированных микроорганизмов, снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей [3,19,20,23]. Учитывая, что в составе Тонзилгона содержатся флавоноиды, являющиеся антиоксидантами, он был выбран нами как препарат, обладающий антиоксидантными свойствами. Флавоноиды ингибируют процессы ПОЛ как на стадии инициации, взаимодействуя с радикалами О2– и ОН–, так и на стадии продолжения цепи, выступая донорами атомов водорода для перекисных радикалов. Образующиеся при этом радикалы флавоноидов активно вступают в реакции диспропорционирования с другими радикалами [5,14,15,22,25].
Для оценки динамики использовали визуально–аналоговую шкалу по 5–балльной системе на 7, 14–й день, через 1 месяц и катамнестически через 6 мес. и 1 год. За 0 баллов принимали отсутствие данного симптома, за 5 баллов – его максимальное проявление.
Все дети отмечали хорошую переносимость препарата Тонзилгон Н.
Результаты
Анализ динамики субъективных данных в процессе лечения выявил более значительные положительные сдвиги у детей исследуемой группы по сравнению с детьми контрольной. Так, одинофагия у детей основной группы до лечения составила 3,4±0,49 балла, в контрольной группе – 3,1±0,45. Через 7 дней одинофагия у 26 (92,86%) детей исследуемой и у 8 (72,73%) контрольной групп исчезла, у остальных значительно уменьшилась: у детей исследуемой группы – 2 (7,14%) чел. до 0,8 балла, контрольной группы – 3 (27,27%) чел. до 1,1±0,26 балла. На 14–й день одинофагия исчезла в основной и контрольной группах (р<0,01) (рис. 1)
Дисфагия до начала лечения в исследуемой группе составила 4,4±0,42 балла, в контрольной 4,5±0,39 балла. Через 7 дней лечения дисфагия исчезла у 56 (60,87%) детей исследуемой группы и у 13 (38,23%) – в контрольной группе, у остальных уменьшилась: у 36 (39,13%) детей исследуемой группы – до 2,4±0,38 балла, у 21 (61,77%) ребенка контрольной группы – до 2,9±0,23. К 14–му дню дисфагия полностью исчезла у детей исследуемой группы и у 11 (32,35%) в контрольной группе, у остальных детей контрольной группы этот показатель составил 1,1±0,24 балла (р<0,05) (рис. 2).
Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки небных дужек в исследуемой группе до лечения составила 4,8±0,37 балла, в контрольной – 4,6±0,35 балла; на 7–е сутки у 79 (85,87%) детей исследуемой группы они снизились до 2,1±0,44 балла и у 22 (64,71%) в контрольной группе – до 2,9±0,38 балла. Через 14 дней у 88 (95,65%) детей исследуемой группы – 0,8±0,5 и у 29 (85,3%) в контрольной группе – 1,1±0,46 балла (р<0,05) (рис. 3).
После проведенного лечения отмечалось уменьшение микробной обсемененности миндалин, более выраженное у детей исследуемой группы (83 чел. – 90,22%), чем в контрольной группе (26 чел. – 76,47%) (рис. 4).
В исследуемой группе после проведения терапии с добавлением препарата Тонзилгон Н отмечалась нормализация процессов липопероксидации и в плазме, и в эритроцитах. Это подтверждалось понижением уровня МДА на 14–й день и через 1 месяц (с 6,39±1,44 мкМ/л до 5,1±0,48 и 4,8±0,41) в исследуемой группе, а в контрольной группе – до 5,8±1,27 и 5,4±1,1. Было отмечено снижение МСМ на 14–й день и через 1 мес. – в исследуемой группе до 1,22±0,12 и 1,09±0,11, в контрольной группе – до 1,48±0,24 и 1,39±0,18. Нами отмечено изменение показателя СОД при лечении хронического тонзиллита, более выраженного в исследуемой группе (до 39,46±0,85 и 44,38±1,26), чем в контрольной группе (до 33,27±0,9 и 34,74±0,7), повышение каталазы во 2 группе (до 29,6±0,71 и 34,82±0,67), в 1 группе – до 24,39±0,6 и 26,31±0,56, повышение концентрации глутатиона во 2 группе до 1,15±0,31 и 1,29±0,12, в 1 группе – до 0,82±0,08 и 0,85±0,05 (рис. 5 и 6).
Таким образом, терапия детей контрольной группы не оказывала значительного влияния на состояние АОС. У детей исследуемой группы после проведенной терапии отмечалась достоверная активация показателей АОС. На основании этого можно сделать вывод: Тонзилгон Н обладает антиоксидантным действием.
При сравнении результатов лечения детей с хроническим тонзиллитом исследуемых групп получены следующие данные: отличный результат в контрольной группе был отмечен у 15 чел. (44,12%), хороший – у 12 (35,29%), удовлетворительный – у 4 (11,76%); у детей исследуемой группы отличный результат – у 49 чел. (53,26%), хороший – у 35 (38,04%), удовлетворительный – у 8 (8,69%) (рис. 7 и 8).
При катамнестическом наблюдении выявлено: среди 10 (10,87%) детей исследуемой группы один рецидив; от двух до трех рецидивов у 14 (41,18%) детей контрольной группы.
Обсуждение
У детей с хроническим тонзиллитом выявлено нарушение окислительного баланса в сторону активации СПОЛ и угнетения АОС, что необходимо учитывать при лечебно–диагностическом алгоритме. Необходимо в диагностический комплекс ведения детей с хроническим тонзиллитом включать исследование состояния ПОЛ и систему АОЗ.
Это позволяет разработать лечебный комплекс, учитывающий не только местные проявления заболевания, но и состояние систем адаптации, таких как антиоксидантная.
Доказана высокая клиническая эффективность предложенного диагностического и лечебного комплекса. В то же время исследование не только показало высокую терапевтическую эффективность предложенной консервативной терапии, но и доказывает ее антиоксидантное действие. Препарат Тонзилгон Н наряду с положительной динамикой общего состояния способствует уменьшению интенсивности процессов перекисного окисления липидов и усиливает АОЗ организма. Можно с уверенностью говорить о том, что предложенная нами комплексная терапия способствует практически полному восстановлению, а по ряду параметров – достаточному насыщению депо антиоксидантных резервов организма, что, в свою очередь, ведет к снижению числа рецидивов заболевания.
По–видимому, для оценки тяжести патологического процесса и при разработке комплексного консервативного лечения необходимо принимать во внимание мембранодеструктивные процессы, имеющие место при хроническом тонзиллите, в патогенезе которого важное значение приобретают изменения структурно–функциональной организации мембран.
Выводы
1. По результатам исследования доказана высокая чувствительность и большая информативность диагностических тестов, отражающих метаболические реакции мембранного уровня при хронических тонзиллитах, позволяющих оценить тяжесть патологического процесса.
2. Доказана высокая клиническая эффективность препарата Тонзилгон Н с выраженным антиоксидантным эффектом, подтвержденным катамнестически.
3. Полученные данные позволяют рекомендовать включение Тонзилгона Н в комплексную терапию хронического тонзиллита у детей.
Литература
1. Быкова В.П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей /Тез. Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии» и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». – Самара, 2003. – С. 344–345.
2. Богомильский М. Р. и соавт. Опыт применения азитромицина в терапии обострений хронического тонзиллита у детей. //Российская оториноларингология, № 1, 2003 г., с. 172–176.
3. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Дьянова Ф.Н. Результаты лечения детей с хроническим тонзиллитом препаратом Тонзилгон Н. //Детский доктор, №1, 2001; 67–69.
4. Казимирко В.К., Мальцев В.И., Бутылин В.Ю., Горобец Н.И. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная терапия К.: Морион, 2004; 160.
5. Кольман Я., Рем К.Г. Наглядная биохимия: Пер. с нем. М.: Мир, 2000. c. 469.
6. Крюков А.И., Шостак Н.А., Туровский А.В., Жуховицкий В.Г., Елисеев О.В. Анализ эффективности консервативного лечения простой формы хронического тонзиллита. //Вестник оториноларингологии, 2005, №3; 50–51.
7. Крюков А.И., Товмасян А.С., Антонова Н.А., Драбкина И.В., Лясникова О.Е., Куделина М.А., Жуховицкий В.Г. Роль бактериологического исследования в диагностике хронического тонзиллита. //Вестник оториноларингологии, 2008;3:35–38.
8. Кулагина М.Г., Никулин Л.А., Каюмова Д.А., Боровикова Е.В. Результаты лечения детей с хроническим тонзиллитом. //Мат. VII Российского конгресса «Современные технологии» в педиатрии и детской хирургии, 2008, с. 396–397.
9. Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит. Руководство для врачей, Детская оториноларингология, под редакцией Богомильского М.Р., Чистяковой В.Р. М, Медицина 2005; 308.
10. Маккаев Х.М. Распространенность, особенности клинических проявлений и осложнения хронических заболеваний лимфоидного глоточного кольца у детей //Российский вестник Перинатологии и Педиатрии – Москва, 2002 – №1. – С. 28–32.
11. Максимова Т.М. Лекарственные средства природного происхождения, обладающие антиоксидантной активностью. /Биоантиоксидант: Материалы международного симпозиума. – Тюмень, 1997. c. 85–86.
12. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуномодуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы // Иммунология. – 2002. – № 3. – Т. 23. – С. 132–138.
13. Морозова С.В., Клинические аспекты иммунокоррегирующей терапии при заболеваниях глотки. //Материалы XII съезда оториноларингологов России. //Нижний Новгород, 2006, с. 201–202.
14. Мітін Ю.В., Науменко О.М. Особливості лікування хворих на хронічний риніт, що зазнали малих доз іонізуючого випромінювання//Журнал вушних, носових і горлових хвороб, 2001.
15. Морозова С.В. Возможности применения препаратов растительного происхождения при неспецифических инфекционно–воспалительных заболеваниях глотки //РМЖ, 2007, том 15, № 7, с.19.
16. Овчинников А.Ю. Славский А.Н., Фетисов И.С. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания //Р.М.Ж., Том 7., №7, 1999.
17. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Поливода А.М. Опыт применения лекарственного средства вокара при остром и обострении хронического тонзиллофарингита у взрослых. //Вестник оториноларингологии, 2008;1:57–58.
18. Полякова Т.С., Полякова Е.П., Артемьев М.Е., Господарь М.А. Антигомотоксическая терапия хронического тонзиллита. Материалы III Российской Научно–Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». //ВОРЛ, 2004, с.149–151.
19. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дроздов М.В. Опыт применения препарата тонзилгон Н. //Новости оториноларингологии и логопатологии, 2003; 116–118.
20. Смирнова Г.И. Опыт применения Синупрета и Тонзилгона Н для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей //Детский доктор, №4, 2001; 25–29.
21. Тихомирова И.А. Решена ли проблема хронического тонзиллита у детей? //Медицинский вестник №2 (429), 2008, с. 54.
22. Тутельян В.А., Суханов Б.П., Астриевских А.Н., Поздняковский В.М. Биологически активные добавки в питании человека. Томск, 1999. C. 24–26.
23. Усеня Л.И., Карпова Е.П., Байкова В.Н. Роль каталазы при хроническом гнойном верхнечелюстном синусите у детей. 3–й конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2004; 545.
24. Фейгина В.М. Профилактика и лечение тонзиллитов у детей. //Лечащий врач, 2008, с. 87.
25. Фитониринг – будущее терапии // Здоров`я України, 2002, №10.
26. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей, Санкт–П. 2003;.83.
27. Bergler W. Laser Use in the Oral Cavity and Oropharynx // Laser in Otorhinolaryngology / Editor Huettenbrink KB. – Shtuttgart – New York., Thieme. – 2005. – p. 77–88.
28. Butler C.C., Williams R.G. Curr Infect Pis Rep 2003; 3:205–212.
29. Fujieda S., Suzuki S., Sunaga H., Yamamoto H., Seki M., Sugimoto H., Saito H. Induction of IgA against Haemophilis parainfluenzae antigena in tonsillar mononuclear cells from patients with IgA nephropathy. //Clin Immunol. 2000 Jun;95(3):235–43.
30. Ikinciogullari A., Dogu F. et all. Is immune system influenced by adenotonsillectomy in children? //Int J pediatr Otorhinolaryngol.2002 Dec 2;66(3):251–257.
31. Kessler A., Lapinky J., Segal S., Berkovitch M. Bilateral peritonsillar abscesses: relief of upper airway obstruction by qu tonsillectomy.//Isr Med Assoc J. 2003 Feb; 5(2): 126–127.
32. Mc Kerrow W.S. Recurrent tonsillitis. //Am Fam Physician. 2002 Nov 1, 66(9): 1735–1736.
33. Muller R., Bottger C., Wichman G. Suitability of cefotiam and cefuroxime axetil for the perioperative short prophylaxis in tonsillectomy patients. //Arzneimittelforschung. 2003; 53(2): 126–132.
34. Pryor W.A. Free radicals and lipid peroxidation: what they are and how they got that way. In: Frei B. ed. Natural antioxidants in human health and disease. Orlando, FL: Academic Press. 1994;. 1–24.
35. Simark–Mattsson C., Dahlgren U., Roos K. CD4+CD25+ T lymphocytes in human tonsils suppress the proliferation of CD4+CD25–tonsil cells. //Scand J Immunol. 2002 Jun;55(6):606–11.
36. Yilmaz T., Kogan E.G. The role of oxidants and antioxidants in adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2004 Aug;68(8) :1053–8.