Особенности системы антиоксидантной защиты и ее коррекция у детей с хроническим тонзиллитом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 27.02.2009 стр. 303
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Фейзуллаев Э.Ф., Карпова Е.П., Байкова В.Н. Особенности системы антиоксидантной защиты и ее коррекция у детей с хроническим тонзиллитом // РМЖ. 2009. №4. С. 303

Небные миндалины располагаются на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдей­ера–Пи­рогова. Защитная функция миндалин заключается в активном участии формирования местного и общего иммунитета [1,12,34]. Небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер крипт) обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму [13,30,31,33].

В норме при акте глотания происходит удаление из крипт продуктов фагоцитоза и слущенного эпителия. При воспалении этому препятствует ветвистость крипт, наличие небных дужек, различной степени выраженности треугольная складка [17,32]. Этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита являются возбудители инфекции, среди которых выявляются как бактерии, так и вирусы, и грибы. В частности, по последним данным зарубежных и отечественных публикаций, b–гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, у взрослых в 10–15% случаев (при большой переоценке роли этого микроорганизма в некоторых клиниках – до 80% случаев). Часто выявляются St. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrheae, C. haemolyticum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др. [2,7,8,24].
Сниженная способность верхних дыхательных путей противостоять постоянным атакам не только патогенных, но даже условно патогенных микроорганизмов приводит к частым эпизодам острых воспалительных заболеваний (ринофарингиты, аденоидиты, ангины), их переходу в рецидивирующую и хроническую форму в результате отсутствия эрадикации возбудителей. Воз­ни­кает дисбиоз верхних дыхательных путей, нарушается колонизационная резистентность биотопа, происходит морфологическая перестройка лимфоидной ткани с развитием признаков хронического воспалительного процесса (хронический аденоидит, хронический тонзиллит) с дальнейшим углублением нарушений местных защитных механизмов. Немаловажным звеном развития хронического тонзиллита служит нарушение самоочищения лакун небных миндалин с задержкой в них казеозных масс (слущенный эпителий, погибшие лейкоциты), которые создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Подобный механизм имеет место как в гипертрофированных миндалинах из–за глубины лакун, так и в небольших по размеру, но рубцово измененных – благодаря их деформации в результате воспалительных реакций [26].
Такое состояние верхних дыхательных путей (дисбиоз, нарушение самоочищения, хроническое воспаление) на фоне снижения защитных свойств организма, в частности, местных защитных реакций, приводит к хрупкому равновесию между макроорганизмом и условнопатогенной флоры глотки. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, когда возникает необходимость адаптации организма (чаще таким фактором служит переохлаждение местное или общее – так называемый простудный фактор), это равновесие нарушается, возникают обострение хронического воспаления и дальнейшее углубление патологического процесса [6,18].
Хронический тонзиллит (ХТ) является одним из самых распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, т.к. встречается у 4–10% трудоспособного населения и 12–15% детей [9,25]. Инфекция в небных миндалинах часто является пусковым механизмом для патологических изменений сердечно–сосудистой системы, почек, соединительной ткани, эндокринных органов [16]. Таким образом, проблема хронического тонзиллита затрагивает не только оториноларингологию, но и другие отрасли современной медицины [10,28,29]. Учитывая то, что небные миндалины выполняют важные функции в иммунной системе человеческого организма, первостепенной задачей является органосохраняющая тактика в лечении хронического тонзиллита [21,27,35].
В настоящее время при постановке диагноза, как правило, рассматривают только локальные проявления заболевания и не учитывают состояние адаптивных систем детского организма, в том числе системы антиоксидантной защиты (АОЗ).
Процессам гиперпероксидации липидов отводится важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний различной локализации [4,11,34]. Отмечено, что тяжесть течения воспалительного процесса и его переход в хроническую форму совпадает с нарастанием концентраций в крови продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [23,34].
В последние годы в ЛОР–практике значительное внимание уделяется изучению процессов перекисного окисления липидов в развитии воспалительных заболеваний, таких как синуситы, отиты, аденоидиты и т.д. [23,36]. Однако в доступной литературе мы не обнаружили данных о состоянии ПОЛ и активности ферментов антиоксидантной системы (АОС) в клинике хронического тонзиллита у детей.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования являлось повышение эффективности терапии хронического тонзиллита у детей на основании изучения особенностей состояния антиоксидантной системы и коррекции ее нарушений.
Материалы и методы
Проведено обследование и лечение 126 детей в возрасте от 5 до 15 лет с хроническим тонзиллитом компенсированной формы. Группу исключения составили:
• дети, имеющие хроническую патологию других органов и систем;
• дети с положительным аллергологическим анамнезом;
• дети с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.
Методы исследования включали изучение анамнеза, клинических данных, бактериологических анализов ми­крофлоры лакун небных миндалин, ревматоидных проб, исследование по¬казателей продуктов свободнора­дикального перекис¬ного окисления липидов (СПОЛ) и АОС. Во всех исследованных группах детей с хроническим тонзиллитом проведено изучение уровней концентрации малонового диальдегида (МДА), молекулы средней массы (МСМ), общего антиоксидантного статуса (ОАС), глутатиона в плазме крови, а также активности ферментов АОС супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионредуктазы (ГР), глутатионпероксидазы (ГП) в форменных элементах крови. Интенсивность процессов СПОЛ оценивали по концентрации МДА в плазме крови в реакции последнего с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) [M. Uchiyama, M. Michara, 1978; Л.И. Ан­дре­е­ва, 1988] с некоторыми изменениями – поглощение триметинового комплекса измеряли при двух длинах волн. Активность каталазы в эритроцитах измеряли при помощи метода Beers R.S. и Siser J.W. с некоторыми модификациями – для ингибирования реакции разложения пероксида водорода применяли молибдат аммония; активность СОД определяли по методу Fridovich J. Содержание глутатиона определяли по методу Kay W.W., активность ГП – методом Paglia D.E. Valentine, ГР определяли по методу С.Н. Власовой и соавт. МСМ определяли методом Габриэлян Н.И и др. (1983 г.).
У 126 детей (100%) отмечалась дисфагия, у 38 (30,16%) – одинофагия, у 113 (89,68%) – неприятный за­пах из–зо рта. У всех детей фарингоскопически на­блю­дались четкие признаки данного заболевания (Гизе – гиперемия краев небных дужек, Пре­обра­жен­ского – валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, Зака – отечность верхних отделов передних и задних дужек).
По отношению к здоровым детям у всех исследуемых детей отмечался значительный дефект белкового звена АОС: активность СОД и каталазы снижена (29,35±1,92 мкг/мл.эр. при норме 45,41±1,7 и 21,18±0,67 ед/мл.эр. при норме 36,55±1,4), угнетена и система глутатиона (0,78±0,05 мкМ/л при норме 1,31±0,15). Концентра¬ция МДА повышена (6,39±1,44 мкМ/л при норме 4,6±0,26), что свидетельствовало о высокой интенсивности процес¬сов СПОЛ. Параллельно с этим наблюдалось значи¬тельное увеличение МСМ (1,56±0,28 при норме <1), являющихся коэффициентом эндотоксикоза.
Все дети были распределены на 2 группы:
– контрольная (34 чел.) – дети, получавшие стандартное лечение (промывание лакун миндалин антисептиками, гипосенсибилизирующую терапию, физиопроцедуры);
– исследуемая (92 чел.) – дети, в комплекс лечения которых дополнительно к стандартной терапии назначали препарат Тонзилгон Н внутрь в жидкой форме в дозе от 10 до 25 капель 3 раза в сутки в зависимости от возраста с чаем, соком или водой.
Препарат Тонзилгон Н (Бионорика АГ, Германия) пред­ставляет собой комплексный препарат растительного происхождения, в состав которого входят корень алтея, цветы ромашки, трава хвоща и тысячелистника, одуванчик, листья ореха и кора дуба. Данный фитопрепарат оказывает иммуностимулирующее, противовоспа­лительное воздействие: повышает фагоцитарную ак­тивность макрофагов, гранулоцитов, увеличивает скорость разрушения фагоцитированных микроорганизмов, снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей [3,19,20,23]. Учитывая, что в составе Тонзилгона содержатся флавоноиды, являющиеся антиоксидантами, он был выбран нами как препарат, обладающий антиоксидантными свойствами. Флавоноиды ингибируют процессы ПОЛ как на стадии инициации, взаимодействуя с радикалами О2– и ОН–, так и на стадии продолжения це­пи, выступая донорами атомов водорода для перекисных радикалов. Образующиеся при этом радикалы флавоноидов активно вступают в реакции диспропорционирования с другими радикалами [5,14,15,22,25].
Для оценки динамики использовали визуально–аналоговую шкалу по 5–балльной системе на 7, 14–й день, через 1 месяц и катамнестически через 6 мес. и 1 год. За 0 баллов принимали отсутствие данного симптома, за 5 баллов – его максимальное проявление.
Все дети отмечали хорошую переносимость препарата Тонзилгон Н.
Результаты
Анализ динамики субъективных данных в процессе лечения выявил более значительные положительные сдвиги у детей исследуемой группы по сравнению с детьми контрольной. Так, одинофагия у детей основной группы до лечения составила 3,4±0,49 балла, в контрольной группе – 3,1±0,45. Через 7 дней одинофагия у 26 (92,86%) детей исследуемой и у 8 (72,73%) контрольной групп исчезла, у остальных значительно уменьшилась: у детей исследуемой группы – 2 (7,14%) чел. до 0,8 балла, контрольной группы – 3 (27,27%) чел. до 1,1±0,26 балла. На 14–й день одинофагия исчезла в основной и контрольной группах (р<0,01) (рис. 1)
Дисфагия до начала лечения в исследуемой группе составила 4,4±0,42 балла, в контрольной 4,5±0,39 балла. Через 7 дней лечения дисфагия исчезла у 56 (60,87%) детей исследуемой группы и у 13 (38,23%) – в контрольной группе, у остальных уменьшилась: у 36 (39,13%) детей исследуемой группы – до 2,4±0,38 балла, у 21 (61,77%) ребенка контрольной группы – до 2,9±0,23. К 14–му дню дисфагия полностью исчезла у детей исследуемой группы и у 11 (32,35%) в контрольной группе, у остальных детей контрольной группы этот показатель составил 1,1±0,24 балла (р<0,05) (рис. 2).
Гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки небных дужек в исследуемой группе до лечения составила 4,8±0,37 балла, в контрольной – 4,6±0,35 балла; на 7–е сутки у 79 (85,87%) детей исследуемой группы они снизились до 2,1±0,44 балла и у 22 (64,71%) в контрольной группе – до 2,9±0,38 балла. Через 14 дней у 88 (95,65%) детей исследуемой группы – 0,8±0,5 и у 29 (85,3%) в контрольной группе – 1,1±0,46 балла (р<0,05) (рис. 3).
После проведенного лечения отмечалось уменьшение микробной обсемененности миндалин, более выраженное у детей исследуемой группы (83 чел. – 90,22%), чем в контрольной группе (26 чел. – 76,47%) (рис. 4).
В исследуемой группе после проведения терапии с добавлением препарата Тонзилгон Н отмечалась нормализация процессов липопероксидации и в плазме, и в эритроцитах. Это подтверждалось понижением уровня МДА на 14–й день и через 1 месяц (с 6,39±1,44 мкМ/л до 5,1±0,48 и 4,8±0,41) в исследуемой группе, а в контрольной группе – до 5,8±1,27 и 5,4±1,1. Было отмечено снижение МСМ на 14–й день и через 1 мес. – в исследуемой группе до 1,22±0,12 и 1,09±0,11, в контрольной груп­пе – до 1,48±0,24 и 1,39±0,18. Нами отмечено изменение показателя СОД при лечении хронического тонзиллита, более выраженного в исследуемой группе (до 39,46±0,85 и 44,38±1,26), чем в контрольной группе (до 33,27±0,9 и 34,74±0,7), повышение каталазы во 2 группе (до 29,6±0,71 и 34,82±0,67), в 1 группе – до 24,39±0,6 и 26,31±0,56, повышение концентрации глутатиона во 2 группе до 1,15±0,31 и 1,29±0,12, в 1 группе – до 0,82±0,08 и 0,85±0,05 (рис. 5 и 6).
Таким образом, терапия детей контрольной группы не оказывала значительного влияния на состояние АОС. У детей исследуемой группы после проведенной терапии отмечалась достоверная активация показателей АОС. На основании этого можно сделать вывод: Тон­зилгон Н обладает антиоксидантным действием.
При сравнении результатов лечения детей с хроническим тонзиллитом исследуемых групп получены следующие данные: отличный результат в контрольной группе был отмечен у 15 чел. (44,12%), хороший – у 12 (35,29%), удовлетворительный – у 4 (11,76%); у детей исследуемой группы отличный результат – у 49 чел. (53,26%), хороший – у 35 (38,04%), удовлетворительный – у 8 (8,69%) (рис. 7 и 8).
При катамнестическом наблюдении выявлено: среди 10 (10,87%) детей исследуемой группы один рецидив; от двух до трех рецидивов у 14 (41,18%) детей контрольной группы.
Обсуждение
У детей с хроническим тонзиллитом выявлено нарушение окислительного баланса в сторону активации СПОЛ и угнетения АОС, что необходимо учитывать при лечебно–диагностическом алгоритме. Необходимо в диагностический комплекс ведения детей с хроническим тонзиллитом включать исследование состояния ПОЛ и систему АОЗ.
Это позволяет разработать лечебный комплекс, учитывающий не только местные проявления заболевания, но и состояние систем адаптации, таких как антиоксидантная.
Доказана высокая клиническая эффективность предложенного диагностического и лечебного комплекса. В то же время исследование не только показало вы­сокую терапевтическую эффективность предложенной консервативной терапии, но и доказывает ее антиоксидантное действие. Препарат Тонзилгон Н наряду с положительной динамикой общего состояния способствует уменьшению интенсивности процессов перекисного окисления липидов и усиливает АОЗ организма. Можно с уверенностью говорить о том, что предложенная нами комплексная терапия способствует практически полному восстановлению, а по ряду параметров – достаточному насыщению депо антиоксидантных резервов организма, что, в свою очередь, ведет к снижению числа рецидивов заболевания.
По–видимому, для оценки тяжести патологического процесса и при разработке комплексного консервативного лечения необходимо принимать во внимание мембранодеструктивные процессы, имеющие место при хроническом тонзиллите, в патогенезе которого важное значение приобретают изменения структурно–функ­цио­нальной организации мембран.
Выводы
1. По результатам исследования доказана высокая чувствительность и большая информативность диагностических тестов, отражающих метаболические реакции мембранного уровня при хронических тонзиллитах, позволяющих оценить тяжесть патологического процесса.
2. Доказана высокая клиническая эффективность препарата Тонзилгон Н с выраженным антиоксидантным эффектом, подтвержденным катамнестически.
3. Полученные данные позволяют рекомендовать включение Тонзилгона Н в комплексную терапию хронического тонзиллита у детей.







Литература
1. Быкова В.П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей /Тез. Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии» и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». – Самара, 2003. – С. 344–345.
2. Богомильский М. Р. и соавт. Опыт применения азитромицина в терапии обострений хронического тонзиллита у детей. //Российская оториноларингология, № 1, 2003 г., с. 172–176.
3. Дрынов Г.И., Иванюшина О.К., Дьянова Ф.Н. Результаты лечения детей с хроническим тонзиллитом препаратом Тонзилгон Н. //Детский доктор, №1, 2001; 67–69.
4. Казимирко В.К., Мальцев В.И., Бутылин В.Ю., Горобец Н.И. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная терапия К.: Морион, 2004; 160.
5. Кольман Я., Рем К.Г. Наглядная биохимия: Пер. с нем. М.: Мир, 2000. c. 469.
6. Крюков А.И., Шостак Н.А., Туровский А.В., Жуховицкий В.Г., Елисеев О.В. Анализ эффективности консервативного лечения простой формы хронического тонзиллита. //Вестник оториноларингологии, 2005, №3; 50–51.
7. Крюков А.И., Товмасян А.С., Антонова Н.А., Драбкина И.В., Лясникова О.Е., Куделина М.А., Жуховицкий В.Г. Роль бактериологического исследования в диагностике хронического тонзиллита. //Вестник оториноларингологии, 2008;3:35–38.
8. Кулагина М.Г., Никулин Л.А., Каюмова Д.А., Боровикова Е.В. Результаты лечения детей с хроническим тонзиллитом. //Мат. VII Российского конгресса «Современные технологии» в педиатрии и детской хирургии, 2008, с. 396–397.
9. Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит. Руководство для врачей, Детская оториноларингология, под редакцией Богомильского М.Р., Чистяковой В.Р. М, Медицина 2005; 308.
10. Маккаев Х.М. Распространенность, особенности клинических проявлений и осложнения хронических заболеваний лимфоидного глоточного кольца у детей //Российский вестник Перинатологии и Педиатрии – Москва, 2002 – №1. – С. 28–32.
11. Максимова Т.М. Лекарственные средства природного происхождения, обладающие антиоксидантной активностью. /Биоантиоксидант: Материалы международного симпозиума. – Тюмень, 1997. c. 85–86.
12. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуномодуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы // Иммунология. – 2002. – № 3. – Т. 23. – С. 132–138.
13. Морозова С.В., Клинические аспекты иммунокоррегирующей терапии при заболеваниях глотки. //Материалы XII съезда оториноларингологов России. //Нижний Новгород, 2006, с. 201–202.
14. Мітін Ю.В., Науменко О.М. Особливості лікування хворих на хронічний риніт, що зазнали малих доз іонізуючого випромінювання//Журнал вушних, носових і горлових хвороб, 2001.
15. Морозова С.В. Возможности применения препаратов растительного происхождения при неспецифических инфекционно–воспалительных заболеваниях глотки //РМЖ, 2007, том 15, № 7, с.19.
16. Овчинников А.Ю. Славский А.Н., Фетисов И.С. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания //Р.М.Ж., Том 7., №7, 1999.
17. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Поливода А.М. Опыт применения лекарственного средства вокара при остром и обострении хронического тонзиллофарингита у взрослых. //Вестник оториноларингологии, 2008;1:57–58.
18. Полякова Т.С., Полякова Е.П., Артемьев М.Е., Господарь М.А. Антигомотоксическая терапия хронического тонзиллита. Материалы III Российской Научно–Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». //ВОРЛ, 2004, с.149–151.
19. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дроздов М.В. Опыт применения препарата тонзилгон Н. //Новости оториноларингологии и логопатологии, 2003; 116–118.
20. Смирнова Г.И. Опыт применения Синупрета и Тонзилгона Н для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей //Детский доктор, №4, 2001; 25–29.
21. Тихомирова И.А. Решена ли проблема хронического тонзиллита у детей? //Медицинский вестник №2 (429), 2008, с. 54.
22. Тутельян В.А., Суханов Б.П., Астриевских А.Н., Поздняковский В.М. Биологически активные добавки в питании человека. Томск, 1999. C. 24–26.
23. Усеня Л.И., Карпова Е.П., Байкова В.Н. Роль каталазы при хроническом гнойном верхнечелюстном синусите у детей. 3–й конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2004; 545.
24. Фейгина В.М. Профилактика и лечение тонзиллитов у детей. //Лечащий врач, 2008, с. 87.
25. Фитониринг – будущее терапии // Здоров`я України, 2002, №10.
26. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей, Санкт–П. 2003;.83.
27. Bergler W. Laser Use in the Oral Cavity and Oropharynx // Laser in Otorhinolaryngology / Editor Huettenbrink KB. – Shtuttgart – New York., Thieme. – 2005. – p. 77–88.
28. Butler C.C., Williams R.G. Curr Infect Pis Rep 2003; 3:205–212.
29. Fujieda S., Suzuki S., Sunaga H., Yamamoto H., Seki M., Sugimoto H., Saito H. Induction of IgA against Haemophilis parainfluenzae antigena in tonsillar mononuclear cells from patients with IgA nephropathy. //Clin Immunol. 2000 Jun;95(3):235–43.
30. Ikinciogullari A., Dogu F. et all. Is immune system influenced by adenotonsillectomy in children? //Int J pediatr Otorhinolaryngol.2002 Dec 2;66(3):251–257.
31. Kessler A., Lapinky J., Segal S., Berkovitch M. Bilateral peritonsillar abscesses: relief of upper airway obstruction by qu tonsillectomy.//Isr Med Assoc J. 2003 Feb; 5(2): 126–127.
32. Mc Kerrow W.S. Recurrent tonsillitis. //Am Fam Physician. 2002 Nov 1, 66(9): 1735–1736.
33. Muller R., Bottger C., Wichman G. Suitability of cefotiam and cefuroxime axetil for the perioperative short prophylaxis in tonsillectomy patients. //Arzneimittelforschung. 2003; 53(2): 126–132.
34. Pryor W.A. Free radicals and lipid peroxidation: what they are and how they got that way. In: Frei B. ed. Natural antioxidants in human health and disease. Orlando, FL: Academic Press. 1994;. 1–24.
35. Simark–Mattsson C., Dahlgren U., Roos K. CD4+CD25+ T lymphocytes in human tonsils suppress the proliferation of CD4+CD25–tonsil cells. //Scand J Immunol. 2002 Jun;55(6):606–11.
36. Yilmaz T., Kogan E.G. The role of oxidants and antioxidants in adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2004 Aug;68(8) :1053–8.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak