string(5) "22624"

Предрасполагающими факторами развития острого ларингита являются хронические очаги воспаления: хронический фарингит, гнойный синусит, хронический тонзиллит, нарушения носового дыхания (искривление носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит и т.д.), а также нарушения обменных процессов, например сахарный диабет [3].
При гистологическом исследовании слизистой оболочки гортани при остром ларингите определяется ее повреждение. Мерцательный эпителий теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (они служат матриксом для регенерации эпителия). При выраженном воспалительном процессе может происходить метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью. В некоторых случаях определяются их подэпителиальные разрывы (чаще в области голосовых складок) [4].
Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в том числе в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими заболеваний у человека, и условно–патогенными бактериями, способными при неблагоприятных для макроорганизма условиях вызывать гнойное воспаление.
К микроорганизмам, являющимся основными современными возбудителями острых форм ларингита, относятся S. pneumoniae и H. influenzae. Кроме того, довольно часто высеваются Moraxella catarrhalis, различные виды стрептококков и стафилококков, значительно реже – представители родов нейссерий, коринебактерий и др. Все более актуальной представляется роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР–органов (хламидий, микоплазм и др.), которые, являясь внутриклеточными паразитами, изменяют течение основного заболевания, вызывая воспаление и других тканей организма [5].
Клиническая картина. Заболевание начинается обычно остро, на фоне общего удовлетворительного состояния и, как правило, нормальной или субфебрильной температуры тела. В начале заболевания больные жалуются на ощущение сухости, першения, саднения в горле. Голос становится грубым, постепенно развивается охриплость, иногда – вплоть до афонии. Изменения голоса обусловлены воспалительным отеком слизистой оболочки голосовых складок и гортани, повышенным образованием мокроты.
На 2–3–й день заболевания может появиться сухой кашель. Он сопровождается скудным отделением вязкой слизистой мокроты, количество которой в дальнейшем может увеличиваться, а характер – изменяться вплоть до гнойной, особенно при присоединении трахеита.
Острый ларингит, развивающийся вследствие переохлаждения, перенапряжения голоса или травмы гортани, как правило, протекает без ухудшения общего состояния пациента. Заболевание, возникающее на фоне инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп и др.), сопровождается повышением температуры тела до фебрильных цифр и нарушением общего состояния. Также повышение температуры до фебрильных цифр свидетельствует о присоединении воспаления нижних дыхательных путей или о переходе катарального воспаления гортани в флегмонозное. Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны сильные боли в горле, нарушение глотания (в том числе и жидкости), выраженная интоксикация, нарастающая симптоматика стеноза гортани. Выраженность клинических проявлений напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений.
Продолжительность течения острого катарального ларингита обычно составляет от 5 до 10 дней. При неблагоприятных условиях, например нарушении голосового режима, неадекватной терапии и т.д., острый катаральный ларингит может перейти в инфильтративный или флегмонозный либо в хроническую форму.
Диагностика. Диагноз острого ларингита ставится после сбора жалоб, анамнеза и на основании ларингоскопической картины. При ограниченной форме эти изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. На фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани и голосовых складок видны расширенные поверхностные кровеносные сосуды и слизистый или слизисто–гнойный секрет. При диффузной форме острого ларингита определяются сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани различной степени выраженности. При фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок, голосовая щель при этом имеет линейную или овальную форму. При остром ларингите, развивающемся на фоне гриппа или ОРВИ, при ларингоскопии видны кровоизлияния в слизистую оболочку гортани: от петехиальных до небольших размеров гематом (так называемый геморрагический ларингит).
Появление в гортани фибринозного налета белого и беловато–желтого цвета – признак перехода заболевания в более тяжелую форму – фибринозный ларингит, а налет серого или бурого цвета может являться признаком дифтерии.
Дифференциальный диагноз. Следует дифференцировать острый катаральный ларингит, возникший на фоне переохлаждения или ОРВИ, с острым катаральным ларингитом у лиц, использующих голос в профессиональных целях, развившимся на фоне перегрузки голосового аппарата, поскольку тактика лечения будет различной. Для последнего всегда характерны предшествующая началу заболевания чрезмерная голосовая нагрузка и изолированные изменения в гортани, проявляющиеся, как правило, краевой гиперемией свободного края голосовых складок и их гипотонусом, а также гиперемией межчерпаловидного пространства на фоне неизмененной слизистой оболочки других участков гортани.
Дифференциальный диагноз острого ларингита также следует проводить с рожистым воспалением, сифилитической эритемой, начальной стадией туберкулеза и продромальным периодом при инфекционных заболеваниях (корь, дифтерия). Следует дифференцировать острый ларингит с системными заболеваниями гортани, такими как гранулематоз Вегенера, амилоидоз [3].
Следует помнить, что ларингоскопическая картина при остром катаральном ларингите имеет сходство с изменениями в гортани у женщин во время месячных и при мутации у подростков. Поэтому при постановке диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, пол и возраст пациента.
Лечебная тактика. Лечение острого ларингита необходимо начинать с создания лечебно–охранительного режима. Показана щадящая диета с исключением острой, раздражающей пищи, горячих, газированных и спиртных напитков.
При повышении температуры необходимо соблюдать постельный режим. Пациенты – представители голосо–речевых профессий должны освобождаться от работы не только при наличии повышенной температуры, но и при отсутствии признаков интоксикации (нормальная температура, удовлетворительное общее состояние). Во всех случаях острого катарального ларингита назначается голосовой режим. Его длительность определяется в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений в гортани. Рекомендуется значительное ограничение голосовой нагрузки. Полное молчание назначать нецелесообразно, поскольку это может явиться психотравмирующей ситуацией для пациента, особенно для представителей голосо–речевых профессий. Также не рекомендуется разговаривать шепотом, поскольку это может послужить причиной формирования ложноскладкового голоса. Помещение, в котором находится больной, должно быть теплым, с хорошей вентиляцией и достаточной влажностью.
При ограниченном воспалительном процессе и отсутствии признаков интоксикации проводится местная антибактериальная, противовоспалительная, а также симптоматическая терапия. Показано использование местных комбинированных препаратов антибактериального и противовоспалительного действия (таблетки для рассасывания или аэрозоли), комплексные противовоспалительные препараты на основе парацетамола. При выраженном болевом синдроме используются НПВП. Рекомендуются обильное теплое питье, сухое тепло на область гортани [1].
При выраженных местных воспалительных явлениях назначаются ингаляции (небулайзерная терапия) с антибактериальными (мирамистин или диоксидин) и противоотечными (кортикостероиды) препаратами. При наличии вязкой мокроты и корок благоприятный эффект дают ингаляции щелочных минеральных вод («Ессентуки» №4 или №17, «Славяновская», «Смирновская»), муколитиков (химопсин, ацетилцистеин) или комбинированных препаратов, сочетающих в себе антибиотик и муколитик. При назначении ингаляций с лекарственными препаратами следует тщательно собирать аллергологический анамнез во избежание развития нежелательных побочных эффектов [2,6].
При отсутствии противопоказаний назначаются физиотерапевтические процедуры, обладающие выраженным противовоспалительным и противоотечным действием (УВЧ, ДДТ на гортань, ларингеальный электрофонофорез) [4].
Тепловые компрессы на область шеи и паровые ингаляции лекарственных препаратов при остром ларингите малоэффективны, а в ряде случаев могут спровоцировать развитие отека гортани с угрозой ее стеноза или гнойных осложнений (флегмонозный ларингит, абсцесс надгортанника).
Если острый ларингит является одним из проявлений острого респираторного вирусного заболевания, то проводится противовоспалительная и симптоматическая терапия на фоне лечения острой респираторной вирусной инфекции с использованием противовирусных препаратов и иммуномодуляторов [6].
Основным осложнением острого воспаления в гортани является стеноз на фоне отека, инфильтрации или абсцедирования надгортанника. Пациенты с подобным течением заболевания подлежат срочной госпитализации в ЛОР–стационар по жизненным показаниям.
Системная антибактериальная терапия при остром ларингите назначается при отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4–5 дней, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей. При выраженной интоксикации и наличии значительных воспалительных явлений в гортани (диффузный отек слизистой оболочки гортани, наличие инфильтрации) и регионарного лимфаденита системная антибактериальная терапия показана с первого дня заболевания.
Начальная антибактериальная терапия острого ларингита предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков, так как бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудитель и определить его антибиотикочувствительность, занимает в среднем от 3 до 5 сут. Практика показывает, что нерациональный выбор антибактериальных препаратов не только приводит к неудовлетворительному результату лечения, но и способствует формированию резистентности микрофлоры.
В настоящее время выбор антибактериального препарата, применяемого в амбулаторных условиях, определяется такими параметрами, как высокая эффективность, безопасность, возможность перорального применения, независимость от приема пищи, короткий курс терапии.
Проведение антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является непростой задачей, поскольку нерациональный выбор «стартового» антибиотика затягивает течение гнойной инфекции, приводит к развитию осложнений. Именно поэтому амбулаторная антибиотикотерапия требует своевременности назначения антибактериального препарата, эмпирического выбора антибиотика с учетом предполагаемой микрофлоры, определения оптимально эффективного пути введения антибиотика в организм, а также своевременной оценки клинической эффективности назначенного антибактериального препарата через 48 ч с решением вопроса о продолжении лечения выбранным препаратом при его эффективности или замене на альтернативный антибиотик – при отсутствии эффекта.
Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно–воспалительных ЛОР–заболеваний (в том числе и острого ларингита) пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения.
Необходимо помнить, что непосредственное влияние на соблюдение режима приема препарата пациентами, а соответственно, и на эффективность лечения, оказывает кратность приема препаратов в течение дня. Чем выше кратность приема, тем вероятнее нарушение схемы дозирования, и наоборот. Отчасти эту проблему решает разработка препаратов с медленным, ступенчатым высвобождением действующего вещества, которое делает возможным однократное применение лекарственного средства.
В последнее время все больше внимания уделяется группе препаратов, относящихся к макролидам, с учетом перспективы их использования в оториноларингологии. Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основой химической структуры которых является макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14–членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15–членные (азитромицин) и 16–членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин) [5].
Механизм их действия связан с взаимодействием с 23S РНК компонентом каталитического центра пептидтрансферазы 50S–субъединицы мембраноассоциированных рибосом бактериальных клеток. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных клеток приводит к нарушению пептидилтрансферазной активности и ингибированию реакций транслокации и транспептидации, вследствие чего нарушается нормальный процесс синтеза бактериального белка.
Мишенью макролидов служит большая 50S–субъединица рибосом, состоящая из двух – 5S и 23S – молекул рибосомальной РНК, а также молекул акцессорных белков нескольких типов. Вследствие связывания молекул макролидов с большой субъединицей рибосом необратимо ингибируется процесс элонгации полипептидной цепи, иными словами, блокируется процесс биосинтеза белка бактериальной клетки. Молекулы макролидов обладают значительной молекулярной массой, позволяющей им с относительной легкостью проникать сквозь массивный слой пептидогликана клеточной стенки грамположительных бактерий. Однако проникновение сквозь не слишком крупные поры наружной мембраны клеточной стенки грамотрицательных бактерий представляет собой качественно более сложный процесс, что и определяет в общих чертах спектр активности этой группы антибактериальных препаратов [7].
Чувствительностью к макролидам обладают, таким образом, большинство грамположительных бактерий (среди которых S. aureus, S. pneumoniae и S. pyogenes), отдельные роды (виды) грамотрицательных (среди которых H. influenzae), а также микоплазмы и хламидии. Приобретенная резистентность к макролидам распространена среди бактерий не слишком широко: для M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, например, она не описана вовсе.
Возможность применения этих препаратов обусловлена активностью в отношении всех вышеперечисленных патогенов, включая атипичных возбудителей, а также способностью макролидов накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах, лимфоидной ткани. Доказанное потенцирование иммуномодулирующего эффекта (за счет действия на специфические и неспецифические факторы естественной резистентности макроорганизма) делает применение этих препаратов особенно привлекательным в оториноларингологической практике, где вялотекущие гнойно–воспалительные заболевания на фоне местного иммунодефицита встречаются достаточно часто.
Новые макролиды (особенно азитромицин), накапливаясь в клетках ткани, обладают пролонгированным действием, при этом в терапевтических концентрациях оказывают бактерицидное действие. Хорошо распределяясь в организме, макролиды способны преодолевать гистогематологические барьеры (за исключением гематоэнцефалического), значительно превосходя в этом β–лактамные антибиотики.
Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов. Нежелательные реакции при их приеме в целом встречаются крайне редко. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды.
Спектр макролидных препаратов, применяемых в настоящее время в клинической практике, достаточно широк, однако наибольшее значение в современной медицине и, в частности, в оториноларингологической практике имеют новые макролиды, среди которых 15–членный препарат – Азитрал (азитромицин). Азитрал выпускается в капсулах 250 и 500 мг. Дозировка подбирается в зависимости от возраста и веса пациента. Препарат назначается 1 раз/сут. за 1 ч до или через 2 ч после еды.
Азитромицин является полусинтетическим антибиотиком, первым представителем подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов. Препарат был получен модификацией 14–членных макролидов путем включения атома азота в лактонное кольцо между 9 и 10 атомами углерода. Кольцо при этом превращается в 15–членное, хотя и перестает быть лактонным. Данная структурная перестройка обусловливает значительное повышение кислотоустойчивости препарата – в 300 раз по сравнению с эритромицином. Связываясь с 50S–субъединицей рибосом, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции, подавляет синтез белка, замедляет рост и размножение бактерий, в высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. При этом действует на вне– и внутриклеточных возбудителей.
В тканях Азитрал локализуется преимущественно внутриклеточно, накапливаясь в особенно больших количествах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и фибробластов, причем последние представляют собой наиболее объемное и стабильное депо препарата. По степени накопления в данных клетках Азитрал имеет преимущества перед другими макролидами. Благодаря аккумуляции в фагоцитах, способных активно захватывать препарат из крови, интерстициальной жидкости и фибробластов, препарат селективно распределяется в очаги инфекционного воспаления.
Показано, что концентрации антибиотика в очагах инфекции достоверно выше (примерно на 24–36%), чем в здоровых тканях, причем они коррелируют со степенью воспалительного отека. В то же время в зоне гистаминового отека, не сопровождающегося нейтрофильной инфильтрацией, накопления азитромицина не отмечается. Привлекательной является и фармакокинетика препарата. Азитрал создает высокие тканевые концентрации, которые выше таковых в плазме крови. Выведение из организма – в неизмененном виде через желудочно–кишечный тракт, печеночному метаболизму практически не подвергается.
Не создавая высоких концентраций в крови, Азитрал благодаря высокой липофильности хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Он накапливается в них в очень больших концентрациях (в десятки и сотни раз превышающих сывороточные уровни) и удерживается в течение длительного времени. Это позволяет провести 3–дневный курс терапии, необходимый для создания терапевтических депонированных концентраций Азитрала в очаге поражения, которые самостоятельно поддерживаются после отмены препарата в течение необходимого для лечения периода времени. Следует отметить также, что азитромицин является одним из возможных препаратов, разрешенным к применению у беременных и детей раннего возраста [5].
Указанные факты позволяют рассматривать Азитрал как препарат выбора для лечения нетяжелых и среднетяжелых форм острого ларингита.
После элиминации острого воспалительного процесса больные с сохраняющимися в течение 7–10 дней голосовыми расстройствами (при отсутствии патологических изменений в гортани) должны проконсультироваться у фониатра. Также подлежат обязательному наблюдению больные с посттравматическим ларингитом (наружная травма гортани, интубационная травма), с охриплостью, сохраняющейся более 3 дней, ввиду угрозы развития одностороннего паралича гортани и стойкого нарушения голоса и дыхания.
Цель консультации – оценка клинико–функционального состояния гортани с помощью специальных методов исследования: микроларингоскопии, микроларингостробоскопии, спектрального компьютерного анализа голоса; коррекция медикаментозной и физиотерапии, а также проведение по показаниям специального голосо–восстановительного лечения – фонопедии.
Задачами фонопедических занятий являются коррекция голосовых расстройств, постановка фонационного дыхания и выработка устойчивого звучного голоса. Фонопедические упражнения способствуют улучшению функционального состояния гортани, препятствуют формированию вестибулярно–складкового голоса.
Особое внимание следует уделять пациентам с повышенными требованиями к качеству голоса. Лечение этой категории больных необходимо начинать при появлении первых симптомов ларингита. Большое значение при этом придается рациональному голосовому режиму и общеукрепляющей терапии с целью профилактики гипотонусной дисфонии – нередко встречающегося исхода острого ларингита [8].
Все пациенты – представители голосо–речевых профессий, перенесшие острый ларингит, должны находиться под динамическим наблюдением фониатра. Длительность и периодичность наблюдения определяются в зависимости от уровня требований, предъявляемых ими к качеству голоса, а также наличия в анамнезе профессиональных заболеваний голосового аппарата (хронический катаральный ларингит, узелки голосовых складок, фонастения).
В соответствии с этим пациенты – представители голосо–речевых профессий условно подразделяются на 4 группы:
• 1–я – с чрезвычайно высокими требованиями к качеству (вокалисты, актеры, дикторы);
• 2–я – с высокими требованиями (преподаватели, воспитатели детских учреждений, переводчики–синхронисты, экскурсоводы);
• 3–я – с повышенными требованиями (военнослужащие, врачи, работники сферы обслуживания);
• 4–я – с социально необходимым голосом (рабочие, инженерно–технические работники, домохозяйки).
Пациенты 1–й группы требуют ежедневного осмотра врачом после голосовой нагрузки в течение 5–7 дней с момента начала трудовой деятельности с целью коррекции в случае необходимости объема голосовой нагрузки. 2–я группа пациентов должна наблюдаться в течение 1 нед. с интервалом осмотра через день. Представители 3–й группы осматриваются 2 раза в неделю. Лица, составляющие 4–ю группу, не требуют специального наблюдения, и осмотр их проводится по обращению в случае возникновения новых жалоб.

Литература
1. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.: Энергоиздат, 2002. С. 186–195.
2. Крюков А.И., Романенко С.Г., Палихин О.Г., Елисеев О.В. Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани. Методические рекомендации. М., 2007. 19 с.
3. Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. 656 с.
4. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 616 с.
5. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М., 2003. 42 с.
6. Романенко С.Г., Павлихин О.Г., Елисеев О.В. Общие принципы терапии заболеваний голосового аппарата: Материалы V научно–практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». 24–25 мая 2007 г. С. 48–49.
7. Foulds G., Shepard R.M., Johnson R.B. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1990. Vol. 25. Suppl. A. P. 73–82.
8. Satalloff R.T. Proffesional voice. The science and art of clinical care. Second edition, San Diego, London. 1997. P. 527–532.