Острый ринит у детей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 03.11.2006 стр. 1637
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Карпова Е.П. Острый ринит у детей // РМЖ. 2006. №22. С. 1637

Заболевания верхнего отдела дыхательных путей занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдаются, по данным разных авторов, примерно от 25 до 50% городского населения [М.Р. Богомильский, Т.И. Гаращенко, 2004, Г.З. Пискунов, 2005]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Поэтому важной социально–экономической задачей является изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, получившим отражение в трудах национального конгресса по болезням органов дыхания, болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества [Чучалин А.Г., 2006]. Это обстоятельство поставило пульмонологию, а вместе с ней и ринологию в разряд приоритетных медицинских дисциплин.

Слизистая оболочка верхнего отдела дыхательных путей – основной физиологический барьер и фильтр, защищающий органы дыхания и весь организм от воздействий различных факторов внешней среды, реагирующий на эти воздействия развитием воспалительной реакции, которая может стать началом хронических воспалительных и невоспалительных, аллергических заболеваний бронхо–легочной системы в целом (рис. 1).
В настоящее время изменилось представление о механизмах реакций, происходящих в слизистой оболочке полости носа при воздействии различных факторов окружающей среды. Основополагающая тенденция современной медицины, в частности оториноларингологии, заключается в систематизации уровня знаний и создание единых международных определений и классификаций. Так были созданы международные согласительные документы по аллергическому риниту и бронхиальной астме, хроническому бронхиту, головной боли и др.
В течение последнего десятилетия работает консенсусная группа над проблемой определения и классификации ринитов.
Ринит – rhinitis происходит от греческого слова rhinos – нос и приставка «itis», обозначающая воспаление. Это самое распространенное заболевание человека.
Ринит может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом заболевания, на фоне которого он появляется.
При этом причины и патогенетические механизмы его развития отличаются разнообразием, определяющим особенности и тяжесть течения насморка.
В разработанных и принятых в последние годы рекомендациях обращают внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. В клинических рекомендациях, подготовленных группой экспертов [под ред. А.С. Лопатина СПб.: ООО «РИА–АМИ», 2004.– 48с.] предложен диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита (рис. 2). Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.
Для унифицирования рекомендаций по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии различают ринит по форме, варианту, причине появления, патогенетической характеристике и течению процесса.
По течению: приступообраное, сезонное, постоянное
По стадиям: воспаление слизистой оболочки полсти носа может быть острым и хроническим.
Этиологическими факторами могут быть:
– инфекционное поражение (вирусное и бактериальное, вызванное специфическими и неспецифическими возбудителями),
– аллергическое поражение,
– травматические факторы (механические, химические, термические и др.), нарушения в слизистой оболочке полости носа в результате системных заболеваний (эндокринных, вегетативные изменения, психогенных и др.).
В результате хронического воспаления может развиваться гипертрофия или атрофия слизистой оболочки полости носа (атрофический и гипертрофический ринит).
Острый инфекционный ринит
Наиболее часто причиной развития ринита является воздействие инфекционного фактора (вирусов, бактерий, грибков).
Заболевание развивается только при нарушении защитных систем организма, при их несостоятельности.
Первым барьером на пути микроорганизмов является слизистая оболочка полости носа, способная реагировать на изменение окружающей среды (холод, запыленность, сухой воздух, раздражающий запахи и т.д.). Воздействие триггеров, переохлаждение, нарушение адаптивных механизмов, вирулентность микробной флоры приводит к несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки и развитию воспаления. В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными клетками поверхностного эпителия и удаляются, благодаря действию мерцательного эпителия. При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус проникает в клетку и происходит освобождение его нуклеиновых кислот от белковой оболочки. В клетке происходит созревание зрелых вирионов, которые выходят одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Целостность слизистой оболочки нарушается, и она становится проницаемой для вирусов и постоянно вегетирующей в верхних дыхательных путях бактериальной микрофлоры. Инфекционные агенты:
• вирусы
• бактерии
• грибки
• паразиты
К вирусам, наиболее часто вызывающим развитие ринита относятся:
Аденовирус, риновирус (более 90 серотипов), коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус, синцитиальный респираторный вирус.
Бактериальные микроорганизмы могут быть типичными (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и атипичными (микоплазма, хламидии, легионеллы).
Поэтому вскоре от начала заболевания течение ринита начинает зависеть от микст–инфекции и от бактериальной флоры, которая при насморке играет практически ведущую роль в третьей стадии развития болезни, при которой ринорея приобретает слизисто–гнойный характер, продолжается в течение одной или двух недель.
Вопрос о латентности вирусов остается спорным. Так ряд авторов утверждают, что аденовирус проникает в организм в детстве и сохраняется в течение длительного периода времени. Под влиянием определенных условий (перемена климата, переохлаждение, изменение влажности и др.) происходит его активация.
Причиной развития воспаления могут быть грибы. Известно, что грибковое поражение развивается после вирусного и бактериального. Чаще всего бывает грибково–бактериальная ассоциация.
Но развитие заболевания, его тяжесть зависят от состояния реактивности всего организма, от состояния его адаптивных систем (иммунной и вегетативной).
Именно в силу незрелости адаптивных систем дети так часто болеют ринитами.
Вирусы могут являться аллергенами, при воздействии которых развивается гиперчувствительность замедленного типа. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие вирусно–микробной сенсибилизации организма ребенка.
Наиболее значительны изменения со стороны слизистой оболочки полости носа при гриппозном генезе заболевания.
Ринит у детей может быть одним из ведущих проявлений дифтерии, кори, скарлатине, коклюше.
В каждом из этих случаев механизм его развития имеет отличительные особенности и клиническую картину.
Острый ринит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, так и специфической (при гонорее, туберкулезе).
Клиника
В течение банального ринита принято различать три стадии.
Первая стадия (сухая) продолжается от нескольких часов до 1–2 суток. Во время этой стадии ребенка беспокоит зуд, чувство дискомфорта, царапанья, сухости в носу. Эти явления сопровождаются чиханием, слезотечением. Появляются симптомы общей интоксикации такие как головная боль, тяжесть в голове, недомогание, познабливание, может быть повышение температуры тела. У детей раннего детского возраста острый ринит является заболеванием всего организма и симптомы интоксикации резко выражены.
Вторая стадия (серозного отделяемого) характеризуется появлением обильного отделяемого серозного характера (содержащая в высоких концентрациях поваренную соль, биологически активные вещества, аммиак), затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон. Выделяемый секрет вызывает мацерацию кожи преддверия носа, появление трещин. При прогрессировании процесса, нарастании отека, инфильтрации слизистой оболочки полости носа, нарастает затруднение оттока слезы через слезно–носовой канал, что сопровождается обильным слезотечением и приступами чихания. Ребенок становится вялым, невнимательным. Сон становится беспокойным. Из–за вовлечения в процесс слизистой оболочки обонятельной области и закрытия обонятельной щели нарушается и прекращается восприятие запахов.
При эндориноскопии видны признаки застойного кровенаполнения и отека слизистой оболочки носовых раковин, носовые ходы закрываются. В просвете общего носового хода видно слизистой, часто пенящееся отделяемое. Слизистая оболочка гиперемированная, иногда с цианотичным оттенком.
Длительность этой стадии незначительная. Через двое или трое суток при хорошей реактивности организма и отсутствии патологических изменений в носу и носоглотке процесс переходит в третью стадию.
Третья стадия (слизисто–гнойного отделяемого) – отличается изменением характера отделяемого. Оно становится слизисто–гнойным и не таким обильным. Уменьшаются и исчезают такие симптомы как чихание, щекотание в носу, слезотечение. Улучшается дыхание через нос, которое становится более свободным. При риноскопии отмечают уменьшение интенсивности гиперемии слизистой оболочки полости носа, отечности, в носовых ходах определяется слизисто–гнойное отделяемое. Постепенно его количество уменьшается, наступает выздоровление.
В среднем продолжительность острого ринита 1–2 недели. Это зависит от реактивности детского организма, вирулентности микробной флоры, состояния полости носа и носоглотки. Все же решающим фактором является агент, вызвавший воспаление. Так, риновирусный острый ринит часто имеет абортивное легкое течение (3–6 дней). При вспышках гриппа, эпидемиях ринит может быть тяжелым как по клиническим проявлениям, так и по длительности течения.
Тяжесть ринита зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста острый ринит всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопровождается заглатыванием воздуха. В результате при кормлении нарушается акт сосания. Нарушение дыхания приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек.
Воспаление слизистой оболочки в этом возрасте принимает генерализованный характер, часто распространяясь на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, что приводит к развитию бронхопневмонии. Это требует проведение соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий.
Развитие воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа (ринита) может идти следующими путями:
• Самопроизвольное выздоровление
• Частые рецидивы +++ (вирусные и аллергические формы)
• Развитие осложнений: отит, синусит, распространение процесса на нижние дыхательные пути.
Лечение
В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение, включающее:
– промывание носа изотоническими растворами (физиомер, аквамарис, салин и др.),
– орошение антисептическими растворами,
– закапывание или пульверизация антибактериальными каплями (полидекса с фенилэфрином, изофра и др.)
– отвлекающая терапия (горчичные обертывания, банки, горичичные ножные ванны и др.),
– ингаляции,
– жаропонижающие и болеутоляющие средства,
– антигистаминные препараты последнего поколения по возрасту.
– при подозрении на развивающееся осложнение или затяжное течение процесса показано назначение эмпирической антибактериальной терапии
– сосудосуживающие средства.
Особенно важны сосудосуживающие препараты у детей грудного возраста, у которых нарушение носового дыхания нарушает процесс кормления грудью и повышает вероятность развития осложнений. Поэтому им рекомендуется перед кормлением закапывать сосудосуживающие капли.
Наиболее популярным средством лечения насморка как у взрослых, так и у детей в настоящее время является топическое эндоназальное использование a–адреномиметиков. Быстрый эффект после приема препаратов, легкость применения, низкая стоимость – основные причины популярности «носовых капель» у населения. Решение об использовании топических вазоконстрикторов часто принимается человеком при появлении заложенности носа без консультации ЛОР–врача. Эта проблема особенно актуальна в педиатрической оториноларингологии.
Как известно, вещества, стимулирующие адренорецепторы (адреномиметики, которые действуют подобно норадреналину и адреналину) по направленности действия классифицируются на a–адреномиметики (норэпинефрин, фенилэфрин, этафедрин), в том числе для местного применения – топические (фенилэфрин, ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин, инданазоламин, тетризолин); a– и b–адреномиметики (эпинефрин, эфедрин, дэфедрин), b (b1 и b2–адреномиметики (изопреналин, гексопреналин, орципреналин) и селективные b2–адреномиметики короткого (тербуталин, сальбутамол, фенотерол) и длительного (кленбутерол, салметерол, формотерол) действия. Сосудосуживающие средства делятся на топические и системные. Но системные не применяются в детской практике.
Топические сосудосуживающие средства, воздействуют непосредственно на слизистую оболочку носа, вызывают сужение кровеносных сосудов, что приводит к снижению отека и гиперемии слизистой оболочки, снижают образование слизи и тем самым уменьшают насморк и заложенность носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, отверстий пазух и евстахиевой трубы.
Сосудосуживающие препараты для местного применения (деконгенсанты) можно разделить на препараты короткого действия (фенилэфрин) (4–6 ч). Они предпочтительнее у детей 1–го года жизни, их назначают 4 раза в сутки. Препараты средней длительности (ксилометазолин) применяют 3 раза в сутки. Препараты длительного действия (более 12 ч) (оксиметазолин) назначают 2 раза в день с интервалом 12 ч (детям старше 8 лет).
Топические препараты позволяют резко уменьшить отек слизистой оболочки, выполняющей просвет соустий околоносовых пазух, и тем самым на некоторое время восстановить их проходимость. В некоторой степени этого эффекта можно достичь применением противовоспалительных препаратов системного и особенно местного действия, а также секретолитических средств.
До недавнего времени считалось, что назначение деконгенсантов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Однако, как и все лекарственные средства, сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. Длительное местное применение оксиметазолина, ксилометазолина, нафазолина и др. может сопровождаться развитием тахифилаксии (постепенное уменьшение эффекта), синдрома «рикошета» и так называемого медикаментозного ринита, поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5–7 днями, не более. Большое значение имеет форма выпуска препарата. Так носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее большинство деконгенсантов, практически невозможно дозировать: большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку, попадает в желудочно–кишечный тракт, где всасывается в системный кровоток. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата, которая может проявиться в виде: желудочковой экстрасистолией и короткими пароксизмами желудочковой тахикардии, ощущением тяжести в голове и конечностях, значительным повышением. Особенно часто передозировка деконгенсантами наблюдается у детей дошкольного возраста. К тому же, как показали некоторые исследования [Р. Gaft, 1994], сосудосуживающие препараты ухудшают мукоцилиарный клиренс и способствуют стазу слизи.
В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет антагонизма к b1–адренорецепторам, он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. До недавнего времени, единственным вазоконстриктором на основе фенилэфрина был препарат «Виброцил», производимый в форме 0,25% носовых капель, носового спрея (без дозирующего клапана) и носового геля. Но 2004 году компания Sagmel, Inc (США) начинает поставлять на российский фармацевтический рынок препарат «Назол Бэби», а год спустя, в 2005 году, «Назол Кидс». Основным действующим веществом этих препаратов также является фенилэфрин.
Фенилэфрин (Phenylephrine) обладает мягким коротким (4–6 часов) вазоконстрикторным действием. Ему менее свойственно развитие «синдрома рикошета» по сравнению с a2–адреномиметиками. При местном назальном применении фенилэфрин не имеет центрального стимулирующего эффекта. Важная характеристика фенилэфрина – практически полное отсутствие влияния на b–адренорецепторы, что значительно снижает риск развития нарушений ритма сердечных сокращений
Назол бэби. Формой выпуска препарата являются 0,125% носовые капли. Предназначен для применения, в основном, у детей первых 3 лет жизни. Показаниями к применению является проведение симптоматического лечения «простудных заболеваний» при выраженной заложенности носа у ребенка. Дозировка: интраназально детям до 1 года – по 1 капле в каждый носовой ход с интервалом не менее 6 ч; от 1 года до 6 лет – по 1–2 капле в каждый носовой ход. Производителями не рекомендовано применение препарата свыше 3 дней. Использование Назол бэби у детей старше 3 лет мало эффективно в виду низкой концентрации вазоконстриктора.
Назол кидс – препарат, предназначенный для устранения нестойкой заложенности носа у детей в возрасте 3–6 лет. Для достижения максимального терапевтического эффекта по сравнению с Назол бэби была увеличена концентрация фенилэфрина до 0,25%. Поменялась также форма выпуска препарата – спрей (без дозирующего устройства). Кроме фенилэфрина в состав препарата входит эвкалиптол, обладающий местным антисептическим эффектом, и глицерин, смягчающе действующий на раздраженную слизистую оболочку носовых ходов и защищает ее от чрезмерного высушивания. Дозировка и кратность применения осталась прежней: 1–2 дозы спрея или 1–2 капли (перевернув флакон) в каждый носовой ход, не чаще, чем через каждые 6 часов.
Для детей старшего возраста выпускаются препараты Назол и Назол адванс, в состав которых входит оксиметазолин. Оксиметазолин – (a2–адреномиметик). Эффективная доза в 2 раза ниже остальных сосудосуживающих. Исследования меченного радиоактивным изотопом оксиметазолина показали, что при нанесении на слизистую оболочку носа он практически не определяется в системном кровотоке. В терапевтических дозах не вызывает увеличения АД и ЧСС [Rayburn W.F. et al. Uterine and fetal doppler flow changes from a single dose of long acting intranasal decongestant. Obstetrics Gynecol 1990, 76:180–182]. Действие проявляется через 5–10 мин после применения и продолжается в течении 12 часов.
В заключении хотелось бы отметить, что насморк наглым образом водит нас за нос. Выматывает. Доводит до слез. И до сих пор актуальна высказывание: если насморк лечить, он пройдет за неделю, а не лечить – за 7 дней. И это в наш век медицины, справившейся со многими серьезными недугами. Вирусы ловко маскируются, изменяются, а наш иммунитет не успевает распознать очередной риновирус. А последствия и осложнения этого вроде бы безобидного заболевания могут быть катастрофичны. Поэтому так актуально и необходимо своевременное симптоматическое лечение, а не надежда на авось и небось и само пройдет.

 

 

 


Литература
1. Лопатин А.С. Фармакотерапия воспалительных заболеваний околоносовых пазух. // Русский медицинский журнал.т.8,№5,2000
2. Хамзалиева Р.Б., Туровский А.Б.//Русский медицинский журнал т.13,№21 2005
3. Gwaltney J.M.Jr, Park J.,Edelman D.A. et all// Efficcacy of brompheniramine maleate treatment for rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1997, 25,1188–1194
4. Ball T.M., Holdberg C.J., Martinez F.D., Wright A.L. Is there common cold constitution. Ambul., Pediatr.,2002 Jul – Aug, 2–4, 261–267


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak