Трахеостомия выполняется в плановом порядке больным, находящимся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), либо с целью восстановления дыхательной функции больным с дыхательной недостаточностью на фоне декомпенсированного стеноза гортани и трахеи (экстренная, срочная, отсроченная трахеостомия). Причины, вызывающие стеноз дыхательных путей, многочисленны: пролонгированная интубация гортани и трахеи, травмы головы и шеи, опухолевые процессы верхних дыхательных путей, операции на щитовидной железе, системные заболевания и другие [6,8].
По статистике наиболее часто стеноз дыхательных путей возникает в результате интубационной травмы. При проведении ИВЛ морфологические изменения в слизистой оболочке и хрящах трахеи различны – от повреждения эпителиального покрова с формированием эрозий и язв слизистой оболочки до полного трансмурального некроза стенки и прилежащих структур с формированием патологических соустий трахеи с окружающими структурами (пищевод, артерии, вены). Большое значение в патогенезе развития рубцового стеноза имеет общее состояние организма. Дыха­тель­ная реанимация часто проводится на фоне шока различного генеза, который проявляется нарушением микроциркуляции, в том числе в трахеальной стенке, а также снижением устойчивости различных тканей к инфекции и нарушением регенерации [4,5,7,11].
Для диагностики стеноза гортани и трахеи большое значение имеют эндоскопические методы, которые позволяют своевременно и объективно оценить характер и уровень патологических изменений, степень сужения дыхательных путей, наличие эрозий, язв, грануляций, рубцов, хондромаляцию [2].
В настоящее время большое внимание уделяется предотвращению послеоперационных осложнений после трахеостомии. Важную роль здесь играет правильный подбор антибактериальной терапии, местное ведение послеоперационной раны (уход за трахеостомой), а также адекватное протезирование дыхательных путей. Трахеальная канюля, являясь инородным телом, провоцирует и поддерживает воспалительный процесс в трахее. Воспаление и некроз хрящей трахеи в области трахеостомы нередко обусловлены инфицированием трахеостомической раны или возникновением пролежней и некроза от давления трахеостомической трубки. Поперечный размер трахеостомической трубки не должен превышать 2/3 поперечника просвета трахеи. Правильно подобранная трахеостомическая канюля и адекватный уход за трахеостомой предотвращает возникновение осложнений или сводит их к минимуму [4,9,10].
В данной статье мы обобщили результаты многолетнего опыта лечения пациентов с различными формами стеноза гортани в Отделе реконструктивной хирургии полых органов шеи МНПЦ оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы.
Показания к трахеостомии
• стеноз гортани и трахеи II–III степени различной этиологии;
• необходимость продленной ИВЛ (более 3–5 суток) для исключения воздействия интубационной трубки на структуры гортани;
• необходимость адекватной санации трахеобронхиального дерева.
Техника операции трахеостомии
Термины «верхняя» и «нижняя» трахеостомия ориентированы на положение перешейка щитовидной железы. Однако его положение часто варьирует, поэтому вскрытие трахеи в области 2–4 полуколец может в зависимости от расположения перешейка оказаться верхней, средней или нижней трахеостомией.
У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, оптимальным сроком проведения трахеостомии от момента начала ИВЛ являются 3–5–е сутки под эндотрахеальным комбинированным наркозом с мы­шечными релаксантами. Положение больного в обратной позе Тренделенбурга: горизонтально на спине с максимально отведенной кзади головой и валиком под плечами. Чрезмерное запрокидывание головы приводит к смещению трахеи в краниальном направлении, изменению анатомических ориентиров. В этих случаях возможно ошибочное выполнение трахеостомии через 4–6 полуколец. Также при переразгибании головы возможно смещение плечеголовного артериального ствола выше яремной вырезки, что рискованно из–за опасности его повреждения при выделении передней стенки трахеи.
Оптимальным местом наложения трахеостомы считается рассечение у взрослых 2–3 полуколец трахеи, у детей – 3–4 полуколец.
Плохим прогностическим фактором следует считать выполнение высокой трахеостомии, когда происходит повреждение 1–го хрящевого полукольца трахеи или перстневидного хряща, что приводит к его перихондриту, а в последующем – к рубцовому сужению подголосового отдела гортани. Доказано, что фенестрация стенки трахеи приводит к деформации и сужению трахеального просвета на этом уровне [5].
При проведении операции трахеостомии учитываются индивидуальные конституциональные особенности телосложения больного (гиперстеник, астеник, нормостеник), степень выраженности подкожно–жировой клетчатки, возможность разгибания шейного отдела позвоночника.
При операции под эндотрахеальным наркозом инфильтрационная анестезия передней поверхности шеи не обязательна, срединный разрез кожи и клетчатки шеи проводится от уровня дуги перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Тупо, изогнутыми зажимами, послойно выделяется передняя стенка трахеи. Не следует выделять трахею на большом протяжении, особенно ее боковые стенки, так как при этом существует вероятность нарушения кровоснабжения этого участка трахеи и повреждение возвратных нервов. У пациентов с длинной тонкой шеей перешеек щитовидной железы следует смещать кверху; у больных с толстой и короткой шеей и загрудинным расположением щитовидной железы перешеек смещается книзу за грудину. При невозможности смещения перешейка щитовидной железы, его пересекают между двумя зажимами, обшивают синтетическими рассасывающими нитями на атравматической игле. Тщательный гемостаз осуществляется с помощью коагуляционного пинцета. Трахеостому формируют на уровне 2–4 полуколец трахеи. Величина разреза трахеи должна соответствовать размеру канюли (последняя не превышает 8–9 мм); увеличение длины разреза может привести к развитию подкожной эмфиземы, а уменьшение – к некрозу слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи. Для улучшения стойкости трахеостомы края кожи без особого натяжения подводят к краям разреза трахеи. Формируется стойкая трахеостома, преимущества которой перед несформированной трахеостомой выявляются при смене трахеостомической канюли. Эта манипуляция у пациентов с короткой толстой шеей и несформированной трахеостомой может привести к тому, что трахеальная канюля окажется между слизистой оболочкой и хрящами трахеи, может произойти самопроизвольное выпадение трахеальной трубки при кашле и смене повязки, что может вызвать асфиксию и смерть больного. В просвет трахеи вводят трахеостомические одно– или двухманжеточные термопластические трубки необходимого диаметра с манжетой низкого давления. Осо­бен­ностью этих трубок является соответствие угла трахеостомической трубки в 105 градусов, естественному анатомическому изгибу шеи. Приме­не­ние таких трубок позволяет максимально уменьшить риск развития осложнений, связанных с раздражением, вызываемым соприкосновением дистального конца трубки со стенкой трахеи.
Сразу же после окончания операции выполняется санационная фибробронхоскопия (ФБС) для того, чтобы избежать обтурации просвета трахеи и бронхов сгуст­ками крови, попавшими туда во время проведения операции (рис. 1).
Особенности трахеостомии у больных со стенозом гортани и трахеи
различной этиологии
Трахеостомия у больных с рубцовым
(постинтубационным) стенозом
Клинические проявления постинтубационного стеноза гортани и трахеи (одышка и стридорозное дыхание) проявляются чаще всего через 2–4 недели после экстубации или деканюляции. К этому времени пациенты, как правило, уже выписаны из стационара, что приводит к запоздалой диагностике заболевания. Однако декомпенсация дыхания наступает в короткий срок. Провести хотя бы минимальное обследование у таких больных не представляется возможным.
У больных, перенесших оро– или назотрахеальную интубацию трахеи, стенозы могут развиться на уровне складкового или подскладкового отделов гортани, в шейном отделе трахеи – на уровне фиксации раздувной манжетки интубационной трубки. Трахеальный стеноз может сформироваться на уровне бывшей трахеостомы (западение стенок трахеи, грануляции, рубец задней стенки), на месте фиксации раздувной манжетки трахео­стомической трубки или в дистальном отделе трахеи.
Трахеостомию у больных с постинтубационным стенозом часто приходится выполнять в вынужденном положении больного (сидя, полулежа), под местной анестезией, что серьезно осложняет доступ к передней стенке трахеи и требует навыка и хирургического опыта.
Особую сложность представляет операция ретра­хео­стомии у больных с выраженным нарушением дыхательной функции. Это обусловлено тем, что передняя стенка трахеи не определяется при пальпации, рубцами она может быть смещена в ту или иную сторону. Изначально необходимо выделить неизмененные участки гортанно–трахеального комплекса, вскрыть трахею на этом уровне, а затем по проводнику, которым может служить зажим или расширитель Труссо, вскрывать трахею на уровне рубцового сужения до неизмененного участка. Если ориентирование затруднено, то расположение трахеи можно уточнить по аспирационной пробе. Если при пункции в шприц с жидкостью при аспирации попадает воздух, то игла находится в полости трахеи. В этом случае целесообразно вскрытие передней стенки трахеи «по игле».
По возможности следует проводить одномоментную трахеопластику с целью стойкого расширения суженного участка трахеи. Интраоперационно и в послеоперационном периоде обязателен эндоскопический контроль расположения трахеостомической трубки и выполнения санации трахеи.
Трахеостомия у больных с параличом гортани при повреждении возвратных гортанных нервов
У пациентов, перенесших струмэктомию, трахео­стомию предпочтительно проводить под эндотрахеальным наркозом ввиду отсутствия анатомических ориентиров на передней поверхности шеи. По прошествии 6 и более месяцев после струмэктомии ткани передней поверхности шеи представляют собой единый рубцовый конгломерат. Трахея, запаянная в рубцах, часто смещена в сторону от средней линии. Найти и выделить трахею из рубцов технически сложно. Интубационную трубку проводят в трахею через суженную голосовую щель по гибкому бронхоскопу. Трахею необходимо выделять тупо, стараясь не повредить ушитых во время предыдущей операции крупных сосудов. Далее ход операции традиционный. По завершении операции в рану необходимо ввести резиновые дренажи для предотвращения возникновения и нагноения гематом, возникающих после струмэктомии.
Трахеостомия у больных с острой травмой шеи
У больных с травмой шеи (тупой, резаной, колотой, огнестрельной) необходимо перед проведением трахео­стомии определить характер, глубину и протяженность повреждения гортани, трахеи и пищевода. Трахео­сто­мия выполняется под местной анестезией, после чего пациента переводят на управляемое дыхание. При наличии показаний вторым этапом выполняют реконструктивную операцию в необходимом объеме: ларингоэпиглотопексию, ларинготрахеопексию, трахеопексию, трахеопластику, ушивание ткани поврежденной щитовидной железы. Для дилатации сформированного просвета гортани и трахеи, профилактики аспирации рекомендуется ис­пользование гортанных стентов обтураторов и трахеостомической трубки соответствующего диаметра.
Осложнения трахеостомии
Осложнения трахеостомии делятся на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.
1. Интраоперационные осложнения:
• эмфизема мягких тканей шеи, лица, грудной клетки, средостения;
• асфиксии, остановка дыхания, резкое падение артериального давления;
• повреждение крупных сосудов и ткани щитовидной железы;
• разрывы трахеи и пищевода.
2. Ранние послеоперационные осложнения:
• эрозивные кровотечения;
• аспирация кровяных сгустков;
• подкожная эмфизема.
3. Поздние послеоперационные осложнения:
• гнойно–некротические изменения тканей в области трахеостомы;
• эрозивное кровотечение из крупных сосудов шеи;
• аспирационная пневмония.
Послеоперационный уход
за трахеостомой
Для предупреждения послеоперационных осложнений после трахеостомии применяют комплексную местную и посиндромную терапию, включающую: ингаляции, рациональную антибиотикотерапию и коррекцию органных и системных расстройств.
Наблюдение больных осуществляется отоларингологом с первых суток после наложения трахеостомы до деканюляции. Профилактика развития осложнений проводится по следующим направлениям:
• своевременная профилактика гнойно–септических осложнений в области трахеостомы;
• динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи;
• своевременное выявление и лечение постинтубационных изменений гортани и трахеи.
С целью профилактики гнойно–воспалительных осложнений в послеоперационном периоде местно применяются антибактериальные препараты с обязательным учетом видового состава микрофлоры, высеваемой из трахеобронхиального дерева. Для лечения больных с трахеобронхитом следует назначать ферменты, разжижающие мокроту.
Лечение больных с постинтубационным отечным ларингитом включает противоотечную, гормональную терапию, ингаляции, муколитики, антибактериальные и десенсибилизирующие препараты. Физиотерапия наз­на­чается в виде магнито–лазерного воздействия или электрофореза с хлористым кальцием на область гортани (6–8 сеансов).
Комплексная терапия больных с нарушением разделительной функции гортани включает общую и местную метаболическую, сосудистую, противовоспалительную, противоотечную, антиоксидантную, стимулирующую терапию, а также физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнитотерапия на область гортани и трахеостомы, курсом 7–10 сеансов), фонопедические упражнения, направленные на улучшение дыхательной и разделительной функций гортани.
При образовании гематомы в области трахеостомы следует назначать мази, содержащие гепариноид, а при начавшемся рубцевании – противорубцовую терапию. Перевязки выполняются 2 раза в сутки, смена трахеостомической канюли осуществляется 1 раз в 2 суток.
Эндоскопические методы в лечении больных, перенесших трахеостомию
Лечебная эндофибробронхоскопия направлена на:
• лечение эрозивно–язвенных повреждений гортани и трахеи,
• удаление рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы,
• удаление грануляций слизистой оболочки гортани и трахеи,
• ликвидацию воспалительного процесса в гортани, трахее и легких.
При развитии эрозивно–язвенного трахеита выполняется лечебная бронхоскопия, с помощью которой в трахею вводятся различные лекарственные вещества: антисептики, щелочные растворы, ферменты, препараты, улучшающие реологические свойства бронхиального секрета. Препараты вводятся в виде ингаляций или эндотрахеальных инстилляций.
Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей используются при наличии грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово–грануляционного «ко­зырь­ка» над верхним краем трахеостомы. Методика их удаления зависит от количества и размеров грануляций. При малых размерах грануляций производят электрокоагуляцию с помощью коагулятора. Если размеры образования превышают 3 мм, то на их основание набрасывают диатермическую петлю, которую затягивают у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекают и извлекают.
Язвы, образующиеся на месте удаленных грануляций, эпителизируются на 3–5–е сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование следует выполнять не ранее этого срока.
Рубцово–грануляционный «козырек» над трахеостомой служит показанием к удалению, если его размеры превышают 0,5 см в диаметре. Удаление «козырька» производится с помощью коагулятора, затем проводится отсроченная деканюляция. Перед деканюляцией больных выполняется ларинготрахеобронхоскопия с целью оценки состояния и подвижности голосовых складок, размеров голосовой щели и подскладкового пространства.
Для облегчения адаптации больного к измененным условиям дыхания следует правильно проводить поэтапную деканюляцию с постепенным уменьшением диаметра трахеостомической трубки. Наружное отверстие в трахеостомической трубке закрывается пробкой на время контрольного периода. После удаления канюли на область трахеостомы накладываются мазевые повязки. Трахеостомические дефекты, как правило, закрываются самостоятельно. После деканюляции проводится обязательное динамическое наблюдение за больным в течение 3–х месяцев, с контрольной эндотрахеофиброскопией через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 месяца после деканюляции.
Показания к деканюляции:
• наличие у больного адекватного самостоятельного дыхания;
• нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки гортани и трахее, отсутствие признаков воспаления и грануляционного процесса;
• проведение контрольного периода в течение 3 дней с закрытой трахеостомической трубкой диаметром 6 мм;
Показания к отсроченной (7–10 дней) деканюляции:
• односторонний парез гортани со стенозом I–II степени;
• постинтубационный отечный ларингит со стенозом I–II степени;
• нарушение разделительной функции гортани I–II степени;
• наличие рубцово–грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более;
• грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении.
Противопоказания к деканюляции:
• двусторонний парез гортани, со стенозом гортани III степени;
• эрозивно–язвенный трахеит III степени;
• рубцовая деформация трахеи, с сужением просвета гортани и трахеи более чем на 1/3;
• нарушение разделительной функции гортани;
• хондроперихондрит гортани и трахеи;
• трахеомаляция;
• наличие тяжелой сопутствующей патологии.
Предлагаемый подход к операции «трахеостомия» позволяет в значительной степени сократить риск возникновения возможных послеоперационных осложнений, восстановить дыхательную функцию, а также значительно сократить сроки лечения, в целом повысить эффективность реабилитации данной категории больных.

Литература
1. Анютин Р.Г. Трахеостомия и трахеотомия в практике оторинларингологов. М., 1971.
2. Быстренин А.В. Хирургическая тактика при хроническом стенозе гортани и трахеи// Автореф. Дисс. Докт. Мед. Наук –М., 2003 – 34 с.
3. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. «Хирургия повреждений гортани и трахеи». Москва, «Медкнига», 2007 год.
4. Кирасирова Е.А., Мирошниченко Н.А., Горбан Д.Г., Лафуткина Н.В., Тарасенкова Н.Н., Пиминиди О.К. «Роль назокомиальной инфекции у больных перенесших ИВЛ и трахеостомию». VIII Российский конгресс оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 10–11 ноября 2009 г., стр. 273–274.
5. Лафуткина Н.В. «Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии». Автореферат 2008.
6. Паршин В.Д. «Трахеостомия». «ГЭОТАР– Медиа». Москва, 2008 год.
7. Трутнев В.К. «Трахеостомия». Москва. МЕДГИЗ, 1954 год.
8. Шустер М.А., калина В.О., Чумаков Ф.И. «Неотложная помощь в оториноларинологии». М. Медицина, 1989 г., с 249–262.
9. Grillo H.C. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and resalts.// J/ Torac. Cardiovasc/ Surg/ 1995. 109, p. 486–92.
10. Grillo H.C. Sugery of the Trachea and bronchi. – Lond., 2004.
11. Chiu H.H., Chen C.M., Hsieh W.F. Tracheoesofageal fistula// Gastrointest. Endosc. – 2004. – Vol. 60. –p. 603–604.
12. Howward D.J. Emergency and elective airway procedure: Tracheostomy, cricotyroidotomy and their variants// Operative surgery Head and Neak. Pt 1. – 4 th ed./ Oxford. 1992. p. 27–44.