Послеоперационный гемостаз при внутриносовых хирургических вмешательствах

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 02.11.2011 стр. 1465
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Лаврова А.С., Артемьев М.Е. Послеоперационный гемостаз при внутриносовых хирургических вмешательствах // РМЖ. 2011. №24. С. 1465

Эндоназальные операции занимают ведущее место в структуре хирургического лечения ЛОР–патологии [7]. Интраоперационные носовые кровотечения характеризуются прогнозируемостью, при этом достижение надежного гемостаза является основным условием завершения хирургического вмешательства.

Особенности анатомического строения полости носа ограничивают оториноларинголога в выборе способов остановки послеоперационного носового кровотечения, что и определяет остроту вопроса профилактики его рецидивирования в раннем и отсроченном периодах после лечения. Основополагающими моментами в снижении вероятности возобновления послеоперационного носового кровотечения являются сочетание малоинвазивной ЛОР–хирургии, рациональной профилактики бактериальной инвазии и низкой травматизации слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде.
Щадящее отношение к слизистой оболочке перегородки носа нашло свое отражение в использовании септальных шин, которые позволяют исключить травму мукоперихондрия во время послеоперационного ухода [2]. Сочетание метода стентирования перегородки носа с «бескровной» радиоволновой дезинтеграцией позволяет хирургу бестампонно вести послеоперационный период у больных с искривлением перегородки носа, сочетающейся с вазомоторной дисфункцией нижних носовых раковин [3,4]. Методика бестампонного ведения пациентов, перенесших септопластику, описанная А.И. Крю­ковым и соавт. (2008), не только улучшает качество жизни больного в раннем послеоперационном периоде, но и исключает длительную компрессионную травму слизистой оболочки полости носа во время тампонады.
Однако деформация носовой перегородки довольно часто сочетается с хроническим гипертрофическим ринитом, и, следовательно, совместно с септопластикой больному проводится щадящее иссечение измененных участков носовых раковин, которое сопровождается обильным носовым кровотечением. Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии [1,5].
Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические, химические и биологические [6]. Механические способы остановки кровотечений являются самыми надежными, но, учитывая анатомические особенности полости носа, самым распространенным является метод тампонирования. Проведение данной манипуляции требует от врача определенных навыков. Но сложности, возникающие вследствие невозможности прицельного воздействия на кровоточащие области среднего и заднего отделов полости носа, зачастую не приводят к положительному результату, что ведет к повышению травмирующей составляющей в общем объеме операции [1,11,12]. Существенным недостатком всех видов носовых тампонов, за исключением пневматических, является невозможность проведения контроля над внутриносовым тампонным давлением, которое не должно превышать 42 мм рт.ст., так как избыточная компрессионная нагрузка на слизистую оболочку перегородки носа ведет к ее ишемии [10].
Физические методы остановки носового кровотечения, в основе которых лежит температурное воздействие на кровоточащие сосуды полости носа (локальная гипо– и гипертермия), характеризуются кратковременной клинической эффективностью [12,14]. Местная гипотермия оправдана лишь при передних носовых кровотечениях, тогда как локальная гипертермия эффективна при кровотечениях из задних отделов полости носа [12,14]. Положительный гемостатический эффект от термического воздействия на сосуды полости носа обусловлен как особенностями строения сосудистой стенки, так и ответными патофизиологическими процессами в слизистой оболочке.
Известно, что сосуды венозного сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя [9]. При орошении задних отделов полости носа горячей водой (HWI – hot water irrigation), температура которой находится в пределах от 46 до 52ºС, гемостаз достигается за счет увеличения скорости каскада свертывающей системы крови, выраженного отека стромы без некротического повреждения тканей полости носа [13]. Но, несмотря на малотравматичность HWI–ме­тода остановки задних носовых кровотечений, практически более чем в 1/3 случаев (37%) отмечается рецидив кровотечения [12].
Следовательно, разработка анатомического внутриносового тампона, позволяющего совместить несколько видов воздействия на кровоточащую область с обоснованным снижением компрессионной нагрузки на слизистую оболочку полости носа, представляется нам чрезвычайно актуальной задачей.
В этой связи мы совместно с ЗАО «МедСил» (г. Мытищи, Московская обл.) разработали оригинальный внутриносовой баллон из двух пластин силиконовой резины, герметично спаянных между собой по кромке. Форма тампона (пластин) была определена на основании векторного анализа КТ–реформаций перегородки и латеральной стенки полости носа и соответствовала наиболее значимым зонам внутриносовой хирургии и локусам магистрального кровоснабжения полости носа. С учетом особенностей кровоснабжения полости носа, синтопии основных магистральных сосудов и вазальных сплетений общая полость оригинального тампона была разделена швом–пайкой на два отсека, которые соответствуют задним и перед­не–сред­ним локусам послеоперационной кровоточивости.
В результате мы получили два баллона, находящихся в едином блоке тампона, с раздельными каналами для наполнения (рис. 1). Секционность тампона позволила независимо механически воздействовать на задние и передне–средние отделы полости носа. В выборе наполнителя тампона мы отдали предпочтение жидкости (физиологическому раствору). Данный выбор продиктован тем, что жидкость несжимаема и ей легче задать необходимую температуру, чем газу.
Разработанный нами оригинальный секционный гидротампон мы сравнили по его клинической эффективности в остановке интраоперационных носовых кровотечений как с ближайшим его аналогом – гидробаллоном (Epistat, Великобритания), так и с комбинированным воздействием на сосуды задних отделов полости носа посредством локальной гипертермии.
Под нашим наблюдением находилось 78 пациентов, которые проходили обследование и лечение в оториноларингологическом отделении МНПЦ оториноларингологии ДЗ Москвы и ЛОР–отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2007 по 2009 гг. по поводу искривления перегородки носа и гипертрофического ринита. Диагноз ставили на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра ЛОР–органов и результатов эндоскопического исследования полости носа в сочетании с диагностической анемизацией слизистой оболочки нижних носовых раковин. Среди пациентов было 32 женщины и 46 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет. Критериями включения в исследование служили: наличие деформации перегородки носа, сочетающееся с гипертрофией нижних и/или буллезным увеличением средней носовой раковины; отсутствие грубой деформации наружного носа, влияющей на носовое дыхание и требующей хирургической коррекции.
Всем пациентам клинической группы были проведены септопластика и щадящее иссечение гипертрофированных участков носовых раковин по общепринятой методике. При этом перегородка носа экранировалась септальными шинами в течение 7 сут. по методике, описанной А.И. Крюковым и соавт. (2008), когда ее полная иммобилизация достигается при помощи двух транссептальных швов. Местная и общая медикаментозная терапия у всех пациентов была идентична.
Оценка клинической эффективности разных видов баллонной тампонады, которая применялась на заклю­чительном этапе хирургического лечения, проводилась отдельно для каждой половины носа. Таким образом, наша работа была представлена 156 единицами исследования (половинами носа). В зависимости от вида гидротампонады полости носа нами было выделено три группы:
I группа (52 единицы исследования) – гемостаз в полости носа осуществляли гидробаллоном;
II группа (52 единицы исследования) – гемостаз в полости носа осуществляли секционным гидротампоном;
III группа (52 единицы исследования) – гемостаз в полости носа осуществляли секционным гидротампоном с селективной гипертермией.
В зависимости от проявлений гипертрофического поражения носовых раковин в каждой клинической группе нами было выделено по две подгруппы:
А–подгруппа (78 единиц исследования) – сочетание буллезной гипертрофии средней носовой раковины и увеличение переднего конца и средних отделов нижней носовой раковины;
Б–подгруппа (78 единиц исследования) – ограниченная гипертрофия задних отделов нижней носовой раковины.
Срок проводимой гидротампонады полости носа составлял 24 ч, при этом температура вводимого физиологического раствора в гидротампон больным I, II и в переднем отсеке III группы соответствовала комнатной (19–21oС). Хоанальный отсек у больных III группы наполняли раствором, нагретым до 50–51oС (селективная гипертермия). Выбор места селективного гипертермического воздействия, при котором увеличивается скорость каскада свертывающей системы крови без некротического повреждения тканей [13], определяли особенностями строения сосудистой стенки сплетения Вудраффа [9]. Количественную оценку состоятельности внутриносовой гидротампонады проводили, измеряя объем вводимого наполнителя (в мл) и создаваемую внутриносовую тампонную компрессию (в мм рт.ст.), дос­таточные для достижения послеоперационного гемостаза. Качественную составляющую состоятельности гидротампонады полости носа оценивали по визуально–аналоговой шкале (ВАШ).
Оценивая качество проводимых тампонад, мы отметили, что гидробаллон (I группа), секционный гидротампон (II группа) и секционный гидротампон с селективной гипертермией (III группа) показали достаточно высокую эффективность в отношении достижения послеоперационного гемостаза при эндоназальных хирургических вмешательствах: значения ВАШ колебалось от 0,87±0,02 до 0,92±0,03 балла, р<0,01. Однако сравнивая количественные значения (объем тампона – в мл и внутриносовое тампонное давление – в мм рт.ст.), мы выявили преимущество секционного гидротампона с селективной гипертермией перед гидробаллоном и секционным гидротампоном. Результаты количественной оценки сос­тоя­тельности послеоперационного гемостаза у пациентов, перенесших септопластику с щадящей конхотомией, представлены в таблице 1.
Сравнивая значения объемного показателя, мы зафиксировали, что для остановки интраоперационного носового кровотечения в III–А подгруппе необходим меньший объем тампона, чем таковой в I–А и II–А подгруппах (5,20, 9,71 и 5,75 мл соответственно), при этом разница полученных значений соответствует снижению на 46,4 и 9,6%. Соотнося общий объемный показатель III–Б подгруппы (5,29 мл) с результатами, полученными в I–Б (12,29 мл) и II–Б (6,11 мл) подгруппах, мы отметили уменьшение объемного значения на 57 и 13,4% соответственно. Сравнивая объемные значения в передних и задних отсеках гидротампонов II и III группы, мы получили результаты, которые наглядно свидетельствуют о том, что селективная гипертермия приводит к снижению объемного показателя в обеих секциях тампона: в III–А подгруппе объем вводимого физиологического раствора в переднем отсеке уменьшается на 0,22 мл, в хоанальном – на 0,33 мл, что, соответственно, на 8,5 и 10,5% ниже сравниваемых значений в II–А подгруппе; в III–Б подгруппе снижение объемного показателя в секциях тампона составило 10,8% (0,25 мл) и 15,0% (0,57 мл) соответственно. Полученные нами результаты изучения объемного показателя гидротампонад носа в сравниваемых подгруппах являются статистически значимыми (р<0,05).
Сравнение компрессионной составляющей гидротампонады мы проводили между клиническими группами, при этом полученные результаты соотносили с критическим значением тампонного давления (42 мм рт.ст.), выше которого прекращается кровообращение в слизистой оболочке перегородки носа [10]. Было отмечено, что во время установки гидробаллонов (I клиническая группа) послеоперационный гемостаз в I–А подгруппе достигается при тампонном давлении, равном 45,8±0,05 мм рт.ст., что на 9,0% превышает критическое; в I–Б подгруппе манометрический показатель равен 48,4±0,02 мм рт.ст., при этом имеется превышение критического значения на 15,2% (р<0,05). Полученные нами результаты во II клинической группе (48,2±0,12 мм рт.ст.) свидетельствовали о превышении критического значения (на 14,8%), которое было зафиксировано лишь в хоанальных отсеках Б–подгрупп (р<0,05), при этом в остальных случаях тампонное давление было ниже «опасного» уровня.
Соотнося результаты манометрического измерения в III группе с критическим уровнем, мы отметили, что селективная гипертермия дает возможность снизить тампонное давление на слизистую оболочку полости носа с минимальной разницей в 13,6%, которая была отмечена в хоанальном отсеке III–Б подгруппы. В ходе проводимого исследования также было установлено, что селективная гипертермия (III группа) позволяет значительно уменьшить компрессионную нагрузку на слизистую оболочку полости носа со стороны как хоанального, так и переднего отсеков гидротампона. В III–А подгруппе давление в заднем отсеке гидротампона составило 35,7±0,03 мм рт.ст. При этом, сравнивая данный показатель с II–А подгруппой, мы получили снижение компрессионной нагрузки на слизистую оболочку полости носа на 10,3% (4,1 мм рт.ст.).
Снижение исследуемого показателя на 6,0% (2,1 мм рт.ст.) было отмечено в переднем отсеке гидротампона III–А подгруппы, при этом манометрическое значение составило 32,7±0,02 мм рт. ст. (р<0,05). В III–Б подгруппе давление в заднем отсеке гидротампона было зафиксировано на отметке 36,3±0,02 мм рт. ст. При этом, сравнивая данный показатель с II–Б подгруппой, мы получили снижение компрессионной нагрузки на слизистую оболочку полости носа на 24,7% (11,9 мм рт.ст.). Также снижение тампонного давления на 9,3% (2,9 мм рт.ст.) было отмечено в переднем отсеке гидротампона III–Б подгруппы, при этом манометрическое значение составило 28,4±0,03 мм рт.ст. (р<0,05).
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Анатомическая форма секционного гидротампона позволяет при меньшем объеме вводимого наполнителя обеспечивать надежный гемостаз при послеоперационных носовых кровотечениях. Снижение объемного показателя на 40,8–50,3% говорит о целенаправленном механическом воздействии на локусы носовой кровоточивости.
2. Наличие двух независимых баллонов, находящихся в едином блоке секционного гидротампона, позволяет дифференцированно механически воздействовать на передне–средние и задние области полости носа, исключая необоснованное увеличение тампонного давления на области, «незаинтересованные» в этом (градиент распределения давления между отсеками гидротампона в II–А подгруппе составляет 5,0 мм рт. ст., в II–Б подгруппе – 16,9 мм рт. ст.).
3. Сочетание механического способа остановки послеоперационного носового кровотечения с избирательной гипертермией в задних зонах носовой кровоточивости позволяет уменьшить компрессионную на­груз­ку на слизистую оболочку полости носа (в хоанальном отсеке тампона – на 10,3–24,7%; в переднем отсеке – на 6,0–9,3%).

Рис. 1. Секционный внутриносовой тампон (раздут хоанальный отсек)

Таблица 1. Результаты количественной оценки внутриносовой гидротампонады в I, II и III клинических группах (n=156), р<0,05

Литература
1. Волков А.Г., Бойко Н.В., Киселев В.В. Носовые кровотечения. – М.: АПП «Джангар», 2002. – С. 276.
2. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов // Вестник оториноларингологии. – 2008. – № 3. – С. 42–45.
3. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б., Кириленко Е.Г. Септальные стенты – перспектива бестампонадного ведения пациентов, перенесших септопластику // Вестник оториноларингологии. – 2008. – № 3. – С. 45–47.
4. Лейзерман М.Г., Старосветский А.Б. Радиоволновая хирургия в оториноларингологии. – М.: Галерия, 2003. – С. 128.
5. Пальчун В.Т., Кунельская Н.А.. Кислова Н.М. Экстренная патология носа и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. – 1998. – № 3. – С. 4–12.
6. Петров С.В. Общая хирургия: учебник (2–е изд.). – СПб.: Питер, 2002. – С. 213.
7. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Клиническая ринология. – М.: Миклош, 2002. – С. 390.
8. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. 2–е изд. – М.: Медицина. – 1997. – С. 608.
9. Chiu T.W., Shaw–Dunn J., McGarry G.W. Woodruff's plexus // J Laryngol. Otol. – 2008. – № 21. – Р. 1–4.
10. Klinger M., Siegert R. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade // Journal Laryngorhinootologie. – 1997. – Vol. 76. – № 3. – P. 127–130.
11. McCarry, Aitken D. Intransal balloon catheters: how do they work // Clinical Otolar. – 1991. – Vol. 16, № 4. – P. 388 – 392.
12. Stangerup S.E., Dommerby H., Lau T. Hot–water irrigation as a treatment of posterior epistaxis // Rhinology. – 1996. – № 34. – Р. 18–20.
13. Stangerup S.E., Thomsen H.K. Histological changes in the nasal mucosa after «hot–water–irrigation»: an animal experimental study // Rhinology. – 1996. – № 34. – Р. 14–17.
14. Teymoortash A., Sesterhenn A., Kress R., Sapundzhiev N., Werner J.A. Efficacy of ice packs in the management of epistaxis // Clin Otolaryngol Allied Sci. – 2003. – Vol. 28. № 6. – Р. 545–547.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak