Для цитирования. Свистушкин В.М., Чучуева Н.Д. Применение контактной эндоскопии в диагностике заболеваний гортани // РМЖ. 2015. No 23. С. 1406–1408.
Резюме: наряду со стандартным эндоскопическим исследованием в практику оториноларинголога начинают прочно входить различные методы так называемой «биологической эндоскопии». Они позволяют выявить начальные пато- логические проявления заболевания, в т. ч. при злокачественных новообразованиях. Метод контактной эндоскопии является неинвазивным и позволяет в режиме реального времени и в условиях живого организма (in vivo) визуали- зировать сосудистую структуру и клеточную архитектонику поверхностных слоев слизистой оболочки. Опыт по ис- пользованию контактной эндоскопии в оториноларингологии – сравнительно небольшой. Применение его в диаг- ностике заболеваний гортани ограничено некоторыми техническими сложностями. Несмотря на это, многим авто- рам удалось описать нормальное строение слизистой оболочки голосовых складок по данным контактной эндо- скопии, патологические изменения в сосудистом русле и клеточной архитектонике. Удалось оценить его высокую эффективность в диагностике заболеваний органов верхнего отдела дыхательных путей.
Ключевые слова: эндоскопия, контактная эндоскопия, заболевания гортани.
В последние десятилетия эндоскопический метод диагностики является одним из ведущих в оториноларингологии. Наряду со стандартным эндоскопическим исследованием в практику начинают прочно входить различные методы так называемой «биологической эндоскопии». Они позволяют выявить начальные патологические проявления заболевания, в т. ч. при злокачественных новообразованиях. Контактная эндоскопия, в свою очередь, позволяет исследовать не только сосудистую, но и клеточную структуру ткани.Метод контактной эндоскопии является неинвазивным и позволяет в режиме реального времени и в условиях живого организма (in vivo) визуализировать сосудистую структуру и клеточную архитектонику поверхностных слоев слизистой оболочки. Последнее является характерной чертой именно контактной эндоскопии. Для проведения исследования используется 0- или 30–градусный ригидный эндоскоп с возможностью 60- и 150-кратного увеличения. Для достижения необходимого эффекта рабочая поверхность эндоскопа приводится в контакт с поверхностью слизистой оболочки. При этом специалисту удается визуализировать сосудистый рисунок исследуемой области. При дальнейшей обработке поверхности слизистой оболочки раствором метиленового синего становится доступным к осмотру клеточное строение. Этот эффект достигается благодаря способности метиленового синего связываться с нуклеиновыми кислотами. Вследствие их взаимодействия ядра клеток окрашиваются в темно-синий цвет, а цитоплазма – в светло-голубой. По причине высокой митототической активности неопластические клетки окрашиваются более интенсивно.
В оториноларингологии пока накоплен сравнительно небольшой опыт использования контактной эндоскопии, несмотря на то, что этот метод существует уже 20 лет. Большинство проведенных исследований все еще носят описательный характер. Чуть меньше половины из них посвящены исследованию патологии гортани.
Впервые метод контактной эндоскопии в оториноларингологии применил M. Andrea. В 1995 г. была опубликована статья, в которой описывалось применение контактной эндоскопии для диагностики заболеваний гортани. Акцент был поставлен на исследование клеточной структуры слизистой оболочки. Обследовав 68 пациентов, авторы вывели нормальные критерии строения слизистой оболочки голосовых складок по данным контактной эндоскопии. Они включали в себя: гомогенное расположение клеток с круглыми и одинаково окрашенными ядрами и равным ядерно-цитоплазменным отношением [1].
Спустя почти 10 лет были опубликованы 2 исследования, которые дали практически исчерпывающую характеристику отека Рейнке по данным контактной эндоскопии. Оба исследования носили описательный характер. В 2006 г. коллективом авторов из Сербии были обследованы 80 пациентов с вышеуказанным диагнозом. Контактная эндоскопия проводилась всем пациентам во время хирургического лечения. Авторы описали различные формы патологии сосудистого русла, включающие «петли» и «ветвление». Также ими были обнаружены расширенные сосуды с очень тонкой стенкой и атипичные капилляры [2]. А годом ранее этот же коллектив авторов смог вывести критерии для определения стадии заболевания по данным контактной эндоскопии [3].
D. Cikojevic et al. в 2008 г. провели одно из самых больших исследований в этой области. Они обследовали 142 пациента с различными заболеваниями гортани. Контактная эндоскопия также проводилась во время прямой микроларингоскопии. Для обследования применялась стандартная схема действий с окрашиванием слизистой оболочки раствором метиленового синего. Оценку клеточной архитектоники непосредственно во время исследования проводил врач-патологоанатом. Данные контактной эндоскопии сравнивались с данными, полученными при патогистологическом исследовании биоптатов из той же области. Все случаи злокачественного роста, выявленные при помощи контактной эндоскопии, были впоследствии подтверждены гистопатологически. Специфичность метода составила 100%. Однако у 10 пациентов с последующим подтвержденным злокачественным ростом, при проведении контактной эндоскопии признаков малигнизации выявлено не было. Таким образом, чувствительность метода составила 80%, а точность – 93%. Важно отметить, что авторы сделали акцент на возможности контактной эндоскопии определять края поражения органа [4].
В 2009 г. в The Laryngoscope было опубликовано интересное исследование. Особенность его заключалась в том, что устанавливалась не только эффективность метода контактной эндоскопии, но и способность специалистов узкого профиля (патологоанатома и оториноларинголога) оценивать полученные при исследовании данные. Гистологически у 32 пациентов из 42 был установлен диагноз доброкачественного образования. У 10 пациентов в свою очередь был выявлен злокачественный рост. Оценивая данные контактной эндоскопии, патологоанатом установил диагноз доброкачественного образования в 90,6% случаев, а злокачественного образования – только в 7 случаях из 10 (70%). Наряду с этим оториноларингологу, изучающему те же данные, удалось выявить злокачественный рост в 9 случаях из 10 (90%). Таким образом, по данным приведенного исследования, чувствительность метода составила 90%, а специфичность – 93,75% [5].
В одном из недавно проведенных зарубежных исследований ретроспективно был проанализирован 141 случай патологии гортани. В обследование всех пациентов включалась контактная эндоскопия. По мнению авторов, использование контактной эндоскопии оправданно. Особенно акцентируется внимание на популяции длительно курящих пациентов, которым проведение контактной эндоскопии рекомендуется как скрининговый метод [6].
Одним из наиболее значительных и перспективных функций контактной эндоскопии считается интраоперационное определение с ее помощью краев злокачественного роста. В 2009 г. в Бразилии было обследовано 10 пациентов. Во время фронто-латеральной ларинг-эктомии устанавливались границы опухоли при помощи контактного эндоскопа, а затем проводилось патогистологическое исследование краевых биоптатов. Авторы заявляют, что у всех пациентов, по данным гистологического исследования, злокачественного роста выявлено не было. А это означает, что совпадение данных контактной эндоскопии и патогистологического исследования было 100% [7]. Однако это исследование – одно из немногочисленных в данной области.
Также имеются данные о различного рода комбинациях контактной эндоскопии с другими методами биологической эндоскопии. Так, Arens et al. обследовали 83 пациента с различными патологиями гортани при помощи контактной эндоскопии, совмещенной с аутофлюоресценцией. В 88% случаев было полное совпадение находок контактной эндоскопии с патогистологическим исследованием. В 5 случаях отмечалась гипердиагностика ввиду наличия хронического воспаления и рубцевания. В других 5 случаях выявить дисплазию и плоскоклеточный рак посредством контактной эндоскопии не удалось в связи с выраженным утолщением слизистой оболочки вследствие гиперкератоза [8].
На базе Красноярского медицинского университета было проведено большое исследование, в котором изучалось клеточное строение слизистой оболочки нижних носовых раковин при разных формах хронического ринита с помощью контактной эндоскопии. Авторы пришли к выводу, что информативность контактной эндоскопии в дифференциальной диагностике разных форм хронического ринита высока и применение ее позволяет рано выявлять патологические изменения в ткани – еще до формирования клинических признаков [9].
Анализ литературы позволяет сделать вывод о высокой информативности метода контактной эндоскопии в диагностике заболеваний гортани. Но, конечно, исключительно важной является возможность выявления новообразований органов верхнего отдела дыхательных путей на ранних стадиях их развития, а также проведения прицельной биопсии измененных участков слизистой оболочки.
В клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова метод контактной эндоскопии для диагностики заболеваний гортани применяется с 2014 г. За это время он зарекомендовал себя как эффективный инструмент для дифференциальной диагностики различных заболеваний гортани. Контактная эндоскопия гортани проводится в условиях эндотрахеального наркоза при прямой микроларингоскопии. Первым этапом исследуется сосудистая структура слизистой оболочки. Затем, после окрашивания интересующего участка ткани 1% раствором метиленового синего, изучается клеточная архитектоника. В норме сосудистый рисунок голосовых складок должен отвечать следующим критериям: сосуды должны быть параллельны друг другу, краю голосовой складки и поверхности слизистой оболочки, анастомозы и бифуркации должны быть представлены в незначительном количестве (рис. 1). После окрашивания слизистой оболочки метиленовым синим должна визуализироваться гомогенная и нормохромная клеточная структура с ядрами одинаковой формы и размера и единичными митозами (рис. 2).
Клинический случай № 1. К нам в клинику обратилась пациентка с жалобами на постоянную охриплость в течение 10 лет. Со слов пациентки, в течение 32 лет ежедневно выкуривала 20 сигарет. При стандартном эндоскопическом исследовании гортани в области передней трети правой голосовой складки визуализировалось образование около 5 мм в диаметре, бледно-розового цвета, с гладкой поверхностью. Образование препятствовало полному смыканию голосовых складок при фонации. Во время планового хирургического лечения пациентке была проведена контактная эндоскопия интересующего участка гортани, при которой были выявлены изменения в сосудистой сети голосовой складки: увеличенное количество сосудов с большим количеством бифуркаций и анастомозов, параллельность между сосудами была утеряна практически полностью, однако сохранялась параллельность сосудов поверхности слизистой оболочки голосовой складки (рис. 3). Наряду с этим при окрашивании слизистой оболочки метиленовым синим визуализировались клетки и ядра одинаковой формы и размера, отмечалось незначительное количество гиперхромно окрашенных ядер (рис. 4). При гистологическом исследовании удаленного образования была определена полипозная ткань.
Клинический случай № 2. Пациенту с жалобами на охриплость и периодически возникающее затруднение дыхания также было проведено стандартное эндоскопическое исследование на уровне предоперационной подготовки. В передней трети правой голосовой складки визуализировалось образование розового цвета с незначительно бугристой поверхностью, распространяющееся на переднюю комиссуру и левую голосовую складку. Пациент также был обследован при помощи контактной эндоскопии, при которой были выявлены признаки неоангиогенеза. Сосудистый рисунок был представлен петлевидными и древообразными сосудами, идущими из глубоких слоев слизистой оболочки к более поверхностным (рис. 5). Наряду с этим при окрашивании слизистой оболочки метиленовым синим отмечалась общая гиперхромность ядер и цитоплазмы клеток. Визуализировались многочисленные клетки с митотическим делением (рис. 6). По данным патогистологического исследования, был выявлен плоскоклеточный рак.
Анализ данных литературы и собственный опыт позволяют сделать вывод о достаточно высокой эффективности метода контактной эндоскопии. Он является перспективным в диагностике заболеваний органов верхнего отдела дыхательных путей. Особенно важно использование его в ранней диагностике злокачественных образований и определении границ распространения процесса. Несмотря на явные достоинства метода, необходимо упомянуть о возможных ограничениях его использования. Проведение исследования гортани возможно исключительно в условиях эндотрахеального наркоза, что ограничивает скрининговые возможности данного метода. Невозможно визуализировать базальную мембрану вследствие ограничения проникновения метиленового синего 2–3 слоями слизистой оболочки, а следовательно, теоретически невозможна диагностика дисплазий I и II степени. Наличие рубцовых изменений поверхностного слоя слизистой оболочки ограничивает визуализацию подлежащих слоев.
