Принципы противовоспалительной терапии острых фарингитов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 23.10.2012 стр. 1382
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Бойкова Н.Э. Принципы противовоспалительной терапии острых фарингитов // РМЖ. 2012. №27. С. 1382

Боль в горле – чрезвычайно распространенная жалоба, заставляющая пациентов обращаться за помощью к врачам общей практики, узкопрофильным специалистам и в большинстве случаев прибегать к самолечению. Такой симптом, как боль в горле, является превалирующим при острых инфекционных заболеваниях ротоглотки (фарингит, тонзиллит) и нередко выступает главным при неспецифических инфекциях верхних дыхательных путей или острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

В ряде случаев боль в горле может быть вызвана и другими причинами, которые не связаны с бактериальными или вирусными агентами (переохлаждение слизистой оболочки глотки из–за употребления холодного питья, мороженого, разговора на морозе; ожог слизистой оболочки глотки – термический (горячей пищей) или химический (кислоты, щелочи). При погрешностях в диете (чрезмерное употребление пряностей, хрена, горчицы) также может развиваться болевой синдром в области ротоглотки. При загрязнении вдыхаемого воздуха может возникнуть механическое повреждение слизистой оболочки глотки – например, при ингаляции вредных промышленных веществ, а также табачного дыма (при активном и пассивном курении).
Боль в горле часто бывает у детей и подростков, а также у взрослых до 45 лет; после 45 лет она встречается редко. Самые частые причины боли в горле – острый фарингит и ангина. Боль в горле может быть проявлением системных заболеваний – болезней крови, ВИЧ–инфекции, сахарного диабета (осложненного кандидозным стоматитом). Одна из причин боли в горле – инфекционный мононуклеоз, который часто путают со стрептококковой ангиной и ошибочно лечат пенициллинами.
Таким образом, острый фарингит – это воспаление слизистой оболочки глотки, вызванное вирусной, бактериальной или микотической инфекцией, а также механическими, термическими и химическими поражениями глотки, сопровождающееся болями, першением или дискомфортом в горле [4,6]. Возбудители острого фарингита представлены в таблице 1.
Глотка на всем своем протяжении от основания черепа до уровня VI шейного позвонка является единым органом, однако воспалительные процессы в ней принято подразделять в зависимости от места наибольшей их выраженности: в верхнем отделе (носоглотка), среднем (ротоглотка) и нижнем (гортаноглотка). Это деление является весьма условным, особенно при остром воспалительном процессе, потому что острые вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер.
По этиологическому фактору острые фарингиты можно разделить на вирусные, бактериальные, грибковые, аллергические, травматические (вследствие попадания инородного тела или хирургического вмешательства) и вызванные воздействием раздражающих факторов (горячей жидкости или пара, кислот, щелочей, облучения и др.) [8].
Итак, для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке), реже – общее недомогание, подъем температуры. При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадирует в уши. При пальпации могут отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных лимфоузлов. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин (табл. 2). Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи.
Фарингит часто развивается при постоянно затрудненном носовом дыхании. Он может быть вызван не только переходом на дыхание через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают из полости носа в глотку и оказывают там ненужный анемизирующий эффект. Симптомы фарингита могут присутствовать при так называемом постназальном синдроме. В этом случае дискомфорт в горле связан со стеканием патологического секрета из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки. Помимо постоянного покашливания данное состояние может вызывать у детей появление свистящих хрипов, что требует дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [1,5]. Причины болей в горле могут быть разными и не всегда они являются отражением воспалительного процесса в ротоглотке (табл. 3).
Лечение острых фарингитов складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. В качестве этиотропной терапии применяют группу местных и системных антибиотиков, а также антисептиков. В качестве патогенетической терапии используются в основном противовоспалительные препараты. Симптоматическое лечение предполагает в основном применение местных анестетиков.
Основные направления терапии острых фарингитов:
• ликвидация возбудителя заболевания;
• ликвидация воспаления;
• устранение болевого синдрома;
• устранение дисфагии;
• устранение першения, раздражения глотки, сухого кашля.
Лечение острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей должно быть комплексным. В первую очередь необходимы ограничение воздействия на слизистую оболочку носа и глотки вредоносных факторов окружающей среды, запрет курения и употребления алкоголя, назначение щадящей диеты.
Несмотря на последние исследования, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР–органов. Так, в европейских странах врачи назначают антибактериальные средства 70% больных уже при первом обращении по поводу фарингита. В ряде случаев с целью экономии времени на приеме врачу легче выписать антибиотики, чем объяснять отсутствие их терапевтического эффекта при вирусной инфекции пациенту, настроенному на их применение.
Нерациональное использование системных антибактериальных препаратов при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей ведет к возникновению резистентности к микроорганизмам, хотя польза от использования антибиотиков весьма незначительна. По данным авторов [8], 90% пациентов отмечают исчезновение основных симптомов в течение недели вне зависимости от приема антибиотиков. Кроме того, авторы указывают, что вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц, получавших антибиотики, выше, чем у не принимавших их. Известно, что антибактериальные препараты являются потенциально токсичной фармакологической группой, обусловливая до 25–30% всех побочных эффектов лекарственных препаратов.
Таким образом, системная антибактериальная терапия показана только при подтвержденной бактериальной этиологии фарингита.
Согласно международным рекомендациям, клинические критерии бактериальной этиологии фарингита следующие: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля [7]. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически. Наличие двух или трех из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был отмечен один из указанных критериев или не было ни одного, не требуются постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии [2,3,9].
Как известно, воспаление является нормальной реакцией слизистой оболочки околоносовых пазух, направленной на уничтожение вирусов и бактерий. Это сложная комплексная местная сосудисто–тканевая защитно–приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя.
Основными компонентами воспаления являются:
• альтерация с выделением медиаторов,
• сосудистая реакция с экссудацией,
• пролиферация.
После фагоцитоза макрофагом бактериального антигена происходят его разрушение, сопровождающееся выделением свободных радикалов, и повреждение ими тканей. В ответ на это высвобождаются медиаторы воспаления, в свою очередь вызывающие пролиферацию лейкоцитов, активацию Т–лимфоцитов и дальнейшее усиление воспаления.
К основным медиаторам воспаления (в настоящий момент их известно более 50) относят гистамин, простагландины, лейкотриены и цитокины. Простагландины и лейкотриены являются конечным продуктом метаболизма фосфолипидов клеточной мембраны. На первом этапе под воздействием фосфолипазы А2 происходит метаболизм фосфолипидов клеточной мембраны до арахидоновой кислоты. В дальнейшем циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты приводит к образованию простагландинов и тромбоксана, а липооксигеназный – к образованию лейкотриенов. К провоспалительным цитокинам воспаления относятся интерлейкины (IL1, IL3, IL4, IL5, IL6), фактор некроза опухоли (TNF).
Противовоспалительная терапия направлена в первую очередь на блокаду каскада медиаторных реакций, усиливающих воспалительную реакцию. Это ведет к купированию таких основных симптомов воспаления при острых фарингитах, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки. Поэтому противовоспалительная терапия должна являться непременным звеном терапии острых фарингитов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) ингибируют биосинтез простагландинов, угнетают активность циклооксигеназы, перекисное окисление липидов, влияют на кининовую систему. Все это делает их мощным средством комплексного лечения острого фарингита (табл. 4). НПВП по механизму своего действия делятся на две группы:
1–я группа – активные ингибиторы синтеза простагландинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении;
2–я группа – сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутозан). Эти препараты малоактивны при остром воспалении, но весьма эффективны при хроническом. Естественно, при лечении острых фарингитов предпочтение отдается препаратам 1–й группы.
Общеизвестно, что противовоспалительное и анальгетическое действие группы НПВП связано с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют две формы ЦОГ:
• конституциональная (ЦОГ–1), в результате деятельности которой образуются «гомеостатические» простагландины (I2, Е2, тромбоксан А2);
• индуцированная (ЦОГ–2), появляющаяся только при воспалении и также контролирующая синтез простагландинов, но «провоспалительных», поддерживающих воспаление.
Ингибированием ЦОГ–2 объясняются противовоспалительный и анальгетический эффекты препаратов, в то время как блокирование ЦОГ–1 создает предпосылки для возникновения их побочных действий.
По силе противовоспалительного действия различные НПВП могут быть расположены в определенной последовательности (табл. 5). С учетом того, что индометацин относится к группе препаратов со слабо выраженной способностью к ингибированию синтеза простагландинов, предпочтительным патогенетическим средством для лечения острых фарингитов является флурбипрофен.
Английская компания Reckitt Benckiser Healthcare, успешно создающая препараты для лечения боли в горле более 50 лет, выпускает флурбипрофен в форме таблеток для рассасывания Стрепсилс® Интенсив, что позволяет минимизировать системное действие НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки. Содержание флурбипрофена в 1 таблетке составляет 8,75 мг. Результаты исследований четко продемонстрировали, что данная однократная доза препарата является оптимальной для достижения клинической эффективности при сохранении хорошего профиля безопасности [11,12].
Флурбипрофен проявляет периферическую, а не центральную активность. Благодаря ингибированию эндопероксидазы, которая катализирует превращение арахидоновой кислоты в циклической эндопероксид, флубипрофен в равной мере подавляет действие PGE2 и PGF2a. Максимальная концентрация флурбипрофена в плазме крови наблюдается через 30–40 мин. после рассасывания леденца в ротовой полости. Препарат активно метаболизируется путем метилирования и гидроксилирования с последующей элиминацией почками. Основными метаболитами препарата являются 4’окси–флурбипрофен и 3’–окси–4’метокси–флурбипрофен. Приблизительно 70% дозы выводится с мочой через 24 ч. Период полувыведения составляет 3–6 ч.
Стрепсилс® Интенсив рекомендуется применять взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке каждые 3–6 ч. Таблетки необходимо рассасывать в полости рта до полного растворения. По данным авторов [9,10], препарат начинает действовать уже через 2 мин. и эффективен не менее 3 ч.
Побочные реакции при применении Стрепсилс® Интенсив проявляются в основном снижением вкусовых ощущений и парестезией в виде жжения, покалывания или пощипывания. Возможно раздражение слизистой оболочки ротовой полости.
Существует потенциальный, хотя и незначительный, риск развития побочных реакций, которые присущи препаратам группы НПВП со стороны желудочно–кишечного тракта, органов кровообразования, мочевыделительной системы. Учитывая высокий риск развития побочных эффектов при приеме НПВП, не рекомендуется применять их рутинно при боли в горле.
Противопоказаниями к использованию Стрепсилс® Интенсив являются:
• повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;
• язвенная болезнь желудка в фазе обострения;
• бронхиальная астма и ринит на фоне приема ацетилсалициловой кислоты или остальных НПВП;
• детский возраст младше 12 лет;
• беременность.
Период грудного кормления не является противопоказанием по причине низкой концентрации флурбипрофена в грудном молоке при применении препарата.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: при совместном применении флурбипрофен может усиливать эффект антикоагулянтов и ослаблять действие диуретиков (фуросемида).
Таким образом, Стрепсилс® Интенсив позволяет проводить патогенетическую терапию острых фарингитов за счет мощного противовоспалительного и анальгетического действия и является препаратом выбора в комплексной терапии острых фарингитов любой этиологии.

Таблица 1. Возбудители острого фарингита [Dagnelie C.F., 1994]
Таблица 2. Клинические признаки, связанные с фарингитом, в соответствии с предполагаемым возбудителем бактериальной или вирусной природы
Таблица 3. Дифференциальная диагностика
Таблица 4. Механизм действия НПВП
Таблица 5. Эффективность противовоспалительного действия НПВП (в порядке уменьшения)

Литература
1. Заугольникова Т.В. Причины боли в горле. ММА им. И.М. Сеченова, 2010.
2. Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита // РМЖ. 2001. Т. 9. № 16–17. С. 58–61.
3. Овчинников А. Ю. Острый и хронический фарингит // Вестн. оторинолар. 1991. № 4. С. 8–10.
4. Туровский А.Б. Некоторые особенности лечения острого фарингита // РМЖ. 2006. Т. 14. № 22.
5. Плужников М. С., Панова Н. В., Левин М. Я. и др. Фарингит. СПб: Диалог, 2006. 120 с.
6. Bloomington M. N. Acute pharyngitis // Institute for Clinical Systems Improvement (SCSI). 2005. 33–50 p.
7. Cowan D. L. Acute and chronic infection of the pharynx and tonsils / D. L. Cowan, J. Hibbert / Scott–Brown’s Otolaryngology, Sixth edition. Oxford, 1997. Vol. 5. Chapter 4. P. 1–24.
8. Dagnelie C. F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study / С F. Dagnelie // Thesis. Rotterdam, 1994.
9. Gwaltney J. M. Pharyngitis // In: Mandell G. L., Bennet J. E., Dolin R., editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th Edition. NY: Churchill Livingstone. 1996. Р. 566–569.
10. Schachtel B.P., Homan H.D., Gibb J.A., Christian J. Demonstration of dose response of flur-biprofen lozenges with the sore throat pain model // Clin Pharmacol Ther. 2002 May . Vol. 71. (5). Р. 375–380.
11. Benrimoj SI, Langford JH, Christian J et al. Efficacy and tolerability of the anti-inflammatory throat lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat. Clin Drug Invest 2001; 21 (3): 183–93
12. Blagden M, Christian J, Miller K, Charlesworth A. Multidose flurbiprofen 8.75 mg lozenges in the treatment of sore throat: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in UK general practice centres. Int J Clin Pract 2002; 56 (2): 95–100


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak