В соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра выделяют стрептококковый фарингит (J02.0) и стрептококковый тонзиллит (J03.0). В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит». В России используется термин «стрептококковый тонзиллит», под которым понимается тонзиллит (ангина) или фарингит, вызванный b–гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА).
В последнее время отмечается стремительный рост заболеваемости ангиной. Так, по данным КИБ №1, заболеваемость за последние 10 лет увеличилась: с 4249 пациентов в 2000 г. до 5672 в 2010 г. Аналогичная тенденция отмечается относительно местного осложнения банальной ангины – паратонзиллярного абсцесса. По результатам обращаемости пациентов с данным осложнением на фоне ангины в приемное отделение ГКБ им. С.П. Боткина можно констатировать следующее: в 2009 г. вскрытие паратонзиллярного абсцесса выполнялось в 33 случаях, а в 2010 г. – уже в 101 случае. В целом по городу за последние 10 лет в 2 раза возросло число операций дренирования паратонзиллярного абсцесса.
В этиологии острого тонзиллофарингита участвуют как вирусы (риновирусы, ротавирусы, вирусы парагриппа, вирусы Коксаки), так и бактерии (стрептококки групп А, C, G, стафиллококки, нейссерии, коринебактерии, спирохеты, листерии). Среди возбудителей бактериальной природы наибольшее значение принадлежит БГСА, встречающемуся в 5–30% случаев острого тонзиллофарингита и обострения хронического тонзиллофарингита.
БГСА передается воздушно–капельным путем. Источ­никами инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Инкубационный период при остром БГСА–тонзиллите составляет от нескольких часов до 2–4 дней. Хотя острый тонзиллит считается инфекционным заболеванием, стрептококковую ангину можно рассматривать как обострение хронического тонзиллита. До сих пор не утихают споры относительно того, что является первичным – инфекционный агент или состояние небных миндалин. Кроме того, частота ангин является одним из критериев тяжести течения хронического тонзиллита.
Для этого заболевания характерны острое начало с повышением температуры до 38–39°С, озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, встречаются артралгии и миалгии. Раз­вер­нутая клиническая картина наблюдается, как правило, на вторые сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. При катаральной ангине миндалины гиперемированы, отечны, при лакунарной ангине часто встречается гнойный налет желтовато–белого цвета в лакунах миндалин, легко удаляемый шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. При фолликулярной ангине отмечаются беловатые увеличенные лимфоидные гранулы на поверхности миндалины.
У всех больных отмечаются уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови – повышенный лейкоцитоз (9–12х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40–50 мм/ч), появление С–реактивного белка. Длительность периода разгара составляет примерно 5–7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10–12 дней.
Важным для диагностики ангины является микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90%, а специфичность – 95–99%. В то же время следует подчеркнуть, что микробиологические методы не позволяют дифференцировать активную инфекцию от БГСА–носительства, а современные экспресс–тесты, несмотря на их высокую специфичность (95–100%), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60–80%), то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковой этиологии заболевания. В этой связи перспективным представляется использование метода ПЦР–диагностики БГСА–носи­тельства.
У некоторых врачей по–прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации больных ангиной. Совершенно необоснованно отдается предпочтение местному лечению (полоскания, ингаляции и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход ни в коей мере не оправдывает себя и может привести к весьма печальным для больного последствиям.
Как указывают приведенные выше показатели, в последние годы отмечен значительный рост частоты местных осложнений при хроническом тонзиллите. К сожалению, ситуация с осложнениями хронического тонзиллита системного характера немногим лучше. Стрептококковая инфекция как ведущий этиологический фактор может повлечь за собой развитие более чем 80 заболеваний. Это прежде всего острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, системные васкулиты, возникающие на фоне иммунного ответа организма на специфические антигены БГСА.
В 1960–1970 гг. стрептококковая инфекция несколько утратила свою значимость, что связано со снижением заболеваемости и более легким течением заболевания. В конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСА–инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений. Так, в середине 1980–х гг. в США, стране с наиболее благополучными медико–статистическими показателями, разразилась вспышка ОРЛ [5,6]. Примеча­тельно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор – многие врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не знали об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще понятия не имели о том, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики [7,8]. Наряду с этим оказалось, что в половине случаев ОРЛ являлась следствием ангины, протекавшей со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или суб­фебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1–2 дня). При этом большинство больных не обращались за медицинской помощью и про­водили лечение самостоятельно, без применения соответствующих антибиотиков [9,10].
По данным Бюро медицинской статистики Департа­мента здравоохранения г. Москвы, отмечается стойкий рост заболеваемости ОРЛ среди подростков (15–17 лет): с 0 в 2000 г. до 2,7 пациента на 100 000 населения в 2007 г. Аналогич­ным образом отмечается рост заболеваемости гломерулонефритом: с 2026 в 2000 г. до 2488 пациентов на 100 000 человек в 2007 г.
Несомненно, столь значительный рост осложнений хронического тонзиллита местного и системного характера связан с удручающим состоянием профилактического направления работы амбулаторно–поликлинических оториноларингологов и, главным образом, диспансеризации. Длительное и нерациональное, а зачастую абсолютно не показанное консервативное лечение хронического тонзиллита, несоблюдение лечебно–диагностического алгоритма при этой нозологии приводят к столь значимым для больного негативным последствиям.
Анализ длительности пребывания пациентов с хроническим тонзиллитом на диспансерном учете показал, что 40,9% находятся на учете от 1 года до двух лет, 27,9% – от двух до четырех лет, а 24,2% – более четырех лет, т.е. более 50% пациентов имеют несанированный очаг инфекции на протяжении двух и более лет.
Соответствующий подход к диспансерному учету и ле­че­нию хронического тонзиллита позволил в 1960–1970–х гг. достигнуть впечатляющих успехов – умень­шить количество местных и системных осложнений примерно в два раза против сегодняшних показателей. Тем более в современных условиях, при использовании последних достижений медицины, у нас есть возможность значительно улучшить данные показатели. В этой связи нами разработан лечебно–диагностический алгоритм при хроническом тонзиллите, позволяющий в течение 1 года вести активное диспансерное наблюдение, лечить пациента консервативно и при необходимости своевременно провести хирургическую санацию очага инфекции (рис. 1).
При остром тонзиллите, учитывая ведущую этиопатогенетическую роль БГСА, лечение должно быть направлено на элиминацию возбудителя. В этой связи роль системной антибактериальной терапии представляется определяющей. При лечении ангины препараты пенициллинового ряда являются средствами выбора. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (93, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (20, 22 и 80%). У этого препарата есть и другие достоинства: нежелательные побочные реакции со стороны желудочно–кишечного тракта при приеме амоксициллина встречаются значительно реже, чем при приеме других антибиотиков; удобство приема (имеется возможность проведения ступенчатой терапии [2,3].
При непереносимости β–лактамных антибиотиков целесообразно назначать макролиды. Наряду с высокой противострептококковой активностью эти препараты способны создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции. Особого внимания заслуживает 16–членный макролид – джозамицин (Вильпрафен® Солютаб) – активный в отношении штаммов стрептококков и стафилококков, устойчивых к 14– и 15–членным макролидам. Джозамицин обладает хорошей переносимостью. Анти­био­тики–линко­замины назначают при ангине только при непереносимости как b–лактамов, так и макролидов. Широко применять эти препараты не рекомендуется, так же как и ко–тримоксазол.
Динамика уровня антибиотикорезистентности показывает, что микроорганизмы постепенно (обычно в прямой зависимости от интенсивности использования антибиотика) приобретают способность преодолевать защиту, заложенную в структуру антимикробного препарата при его создании. Причем это достигается за счет не только формирования новых механизмов устойчивости, но и продукции все более агрессивных типов β–лактамаз. Общей тенденцией на сегодняшний день является нарастание резистентности пневмококка к пенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко–тримоксазолу, а гемофильной палочки – к аминопенициллинам (ампициллин), ко–тримоксазолу и тетрациклинам.
К сожалению, этот негативный процесс прогрессирует. Поэтому во многих случаях (предшествующий прием антибактериальных препаратов, обострение хронического заболевания) имеет смысл изначально назначать защищенные антибиотики. Амоксициллин прекрасно подходит для комбинирования с ингибиторами β–лактамаз. Это и обусловило широкое повсеместное применение амоксициллина/клавуланата.
Фармакокинетические параметры исключительно важны для обеспечения фармакодинамических свойств антибиотиков. С этой целью созданы лекарственные средства с длительным периодом полувыведения, замедленным высвобождением активной субстанции, комбинированные препараты. Среди этих инновационных разработок достойное место занимают лекарственные формы, обеспечивающие равномерную дисперсию частиц, – так называемые растворимые формы.
Настоящим прорывом стало производство препаратов, которые имеют равные фармакокинетические характеристики как при проглатывании целиком, так и при предварительном растворении, точнее – диспергировании, в воде.
Принципиальные различия между обычной таблеткой и диспергированными формами антибиотика, изготовленного по технологии «Солютаб», заключаются в большей зоне всасывания, обеспечивающей стабильное всасывание и высокую биодоступность.
Врачам хорошо известны формы Солютаб амоксициллина – Флемоксин Солютаб® – и доксициклина моногидрата – Юнидокс Солютаб®. В последние годы получена аналогичная форма для ингибитора β–лактамаз – клавулановой кислоты. Использование уже имеющихся разработок позволило создать по новой технологии амоксициллин/клавуланат (Флемоклав Солютаб®), обеспечив препарату высокую степень дисперсии в кишечнике. Таблетки, изготовленные по технологии «Солютаб», обеспечивают менее вариабельное и более прогнозируемое терапевтическое действие (за счет повышения биодоступности амоксициллина до 94%) и позволяют минимизировать вероятность развития диареи за счет оптимизации всасывания клавулановой кислоты.
У пациентов с ангиной отмечается нарушение глотания ввиду выраженных болевых ощущений, обусловленных заболеванием. Все это во многих случаях делает невозможным применение пероральных антибиотиков в виде таблеток, тем самым обусловливая их парентеральное применение. В этой связи появление растворимой формы защищенного пенициллина, с абсорбцией активных компонентов, сопоставимой с поступлением вещества при парентеральном введении, представляет значительные перспективы.
На сегодняшний день истинные причины описанного выше возрождения особо тяжелых клинических форм БГСА–инфекции полностью не раскрыты. В связи с этим роль точной диагностики и лечения хронического тонзиллита, обязательной адекватной антибиотикотерапии ангины как в процессе контроля за распространением этих заболеваний, так и профилактики их осложнений,  еще более возрастает.

Литература
1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001.
2. Сидоренко С.В., Гучев И.А. Тонзиллофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. // Сonsilium medicum. 2004. –
Т. 06. – № 4.
3. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. и соавт. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. // Терапевтический архив. – 2004. –№ 5.
4. Лопатин А.С. Местные антимикробные препараты в лечении инфекций верхних дыхательных путей. – КАХ. – 2000. – Т. 2. – № 2.
5. Mainous A.G., Zoorbob R.J., Oler M.J. et al. Patient knowledge of upper respiratory tract infectious: implications for antibiotic expectations and unnecessary utilization. // J Fam. Pract, 1997, 45:75–83.
6. Beringer P.M., Wong–Beringer A., Rho J.P. Economic aspects of antibacterial adverse effects. // Pharmacoeconomics 1998, 13, (1), 35–49.
7. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N., Lawthers A.G., Localio A.R., Barnes B.A. et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. // N Engl J Med 1991;324:377–84.
8. Del Mar C.B., Glaszion P.P. Do antibiotics shorten the illness of sore throat. Oxford: Cochrane Collaboration,1997.
9. Little P., Gould C., Williamson I. et al. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. // BMJ 1997; 315 (7104): 350–2.
10. Schachtel B.P. Sore throat pain. In: Portenoy M.M., Laska E., editors. Advances in pain research and therapy. Vol. 18. New York: Raven Press Ltd., 1991; 393–407.