Рациональная фармакотерапия воспалительных заболеваний наружного уха

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.04.2016 стр. 236-239
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Никифорова Г.Н., Годжян Ж.Т. Рациональная фармакотерапия воспалительных заболеваний наружного уха // РМЖ. 2016. №4. С. 236-239
Инфекционно-воспалительные заболевания наружного уха – широко распространенные в человеческой популяции заболевания. Неадекватное лечение обусловливает рецидивирование и хронизацию патологического процесса в наружном ухе. Разработка и поиск новых способов и методов рациональной терапии наружных отитов – актуальная задача клинической оториноларингологии.
Последние десятилетия отмечается значимое изменение микробного пейзажа при наружных отитах. При ограниченном воспалении наружного уха (фурункуле) наиболее часто в роли этиотропного фактора выступает золотистый стафилококк, при диффузном процессе – синегнойная палочка, в ряде клинических случаев причинным фактором могут являться грибы и различные ассоциации микроорганизмов (бактериальные, грибковые, смешанные). Рост устойчивости флоры значительно ухудшает результаты лечения. Предпочтение при лечении наружных отитов отдается местным лекарственным средствам. Применение местных препаратов позволяет достичь более высокой концентрации антибактериального препарата в очаге инфекции, а благодаря отсутствию длительного воздействия на бактериальный агент антибиотика в субтерапевтической дозе (как при системной антибактериальной терапии) сводится к минимуму возможность развития антибиотикорезистентности. Одним из препаратов для местного лечения наружного отита, обладающим антибактериальным и обезболивающим действием, а также хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике, является Анауран.

Ключевые слова: острый наружный отит, этиотропная терапия, топические антибактериальные препараты.

Для цитирования: Никифорова Г.Н., Годжян Ж.Т. Рациональная фармакотерапия воспалительных заболеваний наружного уха // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 236–239.
Infectious inflammatory diseases of the external ear are very common in our population. Inadequate treatment results in recurrences and chronicity of these conditions. Development and searching for novel methods of rational therapy of external otitis is of importance for clinical otorhinolaryngology.
In recent decades, microbial landscape in external otitis has significantly changed. In localized inflammation of the external ear (furuncle), Staphylococcus aureus is the most common etiologic agent while diffuse inflammation is mainly caused by Pseudomonas aeruginosa or, in a number of cases, by fungi and microbial associations (bacterial, fungal, mixed). Resistance of microbial flora significantly worsens treatment outcomes. When treating external otitis, topical drugs should be used. Topical drugs provide higher concentration of antibacterial agent in the focus of infection. Since antibiotic in a sub-therapeutic dosage does not exert prolonged influence on the microbe (in contrast to systemic antibacterial therapy), the risk of antibacterial resistance is minimal. Amongst topical drugs for the treatment of external otitis, Anauran which has antibacterial and analgesic effects is of special interest.

Key words: acute otitis externa, etiological therapy, topical antibacterial agents.

For citation: Nikiforova G.N., Godzhyan Zh.T. Rational pharmacotherapy of inflammatory diseases of the external ear // RMJ. Otorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 236–239.

Статья посвящена вопросам рациональной фармакотерапии воспалительных заболеваний наружного уха

     Термин «наружный отит» используют для описания воспалительных заболеваний наружного уха – ушной раковины и/или наружного слухового прохода. 
     Наружный отит занимает особое место в структуре воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Несмотря на более чем достаточный арсенал имеющихся медикаментозных и немедикаментозных методов лечения данной нозологии, в последние годы наблюдается рост заболеваемости в структуре данной патологии. В некоторой степени это вызвано внешними факторами – неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением местных медикаментозных средств, неблагоприятными климатическими условиями, профессиональными вредностями (повышенные температура и влажность, ионизирующее излучение), а также использованием слуховых аппаратов и наушников, применением ватных палочек для туалета уха. Помимо всего прочего наружный отит относится к числу заболеваний с большим количеством различных анатомических и физиологических предикторов. Так, предрасполагают к возникновению и отягощают течение наружного отита узость слухового прохода, наличие экзостозов, неадекватная продукция серы, сопутствующие заболевания – сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, дерматологические патологии, иммунодефицитные состояния, аллергопатологии. 
     По данным литературы, частота острых наружных отитов составляет от 17 до 30% от всех воспалительных отиатрических заболеваний. В среднем каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3–5% населения страдают хронической формой наружного отита [1, 2]. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 4 человека из 1000 [3]. Таким образом, наружный отит безусловно можно отнести к числу социально и экономически значимых заболеваний.
     Причиной развития острого наружного отита обычно является бактериальный агент (90%), реже встречается наружный отит грибковой природы (10%). В настоящее время чаще всего бактериальный наружный отит вызван Pseudomonas aeruginosa (по разным источникам 50–78%). Staphylococcus aureus, занимавший лидирующие позиции в этиологии наружного отита несколько лет назад [4], теперь обнаруживается лишь в 9–25% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonае, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniае, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [5].
     По данным американских исследователей, в США наружный отит также чаще всего вызван P. aeruginosa (20–60%) и S. aureus (10–70%), другие этиологические агенты представлены в основном грамотрицательной флорой и в целом обнаруживаются не более чем в 2–3% случаев. Наружные отиты грибковой этиологии в США встречаются в 2–3% случаев [6]. По данным других исследователей, наиболее распространенным патогеном, вызывающим развитие грибкового наружного отита, является род Aspergillus (от 60 до 90% случаев), а затем род Candida (от 10 до 40%) [7, 8].
     Классически, грибковая инфекция является результатом длительного лечения бактериального наружного отита, в результате которого изменяется флора в наружном слуховом проходе. Однако грибы могут быть основным патогеном в развитии заболевания, особенно в присутствии избыточной влаги или тепла, у лиц с сахарным диабетом и ВИЧ-инфекцией. В настоящее время удельный вес отомикозов от общего числа отитов составляет 18% у взрослых и 26% у детей. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают и бактериально-грибковые ассоциации [6].
     В настоящее время имеются указания на то, что вирусы гриппа, герпеса и микоплазма приводят к развитию геморрагического (буллезного) наружного отита, который чаще наблюдается в период эпидемии гриппа, однако имеет место и в межэпидемический период. По одним данным, геморрагический характер воспаления типичен для заболевания и объясняется продукцией гемолизина. По другой версии, гриппозные отиты наблюдаются нередко как осложнение гриппа вследствие повышения вирулентности кокковой флоры на фоне резкого ослабления защитных сил организма, вызванного вирусом. Вирусные инфекции наружного уха, причиной которых является ветряная оспа, корь или герпес, редки.
     Выделяют неинфекционные дерматологические причины развития заболевания.
     Первичные дерматологические расстройства часто приводят к возникновению инфекционного наружного отита, но они также могут быть самостоятельной причиной данной патологии и часто сгруппированы под термином «экзематозный наружный отит». Экзема возникает в случаях механического, химического либо термического раздражения кожи. Заболевание не имеет единой этиологии и может быть объяснено с точки зрения двух дополняющих друг друга теорий – нейрогенной и аллергической. Способствуют развитию экземы тяжелые психические травмы, повреждения периферических нервов, различные заболевания внутренних органов и гормональные нарушения [9].
     В отсутствие воспалительных изменений микробный пейзаж кожи наружного слухового прохода достаточно разнообразен – по данным литературы, у здоровых взрослых и детей было выделено более 300 различных видов бактерий, в основном грамположительная аэробная флора, и около 20 видов грибов. Хотя анатомические особенности строения наружного слухового прохода благоприятствуют росту и размножению патогенной бактериальной флоры, но существующие естественные защитные механизмы препятствуют этому. В норме наружный слуховой проход обладает способностью к самоочищению за счет миграции эпителиальных клеток с ушной серой наружу. Сера вырабатывается сальными и апокриновыми железами, располагающимися в хрящевой части слухового прохода, содержит лизоцимы и другие вещества, создающие кислую рН (по разным данным, от 5,0 до 6,9), и ингибирует таким образом бактериальный и грибковый рост. Следовательно, недостаточность ушной серы, чаще всего возникающий из-за частого туалета слухового прохода ватными палочками, предрасполагает к развитию инфекции, в то время как ее избыток, который может быть связан с генетическими факторами, возрастом и нарушением обмена веществ, способствует удержанию воды и отшелушенного эпителия, приводя к воспалению в наружном слуховом проходе. Нарушение рН в щелочную сторону за счет частого использования моющих средств, как известно, содержащих щелочь, также ведет к развитию инфекции. Благодаря высокому содержанию липидов, сера также обладает гидрофобными свойствами, предотвращая проникновение воды в кожу. Местные защитные механизмы нарушаются при длительной влажности слухового прохода. Это приводит к мацерации, образованию микроскопических трещин, обеспечивая портал для попадания бактериальных агентов.
     В отечественной и зарубежной литературе в разные годы были предложены многочисленные классификации наружных отитов. Наружный отит классифицируют по этиологии (бактериальный, грибковый, смешанный, иммунный, аллергический), течению (острый, хронический, рецидивирующий), распространенности (ограниченный, диффузный, распространенный), характеру патологических выделений (серозный, гнойный, геморрагический, фибринозный) [10].
     Диагностика большинства форм наружного отита не вызывает трудностей. Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных и клинической картины. Наружный отит может проявляться болью, зудом и чувством распирания, инородного тела в ухе, флуктуирующей или постоянной заложенностью уха, патологическим отделяемым из уха разного цвета и консистенции, регионарным лимфаденитом, головной болью. При отоскопии выявляются либо диффузные изменения (гиперемия, отек, лихенификация, мокнутие и т. п.) кожи наружного уха, либо ограниченный инфильтрат, патологическое отделяемое в слуховом проходе. В первом случае речь идет о диффузном поражении наружного слухового прохода, во втором – об ограниченном наружном отите. Лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, цитология, культуральное исследование) позволяют подтвердить наличие воспалительного процесса и идентифицировать возбудителя. 
     Терапия острых воспалительных заболеваний наружного уха предполагает целый комплекс лечебных мероприятий. Помимо этиотропной терапии, лечение воспалительных заболеваний наружного уха должно включать туалет наружного слухового прохода, адекватное обезболивание, физиотерапевтическое лечение. 
     В последнем издании Американского национального руководства по острому наружному отиту на первом месте в списке практических рекомендаций стоит адекватное обезболивание. Выраженный болевой синдром является наиболее распространенной жалобой пациентов с острым наружным отитом (встречается в 70% случаев) [11], что связано с высокой чувствительностью периоста наружного слухового прохода. 
     В отечественной литературе посвящено немало статей физиотерапевтическому лечению воспалительных заболеваний наружного уха, в том числе лазеротеарпии, озонотерапии, фототерапии, а также лечению низкочастотным магнитным полем [11–13]. В зарубежной литературе описаны в основном аспекты применения лазеротерапии у пациентов с хроническим наружным отитом. 
     Ключевым аспектом адекватной фармакотерапии острого наружного отита является этиотропная терапия. В случае острого наружного отита необходимо как можно более раннее начало этиотропного лечения. Так как микробиологическая диагностика занимает достаточно длительный промежуток времени, при лечении острого диффузного наружного отита речь идет об эмпирическом назначении антибактериальных препаратов широкого спектра действия. 
     Долгое время в отечественной и зарубежной литературе дискутабельным оставался вопрос о назначении системной антибактериальной терапии пациентам с острым наружным отитом. По данным последнего Американского клинического руководства, системная антибактериальная терапия не должна назначаться пациентам с неосложненным течением острого диффузного наружного отита при отсутствии особых обстоятельств, к которым относятся наличие у пациента сахарного диабета, иммунодефицитного состояния, предшествующей лучевой нагрузки. Данное предписание относится к строгим рекомендациям, т. е. обязательно к исполнению практическими врачами. В рандомизированных клинических испытаниях не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо [14]. 
     Применение местных препаратов позволяет достичь более высокой концентрации антибактериального препарата в очаге инфекции, а благодаря отсутствию длительного воздействия на бактериальный агент антибиотика в субтерапевтической дозе (как при системной антибактериальной терапии) сводится к минимуму возможность развития антибиотикорезистентности.
     Таким образом, препаратами выбора для этиотропной терапии острого наружного отита являются топические антибактериальные препараты ввиду их безопасности, эффективности, а также положительных клинических и микробиологических результатов [6].
     На сегодняшний момент в арсенале оториноларингологов для лечения острого диффузного наружного отита имеется огромный выбор различных топических антибактериальных препаратов, в том числе и комбинированных, содержащих в своем составе глюкокортикостероид. По данным литературы, в ходе проведенных клинических исследований не выявлено статистически достоверной разницы между эффективностью монотерапии антибактериальными препаратами и применения комбинированных препаратов, содержащих антибиотик и глюкокортикостероид [15]. В любом случае эффективность топических препаратов у пациентов с острым диффузным наружным отитом оценивается через 48–72 ч от начала проводимой терапии.
     Учитывая вышеуказанные аспекты лечения острого наружного отита, внимания заслуживает препарат «Анауран»®, выпускаемый фармацевтической компанией Zambon Italia S.r.l. (Брессо, Милан). «Анауран»® содержит в своем составе антибиотики полимиксина В сульфат, неомицина сульфат, а также местный анестетик лидокаина гидрохлорид. Неомицин – аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия, действует бактерицидно в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих воспалительные заболевания уха, – Staphylococcus spp., Streptococcus p., Escherichia coli, Shigella spp., Proteus spp. и ряда других. Полимиксин – бактерицидный антибактериальный препарат – действует преимущественно на грамотрицательные микроорганизмы, абсорбируется на фосфолипидах мембраны, увеличивает ее проницаемость, вызывает лизис бактерий. Полимиксин активен в отношении Salmonella, Shigella, E.coli, Klebsiella spp., Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae (кроме типа eltor). Лидокаин, входящий в состав препарата, оказывает быстрое местное анестезирующее действие. «Анауран»® применяется 2–4 раза в сутки, курс лечения не должен превышать 7 дней. 
     Вследствие низких доз используемого препарата системные побочные эффекты маловероятны. На фоне использования капель «Анауран»® возможно развитие местных аллергических реакций, не требующих медикаментозного лечения, вся патологическая симптоматика нивелируется после отмены препарата. В связи с наличием у аминогликозидов ототоксического эффекта применение данного препарата  при сильно выраженном отеке наружного слухового прохода возможно при уверенности в исключении перфорации барабанной перепонки. Спектр действия препарата «Анауран»® значительно расширяется в результате сочетания антибактериальных препаратов различных групп – взаимному потенцированию полимиксина В и неомицина. Благодаря наличию в составе «Анаурана» местного анестетика применение данных капель обеспечивает быстрое и эффективное обезболивание, что, безусловно, является важным аспектом лечения пациентов с острым наружным отитом. 
     В Клинике болезней уха, горла и носа университетской клинической больницы № 1 препарат «Анауран»® использовался нами для предотвращения инфицирования у пациентов после проведения тимпанопластики. Риск инфицирования после данного хирургического вмешательства обусловлен тампонированием наружного слухового прохода на достаточно длительный период времени (до 3-х нед.). Пациенты самостоятельно дважды в день закапывали капли на ушные тампоны. После удаления тампонов ни у одного пациента мы не отмечали инфицирования тампонов в наружном слуховом проходе или развития ототоксического эффекта в послеоперационном периоде.
     Таким образом, «Анауран»® является эффективным и безопасным лекарственным средством топической фармакотерапии воспалительных заболеваний наружного уха и может быть рекомендован к широкому применению в отиатрии, в том числе после реконструктивного хирургического вмешательства на среднем ухе.
Литература
1. Aguis A.M., Pickles J.M., Burch K.L. A prospective study of otitis externa // Clin. Otolaryngol Allied Sci. 1992. Vol. 17. P. 150–154.
2. Daneshrad D., Kim J.C., Amedee R.G. Acute otitis externa // J. La State Med Soc. 2002. Vol. 154. P. 226–228.
3. Osguthorpe J.D., Nielsen D.R. Otitis externa: Review and clinical update. Am Fam Physician. 2006 Nov 1. Vol. 74 (9). Р. 1510–1516.
4. Dibb W.L. Microbial aetiology of otitis externa // J. Infect. 1991. Vol. 22. Р. 233–239.
5. Дайхес Н.А., Янов Ю.К. Наружные отиты. Клинические рекомендации. М., 2014 [Dajhes N.A., Janov Ju.K. Naruzhnye otity. Klinicheskie rekomendacii. M., 2014 (in Russsian)].
6. Richard M., Rosenfeld M.D., MPH1, Seth R., Schwartz M.D., MPH2 et al. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa Executive Summary Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2014. Vol. 150 (1S). S1–S24.
7. Косяков С.Я. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода и методы их лечения // Вестник оториноларингологии. 2011. № 1. С. 81–85 [Kosjakov S.Ja. Vospalitel'nye zabolevanija naruzhnogo sluhovogo prohoda i metody ih lechenija // Vestnik otorinolaringologii. 2011. № 1. S. 81–85 (in Russian)].
8. Поливода А.М. Воспалительные заболевания наружного уха // Вестник оториноларингологии. 2006. № 3. С. 63–66 [Polivoda A.M. Vospalitel'nye zabolevanija naruzhnogo uha // Vestnik otorinolaringologii. 2006. № 3. S. 63–66 (in Russian)].
9. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа / пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 776 с. [Berbom H., Kashke O., Navka T., Svift Je. Bolezni uha, gorla i nosa / per. s angl. M.: MEDpress-inform, 2012. 776 s. (in Russian)].
10. Кустов М.О., Вержбицкий Г.В., Артюшкин С.А., Гребенщикова Л.А. Современный взгляд на классификацию воспалительных заболеваний наружного уха // Рос. оториноларингология. 2012. № 2. С. 89–92 [Kustov M.O., Verzhbickij G.V., Artjushkin S.A., Grebenshhikova L.A. Sovremennyj vzgljad na klassifikaciju vospalitel'nyh zabolevanij naruzhnogo uha // Ros. otorinolaringologija. 2012. № 2. S. 89–92 (in Russian)].
11. Thomas Samdi Musa, Alfred Nicholas Bemu, Umar Sambo Grema, Abdullahi Musa Kirfi. Pattern of otitis externa in Kaduna Nigeria. Musa, Bemu // The Pan African Medical Journal. 2015. Vol. 21. Р. 165.
12. Морозова С.В. Воспалительные заболевания наружного уха // РМЖ. 2001. Т. 9. № 16–17. С. 699–702 [Morozova S.V. Vospalitel'nye zabolevanija naruzhnogo uha // RMJ. 2001. T. 9. № 16–17. S. 699–702 (in Russian)].
13. Магомедов М.М. Сравнительная характеристика воздействия низкоинтенсивного гелий-неонового и полупроводникового лазеров в лечении воспалительных заболеваний наружного уха // Вестник оториноларингологии. 1993. № 2. С. 18–20 [Magomedov M.M. Sravnitel'naja harakteristika vozdejstvija nizkointensivnogo gelij-neonovogo i poluprovodnikovogo lazerov v lechenii vospalitel'nyh zabolevanij naruzhnogo uha // Vestnik otorinolaringologii. 1993. № 2. S. 18–20 (in Russian)].
14. Сунцов В.В. Лечение острого диффузного наружного отита с помощью низкочастотного магнитного поля // Вестник оториноларингологии. 1991. № 6. С. 35–38 [Suncov V.V. Lechenie ostrogo diffuznogo naruzhnogo otita s pomoshh'ju nizkochastotnogo magnitnogo polja // Vestnik otorinolaringologii. 1991. № 6. S. 35–38 (in Russian)].
15. Rosenfeld R.M., Singer M., Wasserman J.M., Stinnett S.S. Systematic review of topical antimicrobial therapy for acute otitis externa// Otolaryngol Head Neck Surg. 2006. Vol. 134 (Suppl 4). Р. 24–48.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak