Рациональное применение и эффективность топических деконгестантов при острой инфекции верхних дыхательных путей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №33 от 16.12.2013 стр. 1703
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Носуля Е.В., Ким И.А. Рациональное применение и эффективность топических деконгестантов при острой инфекции верхних дыхательных путей // РМЖ. 2013. №33. С. 1703

Острый ринит (острый насморк) представляет собой инфекционное воспаление слизистой оболочки носа, наиболее характерными проявлениями которого являются затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа. Менее постоянными симптомами этого заболевания могут быть лицевые боли, снижение обоняния. Острый ринит редко является самостоятельным нозологически очерченным состоянием и чаще всего ассоциируется с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), отличающейся высоким уровнем распространенности.

Как правило, ОРВИ характеризуются тенденцией к быстрому вовлечению в процесс слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и различных отделов респираторного тракта. По-видимому, именно с этим связано то обстоятельство, что в клинических заключениях чаще всего используется термин «острая респираторно-вирусная инфекция», а не «острый ринит». Кроме этого, в таких случаях нередко ставится диагноз «острый риносинусит», что обусловлено определенным сходством клинических проявлений острого ринита и острого риносинусита (РС), общностью патогенетических механизмов этих заболеваний. На фоне ОРВИ сравнительно быстро развиваются нарушения вентиляции носа и ОНП, продолжаются угнетение местной и общей противомикробной защиты, снижение барьерной функции слизистой оболочки носа и параназальных синусов, изменение их микроэкологии, что создает предпосылки к возникновению здесь патологических изменений.
Таким образом, в известной степени можно говорить об универсальности процессов, участвующих в патогенезе воспалительных изменений слизистой оболочки носа и ОНП при остром рините / РС. Независимо от вида возбудителя они связаны с адгезией патогена, обладающего выраженным цитопатическим действием, с нарушением деятельности мерцательного эпителия, угнетением механизмов локальной защиты верхних дыхательных путей, микробной контаминацией и инвазией микрофлоры в эпителиальные клетки слизистой оболочки носа.
В практическом отношении дифференциация острого ринита / ОРВИ и острого РС обычно базируется на оценке интенсивности клинических проявлений и длительности заболевания. При этом исходят из того, что острый вирусный РС длится менее 10 дней с постепенным уменьшением выраженности симптомов; для острого послевирусного (postviral) РС характерно внезапное усиление симптоматики после 5-го дня ОРВИ или сохранение симптомов на протяжении 10 и более дней. У таких пациентов появляются бесцветные выделения из носа, лицевая боль, повышение температуры тела до 38°С и выше, «острофазовые показатели» в периферической крови (наличие С-реактивного протеина, увеличение СОЭ), ухудшение состояния после относительно более легких предшествующих проявлений заболевания – 2 волны в развитии патологического процесса. Что касается клинических проявлений острого бактериального РС, то, как предполагается, для него характерны, по меньшей мере, 3 из следующих 5 симптомов: патологические выделения из носа (чаще односторонние), интенсивная лицевая боль (чаще односторонняя), лихорадка (>38°C), повышенная СОЭ (или наличие С-реактивного протеина в сыворотке крови), а также ухудшение состояния после относительно более легких предшествующих проявлений заболевания – 2 волны в развитии патологического процесса [2].
Как и ОРВИ, острый ринит / РС в 70–80% случаев обусловлен вирусной инфекцией. Различают 6 семейств возбудителей ОРВИ: ортомиксовирусы (вирусы гриппа), парамиксовирусы (вирусы парагриппа и респираторно-синцитиальные вирусы), аденовирусы, пикорнавирусы (вирусы ECHO, Коксаки, риновирусы), реовирусы, коронавирусы. Заболеваемость острым ринитом, как и частота возникновения ОРВИ, носит сезонный характер, достигая пиковых значений в холодное время года. Дети болеют чаще, чем взрослые (6–8 и 2–4 эпизода в течение года соответственно) [3].
Следует отметить не только самостоятельное значение вирусной инфекции в возникновении вирусного (пост­вирусного) РС, но и ее роль в колонизации верхних дыхательных путей микробной флорой и развитии острого бактериального РС. Например, частота высеваемости Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis из полости носа больных вирусным РС (39%) статистически превышает соответствующие показатели в группе здоровых субъектов (25%) [4].
В значительной степени это касается и острой респираторной инфекции, при которой высеваемость бактериальных респираторных патогенов составляет 37%, а у здоровых – 5% [6]. При этом в группе больных встречаемость Haemophilus influenzae достигала 28%, Moraxella catarrhalis – 14%, Streptococcus pneumoniae – 7%, в то время как у здоровых – 0, 2,5 и 2,5% соответственно).
Более информативной в этих случаях считается оценка частоты изоляции этиологически значимых возбудителей острой респираторной инфекции из преддверия полости носа, чем из глотки. Как показали исследования, встречаемость Streptococcus pneumoniae в мазках из глотки и преддверия носа у здоровых обследованных составила 9 и 8% соответственно, а у больных – 7 и 28% соответственно; различия в частоте высеваемости Haemophilus influenzae из глотки в группе больных и у здоровых субъектов не достигали статистической значимости (41 и 34% соответственно), а из вестибулярного отдела полости носа пациентов с острой респираторной инфекцией этот возбудитель высевался у 25% обследованных и не обнаруживался у здоровых [5].
Диагностика острого ринита обычно не представляет затруднений и в основном базируется на тщательном анализе жалоб, анамнестических сведений и данных передней риноскопии. Для этого заболевания характерны определенная последовательность (стадийность) и распространение патологических изменений на обе половины полости носа. В типичных случаях выделяют 3 стадии острого ринита:
• 1-я («сухая») – наблюдается в течение первых нескольких часов после начала заболевания. Субъективные ощущения характеризуются наличием парестезий (зуда, ощущения жжения) в полости носа, чихания, заложенности носа. При риноскопии определяются диффузная гиперемия, сухость слизистой оболочки.
• 2-я («влажная», «стадия серозных выделений») – проявляется нарастанием ощущения заложенности носа, появлением обильных водянистых выделений, снижением обоняния. При осмотре носовой полости выявляется избыточное количество серозного отделяемого на поверхности гиперемированной слизистой оболочки. Обычная длительность этой стадии – 2–3 сут.
• 3-я («стадия гнойных выделений») – выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, слизистая оболочка становится менее отечной, уменьшается ее гиперемия, наблюдается постепенное улучшение носового дыхания, обоняния. При благоприятном течении заболевания перечисленные изменения через 7–8 сут завершаются.
К характерным риноскопическим изменениям относят гиперемию, отек слизистой оболочки полости носа, наличие в носовых ходах патологического отделяемого. Вместе с тем, несмотря на существование признаков, присущих острому риниту (выделения из носа, заложенность, чихание, зуд), дифференциальная диагностика острого ринита и острого РС возможна далеко не всегда. Поэтому при отсутствии эффекта от лечения или нарастании симптоматики необходимо более детальное обследование такого больного с использованием, в частности, рентгенографии. Однако при этом следует помнить, что на рентгенограммах ОНП больных ОРВИ довольно часто обнаруживаются такие изменения, как пристеночный отек слизистой оболочки ОНП, что имеет довольно низкую специфичность с точки зрения диагностики РС [1]. Кроме этого, в период эпидемий ОРВИ рентгенологические признаки патологии параназальных синусов выявляются у 87% обследованных с острым инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей [Ю.А. Хлыстов, Ю.Н. Мусорин, 1983].
В случаях тяжелого течения РС или у больных с высокой вероятностью развития риногенных осложнений (орбитальных, интракраниальных) следует прибегнуть к более информативным диагностическим исследованиям, например, к компьютерной томографиии (КТ) ОНП, которая имеет большое значение для обнаружения, в частности, анатомических дефектов, способствующих затяжному течению воспалительного процесса в полости носа, предрасполагающих к развитию рецидивирующего и хронического РС. Кроме этого, КТ позволяет диагностировать патологические процессы в задних клетках решетчатой кости, клиновидной пазухе, которые плохо визуализируются на обычных рентгенограммах (рис. 1).
Таким образом, последовательно развивающиеся при остром рините патологические сдвиги в полости носа создают реальные предпосылки к распространению воспалительных изменений на слизистую оболочку ОНП и другие отделы респираторного тракта. Перечисленные обстоятельства определяют значение патогенетической терапии острого ринита, важным компонентом которой являются сосудосуживающие препараты – деконгестанты (от англ. congestion – закупорка, застой), обеспечивающие быстрое восстановление проходимости носовых ходов, улучшение носового дыхания, дренажа и аэрации ОНП.
Воздействуя преимущественно на постсинаптические α-адренорецепторы, деконгестанты вызывают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки, сокращение кавернозной ткани слизистой оболочки носа, уменьшение кровотока в микроциркуляторном русле, снижение носовой резистентности. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях отмечено статистически значимое по сравнению с плацебо уменьшение субъективных симптомов назальной обструкции уже после одной дозы деконгестантов, что подтверждалось и существенным снижением резистентности носовой полости [7].
Деконгестанты наряду с антигистаминными препаратами включены в перечень лекарственных средств, рекомендованных European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EPOS 2012) – европейским согласительным документом по диагностике и лечению РС для применения при остром вирусном РС. При этом следует отметить высокие уровни доказательств (Iа – получены на основании метаанализа рандомизированных контролируемых клинических исследований) и рекомендаций (А – базируются на результатах исследований, относящихся к I категории доказательности и, следовательно, отличающихся наиболее высоким уровнем достоверности) эффективности деконгестантов в этих случаях.
Одним из представителей данной группы препаратов является трамазолина гидрохлорид, известный под названием Лазолван Рино (международное непатентованное наименование – трамазолин). Согласно данным производителя, доклинические исследования фармакокинетики трамазолина показали, что после интраназального применения резорбция препарата составляет 50–80% от введенной дозы. Трамазолин и его метаболиты распределяются во всех внутренних органах, при этом наивысшая концентрация обнаруживается в печени. После перорального или местного применения основные метаболиты определяются в моче. Период полувыведения трамазолина составляет от 5 до 7 ч.
Взрослым и детям старше 6 лет рекомендуется по 1 впрыскиванию спрея Лазолван Рино в каждую половину носа (до 4-х впрыскиваний в каждую половину носа в сутки).
Трамазолин отличается достаточно быстрым и сравнительно длительным действием даже в небольших концентрациях. В слепом сравнительном клиническом исследовании (108 здоровых добровольцев) было показано, что имидазолин-содержащие интраназальные препараты демонстрировали практически одинаковое противоотечное действие, которое тестировалось с помощью акустической ринометрии [9]. При этом уже через 20 мин. регистрировалось примерно 60% от максимального эффекта, который достигался через 40 мин. и характеризовался увеличением объема носовой полости на 20%. Что касается продолжительности действия, то после применения таких препаратов, как инданазолин (0,118% раствор), нафазолин (0,02% раствор) и тетризолин (0,1% раствор) отсутствие противоотечного эффекта отмечалось через 4 ч. Трамазолин (0,1264% раствор) наряду с оксиметазолином (0,05 и 0,01%) и ксилометазолином (0,025 и 0,1%) демонстрировали сосудосуживающее действие спустя 4 ч после инсуфляции препарата. Авторы обращают внимание на то, что противоотечное действие было продемонстрировано с помощью низких концентраций лекарственных средств, которых оказалось достаточно для достижения терапевтического эффекта.
В рандомизированном перекрестном плацебо-контролируемом исследовании отмечено положительное влияние трамазолина в сочетании с дексаметазоном на состояние носового дыхания и показатели индекса апноэ / гипопноэ (снижение на 21%) у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна [10].
Необходимо подчеркнуть, что несмотря на положительный противоотечный эффект топических деконгестантов, их использование при назальной обструкции должно носить ограниченный характер и не превышать 5–7 дней. Это обусловлено фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями этих препаратов: быстрым всасыванием со слизистой оболочки носа и способностью вызывать системные эффекты.
При частом (длительном) использовании деконгенстантов снижается чувствительность α-адренорецепторов к эндогенному норадреналину и лекарственным средствам сосудосуживающего действия, происходит метаболическое накопление веществ вазодилатирующего действия, участвующих в процессах компенсаторного расширения кровеносных сосудов. На этом фоне развивается вторичная вазодилатация, отмечаются переполнение сосудов и кавернозных тел слизистой оболочки носа кровью, усиление назальной обструкции, которая плохо контролируется деконгестантами. В дальнейшем применение сосудосуживающих средств может приводить к ремоделированию слизистой оболочки носа с формированием характерных воспалительных изменений (медикаментозный ринит). Возможно, определенный вклад в развитие этих процессов вносит дисбаланс симпатической и парасимпатической нервной системы. В этих случаях симптомы назальной обструкции, ринорея могут быть следствием гиперактивности парасимпатической нервной системы и гипоактивности – симпатической [8].
Еще одной особенностью интраназальных деконгестантов, заставляющей с осторожностью относиться к их использованию у детей, является цилиодепрессивное действие этих препаратов. В большей степени это относится к производным нафазолина, тетризолина, инданозолина, в меньшей – к препаратам, содержащим ксилометазолин и оксиметазолин [11]. В экспериментально-клинических исследованиях показано, что под влиянием препаратов группы нафазолина частота биения ресничек уменьшалось на 50% от исходного уровня в течение 1,8±0,3 – 2,3±0,7 мин., а для препаратов, в состав которых входят ксилометазолин и оксиметазолин, этот показатель составил 42,4±5,1 – 52,6±5,4 мин. [12]. Поэтому важными условиями профилактики нежелательных эффектов топических деконгестантов, в т.ч. Лазолвана Рино, являются их сбалансированное применение, использование оптимальных дозировок и рекомендованная длительность лечения.
В заключение следует подчеркнуть, что топические деконгестанты являются важным компонентом патогенетической и симптоматической терапии острого воспаления слизистой оболочки носа и ОНП. Своевременное применение этих препаратов способствует быстрому улучшению носового дыхания, восстановлению проходимости естественных соустий ОНП, аэрации и дренажа параназальных синусов. Кроме этого, уменьшение отека слизистой оболочки создает хорошие предпосылки для проникновения в глубокие отделы носовой полости и в ОНП эффективных концентраций других интраназальных препаратов, применяемых для лечения острого ринита / РС, что положительно сказывается на результативности лечения острых инфекций верхних дыхательных путей.

Рис. 1. Гомогенное затемнение правой клиновидной пазухи (острый сфеноидит)

Литература
1. Engels E.A., Terrin N., Barza M., Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis // J Clin Epidemiol. 2000 Aug. Vol. 53 (8). Р. 852–862.
2. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F., Cohen N., Cervin A., Douglas R., Gevaert P., Georgalas C., Goossens H., Harvey R., Hellings P., Hopkins C., Jones N., Joos G., Kalogjera L., Kern B., Kowalski M., Price D., Riechelmann H., Schlosser R., Senior B., Thomas M., Toskala E., Voegels R., Wang de Y., Wormald P.J. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists // Rhinology. 2012. Vol. 50 (1). Р. 1–12.
3. Ruuskanen O., Heikkinen T. Upper respiratory tract infectnion. Encyclopedia of respiratory medicine. Eds: Laurent G.L., Shapiro S.D. 3. Oxford, UK Academic Press. 2006. Vol. 4. P. 385–389.
4. Rawlings B.A., Higgins T.S., Han J.K. Bacterial pathogens in the nasopharynx, nasal cavity, and osteomeatal complex during wellness and viral infection // Am J Rhinol Allergy. 2013. Vol. 27 (1). Р. 39–42.
5. Kakinohana S., Hamabata H., Higa N., Nakasone N. Pathogenic bacteria in the nasal vestivulum of children with acute respiratory tract infection // Kansenshogaku Zasshi. 2001. Vol. 75 (2). Р. 124–132.
6. Obasi C.N., Barrett B., Brown R., Vrtis R., Barlow S., Muller D., Gern J. Detection of viral and bacterial pathogens in acute respiratory infections // J Infect. 2013. Vol. 7. S0163-4453(13)00330-7.
7. Taverner D., Latte J. Nasal decongestants for the common cold // Cochrane Database Syst Rev. 2007. Vol. 24 (1). CD001953.
8. Garay R. Mechanisms of vasomotor rhinitis // Allergy. 2004. Vol. 59. Suppl 76. Р. 4–9.
9. Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinometry measurements // Eur J Clin Pharmacol. 1999. Vol. 55 (1). Р. 7–12.
10. Koutsourelakis I., Minaritzoglou A., Zakynthinos G., Vagiakis E., Zakynthinos S. The effect of nasal tramazoline with dexamethasone in obstructive sleep apnoea patients // Eur Respir J. 2013. Vol. 42 (4). Р. 1055–1063.
11. Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestans in ciliary beat frequency in vitro // Rhinology. 1993. 31. Р. 151–153.
12. Васина Л.А. Влияние местных деконгестантов, содержащих раствор ксилометазолина, на цилиарную активность реснитчатых клеток // Российская ринология. 2008. № 3. С. 14–17.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak