Ушная сера представляет собой композицию из секрета серных и сальных желез, а также слущенного эпителия кожи наружного слухового прохода. Она обеспечивает очищение слухового прохода от инородных частиц, его увлажнение и защиту от негативного влияния экзогенных и биологических факторов. В наружном ухе около 2000 серных желез, которые вырабатывают приблизительно 15–20 мг ушной серы в месяц. Физические и физиологические свойства ушной серы связаны с ее биохимическим составом. Так как основными ее компонентами являются липиды, холестерол и ненасыщенные жирные кислоты, ушная сера не растворяется в воде и выступает в качестве естественной смазки, препятствующей высыханию тонкого эпителия наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Противогрибковую и антибактериальную активность обеспечивают кислая реакция (рН = 4–6), наличие жирных кислот, ферментов, лизоцима и иммуноглобулинов.
В норме ушная сера удаляется самопроизвольно при движениях височно–нижнечелюстного сустава. Однако в определенных условиях затрудняется очищение наружного слухового прохода от накопившегося секрета, и может образовываться так называемая серная пробка. Среди причин ее образования следует выделить врожденные или приобретенные особенности анатомии наружного слухового прохода (сужение и выраженный изгиб его костной части), естественную склонность к гиперсекреции серы, заболевания и реконструктивные вмешательства в этой области, использование слуховых аппаратов, длительное нахождение в запыленных условиях, избыточный рост волос внутри слухового прохода и неправильный гигиенический уход за наружным ухом. Каждая из этих причин непосредственно или опосредованно (механически или через изменение биохимического состава серы) может влиять на формирование серных пробок. Сопутствующие эндокринные или кожные заболевания также являются провоцирующим моментом их образования.
Диагноз «серная пробка» (код по МКБ 10 – H61.2) ставится на основании анамнеза и типичной клинической картины. Серная пробка может длительно существовать бессимптомно, если она не перекрывает полностью слуховой проход. Но достаточно в него попасть небольшому количеству воды, и ушная сера набухает. В результате этого внезапно снижается слух, возникают ощущение заложенности и гул/шум в ухе, в некоторых случаях – боль в слуховом проходе. Если пробка давит на барабанную перепонку, могут появляться головные боли, головокружение, тошнота и кашель [2].
Основным диагностическим методом является отоскопия, посредством которой определяются наличие серной пробки, ее консистенция и причины образования. Как правило, при исследовании слуха камертональными тестами у пациентов выявляется кондуктивная тугоухость.
Основными методами удаления серных пробок являются церуменолиз, инструментальный кюретаж, аспирация и вымывание (ирригация). Данные процедуры выполняются при непосредственном участии оториноларинголога. Результатами неквалифицированных или самостоятельных (с помощью ватных палочек, зубочисток и др.) попыток удаления являются травма кожи слухового прохода, уплотнение образования, смещение серы к барабанной перепонке и ее разрыв с нарушением цепи слуховых косточек или без. Около 70% случаев перфорации барабанной перепонки в детском возрасте вызвано неправильным применением ватных палочек. Часто на прием к отоларингологу пациенты приходят не в связи с серными пробками, а из–за печальных последствий самостоятельного применения «народных» методов их удаления.
Церуменолиз – один из древних, эффективных и безопасных способов удаления серных пробок путем применения размягчающих или растворяющих препаратов (3% раствор перекиси водорода, раствор би– или гидрокарбоната натрия, их сочетания, масла, Ремо–Вакс, А–Церумен, Ауди–беби, Ауди–спрей, церумекс и др.) [1]. Данные препараты применяются и для гигиенического туалета наружного слухового прохода как мера профилактики образования серных пробок. Но церуменолизис не всегда бывает эффективным, и требуется дополнительное использование других способов удаления остатков серной пробки. Учитывая, что после применения церуменолитических средств серная пробка становится рыхлой, она легко удаляется с помощью аспирации или ирригации.
Инструментальное удаление (кюретаж) серной пробки эффективно и безопасно только при использовании оптики (микроскоп) и специальных инструментов (рис. 1). При этом удаляются образования любого размера и консистенции. Однако данное оборудование не всегда имеется в поликлиниках.
Аспирация серной пробки – эффективная процедура только при мягкой ее консистенции или после применения церуменолитических средств. Минусами данной процедуры являются громкий звук и возникновение вестибулярных расстройств при аспирации, сила которых зависит от диаметра используемой трубки и мощности аспирационной системы. Более безопасен данный метод при использовании оптики, к тому же инструментальное удаление может применяться и у больных с перфорацией барабанной перепонки.
На сегодняшний день самым распространенным среди отоларингологов способом удаления серной пробки является ее вымывание (ирригация). При мягкой консистенции пробки и правильном выполнении данная процедура эффективна. При плотной консистенции и абсолютной обтурации слухового прохода требуются назначение церуменолитических средств и повторение процедуры. Несоблюдение методики выполнения процедуры с помощью шприца типа Жане (J. Janet) вызывает травму кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, развитие вестибулярных нарушений, а также наружного и среднего отита (примерно у одного на тысячу промываний).
Кроме того, сам инструмент (Ш–712, объем 100–200 мл) неудобен в работе и способен создать струю силой в 10 атмосфер, а здоровая барабанная перепонка выдерживает максимум 2 атмосферы (рис. 2). Поэтому вымывание серных пробок с помощью шприца Жане даже в руках специалиста нельзя считать достаточно безопасной процедурой. Во многих странах от данной методики отказались.
Около 30 лет назад В.С. Козлов разработал способ эффективного и безопасного вымывания серной пробки посредством использования ниппеля на конце обычного шприца объемом 20,0 мл. Применение шприца такого объема удобно для специалиста и безопасно в силу невозможности создать им струи высокого давления. Эффективность вымывания обеспечивалась колебаниями ниппеля при создании давления в шприце и низком количестве расхода растворов. Однако предложенная простая методика не нашла применения.
В настоящее время в России появились электронные ирригаторы Propulse 4–го поколения, которые успешно используются в большинстве клиник Великобритании уже 15 лет (рис. 3). Эффективность ирригатора основана на импульсном характере струи, что обеспечивает полное освобождение слухового прохода от инородного тела при низком расходе вымывающих растворов. Преимущества конструкции заключаются в удобстве использования (подача воды осуществляется с помощью ножной педали), в наличии регулятора напора струи и сменных пластиковых наконечниках, которые обеспечивают безопасность процедуры. Кроме того, данный компактный прибор может работать как от сети, так и автономно на аккумуляторах, что позволяет использовать его не только в поликлиниках, но и на дому. При этом для промывания может использоваться любой антисептик. Ирригатор соответствует всем стандартам безопасности ЕС и предназначен для поддержания рекомендуемого уровня гигиены и минимизации риска перекрестной инфекции.
В отделе микрохирургии уха Московского научно–практического центра оториноларингологии на поликлиническом приеме в течение 2 мес. с помощью ирригатора Propulse проведено удаление серных пробок у 48 пациентов (в том числе у 11 детей) и вымывание отделяемого из полостей у 27 больных хроническим гнойным средним отитом, перенесших открытые санирующие операции. Для механического отмывания использовался теплый 0,9% раствор хлорида натрия с последующим высушиванием и обработкой наружного слухового прохода или послеоперационной полости антисептическими или антимикотическими препаратами. У всех пациентов был достигнут положительный результат после одного посещения при низком расходе вымывающих растворов. Осложнений от применения ирригатора Propulse, даже при максимальной интенсивности струи, не отмечено.
Таким образом, учитывая непрекращающиеся осложнения после самостоятельного или поликлинического удаления серных пробок, необходимо усилить просветительную работу среди населения и шире использовать новые, атравматичные методики выполнения этой простой, но опасной процедуры.
Литература
1. Оториноларингология: национальное руководство (под ред. В.Т. Пальчуна). М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. С. 541–544.
2. Hartmann A. Учебник по ушным болезням. СПб.: Практическая медицина, 1900. С. 15–18, 81–84.
3. Senruria B., Marcus M., Lucente F. Diseases of the external ear (second edition). New York. Grune & Stratton, 1980. Р. 18–25.
