Современные подходы к патогенетической терапии острых респираторных вирусных заболеваний

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №26 от 04.11.2013 стр. 1274
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Бойкова Н.Э. Современные подходы к патогенетической терапии острых респираторных вирусных заболеваний // РМЖ. 2013. №26. С. 1274

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – большая группа острых инфекционных заболеваний. Вызывающие их вирусы попадают в организм через дыхательные пути, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистой оболочки различных отделов дыхательного тракта, вызывают их гибель, определяя тем самым возникновение основного симптомокомплекса заболевания – синдрома поражения респираторного тракта [5, 7, 10]. По данным ВОЗ, ОРВИ составляют около 90% всех инфекционных болезней, при этом ежегодная смертность от ОРВИ – почти 4,5 млн человек в год (смертность от туберкулеза – 3,1 млн, малярии – 2,2 млн, гепатита B – 1,1 млн). Временная нетрудоспособность вследствие ОРВИ достигает 30% от общей временной нетрудоспособности населения.

Вирусы, вызывающие респираторные инфекции, не являются эндемичными для какого-либо региона или страны и распространены повсеместно. Эпидемии гриппа и ОРВИ чаще возникают в зимнее время, однако вспышки наблюдаются и в осенне-зимний период, а спорадические случаи ОРВИ – круглый год. При наличии хронических заболеваний органов дыхания, нарушений обмена веществ и функций иммунной системы частота возникновения осложнений и уровень смертности в результате ОРВИ существенно повышаются.
Причины вспышек гриппа и ОРВИ – большая плотность населения в мегаполисах, экологические факторы, недостаточная работа по вакцинации, несоблюдение правил гигиены в период эпидемий, дефекты питания (несбалансированное, избыточное). Особую опасность грипп и ОРВИ представляют для детей, пожилых людей, лиц, страдающих хронической патологией верхних дыхательных путей (ВДП) и бронхолегочной системы, пациентов с иммунодефицитами, с отягощенным аллергологическим анамнезом [11].
Таким образом, широкая распространенность, высокая частота осложнений и смертности в определенных группах населения, кратковременность специфического иммунитета, большое количество дней нетрудоспособности наиболее работоспособного населения в течение года делают проблему рациональной терапии респираторных инфекций крайне актуальной [6].
Подъем заболеваемости ОРВИ и гриппом в прошедшем эпидемическом сезоне в г. Москве начался в конце сентября 2012 г., продолжался 34 нед. и завершился в конце апреля 2013 г. Всего за эпидсезон 2012–2013 гг. в г. Москве зарегистрировано 2 млн 893 тыс. 304 больных ОРВИ и гриппом, показатель заболеваемости составил 24 991,8 на 100 тыс. населения, на долю детского населения пришлось 60,3% от всех зарегистрированных случаев. В стационары г. Москвы было госпитализировано 47 747 человек с диагнозами «ОРВИ» или «грипп», что составляет 1,6% от общего числа выявленных больных. В возрастной структуре госпитализированных больных преобладало детское население (84,4%). По клиническим диагнозам было выявлено 5879 больных гриппом, что составляет 0,2% от всех больных ОРВИ [8].
В настоящее время выделяют 142 различных вируса – возбудителя ОРВИ, в т.ч. вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы и некоторые другие. Вирусы гриппа A и B являются наиболее опасными с точки зрения высокой заболеваемости и смертности. Резервуаром возбудителей может являться как больной человек, так и носитель инфекции, что обусловливает быстрое распространение инфекции среди населения в период сезонных обострений. Основным путем передачи при ОРВИ является воздушно-капельный. Вирусы передаются воздушно-капельным путем, при кашле и чихании из носоглотки больного выбрасываются частицы слюны и мокроты, способные распространяться на расстояние до 5 м. Возбудитель может передаваться также при рукопожатии и использовании инфицированной посуды и других предметов [10, 12]. При ОРВИ развивается симтомокомплекс, обусловленный вирусным поражением слизистой оболочки дыхательных путей на различных ее уровнях, лихорадкой и интоксикацией, развитием конъюнктивита (чаще при аденовирусной инфекции), а также поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при энтеровирусной или аденовирусной инфекции. К 5–7 сут заболевания возможно развитие осложнений в связи с присоединением бактериальной инфекции (синусит, отит и пневмония).
Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке ВДП. При проникновении их в клетки эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада приводит к системным токсическим проявлениям. Результатом является типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание местных (насморк, кашель, заложенность носа, боль или першение в горле, изменение тембра голоса) и общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры, боли в мышцах) реакций. Столь частые заболевания респираторного тракта объясняются многообразием этиологических факторов (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторно-синцитиальный вирус), а также легкостью передачи возбудителя от одного человека к другому.
Этиотропная терапия ОРВИ до настоящего времени недостаточно разработана, и важную роль здесь играют симптоматические и патогенетические средства, применяемые с целью купирования клинических проявлений и облегчения симптомов ОРВИ [3].
Длительность инкубационного периода различна и в зависимости от вида возбудителя, возраста и индивидуальных особенностей организма человека составляет от 12–48 ч до 5–7 дней.
Лихорадка – общая стереотипная реакция организма в виде повышения температуры тела вне зависимости от температуры окружающей среды. При лихорадке, помимо гипертермии, наблюдаются изменения со стороны дыхательной, выделительной, сердечно-сосудистой систем, перестройка иммунитета. Инфекционная лихорадка обусловлена воздействием на нейроны центров терморегуляции пирогенов: патогенных микроорганизмов, их токсинов и продуктов тканевого распада. Активизирующаяся симпатоадреналовая система вызывает уменьшение теплоотдачи и возрастание теплопродукции в организме человека, следствием чего является повышение температуры тела. Гипертермия, в свою очередь, способствует активизации обмена веществ и увеличению теплопродукции. Для острых респираторных заболеваний характерна лихорадка постоянного типа, при которой температура тела, поднявшись до фебрильных значений, держится в течение нескольких дней на постоянном уровне. При этом разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°С. Для функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) типично возбуждение, сменяющееся торможением. Возможны бред и галлюцинации, особенно на фоне фебрильной температуры. Частая жалоба больных – головная боль.
Лихорадка является приспособительной реакцией организма больного, степень выраженности которой зависит от состояния иммунитета пациента и служит показателем его сопротивляемости инфекционному агенту. Однако чрезмерно длительное и существенное повышение температуры тела требует медикаментозной коррекции.
Катаральные изменения со стороны ВДП, в первую очередь полости носа, требуют устранения заложенности носа, что значительно повышает качество жизни пациента.
Использование препаратов, уменьшающих такие общие проявления интоксикации, как слабость, вялость, также является обоснованным при ОРВИ.
Лечение пациента, страдающего острым респираторным заболеванием, должно быть комплексным [3]. Важным моментом является домашний режим до полного выздоровления, при высокой температуре – постельный режим; должны проводиться регулярная влажная уборка, проветривание помещения. Больному должны быть обеспечены полноценное сбалансированное питание и адекватный питьевой режим. Важным является назначение комплекса поливитаминов с антиоксидантным действием (аскорбиновая кислота 500 мг/сут после еды, ретинол + витамин Е 400 мг/сут, витамины группы В), энтеросорбентов (лигнин гидролизный, активированный уголь). При слабо и умеренно выраженных клинических проявлениях заболевания можно ограничиться применением народных методов лечения и не прибегать к медикаментозным препаратам. Полезны щелочно-масляные ингаляции, теплые полоскания горла антисептическими растворами, настоями и отварами лекарственных трав (шалфей, эвкалипт, ромашка, мать-и-мачеха), ароматерапия с использованием эфирных масел эвкалипта, ромашки, лаванды, мяты перечной, розмарина, лимона. При отсутствии температуры или при субфебрильной температуре пациентам следует рекомендовать согревающие и потогонные процедуры: горячие ножные ванны, теплое обильное питье, сухую согревающую повязку на шею, сухое тепло на стопы и поясничную область.
Если клиническая симптоматика резко выражена, существенно нарушается общее самочувствие больного, возникает угроза развития осложнений со стороны околоносовых пазух или/и среднего уха, появляется вероятность перехода процесса в хроническую форму, то в этих случаях целесообразно проведение медикаментозной терапии. Показаны адаптогены, витамины, мочегонные, антигистаминные лекарственные препараты. Комплекс лечебных мероприятий включает применение средств для местной иммунизации слизистой оболочки полости рта, препаратов с противовоспалительным, антипирогенным и анальгетическим действием. Рациональным также является добавление средств, обладающих общетонизирующим действием. При лечении ОРВИ отдается предпочтение комплексным средствам, т.к.:
– они содержат несколько активных веществ, воздействующих на все звенья патогенеза;
– имеют в своем составе сбалансированные дозы препаратов различных фармакологических групп в оптимальных дозах, что уменьшает риск передозировки;
– при создании таких препаратов учитывается синергичность их действия;
– налицо экономическая выгода от использования комбинированного препарата;
– их удобно применять (как ребенку, так и родителям).
Прием комплексных симптоматических препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. На ранних стадиях заболевания стратегия применения комплексных многокомпонентных средств определяется необходимостью воздействия на первичные звенья патогенеза ОРВИ (т.е. на иммунную систему и метаболические нарушения), последующее дальнейшее прогрессирование клинических проявлений [7].
Среди лекарственных препаратов симптоматического действия имеется много комбинированных средств с различными эффектами (например, жаропонижающим, деконгестантным и антиоксидантным). Такие средства удобны в применении. Наиболее часто в состав комбинированных средств от простуды входят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): парацетамол, метамизол натрий, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен.
Все НПВП обладают единым механизмом действия: ингибируют фермент циклооксигеназу, в результате чего снижается синтез простагландинов. Это не только обусловливает основные эффекты НПВП: противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающий, но и, к сожалению, имеет ряд нежелательных эффектов (например, поражение ЖКТ в результате снижения синтеза цитопротекторных простагландинов) [2].
Одним из наиболее безопасных НПВП является парацетамол. По сравнению с другими НПВП он обладает минимумом побочных эффектов (в частности, со стороны ЖКТ). Максимальная суточная доза препарата составляет 1,5 г. Среди нежелательных эффектов парацетамола выделяют гепатотоксичность, особенно в случаях передозировки или при приеме в течение более 10 дней. В отличие от метамизола натрия парацетамол не вызывает агранулоцитоз, апластическую анемию, бронхоспастическую реакцию и не повышает риск развития желудочно-кишечного кровотечения. Не отмечено отрицательного влияния парацетамола на состояние печени и свертывающей системы крови. Президиум Государственного фармакологического комитета утвердил безрецептурный отпуск парацетамола (доза для взрослых – 2–4 г, для детей – до 60 мг/кг/сут). Анальгезирующий эффект парацетамола связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин-чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли. Жаропонижающий эффект препарата обусловлен способностью парацетамола препятствовать синтезу простагландинов и предупреждать тем самым их воздействие на центр терморегуляции, приводя к снижению температуры тела. Парацетамол не оказывает повреждающего воздействия на слизистую оболочку желудка и кишечника, быстро всасывается из пищеварительного тракта и слабо связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения из плазмы составляет около 2–2,5 ч. Метаболизируясь в печени с образованием глюкуронида и сульфата, парацетамол выводится почками главным образом в виде продуктов конъюгации, менее 5% – в неизмененном виде. В отличие от НПВП действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани. Благодаря хорошему профилю эффективности и безопасности парацетамол в настоящее время рассматривается в качестве терапии первой линии в лечении лихорадки и купировании боли у пациентов разных групп, в т.ч. детей, беременных и лиц пожилого возраста [2].
Кроме лихорадки, большинство больных беспокоит затрудненное носовое дыхание. В состав комбинированных препаратов в связи с этим вводят сосудосуживающие средства, уменьшающие заложенность носа. В России среди сосудосуживающих средств в составе комбинированных препаратов от простуды применяются фенилпропаноламин, псевдоэфедрин и фенилэфрин. Фенилэфрин – стимулятор α1-адренорецепторов. Под влиянием фенил­эфрина происходят сужение сосудов, снижение их проницаемости и, как следствие, уменьшение отека слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания. В дозе 10 мг он вызывает объективно регистрируемое освобождение заложенных носовых ходов у больных с ринитом. В этой дозе он практически не повышает АД и не имеет центрального стимулирующего эффекта [4]. В отличие от адреномиметиков, применяющихся местно, фенилэфрин не вызывает возникновения раздражения и/или сухости слизистой оболочки носа, развития медикаментозного ринита.
Следует особо отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, в 2001 г. были обнародованы результаты проведенного в США крупного эпидемиологического исследования, подтверждающего повышение риска развития геморрагического инсульта при использовании фенилпропаноламина. На основании этого Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) приняло решение об изъятии из обращения на рынке продуктов, содержащих фенилпропаноламин [4]. Другой известный деконгестант – псевдоэфедрин – может вызвать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий. Сегодня фенилэфрин – единственный системный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в РФ в составе комбинированных средств от простуды и гриппа.
Фенилэфринсодержащие препараты считаются самыми безопасными препаратами для симптоматического лечения простуды [14].
Часто в состав комбинированных противопростудных средств входят блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов. Во-первых, многие из них обладают антихолинергическими свойствами и поэтому оказывают «подсушивающее» действие на слизистую оболочку носа. Во-вторых, антигистаминные препараты I поколения обладают седативными свойствами, и их прием улучшает сон. В-третьих, введение в состав комбинированного препарата Н1-блокаторов позволяет расширить спектр его показаний за счет аллергических ринитов. Антигистаминные средства блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, на синтез и выделение свободного гистамина они не влияют.
Фенирамин – блокатор гистаминовых H1-рецепторов, он оказывает противоаллергическое действие: устраняет зуд (в т.ч. глаз, носа), отечность и гиперемию слизистых оболочек полости носа, носоглотки и синусов, уменьшает явления экссудации.
После приема внутрь всасывается из ЖКТ медленно и равномерно, пик плазменной концентрации достигается в течение 2,5–6 ч. Фенирамин проникает через гематоэнцефалический барьер. Снотворное действие выражено слабо. Другими антигистаминными средствами, включаемыми иногда в состав комбинированных средств, являются прометазин, карбиноксамин, бромфенирамин, трипролидин. Необходимо помнить, что в связи с седативным действием Н1-блокаторов их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций. Кроме того, такие антигистаминные средства усиливают действие препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС.
С целью повышения работоспособности пациентов при ОРВИ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией, в состав некоторых комбинированных средств для лечения простуды вводят кофеин. Этот препарат обладает стимулирующим влиянием на ЦНС, что приводит к уменьшению усталости и сонливости и повышению умственной и физической работоспособности, а также препятствует проявлению седативного действия некоторых других компонентов.
Витамин С является природным антиоксидантом, участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, в синтезе стероидных гормонов; уменьшает проницаемость сосудов и повышает сопротивляемость организма к воздействию различных неблагоприятных факторов внешней среды и входит в протоколы лечения всех заболеваний, сопровождающихся угнетением иммунитета и интоксикацией [13].
Все эти препараты удачно соединены в комбинированном препарате Ринзасип с витамином С (табл. 1).
Получите бесплатную консультацию у высококвалифицированного стоматолога. За счет многокомпонентности Ринзасип оказывает выраженное жаропонижающее и анальгетическое действие, уменьшает болевой синдром (головную боль и боль в горле, мышцах, суставах) и способствует снятию симптомов простуды на фоне улучшения общего самочувствия и снижения усталости. Препарат применяют внутрь, через 1–2 ч после приема пищи, с большим количеством жидкости. Рекомендуемая доза – 1 пакетик 3–4 р./сут с интервалом между приемом 4–6 ч. Максимальная суточная доза – 4 пакетика. Курс лечения – 5 дней.
Содержимое 1 пакетика следует высыпать в стакан, залить горячей водой, перемешать до полного растворения и выпить. При назначении необходимо учитывать, что данный комбинированный препарат содержит сахарозу, что необходимо учитывать больным, страдающим сахарным диабетом, а также находящимся на гипокалорийной диете. В 1 разовой дозе препарата содержится от 2915,0 до 3136,0 мг сахарозы, что соответствует 0,24–0,26 ХЕ. Препарат противопоказан при беременности и в период лактации.
Среди комбинированных препаратов большую популярность снискал препарат, выпускающийся в таблетированной форме, – Ринза, который обладает анальгетическими и антипиретическими свойствами. Состав препарата представлен в таблице 2.
Препарат назначают детям старше 15 лет и взрослым – по 1 таблетке 3–4 р./сут. Максимальная суточная доза – 4 таблетки. Курс лечения – не более 5 дней. Препарат Ринза, как правило, хорошо переносится больными. При применении препарата Ринза не рекомендуется употреблять алкоголь, принимать транквилизаторы, снотворные и противосудорожные препараты, рифампицин. При сочетанном применении с зидовудином возможно развитие нейтропении.
Необходимо помнить, что НПВП, в т.ч. и препараты, имеющие в своем составе ацетилсалициловую кислоту, должны применяться осторожно, короткими курсами и с учетом возможных побочных эффектов.
Клинический эффект применения препаратов Ринза и Ринзасип с витамином С обеспечивается рациональным подбором составляющих компонентов, что обусловливает сочетание антипиретического и анальгетического свойств, избавляет пациента от боли.
Важно, что на начальных этапах развития ОРВИ, т.е. в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболевания еще не сопровождаются объективной клинической симптоматикой, комплексное применение указанных веществ способно затормозить, а возможно, и предотвратить реализацию патогенетических механизмов заболевания [15, 16].
Несмотря на многообразие препаратов, представленных для лечения ОРВИ и гриппа на современном этапе, подбор лекарственного препарата остается актуальной задачей для практического врача. Выбор тактики назначения и ведения больного с ОРВИ или гриппом напрямую связан с тяжестью течения инфекционного процесса, формой заболевания и наличием осложнений.
Назначение препаратов Ринза и Ринзасип с витамином С следует признать патогенетически обоснованным при острых респираторных инфекциях, проявляющихся как местными, так и общими симптомами: лихорадкой, насморком, ощущением заложенности носа, слезотечением, головной болью и болями в горле.

Таблица 1. Состав препарата Ринзасип с витамином С

Литература
1. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний // Вакцинопрофилактика гриппа. 2001. Сентябрь–октябрь. № 5 (17).
2. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. Ацетилсалициловая кислота и синдром Рея // РМЖ. 2004. Т. 12. № 4. С. 562–565.
3. Жаркова Н.Е. Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее за комбинированными препаратами // РМЖ. 2007. № 22. С. 1636–1639.
4. Звартау Э.Э., Карпов О.И. Безопасность препаратов для лечения простудных заболеваний // Клиническая фармакология и терапия. 2001. № 5. С. 64–66.
5. Иммунология инфекционного процесса. Руководство для врачей / под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. М., 1994. 30 с.
6. Лобзин Ю.В., Михайленко В.П., Львов Н.И. Воздушно-капельные инфекции. СПб.: Фолиант, 2000.
7. Маркова Т.П., Ярилина Л.Г. Острые респираторные инфекции. Профилактика и лечение // РМЖ. 2012. № 12. С. 628–631.
8. Приказ № 110 Управления Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Москве «Об организации мероприятий по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в Москве в эпидсезон 2013–2014 гг.». М., 2013. 17 с.
9. Пчелинцев М.В. Новые клинико-фармакологические аспекты симптоматической терапии ОРВИ и гриппа // РМЖ. 2009. № 14. С. 924–928.
10. Селькова Е.П. Современные подходы к профилактике и лечению острых респираторных вирусных инфекций // РМЖ. 2001. Т. 9. № 21.
11. A practical guide to clinical virology. Ed. L. Haaheim, J. Pattison, R. Whitley. John Wiley and Sons, 2001.
12. Bartlett Y.G. Pocket book of Infectious disease therapy. Wilkins and Williams, 1996.
13. Encyclopedia of Virology. Ed. R. Webster, A. Granoff. Academic Press, 2000.
14. Horak F., Zieglmayer P., Zieglmayer R. et al. A placebo-controlled study of the nasal decongestant effect of phenylephrine and pseudoephedrine in the Vienna Challenge Chamber Ann Allergy Asthma Immunol. 2009. Vol. 102. P. 116–120.
15. National Institute of Allergy and Infectious Diseases: «Common Cold». Singh M. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011.
16. A Survival Guide for Preventing and Treating Influenza and the Common Cold. Reviewed by David T. Derrer. MD on March 28. 2013.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak