Хронический фарингит может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из проявлений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, воздействия профвредностей, злоупотребления алкоголем и курением. Клинические проявления хронического фарингита весьма разнообразны. При всех его формах у больных возникают ощущение сухости, наличия инородного тела в глотке, стойкая умеренная боль в этой области.
Лечение острого фарингита заключается в назначении щадящей диеты, полосканий теплыми щелочными растворами, способствующими очищению слизистой оболочки глотки и ее согреванию. Назначают местные антисептические и антибактериальные препараты. Лечение направлено в первую очередь на уменьшение воспаления и, как следствие, уменьшение боли в глотке.
Терапия хронического фарингита требует индивидуального подхода и предварительного общего обследования пациента для выяснения причин, в результате которых возникло данное заболевание.
В комплексное лечение острого и хронического фарингита включают местные антибактериальные препараты. Наиболее известные и часто назначаемые – это Биопарокс и Граммидин. Активным веществом препарата Биопарокс является фузафунгин – антибиотик местного действия. В состав Граммидина входит грамицидин С гидрохлорида и цетилпиридиния хлорид моногидрат, оказывающие противомикробное действие в отношении возбудителей инфекционных заболеваний полости рта и глотки.
Учитывая, что фарингиты чаще развиваются на фоне вирусной инфекции, антибактериальные препараты могут оказаться попросту неэффективными [6-9]. Также вышеназванные препараты не обладают противовоспалительным и жаропонижающим действием. Еще более существенно то, что, уничтожая и патогенную, и непатогенную микрофлору ротоглотки, они снижают иммунологический статус больного, учащают число рецидивов воспалительных заболеваний глотки, способствуют развитию аллергических реакций, появлению резистентных штаммов, дисбактериоза полости рта, ротоглотки и кишечника. Причем тяжесть побочных эффектов нерациональной антибиотикотерапии порой превосходит тяжесть заболеваний глотки, для лечения которого она назначается.
При лечении пациентов с фарингитами очень широко используют местные антисептические препараты. Формы выпуска этих препаратов весьма разнообразны: полоскания, спреи и таблетки для рассасывания.
При использовании лекарственных форм в виде спрея часть лекарства проглатывается, происходит наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки, оно быстро вымывается слюной, его активные компоненты из-за недостатков формы выпуска не могут действовать на труднодоступные участки слизистой оболочки полости рта и глотки.
У лекарственных средств в виде раствора для полосканий – наименьший контакт со слизистой оболочкой глотки и самая небольшая по времени среди всех форм выпуска продолжительность действия активных компонентов.
Таблетки для рассасывания действуют сразу после начала применения. Такие лекарственные формы в отличие от других форм выпуска позволяют действующему веществу эффективно воздействовать на всю поверхность слизистой оболочки глотки, включая даже труднодоступные участки. У таблеток для рассасывания самая большая по времени продолжительность действия активных компонентов среди всех форм выпуска [11].
Одними из наиболее часто применяемых антисептических препаратов являются Лизобакт и Гексорал.
Лизобакт – комплексный препарат, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами. Лизоцим – фермент белковой природы, применяется как антисептик (прямое воздействие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также грибы и вирусы). Пиридоксин оказывает защитное действие на слизистую оболочку (антиафтозный эффект).
Гексорал в виде аэрозоля для местного применения в своей основе имеет антисептик гексетидин. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также грибов, обладает гемостатическим действием.
Любое воспаление связано с гиперфункцией простагландинов, обусловленной активацией фермента циклооксигеназы, особенно его изоформой ЦОГ-2. Активность ее лучше всего подавляется действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [3-5]. Поэтому их применение для лечения острых и обострений хронических заболеваний глотки патогенетически обосновано. Они обладают противовоспалительным, обезболивающим эффектами.
В нашей клинике проводились исследования с целью сравнения эффективности наиболее популярных препаратов для местного применения у больных с заболеваниями глотки. Исследовалось действие препаратов Граммидин, Тантум Верде, Гексорал, Лизобакт и Стрепсилс® Интенсив.
Критерии включения: пациенты с заболеваниями слизистой оболочки глотки (острый и хронический фарингит, ангина; в литературе такие состояния часто обозначают как тонзиллофарингит) с болями в глотке на фоне простудного заболевания или обострения хронического фарингита, с жалобами на ощущение саднения, сухости и першения в глотке; усиление боли при проглатывании слюны; с местными признаками заболевания, такими как гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, наличие гипертрофированных гранул на задней стенке глотки и увеличение боковых валиков глотки. Длительность заболевания составляла не более суток (от начала заболевания или обострения хронического процесса) в возрасте от 18 до 60 лет вне зависимости от пола.
Критерии исключения: любая другая причина для развития похожих клинических симптомов (травма, ожог); лечение любым системным или местным антибактериальным препаратом, системным и местным НПВП; применение местных анестетиков; аллергические реакции на любой компонент изучаемого препарата в анамнезе; беременность и лактация; наличие сахарного диабета; алкогольная или наркотическая зависимость в анамнезе, психологические или другие эмоциональные проблемы, которые могут ограничить способность пациента следовать требованиям протокола; наличие других инфекционных заболеваний, требующих комбинированной или системной антибактериальной терапии (синусит, пиелонефрит, эндокардит и др.); участие в другом клиническом исследовании, некомплаентность.
В исследовании приняло участие 100 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет (вне зависимости от пола) с симптомом боли в горле при простудных заболеваниях, ангинах, остром фарингите или обострении хронического фарингита.
Общая длительность исследования составила 10 дней, продолжительность этапа лечения (период приема исследуемых препаратов) – 5 дней, период последующего наблюдения – 3 дня. Дизайн исследования подразумевал 4 визита: 1-й – рандомизация, 2-й – через 2±1 день, 3-й – через 3±1 день (окончание приема препарата), 4-й – через 3±1 день (окончание периода наблюдения за пациентом).
Оценку эффективности терапии проводили по субъективным и объективным критериям (табл. 1, 2, рис. 1, 2). Во время каждого визита оценивали: клинические локальные симптомы (ощущение саднения, сухости, першение в глотке, боль в горле в покое, при проглатывании слюны, при приеме пищи); симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боль в мышцах, головная боль, неприятные ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз, – светобоязнь, слезотечение), температура тела. Оценивались также местные признаки острого воспаления при фарингоскопии (гиперемия слизистой оболочки глотки, включая небные миндалины, на слизистой оболочке глотки слизистые или слизисто–гнойные налеты, отдельные фолликулы на задней стенке глотки выступают в виде зерен, отечность язычка). Все симптомы оценивали по 4–балльной шкале, где 1 балл – отсутствие симптомов; 2 балла – слабая выраженность симптомов; 3 балла – умеренная выраженность симптомов; 4 балла – сильная выраженность симптомов.
Окончательную оценку эффективности терапии проводили по результатам 4-го визита. Для каждого пациента был выбран 1 результат терапии:
– выздоровление – исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания (отсутствие клинических симптомов интоксикации, температура тела <37,0 °С);
– улучшение – улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов заболевания, отмеченных перед началом исследования;
– отсутствие эффекта – отсутствие динамики симптомов заболевания или ухудшение состояния;
– рецидив – улучшение или исчезновение исходных симптомов на фоне лечения с последующим их ухудшением или повторным появлением в течение 3 дней последующего наблюдения по окончании терапии;
– невозможно оценить – лечение препаратом прекращено вследствие развития аллергической реакции или других побочных эффектов, а также прогрессирования другого воспалительного процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.
С октября по декабрь 2012 г. в исследовании приняло участие, как указывалось, 100 пациентов; большинству из них требовалась медицинская помощь по поводу воспаления в глотке. 2 пациента выбыли из исследования: 1 – вследствие полного выздоровления, 1 – по неизвестным причинам.
В исследовании преобладали женщины (59% женщин и 41% мужчин); средний возраст пациентов составил 39,1 года. Среди закончивших исследование пациентов было 58% женщин и 42% мужчин, средний возраст составил 38,9 года. Примерно 2/3 пациентов (65%) к началу исследования отмечали выраженное воспаление в глотке, 22% пациентов – умеренное.
Пациенты были разделены на 5 групп по 20 человек.
В 1-й группе получали Стрепсилс® Интенсив. Пациентам рекомендовали рассасывать таблетки в полости рта до полного растворения. Также обращали внимание пациентов на то, что при рассасывании необходимо перемещать таблетку по всей полости рта во избежание повреждения слизистой оболочки в месте рассасывания. Кратность приема не превышала 5 таблеток в течение 24 ч.
Во 2-й группе получали Лизобакт. Назначали по 2 таблетки 3–4 р./сут. Рекомендовали таблетки медленно рассасывать и растворенную субстанцию как можно дольше задерживать во рту.
В 3-й группе получали Гексорал. Назначали по 1 впрыскиванию в течение 1–2 сут. 3 р./сут.
В 4-й группе получали Граммидин. Назначали по 2 таблетки (одну за другой) с интервалом 20–30 мин. Рекомендовали медленно рассасывать в полости рта 4 р./сут.
В 5-й группе получали Тантум Верде. Назначали в виде аэрозоля по 4 дозы каждые 3 ч.
Пациенты 1-й группы
(получавшие Стрепсилс® Интенсив)
1-й визит. При фарингоскопии у 18 пациентов (90%) отмечались выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (3–4 балла по 4-балльной шкале), у 2 (10%) – увеличение гранул на задней стенке глотки и боковых валиков глотки. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: 14 (70%) – как сильные (от 7 до 9 баллов), 4 (20%) – как неинтенсивные (от 4 до 6 баллов). 2 пациента (10%) жаловались на першение и незначительную боль в глотке и оценивали болевые ощущения в 1–2 балла. Через 15 мин. после приема 1-й таблетки для рассасывания Стрепсилс® Интенсив отмечалось выраженное улучшение, на что указывает снижение общего уровня дискомфорта в глотке.
2-й визит. При опросе все пациенты отмечали, что после приема 1-й таблетки для рассасывания Стрепсилс® Интенсив средний уровень дискомфорта в глотке снижался на длительное время и достигал стабильного уровня через 45 мин. Через 60 мин. средний уровень дискомфорта в глотке уменьшался от среднетяжелого до слабого или среднего. Все средние изменения по сравнению с начальным уровнем существенно отличались от нулевых. Через 45 мин. доля пациентов, сообщивших об улучшении после приема таблеток для рассасывания Стрепсилс® Интенсив, увеличилась до 60%, максимальное улучшение было достигнуто через 60 мин. Доля пациентов, у которых облегчение боли оценивалось как хорошее или отличное, со временем увеличилась до 30%, но по прошествии 75 мин. уменьшилась.
3-й визит. При фарингоскопии у 16 пациентов (80%) слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, не отечна. У 2 пациенток (10%) сохранялась умеренная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки. У 2 пациентов (10%) (с обострением хронического гипертрофического фарингита) значительно уменьшились гранулы на задней стенке глотки и боковые валики глотки.
Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: у 16 (80%) – как незначительные (от 1 до 3 баллов), 3 (15%) пациента не испытывали никаких жалоб со стороны глотки. 1 пациент выбыл из исследования.
4-й визит (оценка общего результата эффективности лечения): отсутствие симптомов воспаления у 100% пациентов.
Пациенты 2-й группы (получавшие Лизобакт)
1-й визит. При фарингоскопии у 16 пациентов (80%) отмечались выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (3–4 балла по 4-балльной шкале), у
4 (20%) – увеличение гранул на задней стенке глотки и боковых валиков глотки. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: у 15 (75%) – сильные (от 7 до 9 баллов), у 4 (20%) – неинтенсивные (от 4 до 6 баллов). 1 пациентка (5%) жаловалась на першение и незначительную боль в глотке и оценивала болевые ощущения в 1–2 балла.
2-й визит. При опросе пациенты отметили следующее: у 7 (35%) – значительно уменьшилась боль в глотке; у 10 (50%) – без значительных изменений в глотке (уменьшения боли); у 3 (15%) – усиление боли.
3-й визит. При фарингоскопии у 10 пациентов (50%) слизистая оболочка задней стенки глотки была розового цвета, не отечна. У 6 пациентов (30%) сохранялась выраженная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки. У 2 пациентов (10%) (с обострением хронического гипертрофического фарингита) значительно сократились гранулы на задней стенке глотки и боковые валики глотки, еще у 2 (10%) гранулы и боковые валики глотки остались на прежнем уровне. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: у 10 (50%) – как незначительные (от 1 до 3 баллов), у 10 (50%) боль в глотке осталась на прежнем уровне.
4-й визит. Выздоровление было отмечено у 10 пациентов (50%). У 2 пациентов (10%) с обострением хронического гранулезного фарингита отмечено значительное улучшение. 8 пациентам (40%) была предложена другая схема лечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии.
Пациенты 3-й группы (получавшие Гексорал)
1-й визит. При фарингоскопии у 15 пациентов (75%) отмечались выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (3–4 балла по 4-балльной шкале), у 1 (5%) – умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, у 4 (20%) – увеличение гранул на задней стенке глотки и боковых валиков глотки. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: 16 (80%) – как сильные (от 7 до 9 баллов), 4 (20%) – как неинтенсивные (от 4 до 6 баллов).
2-й визит. При опросе 8 пациентов (40%) отметили значительное уменьшение боли в глотке; 10 (50%) – без значительных изменений в глотке (уменьшения боли), 2 (10%) – усиление боли в глотке.
3-й визит. При фарингоскопии у 8 пациентов (40%) слизистая оболочка задней стенки глотки была розового цвета, не отечна. У 8 пациентов (40%) сохранялась выраженная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки. У 3 пациентов (15%) (с обострением хронического гипертрофического фарингита) значительно сократились гранулы на задней стенке глотки и боковые валики глотки, еще у 1 пациента (5%) гранулы и боковые валики глотки остались на прежнем уровне. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: У 8 (40%) – как незначительные (от 1 до 3 баллов), у 10 (50%) – на прежнем уровне, еще у 2 (10%) боль в глотке усилилась.
4-й визит. Выздоровление было отмечено у 11 пациентов (55%), у 3 (15%) с обострением хронического гранулезного фарингита – значительное улучшение; 6 пациентам (30%) была предложена другая схема лечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии.
Пациенты 4-й группы
(получавшие Граммидин)
1-й визит. При фарингоскопии у 12 пациентов (60%) отмечались выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (3–4 балла по 4-балльной шкале), у 5 (25%) – умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки и у 3 (15%) – увеличение гранул на задней стенке глотки и боковых валиков глотки. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: 14 (60%) – как сильные (от 7 до 9 баллов), 6 (30%) – как неинтенсивные (от 4 до 6 баллов).
2-й визит. При опросе пациенты отметили следующее: у 7 (37%) – значительное уменьшение боли в глотке; у 11 (53%) не было значительных изменений в глотке (уменьшения боли); у 1 (5%) – усиление боли в глотке; 1 пациент (5%) выбыл из исследования.
3-й визит. При фарингоскопии у 7 пациентов (37%) слизистая оболочка задней стенки глотки была розового цвета, не отечна. У 9 пациентов (47%) сохранялась выраженная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки. У 2 пациентов (11%) (с обострением хронического гипертрофического фарингита) сократились гранулы на задней стенке глотки и боковые валики глотки, еще у 1 пациента гранулы и боковые валики глотки остались на прежнем уровне.
Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: 7 (37%) – как незначительные (от 1 до 3 баллов), у 11 (58%) боль в глотке осталась на прежнем уровне, еще у 1 пациента боль в глотке усилилась.
4-й визит. Выздоровление было отмечено у 10 пациентов (53%). У 2 пациентов с обострением хронического гранулезного фарингита наблюдалось значительное улучшение. 7 пациентам (37%) была предложена другая схема лечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии.
Пациенты 5-й группы
(получавшие Тантум Верде)
1-й визит. При фарингоскопии у 16 пациентов (80%) отмечались выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки глотки (3–4 балла по 4-балльной шкале), у 1 (5%) – умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки и у 3 (15%) – увеличение гранул на задней стенке глотки и боковых валиков глотки. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: 15 (75%) – как сильные (от 7 до 9 баллов), 5 (25%) – как неинтенсивные (от 4 до 6 баллов).
2-й визит. При опросе пациенты отметили следующее: у 9 (45%) значительно уменьшилась боль в глотке; у 10 (50%) – без значительных изменений в глотке (уменьшения боли); у 1 (5%) – усиление боли.
3-й визит. При фарингоскопии у 8 пациентов (40%) слизистая оболочка задней стенки глотки была розового цвета, не отечна. У 8 пациентов (40%) сохранялась выраженная гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки. У 3 пациентов (15%) (с обострением хронического гипертрофического фарингита) значительно сократились гранулы на задней стенке глотки и боковые валики глотки, еще у 1 пациента (5%) гранулы и боковые валики глотки остались на прежнем уровне. Болевые ощущения в глотке пациенты оценивали по 10-балльной шкале: 8 (40%) – как незначительные (от 1 до 3 баллов), 10 (50%) – на прежнем уровне, еще у 2 (10%) боль в глотке усилилась.
4-й визит. Выздоровление было отмечено у 12 пациентов (60%). У 2 пациентов (10%) с обострением хронического гранулезного фарингита наблюдалось значительное улучшение; 6 пациентам (30%) была предложена другая схема лечения в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии.
Положительные результаты лечения были получены при использовании всех вышеперечисленных препаратов, но наше исследование показало, что таблетки для рассасывания Стрепсилс® Интенсив обладают быстрым началом действия (в течение 15 мин.), устраняют боль после полного растворения таблетки для рассасывания, как минимум на 90 мин. обеспечивая пациенту уменьшение боли. В проводимом нами исследовании было выявлено, что эффективность таблеток для рассасывания Стрепсилс® Интенсив была значительно выше по сравнению с другими вышеназванными препаратами (Лизобакт, Гексорал, Граммидин, Тантум Верде).
Литература
1. Little P Williamson I., Warner G. et al. Open randomized trial of prescribing strategies in managing sore throat // BMJ. 1997. Vol. 314. Р. 722-727.
2. Benrimoj S.I., Langford J.H., Homan H.D. et al. // Fund Clin Pharmacol. 1999. Vol. 13. Р. 189.
3. Burke P. // Practitioner. 1993. Vol. 237. Р. 854-856.
4. Butler C.C., Rollnick S., Pill R. et al. // Br Med J. 1998. Vol. 317. Р. 637-642.
5. Butler C.C., Rollnick S., Kinnersley P. et al. // Br J General Pract. 1998. Vol. 48. Р. 1865-1870.
6. Christian J., Largey P.M., Shaw H. et al. // Pharmacol Res. 1999. Vol. 39. Р. 104.
7. Battist N. The evaluation of the analgesic and anti–inflammatory effects of flurbiprofen mouth wash and 100 mg tablets in oral medicine // Minerva Stomatol. 1994. Vol. 43. N 4. Р. 141–144.
8. Benzimoj S.I., Langford J.H., Homan H.D. et al. Efficacy and safety of the anti–inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat // Fundament. Clin. Pharmacol. 1999. Vol. 13. Р. 189.
9. Benzimoj S.I., Langford J.H., Christian J. et al. Efficacy and tolerability of the anti–inflammatory throat lozenge Flurbiprofen 8.75 mg in the treatment of sore throat // Clin. Drug Invest. 2001. Vol. 21. N 3. Р. 183–193.
10. Bulter C.C., Rollincr S., Pill R. et al. Understanding the culture of prescribing; qualitative study of general practioneers’ and patients prescriptions of antibiotics for sore throats // BMJ. 1998, Vol. 3. N 17. Р. 637–642.
11. Critchley I.A., Sahm D.F., Thornsberry C. et al. Antimicrobial susceptibilities of Streptococcus pyogenes isolated from respiratory and skin tissue infectious: United States LIBRA surveillance date from 1999 // Diagnostic microbiology and infectious disease. 2002. Vol. 42. Р. 129–135.
12. Dagnelie C.F., Toun–Otten F., Kuyvenhoven M.M. et al.. Bacterial flora in patients presenting with sore throat in Dutch general practice // Fam.Pract.1993. Vol. 10 (3). Р. 371–377.
13. Del Mar C.B., Glaszion P.P. Do antibiotics shorten the illness of sore throat. Oxford: Cochrane Collaboration, 1997.
14. Gossel T.A. Sore throat // U.S.Parmacist.1985. Vol. 10. Р. 24–29.
