Современные тенденции в лечении пациентов с острым риносинуситом

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 21.04.2016 стр. 251-254
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Савватеева Д.М., Свистушкин В.М. Современные тенденции в лечении пациентов с острым риносинуситом // РМЖ. 2016. №4. С. 251-254
При вирусном и поствирусном остром риносинусите терапия, согласно рекомендательным документам, может быть ограничена симптоматическими мерами (такими как нестероидные противовоспалительные средства, некоторые фитопрепараты), промыванием полости носа изотоническим раствором, назначением деконгестантов, а при остром поствирусном риносинусите – противовоспалительных средств, в первую очередь интраназальных глюкокортикостероидов. Хотя в подавляющем большинстве случаев на начальных этапах воспалительные заболевания в околоносовых пазухах имеют вирусную природу, присоединение бактериального воспаления значительно утяжеляет течение заболевания и обусловливает необходимость добавления к лечению антибактериальной терапии. Защищенные пенициллины, макролиды и респираторные фторхинолоны являются препаратами выбора для этиотропного перорального лечения острого бактериального риносинусита. В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию. При наличии клинических доказательств бактериальной природы острого риносинусита антимикробную терапию следует начинать по возможности раньше. Это связано с тем, что выжидательная тактика в таких случаях сопряжена с риском развития внутриорбитальных и внутричерепных риногенных осложнений, а также с более длительным течением заболевания и высокой вероятностью его рецидивов и хронизации.

Ключевые слова: острый риносинусит, рекомендательные документы, антибактериальная терапия.

Для цитирования: Савватеева Д.М., Свистушкин В.М. Современные тенденции в лечении пациентов с острым риносинуситом // РМЖ. Оториноларингология. 2016. № 4. С. 251–254.

According to the current guidance documents, therapy of viral and post-viral acute rhinosinusitis can be limited by symptomatic treatment, i.e., non-steroidal anti-inflammatory drugs, plant drugs, decongestants, nasal irrigation with isotonic solution, and, in acute post-viral rhinosinusitis, anti-inflammatory drugs (intranasal corticosteroids). Although early inflammation of the paranasal sinuses generally has viral etiology, associated bacterial infection exacerbates the disease thus requiring the addition of antibacterial therapy to the regimen. Protected penicillins, macrolides, and respiratory fluoroquinolones are the first choice of etiological oral treatment for acute bacterial rhinosinusitis. Reducing and mucolytic agents should be prescribed as additional therapy. If bacterial etiology of acute rhinosinusitis is confirmed, antimicrobial treatment should be started as early as possible since expectant management in these cases is associated with a risk of intraorbital and intracranial rhinogenous complications as well as prolonged course of the disease and high risk of its recurrences and chronicity.

Key words: acute rhinosinusitis, guidance documents, antibacterial therapy.

For citation: Savvateeva D.M., Svistushkin V.M. Current trends in the treatment of acute rhinosinusitis // RMJ. Оtorhinolaryngology. 2016. № 4. P. 251–254.

В статье рассмотрены современные тенденции в лечении пациентов с острым риносинуситом

     Острый риносинусит (ОРС) стойко удерживает лидирующие позиции в структуре заболеваемости как взрослого, так и детского населения [1]. Хотя в подавляющем большинстве случаев на начальных этапах воспалительные заболевания в околоносовых пазухах (ОНП) имеют вирусную природу, присоединение бактериального воспаления значительно утяжеляет течение заболевания и обусловливает необходимость добавления к лечению антибактериальной терапии [2].
     Ссылаясь на классификацию EPOS 2012, эксперты выделяют вирусную форму ОРС (common cold, обычная простуда, или острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)), острый поствирусный риносинусит (ОПВРС) и острый бактериальный риносинусит (ОБРС) [3]. ОБРС развивается у относительно небольшого процента пациентов (0,5–2,0%) с ОПВРС, хотя, по данным разных авторов, ОБРС регистрируют у 5–10% больных с острыми респираторными инфекциями [4]. Диагноз ОБРС определяется наличием как минимум трех симптомов: окрашенных выделений из полости носа, выраженной боли в области лица (чаще с одной стороны), а также повышения температуры тела >38° С. В анализе крови при этом отмечается повышение СОЭ и концентрации СРБ. Для ОБРС характерно внезапное нарастание тяжести течения заболевания после некоторого снижения выраженности его симптоматики [5]. 
     Чаще всего ОБРС вызывается такими бактериями, как Streptococcus pneumoniае, Haemophilus influenza, Bacteroides fragilis, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus [6, 7]. Наиболее значимым из этих микроорганизмов является, безусловно, S. pneumoniае. Частота спонтанной эрадикации данного патогена при ОБРС составляет не более 30%, в то время как для H. influenza и M. catarrhalis – 60 и 80% соответственно [8]. Согласно отечественным данным, основными возбудителями ОБРС у взрослых пациентов являются S. pneumoniае и H. influenza, в то время как M. catarrhalis встречается в единичных случаях [9].
     Диагностика ОРС обычно не представляет особых трудностей и основана на анализе жалоб и анамнеза заболевания. При передней риноскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки полости носа, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое [2]. Так как у большинства пациентов с ОРВИ при проведении рентгенологических исследований выявляют изменения, неотличимые от таковых при ОРС, в рекомендации EPOS 2012 при неосложненном течении ОРС рентгенологические исследования не включены [10]. Тем не менее, если рентгенограмма ОНП все же выполняется, на ней может быть выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки ОНП.
     «Золотым стандартом» диагностики ОБРС является выделение бактерий в высокой концентрации (≥104 КОЕ/мл) из клинического материала, полученного из пазухи носа [11]. Однако пункция ОНП должна выполняться по строгим показаниям и имеет свои сложности. Мазки из среднего носового хода всегда контаминированы микрофлорой полости носа, которая зачастую не соответствует микрофлоре пораженной пазухи носа (особенно при наличии блока соустья), поэтому не пригодны для микробиологической диагностики источника синусита. [9].
     При вирусном и поствирусном ОРС терапия, согласно рекомендательному документу EPOS 2012, может быть ограничена симптоматическими мерами (такими как нестероидные противовоспалительные средства, некоторые фитопрепараты), промыванием полости носа изотоническим раствором, назначением деконгестантов, а при ОПВРС – противовоспалительных средств, в первую очередь интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) [3]. Ассоциация оториноларингологов Канады не включает в свои рекомендательные документы по лечению ОРС антисептики, ограничивая лечение назначением ИнГКС в случае ОПВРС и сочетанием ИнГКС и системных антибиотиков при ОБРС [12]. Аналогичным образом относятся к лечению ОРС в США [13]. В рекомендательном документе по лечению ОРС в Великобритании в дополнение к вышеперечисленным препаратам также уделяется внимание применению ирригационной терапии и антигистаминных препаратов, последних – при наличии у пациента симптомов аллергического ринита [7]. В методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации 2014 г. подчеркнуто, что при ОПВРС преимущество должно отдаваться местной противовоспалительной и местной антибактериальной терапии, а также разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функций соустий ОНП (применение ИнГКС) [14]. В редакции EPOS 2012 г. сведений об использовании топических антибактериальных или антисептических препаратов не приводится [3]. 
     Для ОБРС характерно нарастание основных симптомов после 5-го дня от начала заболевания или их сохранение на протяжении 10 и более дней. У таких пациентов, наряду с заложенностью носа, слизисто-гнойными или гнойными выделениями из носа, могут наблюдаться такие симптомы, как усиление головной боли, общей слабости, повышение температуры тела до фебрильных значений. На рентгенограмме ОНП определяется гомогенное затемнение или уровень жидкости в проекции одной или нескольких ОНП. При тяжелом течении заболевания температура тела повышается более 38° С, присоединяется интенсивная головная боль и болезненность при пальпации в проекции пораженных пазух [2].
     Отечественные клинические рекомендации 2008 г. обращают внимание на ведущую роль системных антибиотиков и деконгестантов в лечении этой категории больных [14]. Согласно этим рекомендациям, при ОБРС следует назначать системную антибактериальную терапию, одновременно желательно назначение системной противовоспалительной терапии. В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию. При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплексную терапию, следует произвести пункцию ОНП, а при необходимости – несколько, учитывая динамику течения заболевания [15]. В отечественных рекомендательных документах нет указаний на использование системных ГКС [16].
     Рекомендации EPOS 2012 с уровнем доказательности Ia включают назначение больным ОБРС пероральных антибиотиков, ИнГКС или пероральных ГКС, ирригационной терапии и пробиотиков (для профилактики патологии со стороны ЖКТ) [3]. ИнГКС применяются в качестве патогенетической терапии, особенно у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе. В случае тяжелого течения ОБРС используют системные ГКС коротким курсом с целью уменьшения выраженности воспаления и болевого синдрома. 
     Таким образом, отечественные и ведущие иностранные рекомендательные документы однозначно подчеркивают необходимость применения системных антибактериальных препаратов в лечении пациентов с ОБРС. При наличии клинических доказательств бактериальной природы ОРС антимикробную терапию следует начинать как можно раньше. Это связано с тем, что выжидательная тактика в таких случаях сопряжена с риском развития внутриорбитальных и внутричерепных риногенных осложнений, а также более длительным течением заболевания и высокой вероятностью его рецидивов и хронизации [2, 10].
     Препаратом выбора при ОБРС считается амоксициллин, при его неэффективности после трех дней использования рекомендуется смена препарата на амоксициллина клавулонат. Учитывая, однако, что основные возбудители ОБРС – H. influenza и M. catarrhalis – могут продуцировать бета-лактамазы, многие врачи предпочитают начинать терапию с защищенных пенициллинов. 
     Цефалоспорины II–III поколения также могут использоваться для лечения этой категории больных, однако их активность в отношении S. pneumoniae и H. influenzae при пероральном приеме значительно варьирует.
     Среди макролидов клинически значимой активностью в отношении H. influenza обладают только азитромицин и кларитромицин [17]. В США от 28 до 35% штаммов пневмококка являются резистентными к макролидам. Согласно данным отечественного исследования ПеГАС III (2006–2009 гг.), частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 11%, нечувствительных к кларитромицину и азитромицину – 7,3%. В сравнительных исследованиях азитромицин и кларитромицин показали высокую клиническую и бактериологическую эффективность, сопоставимую с таковой у амоксициллина/клавулоната, цефалоспоринов и фторхинолонов [17]. 
     Препаратами выбора среди фторхинолонов являются респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин) [18]. Фторхинолоны могут быть рекомендованы как препараты резерва для пациентов с непереносимостью пенициллинов. Для пациентов, получавших антибактериальные средства в предыдущие 4–6 нед., респираторные фторхинолоны могут быть рекомендованы в качестве препаратов первой линии [19].
     Одним из современных респираторных фторхинолонов является препарат Леволет Р, действующим веществом которого служит бактерицидный противомикробный препарат широкого спектра действия левофлоксацин. Левофлоксацин блокирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, подавляет ее синтез, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах бактерий. Левофлоксацин активен в отношении всех основных возбудителей ОБРС [20]. Фармакокинетика препарата при однократном и многократном введении имеет линейный характер. Плазменный профиль концентраций левофлоксацина после внутривенного введения аналогичен таковому при приеме таблеток. Поэтому пероральный и внутривенный пути введения могут считаться взаимозаменяемыми.
     При приеме внутрь левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается (прием пищи мало влияет на скорость и полноту абсорбции). Биодоступность препарата составляет 99%. Препарат связывается с белками плазмы на 30–40%, благодаря чему он хорошо проникает в органы и ткани: легкие, слизистую оболочку бронхов, мокроту, органы мочеполовой системы, полиморфно-ядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги. В печени небольшая часть препарата окисляется и/или дезацетилируется. Выводится препарат из организма преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Период полувыведения составляет 6–8 ч. 
     Дозировка препарата Леволет Р при ОБРС составляет 500 мг/сут, т. е. препарат имеет удобный режим дозирования: одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, в сутки, до еды или между приемами пищи. Длительность приема препарата при ОБРС, согласно инструкции производителя, составляет от 10 до 14 дней [20].
     Таким образом, при ОБРС в качестве этиотропного лечения используют современные антибактериальные препараты, одним из которых является Леволет Р. Благодаря своей высокой клинической эффективности и удобному режиму дозирования препарат, при наличии соответствующих показаний, может быть рекомендован для лечения пациентов с указанным заболеванием.

Литература
1. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl // 2004. Vol. 193. P. 3–5.
2. Носуля Е.В. Антибиотики в комплексной терапии бактериального риносинусита: возможности и ограничения // Рос. ринология. 2014. № 3. С. 36–40 [Nosulja E.V. Antibiotiki v kompleksnoj terapii bakterial'nogo rinosinusita: vozmozhnosti i ogranichenija // Ros. rinologija. 2014. № 3. S. 36–40 (in Russian)].
3. Fokkens W.J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps // Rhinology. 2012. Vol. 50 (Suppl. 23). P. 1–298.
4. Богомильский М.Р., Страчунский Л.С. Рациональная терапия острых и хронических синуситов у детей // Актуальные вопросы оториноларингологии детского возраста и фармакотерапии ЛОР-органов. М., 2001 [Bogomil'skij M.R., Strachunskij L.S. Racional'naja terapija ostryh i hronicheskih sinusitov u detej // Aktual'nye voprosy otorinolaringologii detskogo vozrasta i farmakoterapii LOR-organov. M., 2001 (in Russian)].
5. Савватеева Д.М., Еремеева К.В., Лопатин А.С. Клиническая оценка эффективности аэрозоля фузафунгина в лечении нетяжелых форм острого риносинусита // Рос. ринология. 2014. № 1. С. 7–11 [Savvateeva D.M., Eremeeva K.V., Lopatin A.S. Klinicheskaja ocenka jeffektivnosti ajerozolja fuzafungina v lechenii netjazhelyh form ostrogo rinosinusita // Ros. rinologija. 2014. № 1. S. 7–11 (in Russian)].
6. Van Zele T. et al. Staphylococcus aureus colonization and IgE antibody formation to enterotoxins is increased in nasal polyposis // J Allergy Clin Immunol. 2004. Vol. 114. P. 981–983.
7. Foden N., Burgess C., Shepherd K., Almeyda R. A guide to the management of acute rhinosinusitis in primary care: management strategy based on best evidence and recent European guidelines // Br J Gen Pract. 2013. Vol. 63 (616). P. 611–613.
8. Свистушкин В.М., Шевчик Е.А. Острый риносинусит – современный взгляд на проблему // РМЖ. 2014. № 9. С. 643–646 [Svistushkin V.M., Shevchik E.A. Ostryj rinosinusit – sovremennyj vzgljad na problemu // RMJ. 2014. № 9. S. 643–646 (in Russian)].
9. Отвагин И.В. Фармакоэпидемиологическое и клинико-бактериологическое обоснование применения цефалоспоринов у больных острым синуситом: автореф. дис. … канд. мед. наук. Смоленск, 1998. 22 с. [Otvagin I.V. Farmakojepidemiologicheskoe i kliniko-bakteriologicheskoe obosnovanie primenenija cefalosporinov u bol'nyh ostrym sinusitom: avtoref. dis. … kand. med. nauk. Smolensk, 1998. 22 s. (in Russian)].
10. Chow A.W. et al. Клинические рекомендации Американского общества инфекционистов по лечению острого бактериального риносинусита у взрослых и детей // Вестник практ. врача. Спецвыпуск. 2012. С. 2.
11. Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N. et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137. P. 1–31.
12. Kaplan A. Canadian guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Can Fam Physician. 2014. Vol. 60 (3). P. 227–234.
13. Hueston W.J., Kaur D. Section one. Acute and chronic rhinosinusitis // FP Essent. 2013. Vol. 415. P. 11–16.
14. Дайхес Н.А. и др. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: методические рекомендации // М. – СПб., 2014. 39 с. [Dajhes N.A. i dr. Principy jetiopatogeneticheskoj terapii ostryh sinusitov: metodicheskie rekomendacii // M. – SPb., 2014. 39 s. (in Russian)].
15. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: клинические рекомендации. 2009. 28 с. [Lopatin A.S., Svistushkin V.M. Ostryj rinosinusit: jetiologija, patogenez, diagnostika i principy lechenija: klinicheskie rekomendacii. 2009. 28 s. (in Russian)].
16. Рязанцев С.В. Острый синусит. Подходы к терапии (метод. реком.). М., 2003. 16 с. [Rjazancev S.V. Ostryj sinusit. Podhody k terapii (metod. rekom.). M., 2003. 16 s. (in Russian)].
17. Совещание «Роль и место современных макролидов в лечении бактериальных инфекций» (резолюция) // РМЖ. 2014. № 9. С. 692–695 [Soveshhanie «Rol' i mesto sovremennyh makrolidov v lechenii bakterial'nyh infekcij» (rezoljucija) // RMJ. 2014. № 9. S. 692–695 (in Russian)].
18. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis // J Laryngol Otol. 2005. Vol. 119 (4). P. 251–258.
19. Hurst M. et al. Levofloxacin: an updated review of its use in the treatment of bacterial infections // Drugs. 2002. Vol. 62 (14). P. 2127–2167.
20. Инструкция по медицинскому применению препарата Леволет Р. [Instrukcija po medicinskomu primeneniju preparata Levolet R (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak