Топические препараты для лечения воспалительных заболеваний носа и носоглотки в педиатрической практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 21.11.2014 стр. 1921
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Малявина У.С. Топические препараты для лечения воспалительных заболеваний носа и носоглотки в педиатрической практике // РМЖ. 2014. №26. С. 1921

Наиболее актуальной проблемой в работе детского оториноларинголога являются заболевания верхних дыхательных путей и уха, которые занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. По данным разных авторов, у 25–50% детского населения встречаются те или иные заболевания носа, околоносовых пазух и глотки [Богомильский М.Р., 2008; Карпова Е.П., 2008]. Разработка новых и совершенствование уже существующих методов диагностики, лечения и профилактики этой группы заболеваний является важной социально-экономической задачей. У детей чаще встречаются заболевания носа, носоглотки и уха. По данным статистики, на долю заболеваний носоглотки приходится до 54%, носа и околоносовых пазух – 12–14,5%, уха – 28% случаев. Несмотря на успехи и достижения современной практической медицины, разработку новых лекарственных препаратов и методов лечения, число детей с заболеваниями носа, околоносовых пазух, глотки и уха не становится меньше: ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5–2% [Карпова Е.П., 2013]. Разнообразие точек зрения на лечение таких больных свидетельствует, что проблема далека от решения. У детей проблема усугубляется посещением детских дошкольных учреждений, где ребенок должен адаптироваться к огромному количеству различных микроорганизмов – как вирусных, так и бактериальных. При недостаточных адаптивных возможностях ребенок начинает сначала часто болеть ОРВИ, которые в последующем могут осложняться хроническим риносинуситом, разрастанием аденоидных вегетаций, отитами.


Основным проявлением большинства заболеваний носа, околоносовых пазух, носоглотки является нарушение носового дыхания, вызванное усилением кровенаполнения носовых раковин и отеком слизистой оболочки. Особое состояние – это увеличение в объеме носоглоточной миндалины, что создает механическое препятствие для тока воздуха и отхождения слизи в полости носа.
Основными задачами лечения риносинуситов у детей являются купирование воспаления, восстановление функции слизистой оболочки и, как следствие, восстановление носового дыхания. Особенно это актуально для детей раннего возраста, у которых вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости даже небольшое набухание слизистой оболочки вызывает нарушение функции носового дыхания. В связи с этим резко затрудняются сосание, сон, ребенок становится беспокойным, теряет в весе, развивается диспепсия. Ротовое дыхание приводит к аэрофагии с метеоризмом и еще большему затруднению дыхания, нарушению общего состояния ребенка. При выборе лекарственных препаратов у детей важно учитывать необходимость их частого применения. Использование местных лекарственных препаратов для лечения заболеваний носа и носоглотки у детей наиболее целесообразно.
В лечении риносинуситов различной этиологии общим является симптоматическая терапия назальными деконгестантами, которые быстро ликвидируют симптомы заложенности носа и ринореи. Топические деконгестанты различаются по продолжительности сосудосуживающего действия и воздействию на адренорецепторы.

При воздействии топического деконгестанта на слизистую полости носа происходит стимуляция пост­синаптических α-адренорецепторов, что приводит к сужению сосудов, уменьшению кровенаполнения слизистой оболочки полости носа и снижению ее температуры. Однако, улучшая функцию носового дыхания, топические деконгестанты могут усиливать ринорею. Поэтому конечный эффект препарата зависит от типа стимулируемых α-адренорецепторов. Считается, что α1–адренорецепторы расположены преимущественно в стенках артерий и вызывают их сокращение, в то время как возбуждение α2-адренорецепторов приводит к сужению кавернозных вен носовых раковин. У детей раннего возраста в связи с недоразвитием кавернозных тел эффект от стимуляции α2-адренорецепторов сопоставим с воздействием на α1-адренорецепторы, тогда как у старших детей и взрослых симпатическая стимуляция сосудов полости носа осуществляется преимущественно посредством α2-адренорецепторов, которых больше, чем α1-адренорецепторов. Препараты, воздействующие на α1-адренорецепторы: фенилэфрина гидрохлорид, на α2-адренорецепторы – оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин, тетризолин.
По продолжительности действия препараты бывают короткого действия – 4–6 ч: фенилэфрина гидрохлорид, нафазолин, тетризолин, средней продолжительности действия – 6–8 ч: ксилометазолин; длительного действия – 8–12 ч – оксиметазолин.

Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При неправильном использовании возможно преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки, нарушение вегетативной регуляции сосудов полости носа с развитием медикаментозного ринита, угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита и системное действие: возбуждение, головная боль, бессонница, тошнота, сердцебиение, тремор. В связи с этим применение таких препаратов должно быть ограничено 5–7 днями (не более). Установлено, что наибольшим токсическим действием на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа обладают производные нафазолина, тогда как препараты оксиметазолина при применении в рекомендованных дозах оказывают на мукоцилиарный клиренс минимальное действие.
Эффективным методом лечения заболеваний полости носа и носоглотки, опирающимся на солидную доказательную базу, является применение топических глюкокортикостероидных препаратов. Препараты этой группы обладают выраженным противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, что позволяет улучшить носовое дыхание, уменьшить выделения из носа, зуд и щекотание в носу.

На российском рынке представлено несколько кортикостероидных препаратов для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и флутиказона фуроат, мометазона фуроат. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 ч для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными и могут использоваться длительное время без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой оболочки носа. Эти препараты иногда могут вызывать побочные эффекты, такие как сухость в носу, образование корок и непродолжительные носовые кровотечения, но эти местные осложнения чаще бывают связаны с неправильным применением препарата, когда струя из пульверизатора направляется в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа. Кроме того, в арсенале оториноларинголога имеются комплексные препараты, содержащие антибактериальные, глюкокортикоидные и адреномиметические компоненты.
Элиминационная (ирригационная) терапия, направленная на удаление с поверхности слизистой оболочки полости носа вирусных и бактериальных агентов, увлажнение и уменьшение отечности слизистой оболочки, разжижение густой слизи, занимает важное место в лечении и профилактике заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. С этой целью используются солевые растворы, которые промышленно выпускаются в герметичных упаковках и имеют в своем составе высокоочищенные, физиологически адаптированные солевые растворы, приготовленные из очищенной, стерилизованной океанической (или морской) воды с добавлением микроэлементов; не содержат гормональных и сосудосуживающих ингредиентов. Солевые растворы применяются во всех возрастных группах без ограничения (у младенцев, детей и подростков) как средство гигиенического ухода за полостью носа, заменяющее механические способы очищения. Ирригационная терапия внесена в рекомендации по лечению большинства заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей как эффективный и безопасный метод лечения и профилактики.

При выборе средств для лечения заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей следует ориентироваться на препараты с минимальными побочными эффектами. В медицине имеется многолетний опыт использования препаратов серебра. В последние десятилетия вновь появляется все больше сообщений об использовании препаратов серебра для лечения вирусных и бактериальных инфекций, для создания противоопухолевых препаратов, антибактериальных и фунгицидных средств. Подтверждается, что в отличие от антибиотиков препараты серебра имеют более широкий антибактериальный спектр, не угнетают иммунную систему, значительно более активны в отношении вирусной и грибковой инфекции. Действующим лечебным элементом серебра являются его ионы – Ag+. В водном растворе ионы серебра сохраняют свою активность за счет их устойчивой стабилизации в виде гидратированного серебра – коллоидного серебра. Наиболее чувствительными к серебру являются бесспоровые грамположительные и грамотрицательные бактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida. В отличие от антибактериальных препаратов и искусственных антисептиков, которые убивают и полезные ферменты, коллоидное серебро не вредит последним, т. к. они значительно отличаются от ферментов примитивных одноклеточных организмов, на которые воздействует серебро. Одноклеточные организмы не могут мутировать в формы, устойчивые к действию серебра, следовательно, привыкания к серебру не вырабатывается. Коллоидное серебро не взаимодействует с другими принимаемыми лекарственными препаратами. В организме серебро не образует никаких токсичных соединений и вступает в реакцию только с энзимом кислородного обмена бактерии. Таким образом, коллоидное серебро – действительно безопасное натуральное средство лечения многих заболеваний.

Самым известным представителем препаратов серебра в детской практике является протаргол. Протаргол, или серебра протеинат, – это серебросодержащее белковое соединение, обладающее вяжущим, антисептическим, противовоспалительным и противогрибковым действием. В основе действия протаргола лежит образование защитной пленки из молекул серебра и белков на поврежденной инфекционным процессом слизистой оболочке, что в свою очередь приводит к снижению чувствительности слизистой оболочки к инфекционным агентам, уменьшает просвет капилляров, тем самым тормозя воспалительные процессы. Кроме того, протаргол обладает мягким сосудосуживающим действием, что не вызывает осложнений со стороны кровеносных сосудов и допускает его длительное применение. Среди побочных эффектов препаратов серебра можно отметить такие аллергические реакции, как раздражение слизистой оболочки, кожный зуд, крапивница, атопический дерматит, покраснение глаз, отек Квинке или анафилактический шок. 

Одним из существенных недостатков протаргола является необходимость использовать его только свежим, заказывая раствор в аптеке. По истечении срока годности необходимо приобрести новый раствор нужной концентрации. Это связано с тем, что получить активные ионы серебра очень сложно, т. к. серебро быстро переходит в связанное состояние. При изготовлении сухого экстракта серебро сначала связывают с белковым субстратом, который затем высушивают. Используемый коллоидный раствор получают путем растворения сухого экстракта в дистиллированной воде. В результате реакции диссоциации ионы серебра переходят в активное состояние из белковых комплексов в воду и за счет этого легко проникают внутрь бактериальной и грибковой клетки, нарушая процессы ее жизнедеятельности. Раствор протаргола изготавливается в производственном отделе аптеки, который занимается изготовлением лекарственных растворов из лекарственного сырья. Капли в аптеке готовит фармацевт путем простого смешивания сухого экстракта с дистиллированной водой, и сам процесс приготовления не занимает много времени. Но приобрести сухой экстракт и самостоятельно его развести до последнего времени было невозможно в связи с тем, что необходимо соблюдение методики приготовления и точное взвешивание всех необходимых ингредиентов.
Таким образом, суммируя все вышесказанное, можно утверждать, что протаргол как препарат серебра по-прежнему может использоваться для лечения и профилактики воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей. Его рациональное применение позволит быстро купировать воспаление слизистой оболочки, что не только улучшит самочувствие ребенка, но и снизит риск развития возможных осложнений.

Литература
1. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Назальные сосудосуживающие препараты в педиатрической практике // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012. №1.
2. Карпова Е.П., Усеня Л.И. Топические деконгестанты для терапии воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух у детей // РМЖ. 2010. №1.
3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. // Детская оториноларингология. М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2001. 430 с.
4. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов // Российская оториноларингология. 2008. № 6.
5. Тарасова Г.Д. Топические деконгестанты в комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей // Педиатрия. Фармакология. 2008. Т.3, №3. С.65–68.
6. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина, 2002. 576 с.
7. VIII Всероссийская конференция «ЛОР-патология в практике врача-педиатра»: Риносинуситы с позиций доказательной медицины // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2013. № 1.
8. Гаращенко М.В. Элиминационная терапия в профилактике острых респираторных заболеваний у детей // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2013. № 2.
9. Лопатин А.С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты // Российская ринология. 2007. №1.
10. Лопатин А.С., Овчинников А.Ю., Свистушкин В.М. и др. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Consilium Medicum. 2003.T. 5, № 4.
11. Adam P., Stiffman M., Blake R.L. Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with common cold or rhinosinusitis //Arch. Fam. Med. 1998. Jan-Feb.
12. Bachmann G., Hommel G., Michel O. Effect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2000. Vol.257. № 10.
13. Golgberg A.N. Complications of frontal sinusitis and theirmanagement // J. Otolaryngol. Clin. North Am. 2001.Vol. 34, № 1. P.211–225.
14. Corboz M.R., Rivelly M.A., Varty L. et al. Pharmacological characterization of postjunctional alpha-adrenoreceptors in human nasal mucosa // Am. J. Rhinol. 2005. 19. P. 495–502.
15. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Частые респираторные заболевания у детей: современные представления // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 2009. №3.
16. Заплатников А.Л., Коровина Н.А. Часто болеющие дети: современное состояние проблемы // Вопросы практической педиатрии. 2008. № 5. С.103–109.
17. Brandtzaeg P. Tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know. 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaringology: Book of Abstracts, 2002.
18. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2008.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak