Возможности комбинации ипратропия бромида и ксилометазолина в лечении больных ринитами

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 07.05.2013 стр. 583
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Возможности комбинации ипратропия бромида и ксилометазолина в лечении больных ринитами // РМЖ. 2013. №11. С. 583

Сложно переоценить значение нормального функционирования носа для жизнедеятельности человека. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух является одним из основных физиологических барьеров и фильтров нашего организма. Функции носа достаточно разнообразны – это проведение воздуха в нижние отделы респираторного тракта, его кондиционирование и очищение, оценка характеристик интраназального воздушного потока, всасывание и выделение слизистой оболочкой ряда веществ, обоняние, резонанс и некоторые другие. Адекватная работа полости носа обычно незаметна, однако стоит возникнуть даже небольшим нарушениям, как мы начинаем ценить возможность дышать носом и ощущать запахи.

Неспецифический защитный барьер слизистой оболочки носа и околоносовых синусов обеспечивается мукоцилиарной транспортной системой, различными антимикробными факторами, вырабатываемыми клетками слизистой оболочки (лизоцим, лактоферрин, интерферон, сиаловые кислоты и др.), лаброцитами и фагоцитарной системой, представленной мононуклеарами и полиморфноядерными лейкоцитами [1]. В ответ на воздействие любых агрессивных факторов – инфекционных агентов, аллергенов, поллютантов развивается местная реакция, которая может стать началом острых и, при неблагоприятных обстоятельствах, хронических воспалительных заболеваний носа и респираторного тракта в целом. Воспалительный процесс в полости носа – ринит не только значительно ухудшает качество жизни больного и отрицательно влияет на функциональное состояние практически всех органов и систем его организма, но и может обусловливать развитие таких заболеваний, как бактериальный риносинусит, средний отит, тонзиллофарингит, воспаление нижерасположенных отделов дыхательной системы и др.
По определению Международного консенсуса (1993 г.), ринит – это заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенностью носа, выделениями из носа, чиханьем и щекотанием в носу [5]. К сожалению, до настоящего времени отсутствует общепринятая классификация воспалительных заболеваний носа [2, 4, 6]. В клинической практике различают острые и хронические риниты. Лечение хронических ринитов обычно длительное, комплексное, в ряде случаев – с использованием хирургических методов. Острые риниты могут быть неаллергическими (в подавляющем большинстве инфекционными), не являющимися реакцией гиперчувствительности и развивающимися без участия иммунологических механизмов, и аллергическими.
Часто встречающееся утверждение, что острый насморк лечить не надо – через неделю он пройдет самостоятельно, лишено каких-либо оснований. Отсутствие адекватного лечения приводит не только к затяжному течению заболевания, ухудшению качества жизни, но и к повышению риска развития осложнений и хронизации процесса. Одними из основных препаратов, используемых при острых ринитах, являются сосудосуживающие средства (деконгестанты). В основе фармакологического механизма действия деконгестантов лежит повышение тонуса кровеносных сосудов полости носа, приводящее к уменьшению их просвета и кровенаполнения. Несомненными преимуществами обладают топические препараты, достоинствами которых являются простота и доступность введения непосредственно на слизистую оболочку полости носа, высокая концентрация средства при малой общей дозе лекарственного вещества, отсутствие системного действия. Системные побочные эффекты интраназальных вазоконстрикторов при использовании их в рекомендованных дозах не подтверждены клиническими и научными данными, вероятно, многие из них обусловлены затруднением носового дыхания и формированием на этом фоне ряда патологических состояний со стороны внутренних органов и систем [3].
Сосудосуживающие препараты не только устраняют ряд симптомов ринита, но и влияют на патогенез заболевания – уменьшение отека приводит к более быстрому восстановлению микроциркуляции в очаге воспаления и восстанавливает проходимость естественных соустий. Деконгестанты применяются не только при острых ринитах, но и в лечении средних отитов и риносинуситов, для более широкого распространения других интраназальных средств в полости носа, при обследовании пациентов с различными ринологическими заболеваниями – для улучшения обзора структур полости носа и при проведении ряда функциональных исследований в полости носа, для профилактики развития патологии уха и околоносовых пазух при резких изменениях внешнего давления.
Практически все назальные деконгестанты являются адреномиметиками и различаются аффинностью к определенным видам адренорецепторов и длительностью эффекта. В слизистой оболочке полости носа распространены α1- и α2-адренорецепторы, соответственно, с целью вазоконстрикции используются α1- и α2-адреномиметики. Стимуляция α1-адренорецепторов приводит к сужению венозных и, в меньшей степени, артериальных сосудов, поэтому для α1-адреномиметиков характерен умеренный сосудосуживающий эффект. Представителем α1-адреномиметиков до последнего времени являлся фенилэфрин. Однако совсем недавно проф. А.Ю. Овчинников выявил, что оксиметазолин также обладает аффинитетом к α1-адренорецепторам [16]. Действие на α2-адренорецепторы, раздражение которых приводит к сужению в основном артериальных сосудов, обеспечивает более выраженный и длительный вазоконстрикторный эффект, в т.ч. и вследствие длительного сохранения препаратов в полости носа в результате вызванного ими уменьшения кровотока в слизистой оболочке. Оксиметазолин, инданазоламин, ксилометазолин, нафазолин являются α2-адреномиметиками. Назальные вазоконстрикторы длительного действия обладают низкой биодоступностью, т.к. лишь незначительная часть введенного в полость носа раствора всасывается со слизистой оболочки [7, 12]. Деконгестанты не рекомендованы к применению более 10 дней, их главные недостатки – снижение эффективности при длительном применении, формирование медикаментозного ринита и рикошетное усиление заложенности носа при отмене. Местные побочные эффекты в большинстве случаев развиваются при бесконтрольном применении деконгестантов и несоблюдении рекомендаций по их использованию и представлены в основном раздражением и сухостью слизистой оболочки полости носа.
Обеспечивая выраженное улучшение носового дыхания, деконгестанты практически не влияют на другие проявления ринита, в т.ч. и на уровень назальной секреции [13]. Симптом ринореи сопровождает практически все острые и ряд хронических ринитов. Повышение уровня назальной секреции на первом этапе происходит в результате пропотевания жидкости из кровеносных сосудов. В дальнейшем количество слизи нарастает из-за увеличения количества бокаловидных клеток и слизистых желез и повышения их секреторной активности вследствие воздействия нейромедиаторов воспаления (инфекционных и неинфекционных) и парасимпатической стимуляции. Увеличение количества назального секрета направлено на компенсацию нарушенного мукоцилиарного транспорта, это попытка заменить работу погибшей реснитчатой клетки. Однако отделяемое в полости носа содержит ряд раздражающих слизистую оболочку веществ (хлорид натрия, аммиак), концентрация которых особенно высока в первые дни развития патологического процесса, поэтому данный симптом требует во многих случаях медикаментозного контроля в как можно более ранние сроки заболевания.
 За последние 40 лет в арсенале врачей не появилось ни одного нового деконгестанта, в основном применяются новые формы лекарственных средств, а также их комбинаций. Разработка таких препаратов направлена на повышение эффективности воздействия на симптомы насморка помимо затруднения носового дыхания, уменьшение нежелательных местных побочных эффектов.
Таким лекарственным средством является
Ксимелин Экстра (фармацевтическая компания
«Никомед-Такеда»), первый назальный спрей с уникальным двойным действием, в состав которого, помимо сосудосуживающего вещества (ксилометазолина), входит ипратропия бромид, уменьшающий назальную секрецию.
Ксилометазолин – это α2-адреномиметик, обусловливающий адренергический эффект. Препарат устраняет заложенность носа за счет сужения кровеносных сосудов слизистой оболочки и снижения сопротивления полости носа. При использовании ксилометазолина пациент отмечает субъективное ощущение улучшения прохождения воздуха через нос, усиливается дренаж околоносовых синусов и структур среднего уха [9, 10, 14, 15].
Ипратропия бромид – антихолинергический препарат с местной парасимпатической блокирующей активностью. Действие ипратропия бромида проявляется полным ингибированием холинергических рецепторов желез слизистой оболочки полости носа, что обусловливает уменьшение количества назального секрета [8]. Ксимелин Экстра выпускается в форме дозированного спрея с помпой, что по сравнению с каплями позволяет точно дозировать препарат и равномерно орошать слизистую оболочку носа. Препарат разрешен к использованию с 18 лет. Вскоре после использования Ксимелина Экстра восстанавливается носовое дыхание, прекращаются выделения из носа. Действие препарата начинается через 5–10 мин., отсутствие ринореи сохраняется в течение 6–8 ч, а сосудосуживающий эффект продолжается, как и эффект обычного Ксимелина, до 12 ч.
Эффективность и безопасность лекарственной комбинации α2-адреномиметика антихолинергического препарата для местного применения при рините по сравнению с теми же показателями ипратропия бромида и ксилометазолина в отдельности продемонстрированы в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах [11]. В исследовании приняли участие 786 пациентов с острым ринитом, средний возраст которых составил 30 лет. Было сформировано 5 однородных групп пациентов, получавших назальный спрей, содержащий соответственно: ксилометазолин 1,0 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 0,5 мг/мл + ипратропия бромид 0,6 мг/мл; ксилометазолин 1,0 мг/мл; ипратропия бромид 0,6 мг/мл; плацебо. Все лекарственные средства использовались по 1 впрыскиванию (около 140 мкл) в каждую половину носа 3 р./сут. в течение 7 сут. Оценка результатов лечения проводилась в течение первых суток и через 7 сут.
Результаты исследования показали, что через 24 ч от начала лечения у всех пациентов, получавших ксилометазолин как отдельно, так и в комбинации с ипратропия бромидом, носовое дыхание было более свободным по сравнению с носовым дыханием пациентов, использовавших ипратропия бромид в отдельности и плацебо. В то же время пациенты, получавшие ипратропия бромид как отдельно, так и в комбинации с ксилометазолином, отмечали более выраженное уменьшение ринореи по сравнению с пациентами, получавшими ксилометазолин и плацебо. В отношении назальной обструкции в течение первых суток лечения комбинированный препарат с более низкой дозой ксилометазолина (0,5 мг/мл) был не менее эффективен, чем комбинация, содержащая ксилометазолин в количестве 1,0 мг/мл. Однако через 7 сут. данное превосходство сохранялось только в группе пациентов, использующих комбинацию ипратропия бромида с более высокой дозой ксилометазолина [11]. Выраженность ринореи и назальной обструкции через 1 сут. после начала исследования представлена на рисунках 1, 2.
Серьезных нежелательных явлений в данном исследовании не наблюдалось. Всего нежелательные явления наблюдались у 285 пациентов и были распределены равномерно во всех группах исследования, за исключением носового кровотечения, раздражения и сухости слизистой оболочки полости носа, которые преобладали у пациентов, использовавших ипратропия бромид. Частота кровянистых назальных выделений и носовых кровотечений в группах ипратропия бромида/ксилометазолина (1,0 и 0,5 мг/мл), ипратропия бромида, ксилометазолина и плацебо составила соответственно 26, 21, 14, 10 и 6%. Ни один пациент по поводу данного нежелательного явления за медицинской помощью не обращался [11].
Однако, учитывая результаты проведенного исследования, на фоне использования Ксимелина Экстра возможно появление носовых кровотечений разной интенсивности, обусловленных сухостью слизистой оболочки. Уменьшить риск таких нежелательных явлений возможно, используя орошение слизистой оболочки полости носа изотоническими растворами, а также контролируя состояние полости носа, соблюдая оптимальные сроки лечения и ограничивая использование препарата на фоне атрофических процессов в полости носа. Немалое значение имеет и способ использования препарата – необходимо избегать попадания струи лекарственного средства на перегородку носа, слизистая оболочка которой достаточно тонкая и имеет сосудистую сеть в области locus Kisselbachii. С этой целью наконечник распылителя должен быть направлен несколько латерально от средней линии. Нет оснований предполагать наличие других причин развития носовых кровотечений, обусловленных использованием Ксимелина Экстра.
Данные результаты показывают, что комбинация ксилометазолина и ипратропия бромида обеспечивает адекватное одновременное устранение назальной обструкции и ринореи, обусловленных острым ринитом. Оценка пациентами эффективности данной комбинации была существенно выше, чем таковая для ксилометазолина и ипратропия бромида, используемых по отдельности, и плацебо.
Ксимелин Экстра рекомендован к применению у взрослых пациентов как при остром (простудном) насморке и острых заболеваниях околоносовых пазух, так и при аллергическом рините. Как известно, наиболее эффективными средствами для воздействия на все симптомы аллергического ринита являются антигистаминные препараты и интраназальные глюкокортикостероиды, однако эффект последних становится значимым только через 10–14 сут. от начала использования. В данном случае при появлении первых симптомов оптимально использовать назальный спрей Ксимелин Экстра. Антихолинергические препараты (ипратропиум) при выраженной ринорее и деконгестанты при назальной обструкции рекомендованы к использованию коротким (до 10–14 сут.) курсом ARIA (рабочая группа по изучению аллергического ринита, образованная под эгидой ВОЗ). Целями ARIA являются разработка и одобрение руководств (guidelines) по лечению АР, основанных на доказательной медицине.
Традиционно считают, что длительное (свыше 14 сут.) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т.е. развитие медикаментозного ринита. Однако это мнение не является однозначным и далеко не всегда подтверждается результатами экспериментальных и клинических исследований.
На фоне использования топических деконгестантов в течение рекомендованного времени не наблюдается развития патологических изменений слизистой оболочки полости носа. В случае применения более длительных курсов возможно развитие тахифилаксии и медикаментозного ринита. Данных о возможной тахифилаксии и изменениях слизистой оболочки полости носа на фоне длительного интраназального применения ипратропия бромида, как и клинического опыта его продолжительного использования, нет.
Новые формы деконгестантов, комбинации препаратов, их дозированное использование позволят нивелировать местные побочные эффекты и повысить эффективность топического воздействия на заложенность носа и ринорею. Таким образом, Ксимелин Экстра является уникальным назальным спреем, в состав которого входят сосудосуживающий и антихолинергический компоненты. Это единственный препарат, зарегистрированный в России, который способен контролировать симптом ринореи и повышать качество жизни пациентов, страдающих ринитом и обильными выделениями из носа. Препарат доступен пациентам в безрецептурной форме. Учитывая уникальность состава препарата Ксимелин Экстра, а также приведенные выше данные клинических исследований, следует ожидать, что он займет достойное место на отечественном фармацевтическом рынке среди интраназальных лекарственных средств для лечения различных форм ринита.

Рис. 1. Различие выраженности назальной обструкции после 24 ч лечения интраназальным ксилометазолином и ипратропием бромидом по отдельности или в комбинации и плацебо
Рис. 2. Различие выраженности ринореи после 24 ч лечения интраназальным ксилометазолином и ипратропием бромидом по отдельности или в комбинации и плацебо

Литература
1. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей // Российская ринология. 1993. № 1. С. 42–44.
2. Ланцов А.А., Рязанцев С.В. К вопросу о классификации ринитов // Российская ринология. 1997. № 2. С. 9–10.
3. Лопатин А.С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты // Российская ринология. 2007. № 1. С. 43–49.
4. Овчинников Ю.М. О классификации ринитов в свете Международного консенсуса диагностики и лечения ринита // Российская ринология. 1997. № 2. С. 12.
5. Отчет о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита // Российская ринология. 1996. № 4. С. 7–47.
6. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. К вопросу о классификации ринита // Российская ринология. 1997. № 2. С. 12–13.
7. Andersson K.E., Bende M. Adrenoreceptors in the control of human nasal mucosal blood flow // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1984. Vol. 93. P. 179–182.
8. Borum P., Gronborg H., Brofeldt S., Mygind N. Nasal reactivity in rhinitis // Eur J Respir Dis. 1983. Vol. 64. Р. 65–71.
9. Clarke R.W., Cook J.A., Jones A.S. The effect of nasal mucosal vasoconstriction on nasal air-flow sensation // Clin Otolaryngol. 1995. Vol. 20. Р. 72–73.
10. Gentile D.A, Friday G., Skoner D.P. Management of rhinitis: antihistamines and decongestants // Immunol Allergy Clin North Am. 2002. Vol. 20. Р. 355–368.
11. Eccles R., Pedersen A., Regberg D. et al. Efficacy and safety of topical combinations of ipratopium and xylometazoline for the treatment of symptoms of runny nose and nasal congestion associated with acute upper respiratory tract infection // Am J Rhinol. 2007. Vol. 21. Р. 40–45.
12. Lacroix J.S. Adrenergic and non-adrenergic mechanisms in sympathetic vascular control of the nasal mucosa // Acta Physiol. Scand. 1989. Vol. 136. Suppl. 581. Р. 1–64.
13. Malm L., McCaffrey T.V. Kern E.B. Alpha-Adrenoceptor-mediated secretion from the anterior nasal glands of the dog // Acta Otolaryngol. 1983. Vol. 96. Iss. 1–2. P. 149–155.
14. Scarupa M.D., Sveum R.J., Schoenwetter W.F., Kaliner M.A. Anticholinergic agents, guaifenesin and decongestants in the treatment of rhinitis. Second edition // In: Kaliner M.A., editor, Current reviews of rhinitis. Philadelphia, Pa: Current Medicine, Inc, 2002.
15. Simasek M., Blandino D.A. Treatment of the common cold // Am Fam Physician. 2007. Vol. 75. Р. 515–520.
16. Овчинников А.Ю., Панякина М.А. Альфа-адренорецепторная агонистическая активность оксиметазолина и ксилометазолина (литературный обзор). Специальный выпуск «Оториноларингология» // Дыхание. 2012.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak