Выбор терапии при аллергическом риносинусите

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 03.02.2000 стр. 198
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Овчинников А.Ю., Гуменюк В.А. Выбор терапии при аллергическом риносинусите // РМЖ. 2000. №4. С. 198

ММА им. И.М. Сеченова




Аллергический риносинусит (АР) остается одним из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, несмотря на постоянно растущий арсенал методов его лечения. Многие из них не адекватны этиопатогенезу АР и потому малоэффективны. Особенно это относится к традиционному хирургическому лечению полипозного риносинусита. Полипотомия носа – лишь симптоматическое паллиативное мероприятие, которое не ликвидирует само заболевание и не предотвращает последующих рецидивов. Следует особо подчеркнуть, что АР, как правило, не самостоятельное заболевание, а сопряженное с патологией других отделов дыхательного тракта, что обязательно нужно учитывать при назначении терапии. По данным многих авторов, патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух встречаются у 80–100 % больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Поскольку АР и бронхиальная астма (БА) сопряжены по этиологии и патогенезу, то довольно часто эти заболевания сопутствуют или предшествуют друг другу, являясь результатом общей сенсибилизации организма, и представляют проявление единой аллергической реакции всего дыхательного тракта – респираторной аллергии.

В арсенале оториноларингологов имеется довольно большой выбор методов воздействия на течение АР. Если известен причинный аллерген, то в первую очередь необходимо исключить или хотя бы свести к минимуму контакт больного с этим аллергеном. Аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа может быть вызвано компонентами домашней и библиотечной пыли, пыльцой растений и деревьев, шерстью животных, пером птиц, пищевыми продуктами, различными химическими веществами (в том числе и косметикой), использующимися в быту и на производстве, инфекционными агентами. Для уменьшения частоты контактов с перечисленными аллергенами необходимо убрать из жилища ковры и обитую тканью мебель, регулярно проводить влажную уборку помещения и смену постельного белья, удалить животных из дома или хотя бы из спальни больного. В последнее время появились гипоаллергенные косметика и постельное белье, однако полностью исключить контакт больного с аллергенами зачастую не представляется возможным.

Консервативная терапия

Воздействовать на течение сезонного и круглогодичного АР (в том числе и в случае сочетания с БА) возможно с помощью самого эффективного и патогенетически обоснованного метода лечения аллергии – специфической иммунотерапии (СИТ) . В процессе регулярного введения в организм больного постепенно нарастающей дозы аллергена увеличивается концентрация блокирующих антител, обладающих большим сродством к аллергену, чем иммуноглобулины E (реагины), и поэтому успешно конкурирующих с ними. Кроме того, активируются исходно подавленные специфические Т-лимфоциты-супрессоры, угнетающие процесс образования реагинов к данному антигену. Своевременно начатая и планомерно проводимая (СИТ) способна значительно облегчить течение заболевания, уменьшить вероятность расширения спектра аллергенов, предупредить переход легких форм аллергии (например АР), в более тяжелые (в БА) и снизить количество, дозы и частоту применения противоаллергических препаратов. СИТ показана больным, сенсибилизированным к тем аллергенам, для которых установлена клиническая эффективность и безопасность проведения этого метода лечения. Она применяется в тех случаях, когда мероприятия, препятствующие контакту больного с аллергеном, провести не представляется возможным. Поэтому данный вид лечения показан в большей мере при круглогодичной форме АР. Дети и молодые люди, а также пациенты с АР без БА лучше поддаются лечению. Существенным отрицательным моментом СИТ является возможность развития анафилактического шока и острого ангионевротического отека жизненно важных органов, иногда приводящих к смертельному исходу. Столь тяжелые побочные явления чаще всего возникают из-за несоблюдения инструкций по проведению СИТ, необоснованного превышения доз вводимого аллергена и несвоевременного начала противоанафилактических мероприятий. Выбор СИТ целесообразен в том случае, если больной в течение долгого времени получает различные антиаллергические препараты. Исследования показали, что из всех анафилактических реакций, возникающих при лечении лекарственными препаратами, на долю СИТ приходится всего 20 %. При соблюдении всех правил проведения этого вида гипосенсибилизации риск возникновения системной анафилактической реакции крайне мал. СИТ имеет право проводить только врач-аллерголог, имеющий опыт выполнения подобных процедур.

Глюкокортикостероиды

На сегодняшний день глюкокортикостероиды (ГКС) можно назвать самыми эффективными противоаллергическими препаратами, которые нашли широкое применение в лечении всех форм АР.

В результате применения ГКС уменьшаются отек слизистой оболочки полости носа, слизисто-водянистые выделения, объем полипов, улучшается проходимость носовых ходов и естественных соустьев околоносовых пазух. Эти свойства ГКС традиционно используются оториноларингологами для лечения аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

В настоящее время крайне редко прибегают к системному назначению при АР ГКС (преднизолон, дексаметазон и др.). При их применении высок риск развития побочных явлений, таких как остеопороз, артериальная гипертензия, иммуносупрессия, сахарный диабет и др. Сравнительно недавно были созданы интраназальные местнодействующие ГКС, имеющие выраженные преимущества – низкую системную биодоступность, исключительно местное действие, высокую эффективность, малое количество побочных эффектов, возможность ингаляционного применения. В эту группу вошли флунизолид, будезонид, бетаметазон, триамцинолон, беклометазон, флутиказон, мометазон. Отсутствие системных явлений в результате применения этих препаратов объясняется особенностями их фармакокинетики. В системный кровоток попадает минимальное количество введенного препарата, которое не оказывает влияния на функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не вызывает развития тяжелых побочных явлений даже в случае довольно долгого применения топического кортикостероида. Местно-действующие ГКС обладают крайне низкой биодоступностью.

Применение местных ГКС после хирургического лечения позволяет предотвратить развитие раннего рецидива. Часто достигается стойкая ремиссия: больные не жалуются на затруднение носового дыхания, на слизисто-водянистые выделения из полости носа. Объективно отмечается отсутствие полипозной ткани в просвете носовых ходов и отека слизистой оболочки. Таким образом, на довольно продолжительный срок улучшается качество жизни больных и уменьшается вероятность повторного оперативного вмешательства. Последнее обстоятельство особенно важно для пациентов, страдающих одновременно БА и АР, так как любая операция в носовой полости у таких больных чревата развитием астматического приступа или утяжелением течения БА.

При круглогодичном АР терапия ГКС проводится курсами. Эффект наступает быстрее в случае отечной формы. При сезонном АР эндоназальные ингаляции ГКС следует начинать за 1,5–2 нед до начала цветения тех растений, к пыльцевым аллергенам которых сенсибилизирован больной, и продолжать их в течение всего периода поллинации.

Для лечения полипозной формы АР разработан метод “медикаментозной полипотомии”, который заключается в проведении короткого курса общей ГКС-терапии (чаще всего для этой цели используют преднизолон в таблетированной форме). Он применяется лишь в 3-й стадии (тяжелое течение) полипозного риносинусита, когда монотерапия топическими стероидами, проводимая при лечении 1-й и 2-й стадий, малоэффективна. Такой курс является подготовительным этапом к проведению терапии интраназальными ГКС.

Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов

Поскольку в патогенезе АР большую роль играет гистамин, то применение в комплексном лечении этого заболевания препаратов, блокирующих Н1-гистаминовые рецепторы, вполне обосновано. Они в большей мере воздействуют на выраженность зуда, ринореи и чиханья, чем на степень назальной обструкции. Н1-антагонисты можно считать средством выбора, если в клинической картине АР преобладают именно эти симптомы.

На сегодняшний день все реже используются антигистаминные средства, обладающие выраженным седативным эффектом, такие как дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин (препараты 1-го поколения). На смену им пришли препараты нового поколения: лоратадин (кларотадин), левокабастин, терфенадин и многие другие. Эти высокоэффективные и быстродействующие препараты не обладают седативным эффектом. Многие из них имеют удобный для пациента режим дозирования – 1 раз в день. Левокабастин разработан в виде интраназального спрея. Такая лекарственная форма позволяет быстро создать необходимую концентрацию препарата непосредственно в очаге воспаления.

Антигистаминные средства при консервативном лечении полипозной формы АР применяют только в сочетании с интраназальными ГКС. При хирургическом лечении их используют в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Уменьшая проницаемость сосудистой стенки, эти препараты потенцируют действие ГКС, а также способствуют более быстрому исчезновению послеоперационного отека и улучшают результаты хирургического лечения.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Сравнительно недавно в лечении АР стали применять стабилизаторы мембран тучных клеток, традиционно используемые для лечения больных БА. Активным веществом в этих препаратах является кромогликат натрия, обладающий выраженным противоаллергическим действием. Механизм действия обусловлен торможением дегрануляции тучных клеток и секреции гистамина и других биологически активных веществ. Кроме того, кромогликат натрия угнетает активацию моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Он используется в лечении всех форм АР. В случае сезонной формы прием необходимо начать за 2 нед до контакта с аллергеном и продолжать на протяжении всего периода поллинации, как и при лечении топическими стероидами.

Аскорбиновая кислота, рутозид и глюконат кальция давно используются для лечения больных АР. Они уплотняют сосудистую стенку, снижают степень сосудистой проницаемости, уменьшая тем самым выраженность отека. Также широко применяются физиотерапевтические методы лечения (электро- и фонофорез, гидроаэроионизация, эндоназальные ингаляции). Эти препараты и методы не играют главную роль при лечении АР и применяются только в качестве сопутствующей терапии для усиления действия интраназальных ГКС и антигистаминных средств.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Имеются существенные особенности в лечении при сочетании АР с БА. Любое оперативное вмешательство в носовой полости и на околоносовых пазухах при таком сочетании чревато возникновением астматического приступа или утяжелением течения БА. С другой стороны, полипы и отечные носовые раковины сильно затрудняют носовое дыхание, раздражают так называемые астмогенные зоны полости носа, способствуя тем самым прогрессированию БА. Поэтому у таких пациентов показания к хирургическому лечению должны быть сужены и предпочтение следует отдавать консервативным методам. Особенно остро эта проблема стоит в случае аспириновой триады, поскольку при этом заболевании особенно высок процент рецидивирования полипоза после оперативных вмешательств и БА часто имеет тяжелую форму течения. При таких состояниях находят все более широкое применение антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Удельный вес лейкотриенов (ЛТ) в развитии аллергического воспаления очень велик. Они повышают степень сосудистой проницаемости, способствуют мобилизации и активации провоспалительных клеток в воздухоносных путях, участвуют в высвобождении других провоспалительных агентов, повышают секреторную активность слизистых желез. Эффект действия ЛТ опосредован специфическими рецепторами. В настоящее время известно два типа этих рецепторов – CysLT1 и CysLT2. Из антагонистов ЛТ-рецепторов в клинической практике применяются только блокаторы CysLT1. К числу этих препаратов относятся следующие: зафирлукаст, пранлукаст, монтелукаст. Антагонисты ЛТ-рецепторов позволяют проводить лечение в амбулаторных условиях, что уменьшает стоимость лечения за счет экономии лекарств, требующихся для подготовки пациента к операции и ведения послеоперационного периода.

Хирургическое лечение

Хирургические методы по-прежнему широко применяются в лечении АР. Основной проблемой, с которой чаще всего приходится сталкиваться ринохирургу, является рецидивирование полипоза и отека носовых раковин. В некоторых случаях рост полипозной ткани настолько интенсивен, что больной вынужден прибегать к хирургическому лечению 2–3 раза в год и чаще.

Сравнивая хирургические и терапевтические методы, можно сказать, что использование даже самых последних достижений ринохирургии позволяет воздействовать лишь на конечный результат патологического процесса, никак не влияя на звенья патогенеза АР. В этом смысле хирургическое лечение носит симптоматический характер, избавляя больного от проявлений болезни. Оно не прерывает цепь ее развития и поэтому практически не влияет на продолжительность ремиссии. Современное фармакотерапевтическое лечение круглогодичного АР в отличие от хирургического носит патогенетический характер, поскольку направлено на блокирование эффектов биологически активных веществ и клеток, непосредственно участвующих в развитии патологического процесса. Поэтому проблема лечения полипозной формы АР должна рассматриваться больше с терапевтических, чем с хирургических позиций. Дальнейший прогресс в этой области, по мнению многих зарубежных ученых, должен быть связан не с развитием хирургических технологий, а с внедрением новых терапевтических методов.

Лоратадин –

Кларотадин (торговое название)

(Акрихин)


Приложения к статье

В первую очередь необходимо исключить или свести к минимуму контакт больного с причинным аллергеном

Антигистаминные препараты можно считать средством выбора, если в клинической картине АР преобладают зуд, ринорея и чихание


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak